《基础护理学》课件：第八章 生命体征的评估与护理1

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1、生命体征的评估和护理 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础生命体征（vital signs）：是维持生命的基本征候 体温 脉搏 呼吸 血压第一节 体温的评估与护理护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础学习目标学习目标 一、正确评估正常体温及生理变化二、解释发热的概念；正确区分发热 的过程、程度及热型三、详述高热的护理四、叙述体温过低及护理五、正确的测量体温护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化（一）体温的形成体温体温(body/core temperature):指身体内部指身体内部的温度的温度,又称体核温度。又称体核温度。体表温度（体表温度

2、（surface/shell temperature)产热产热散热散热护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础复习相关知识复习相关知识人体热量的来源是什么？人体产热和散热的主要器官分别是？产热和散热的主要方式有哪些？ 当环境温度高于人体温度时，人体主要以哪种方式散热？给病人冰敷降温，运用的是何种散热方式？体温调节中枢的部位？护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础营养物质营养物质营养物质营养物质( (糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质) )氧化分解氧化分解氧化分解氧化分解释放能量释放能量释放能量释放能量产热产热1.产热产热增增加加产产热热因因素素故故:热主要是由人

3、体新陈代谢和骨骼热主要是由人体新陈代谢和骨骼 肌运动产生肌运动产生。（二）产热与散热（二）产热与散热复习相关知识复习相关知识a a交感交感交感交感N N兴奋兴奋兴奋兴奋代谢率上升代谢率上升代谢率上升代谢率上升 b b甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素代谢率上升代谢率上升代谢率上升代谢率上升c c骨骼肌运动：骨骼肌运动：骨骼肌运动：骨骼肌运动： 寒冷环境中寒冷环境中寒冷环境中寒冷环境中寒战寒战寒战寒战产热产热产热产热体温升高体温升高体温升高体温升高护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础故：散热器官是皮肤、呼吸、排泄故：散热器官是皮肤、呼吸、排泄2散热散热1 1）radiationradi

4、ation：在低温环境中的主要散热方式：在低温环境中的主要散热方式：在低温环境中的主要散热方式：在低温环境中的主要散热方式2 2）conductionconduction：4 4）evaporationevaporation：在环境温度高于人体皮肤温度时在环境温度高于人体皮肤温度时在环境温度高于人体皮肤温度时在环境温度高于人体皮肤温度时的主要散热方式。的主要散热方式。的主要散热方式。的主要散热方式。（二）产热与散热（二）产热与散热复习相关知识复习相关知识人体以物理方式散热人体以物理方式散热人体以物理方式散热人体以物理方式散热3 3）convectionconvection：护理学基础护理学基础

5、护理学基础护理学基础一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化 F=F=9/5+32 9/5+32 = =（ F-32F-32）5/95/9部位部位部位部位平均温度平均温度平均温度平均温度正常范围正常范围正常范围正常范围口温口温口温口温37.037.0（98.6 F 98.6 F ）（36.337.236.337.2，97.399.0 F 97.399.0 F ）肛温肛温肛温肛温37.537.5（99.5 F 99.5 F ）腋温腋温腋温腋温36.536.5（97.7 F 97.7 F ）（36.537.736.537.7，97.799.9 F 97.799.9 F ）（36.037.036

6、.037.0，96.898.6 F 96.898.6 F ）（一）正常体温（一）正常体温护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础（二）生理变化：体温波动（二）生理变化：体温波动0.51内内一、正常体温值及生理变化一、正常体温值及生理变化1 1昼夜：昼夜：昼夜：昼夜：2626时最低，时最低，时最低，时最低，13181318时最高时最高时最高时最高2 2年龄：年龄：年龄：年龄： 婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年3 3性别：女性男性。女性排卵后排卵前性别：女性男性。女性排卵后排卵前性别：女性男性。女性排卵后排卵前性别：女性男性。女性排卵后排卵前4 4肌肉活动肌肉活动肌肉活动肌

7、肉活动5 5、药物、药物、药物、药物6 6、其他：环境、情绪、其他：环境、情绪、其他：环境、情绪、其他：环境、情绪护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础二异常体温二异常体温体温过高体温过高机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移，导致体温超过正常范围上移，导致体温超过正常范围上移，导致体温超过正常范围上移，导致体温超过正常范围腋下温度超过腋下温度超过腋下温度超过腋下温度超过37373737，口腔温度超过，口腔温度超过37.5 37.5 ，一昼夜温度波动在一昼夜温

8、度波动在1 1 以上以上原因：感染性发热与非感染性发热原因：感染性发热与非感染性发热原因：感染性发热与非感染性发热原因：感染性发热与非感染性发热体温过高（体温过高（体温过高（体温过高（hyperthermia ,fever,pyrexiahyperthermia ,fever,pyrexia）：）：）：）：护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础分为四度：分为四度：（以口温为标准）（以口温为标准）（以口温为标准）（以口温为标准）异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 分度分度u 低热低热 37.537.9u 中热中热 38.038.9 u 高热高热 39.040.9u 超高热超高热 41

9、人体最高耐热为人体最高耐热为40.641.4 ,高达高达43 则则很少存活，直肠温度持续超过很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永可引起永久性脑损伤久性脑损伤,高热持续高热持续42 以上以上24h常导致常导致休克等严重并发症休克等严重并发症护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 过程过程高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期体温下降期体温下降期体温下降期体温下降期分为三个阶段：分为三个阶段： 体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期特点特点特点特点表现表现表现表现 产热散热，体产热散热，体产热散热，体产热散热，体温上升。温上升。温上升。温上升。皮

10、肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，燥，燥，燥， 畏寒、寒战畏寒、寒战畏寒、寒战畏寒、寒战产热产热产热产热 散热，体温维散热，体温维散热，体温维散热，体温维持在较高水平持在较高水平持在较高水平持在较高水平热性面容；心率增加；头热性面容；心率增加；头热性面容；心率增加；头热性面容；心率增加；头痛、惊厥、昏迷、恶心、痛、惊厥、昏迷、恶心、痛、惊厥、昏迷、恶心、痛、惊厥、昏迷、恶心、便秘、腹胀、口干、尿少便秘、腹胀、口干、尿少便秘、腹胀、口干、尿少便秘、腹胀、口干、尿少散热产热，体散热产热，体散热产热，体散热产热，体温下降。温下降。温下降。温下降。大量出汗、皮肤潮大量出汗、皮肤潮大量

11、出汗、皮肤潮大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低湿、皮肤温度降低湿、皮肤温度降低湿、皮肤温度降低 防止虚脱防止虚脱防止虚脱防止虚脱护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 热型热型 constant fever特点：特点：特点：特点： T T 持续在持续在持续在持续在39403940 持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周 24h24h波动范围不波动范围不波动范围不波动范围不 超过超过超过超过1 1常见病：常见病：常见病：常见病：急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病如：伤寒如：伤寒如：伤寒如：伤寒肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性

12、肺炎肺炎球菌性肺炎护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 热型热型 Remittent fever特点：特点：特点：特点：l l高温在高温在高温在高温在39 39 以上以上以上以上l l24h24h波动范围波动范围波动范围波动范围 超过超过超过超过1 1以上以上以上以上l l最低最低最低最低T T仍高于正常仍高于正常仍高于正常仍高于正常常见病：常见病：常见病：常见病：败血症败血症败血症败血症 风湿热风湿热风湿热风湿热化脓性感染化脓性感染化脓性感染化脓性感染护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 热型热型 I

13、ntermittent fever特点：特点：特点：特点：l l高热与正常体温高热与正常体温高热与正常体温高热与正常体温 交替有规律地交替有规律地交替有规律地交替有规律地 反复出现反复出现反复出现反复出现l l高温在高温在高温在高温在3939以上以上以上以上 数小时或几天数小时或几天数小时或几天数小时或几天l l低温在正常范低温在正常范低温在正常范低温在正常范 围或以下数小围或以下数小围或以下数小围或以下数小 时或几天时或几天时或几天时或几天常见病：常见病：常见病：常见病：见于疟疾见于疟疾见于疟疾见于疟疾护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 热型热

14、型 Irregular fever特点：特点：特点：特点：l发热无规律发热无规律发热无规律发热无规律l持续时间不定持续时间不定持续时间不定持续时间不定常见病：常见病：常见病：常见病：流感流感流感流感癌性发热癌性发热癌性发热癌性发热护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 采取药物和物理降温采取药物和物理降温 较好的是物理降温：全身和局部较好的是物理降温：全身和局部 降温后降温后3030分钟分钟进行体温测量进行体温测量 异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 高热病人护理高热病人护理降温降温护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础病情观察异常体温异

15、常体温异常体温异常体温 发热发热 高热病人护理高热病人护理观察观察T、P、R、BP伴随症状伴随症状发热的原因及诱因发热的原因及诱因治疗效果治疗效果测量体温测量体温高热病人每高热病人每高热病人每高热病人每4h4h4h4h测测测测T T T T一次，一次，一次，一次，T T T T恢复恢复恢复恢复正常正常正常正常3d3d3d3d后后后后改为每日改为每日改为每日改为每日2 2 2 2次次次次。物理降温物理降温物理降温物理降温30min30min30min30min后测后测后测后测T1T1T1T1次次次次，观察出入量观察出入量异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 护理学基础护理学基础护理学基础护

16、理学基础异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 高热病人护理高热病人护理补充营养、水份补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素易消化流质或半流易消化流质或半流易消化流质或半流易消化流质或半流少量多餐少量多餐少量多餐少量多餐多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日3000ml3000ml必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础促进患者舒适异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 高热病人护理高热病人护理p休息休息p口腔护理口腔护理p皮

17、肤护理皮肤护理异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础异常体温异常体温异常体温异常体温 发热发热 高热病人护理高热病人护理心理护理心理护理经常探视病人，耐心解释、安慰经常探视病人，耐心解释、安慰经常探视病人，耐心解释、安慰经常探视病人，耐心解释、安慰p体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期p高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期p体温下降期体温下降期体温下降期体温下降期护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础异常体温异常体温体温过低体温过低体温过低：体温低于正常范围体温过低：体温低于正常范围体温不升：体温不升：T 100P 100次次/min/m

18、in成人：成人：P P 60 60次次/min/min护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26脉律异常：脉律异常： 间歇脉间歇脉 intermittent pulseintermittent pulse在在一系列正常均匀的脉搏中，出现一一系列正常均匀的脉搏中，出现一次次提前而较弱提前而较弱的脉搏，其后的脉搏，其后有一有一较正常较正常延长的间歇延长的间歇（代偿性间歇），称间歇脉（代偿性间歇），称间歇脉或过早搏动。或过早搏动。护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26 绌绌 脉脉 pulse deficitpulse deficit在在同同一一单单位位时时间间内内

19、脉脉率率少少于于心心率率称称绌绌脉，亦可称短绌脉。脉，亦可称短绌脉。触触诊诊时时可可感感知知脉脉搏搏快快慢慢不不一一，强强弱弱不不等等。听听诊诊时时心心率率快快慢慢不不一一，心心音音强强弱弱不不等。等。护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26脉搏强弱异常：脉搏强弱异常： full(bounding) pulse full(bounding) pulse 当当心心输输出出量量增增加加，动动脉脉充充盈盈度度大大，脉压较大时，脉搏强大有力。脉压较大时，脉搏强大有力。护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26 small pulse small pulse 当当心心输

20、输出出量量减减少少，动动脉脉充充盈盈度度降降低低时时，脉脉搏搏细细弱弱无无力力，扪扪之之如如细细丝丝，称丝脉，亦可称细脉。称丝脉，亦可称细脉。脉搏强弱异常：脉搏强弱异常： 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26 alternans pulses alternans pulses 是是一一种种节节律律正正常常，而而强强弱弱交交替替出出现现的的脉脉搏搏。主主要要由由于于心心室室的的收收缩缩强强弱弱交交替替出出现现而而引引起起，为为心心肌肌损损害害的的一种表现。一种表现。脉搏强弱异常：脉搏强弱异常： 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26 water hamm

21、er pulse water hammer pulse脉脉搏搏骤骤起起骤骤落落，急急促促而而有有力力，有有如如洪洪水水冲冲涌涌。主主要要是是由由于于收收缩缩压压偏偏高，舒张压偏低使高，舒张压偏低使脉压增大脉压增大所致。所致。脉搏强弱异常：脉搏强弱异常： 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26 dicrotic pulse dicrotic pulse正正常常脉脉搏搏波波在在其其下下降降支支中中有有一一重重复复上上升升的的脉脉搏搏波波（降降中中波波），但但比比脉脉搏搏波波的的上上升升支支低低，不不能能触触及及。病病理理情情况况下下，此此波波增增高高而而被被触触及及称称重重搏波

22、。与血管紧张度下降有关搏波。与血管紧张度下降有关脉搏强弱异常：脉搏强弱异常： 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26 paradoxical pulse paradoxical pulse 当当平平静静吸吸气气时时，脉脉搏搏明明显显减减弱弱甚甚至至消消失失的的现现象象，称称奇奇脉脉。常常见见于于心心包包积积液液和和缩缩窄窄性性心心包包炎炎，是是心心包包填填塞的重要体征之一塞的重要体征之一脉搏强弱异常：脉搏强弱异常： 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26脉搏紧张度和动脉管壁异常：脉搏紧张度和动脉管壁异常： 早早期期硬硬化化仅仅可可触触知知动动脉脉壁壁弹弹

23、性性消消失失，呈呈条条索索状状；严严重重时时动动脉脉壁壁不不仅仅硬，且有迂曲和呈结节状。硬，且有迂曲和呈结节状。脉搏的测量脉搏的测量p部位部位p方法方法p注意事项注意事项护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 部位：部位： 靠近骨骼的浅表大动脉均可扪及靠近骨骼的浅表大动脉均可扪及靠近骨骼的浅表大动脉均可扪及靠近骨骼的浅表大动脉均可扪及 最常用、最方便的诊脉部位：最常用、最方便的诊脉部位：最常用、最方便的诊脉部位：最常用、最方便的诊脉部位： 桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础股股 动动 脉脉颞颞 动动 脉脉颈颈 动动 脉脉肱肱 动动 脉脉桡桡 动动 脉脉足足 背背

24、 动动 脉脉胫胫 后后 动动 脉脉腘腘 动动 脉脉护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Which position is more comfortable for pts?护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础注意事项：注意事项： 1.1.异异常常脉脉搏搏应应测测量量1 1分分钟钟，细细弱弱难难测测时，应测心尖搏动时，应测心尖搏动1 1分钟分钟2.2.不可用拇指测脉不可用拇指测脉护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础3.3.对对有有短短绌绌脉脉的的病病人人，应应由由两两人人测测量量。以以分分数数式式记记录录，如如心心率率9696次次，脉脉率率7676次次，记记录录为为96/76/min

25、 96/76/min ( (心心率率/ /脉率脉率/min)/min)。第三节 血压的评估及护理护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 识记识记： 1.1.能准确陈述血压的正常值范围。能准确陈述血压的正常值范围。 2. 2.能准确陈述高血压、低血压、临界高血压的能准确陈述高血压、低血压、临界高血压的划分标准。划分标准。 理解：理解： 1. 1.能正确解释下列概念：收缩压、舒张压、脉能正确解释下列概念：收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压。压、平均动脉压。 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2.2.2.2.能说明血压的生理性变化。能说明血压的生理性变化。能说明血压的生理性变化。能说明血压的生

26、理性变化。3.3.3.3.能说明血压计的构造能说明血压计的构造能说明血压计的构造能说明血压计的构造( ( ( (主要是汞柱式主要是汞柱式主要是汞柱式主要是汞柱式) ) ) )及其及其及其及其保管。保管。保管。保管。运用：运用：运用：运用：1.1.1.1.能正确归纳测量血压的注意事项。能正确归纳测量血压的注意事项。能正确归纳测量血压的注意事项。能正确归纳测量血压的注意事项。2.2.2.2.能正确测量血压，做到态度认真、方法正能正确测量血压，做到态度认真、方法正能正确测量血压，做到态度认真、方法正能正确测量血压，做到态度认真、方法正确、操作规范。确、操作规范。确、操作规范。确、操作规范。3.3.3

27、.3.能准确识别血压的异常变化，并能采取相能准确识别血压的异常变化，并能采取相能准确识别血压的异常变化，并能采取相能准确识别血压的异常变化，并能采取相应的护理措施。应的护理措施。应的护理措施。应的护理措施。护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26血压血压(blood pressure BP.)(blood pressure BP.)是指血是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力液在血管内流动时对血管壁的侧压力血压的定义：血压的定义： 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/261.1.1.1.收缩压收缩压收缩压收缩压2.2.2.2.舒张压舒张压舒张压舒张压3.3.

28、3.3.脉压脉压脉压脉压4.4.4.4.平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压舒张压平均动脉压舒张压1/31/3脉压脉压 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26循环系统内有血液充盈循环系统内有血液充盈血压的形成血压的形成心脏有射血功能心脏有射血功能 大动脉发生弹性回缩大动脉发生弹性回缩 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26心脏每搏输出量心脏每搏输出量心率心率影响影响血压的因素血压的因素外周阻力外周阻力主动脉和大动脉管壁的弹性主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量和血管容量的比例循环血量和血管容量的比例护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础202

29、4/7/26正常血压范围正常血压范围成人，安静时：成人，安静时：收缩压收缩压 9090139 mmHg(12.0139 mmHg(12.018.6 kpa )18.6 kpa )舒张压舒张压 606089 mmHg(8.089 mmHg(8.012.0 kpa )12.0 kpa )脉脉 压压 303040 mmHg(4.040 mmHg(4.05.3 kpa )5.3 kpa )平均动脉压平均动脉压 100 mmHg(13.3 kpa )100 mmHg(13.3 kpa )左右左右护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26国国际际统统一一计计量量单单位位kpa(kpa(千千

30、帕帕斯斯卡卡) )，或或用用mmHg(mmHg(毫米汞柱毫米汞柱) )。两者换算公式为：。两者换算公式为： 1 kpa = 7.5 mmHg 1 kpa = 7.5 mmHg 1 mmHg = 0.133 kpa 1 mmHg = 0.133 kpa计量单位计量单位 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26血压的生理性变化血压的生理性变化1.1.1.1.年年年年 龄龄龄龄2.2.2.2.性性性性 别别别别3.3.3.3.昼夜和睡眠昼夜和睡眠昼夜和睡眠昼夜和睡眠4.4.4.4.环环环环 境境境境5.5.5.5.体体体体 型型型型6.6.体体 位位7.7.7.7.部部部部 位位位

31、位8.8.8.8.运运运运 动动动动护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26二、二、异常血压的评估和护理异常血压的评估和护理1.1.1.1.高血压高血压高血压高血压categorySystolic(mmHg)Diastolic(mmHg) Optimal BPHigh normal BP 120120139808089Grade 1 (mild)1401599099Grade 2 (moderate)160179100109Grade 3 (severe)180110Isolate systolic hypertension ISH14090护理学基础护理学基础护理学基础护理

32、学基础2024/7/262.2.2.2.低血压低血压低血压低血压收缩压收缩压 90mmHg90mmHg ( 12.0 kpa )( 12.0 kpa )舒张压舒张压 60mmHg60mmHg ( 8.0 kpa )( 8.0 kpa )护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/263.3.3.3.脉压变化脉压变化脉压变化脉压变化(1)(1)脉压减小脉压减小脉压脉压 30mmHg ( 3.9 kpa )30mmHg ( 3.9 kpa )(2)(2)脉压增大脉压增大脉压脉压 40mmHg ( 5.3 kpa )40mmHg ( 5.3 kpa )护理学基础护理学基础护理学基础护理学基

33、础 异常血压的护理异常血压的护理1 1、环境：安静、舒适、温湿度适宜、环境：安静、舒适、温湿度适宜2 2、饮食：易消化、低脂肪、低胆固醇、高维生素，、饮食：易消化、低脂肪、低胆固醇、高维生素，含纤维素含纤维素3 3、生活规律：充足睡眠、生活规律：充足睡眠4 4、情绪：稳定、情绪：稳定5 5、坚持运动、坚持运动6 6、加强监测：、加强监测：“四定四定”时间、部位、体位、血压时间、部位、体位、血压计计7 7、健康教育：戒烟酒；保持大便通畅；规律生活、健康教育：戒烟酒；保持大便通畅；规律生活护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26血压计的种类和构造血压计的种类和构造1.1. 血压计

34、的种类血压计的种类 2.2. 血压计的构造血压计的构造 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Mercury sphygmomanometer Aneroid Sphygmomanometers Digital Sphygmomanometers护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/261.1.直接测量法直接测量法2.2.间接测量法间接测量法 测量血压的方法测量血压的方法护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Image of child in supine position with central venous pressure catheter inserted int

35、o right atrium. Heart with catheter in place has been made visible.护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础2024/7/26上肢肱动脉、下肢腘动脉上肢肱动脉、下肢腘动脉测量部位测量部位 肱动脉较表浅，方便测量，测得肱动脉较表浅，方便测量，测得数值较准确。数值较准确。护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Use stethescope and blood pressure cuff护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Rescuer palpates brachial artery护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Re

36、scuer applies BP cuff护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Rescuer inflates BP cuff, then.护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础slowly releases air护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Blood Pressure by Palpation2024/7/264.4.避免误差避免误差注意事项注意事项3.3.如发现血压听不清或异常时须重复测量如发现血压听不清或异常时须重复测量1.1.血压计应定期校验，防止误差。血压计应定期校验，防止误差。2.2.需密切观察血压者，应做到需密切观察血压者，应做到“ 四定四定”5.5.偏瘫、肢

37、体外伤、手术患者测血压，偏瘫、肢体外伤、手术患者测血压，应选择健侧肢体应选择健侧肢体护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 仔细品味这图片，你看哪些地方不妥？仔细品味这图片，你看哪些地方不妥？护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础1、四定：、四定：？2、偏瘫者，应在健侧测量。、偏瘫者，应在健侧测量。3、排除影响血压值的外界影响因素、排除影响血压值的外界影响因素 ？ 袖带过宽袖带过宽BP;袖带过窄袖带过窄BP 袖带过松袖带过松BP；袖带过紧；袖带过紧BP 手臂低于心脏水平手臂低于心脏水平BP；手臂高于心脏水平；手臂高于心脏水平BP4、如发现血压不清或异常时，应重测，先驱尽袖带内空气，使、如发

38、现血压不清或异常时，应重测，先驱尽袖带内空气，使 汞柱降至汞柱降至“0”，稍等片刻。，稍等片刻。5、防止血压计本身造成的误差。、防止血压计本身造成的误差。 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础作业：作业：1、缓脉是指每分钟少于、缓脉是指每分钟少于 而速脉是指每分钟大于而速脉是指每分钟大于 。2、间歇脉是指：、间歇脉是指：3、脉搏短绌是指、脉搏短绌是指4、洪脉见于、洪脉见于 细脉见于细脉见于 等患者等患者5、甲亢、主动脉关闭不全的患者有可能出现、甲亢、主动脉关闭不全的患者有可能出现 等等6、测脉搏时要注意不能用、测脉搏时要注意不能用 指诊脉，为偏瘫患者测脉时应在指诊脉，为偏瘫患者测脉时应在

39、侧侧60次/分100次/分 在规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次搏动，脉律发生不规则、不均匀。指单位时间内脉搏少于心率，见于心房纤颤甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全 大出血、休克、主动脉瓣狭窄洪脉、水冲脉拇健护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 思考题思考题1、测量血压时，下列哪项不妥、测量血压时，下列哪项不妥 （ ）A、血压计要定期检查 B、打气不可过猛 C、听不清应立即重测 D、偏瘫患者应在健肢测E、用后袖带内空气要放尽，平卷C2、坐位测量血压，应使肱动脉平、坐位测量血压，应使肱动脉平 （ ）A、第二肋软骨 B、第三肋软骨 C、第四肋软骨 D、第五肋软骨 E、第六肋软骨C3、测血压时，袖带缠

40、得过紧可使血压、测血压时，袖带缠得过紧可使血压 （ ）A、偏高 B、偏低 C、收缩压偏低，舒张压偏高D、收缩压偏高，舒张压偏低 E、大于心脏舒张压B护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 第四节第四节 呼吸的评估呼吸的评估 及护理及护理护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础教 学 目 标 1、能正确陈述呼吸评估的主要内容能正确陈述呼吸评估的主要内容 2、能举例说明影响呼吸变化的因素能举例说明影响呼吸变化的因素 3、能正确列举各种异常呼吸的常见原因能正确列举各种异常呼吸的常见原因 4、正确识别呼吸的异常情况，并提正确识别呼吸的异常情况，并提 出出 相应护理措施相应护理措施 护理学基础护理学基

41、础护理学基础护理学基础一、正常呼吸的生理性变化一、正常呼吸的生理性变化（一）呼吸的过程（一）呼吸的过程(自学）自学）（二）呼吸调节（二）呼吸调节(自学）自学）护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础（三）正常呼吸及其生理性变化 正常呼吸运动：正常呼吸运动：两侧基本对称，节律均匀，深两侧基本对称，节律均匀，深浅度适中，呼吸频率成人为浅度适中，呼吸频率成人为1620次次/minR:P1:4男性及儿童腹式呼吸为主，女性胸式呼吸为主男性及儿童腹式呼吸为主，女性胸式呼吸为主护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础生理变化年龄年龄 新生儿新生儿44次次/min。 性别性别 女高于男女高于男活动：活动：情绪

42、情绪 血压血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸大幅度变动时可反射性地影响呼吸 其他其他护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础三、异常呼吸型态 频率异常频率异常 深浅度异常深浅度异常 节律异常节律异常 声音异常声音异常形态异常形态异常呼吸困难呼吸困难护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础呼吸的测量护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Rescuer assesses infants respirations.护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Attention不引起患者自控呼吸正常呼吸测量30秒，异常呼吸测量1分钟危重患者测棉絮被吹动的次数措施：措施：给氧，协助患者戒烟，协助患者有效

43、咳给氧，协助患者戒烟，协助患者有效咳 嗽，辅助排痰（如背部扣击），湿化痰嗽，辅助排痰（如背部扣击），湿化痰 液，体位引流，吸痰，药物治疗等液，体位引流，吸痰，药物治疗等病例：病例：患者李某，男，患者李某，男，65岁，退休工人，烟龄岁，退休工人，烟龄45年，年，2包包/日，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近日，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。自述咳嗽无力、呼吸困难。护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础促进呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术1.有效咳嗽2.叩击3.体位引流4.吸痰法（二）

44、氧气疗法护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础既有的呼吸道疾病，呼吸短促既有的呼吸道疾病，呼吸短促害怕疼痛害怕疼痛某些药物的抑制作用某些药物的抑制作用方法不正确方法不正确有效咳嗽（有效咳嗽（effective coughingeffective coughing）1、不能有效咳嗽的原因、不能有效咳嗽的原因护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础改变身体姿势改变身体姿势缩唇呼吸缩唇呼吸增加活动度增加活动度伤口按压伤口按压促进痰液排出，如湿化等促进痰液排出，如湿化等有效咳嗽（有效咳嗽（effective coughingeffective coughing）2、有助于有效咳嗽的方法、有助于有效咳

45、嗽的方法护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础结合其他措施结合其他措施手呈背隆掌空状，由下而上，由外向内手呈背隆掌空状，由下而上，由外向内不可在乳房组织、脊椎、肋骨以下部位或不可在乳房组织、脊椎、肋骨以下部位或 伤口处施行伤口处施行不可在裸露的皮肤上进行不可在裸露的皮肤上进行患者不觉疼痛患者不觉疼痛操作时暂停吸氧操作时暂停吸氧 叩击（叩击（percussionpercussion）护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础体位引流（体位引流（postural drainagepostural drainage）定义：定义：置患者于特殊体位，将肺与支气管置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌

46、物，借助重力作用使其流入所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外大气管并咳出体外禁忌证：禁忌证：严重高血压、心力衰竭、高龄、极严重高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱、意识不清等患者度衰弱、意识不清等患者护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础体位引流实施要点体位引流实施要点患肺高位患肺高位引流每日小于引流每日小于30ml，可停止引流，可停止引流结合其他措施结合其他措施配合深呼吸和咳嗽配合深呼吸和咳嗽监测：监测：a.患者的反应患者的反应 b.引流引流液液每日每日24次，次，1530min/次，空腹时进行次，空腹时进行护理学基础护理学基础护理学基础

47、护理学基础吸痰目的：吸痰目的：1 1、保持呼吸道通畅，改善呼吸、保持呼吸道通畅，改善呼吸2 2、预防并发症，减少感染、预防并发症，减少感染护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础吸痰方法：吸痰方法：1 1、电动吸引器吸痰法、电动吸引器吸痰法2 2、中心吸引装置吸痰法、中心吸引装置吸痰法3 3、注射器吸痰法、注射器吸痰法4 4、口对口吸痰法、口对口吸痰法负压负压护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础Wall-mounted model machine护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 Electric machine护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护

48、理学基础吸痰法注意事项吸痰法注意事项: :严格执行无菌操作严格执行无菌操作每根吸痰管只用每根吸痰管只用1 1次次吸痰盘内用物应更换消毒吸痰盘内用物应更换消毒1-21-2次次/d/d(2)(2)正确掌握吸痰要领正确掌握吸痰要领动作轻柔，旋转提拉动作轻柔，旋转提拉每次吸痰不超过每次吸痰不超过15s15s正确控制负压（成人正确控制负压（成人40.0-53.3kPa40.0-53.3kPa，小儿，小儿40.0kPa40.0kPa）护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础吸痰法注意事项吸痰法注意事项: :（3 3）妥善保养吸引器）妥善保养吸引器每次连续使用每次连续使用2h2h及时倾倒储液瓶（及时倾倒储液

49、瓶（2/380% 6.69.3Kpa 6.6kpa中度中度 烦躁烦躁 明显明显 明显明显 6080% 46.6Kpa 9.3Kpa重度重度 昏迷昏迷 显著显著 严重严重/三凹症三凹症 60% 11.9kPA用氧指标：用氧指标： PaO26.6KPa（50mmHg）2.缺氧程度的判断护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础3.供氧装置供氧装置氧气筒及氧气筒及氧气表装置氧气表装置 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础氧浓度与氧流量的换算公式氧浓度与氧流量的换算公式: :氧浓度氧浓度%=21+4 %=21+4 X X 氧流量氧流量(L/min(L/min) )氧气筒内的氧气量氧气筒内的氧气量氧气

50、筒内的氧气可供应的时间氧气筒内的氧气可供应的时间护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础氧气管道装置氧气管道装置3给氧装置给氧装置护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 鼻导管法鼻塞法面罩法头罩法氧气枕法单侧鼻导管法双侧鼻导管法单侧鼻塞法双侧鼻塞法4 4、给氧的方法、给氧的方法护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础氧氧气气枕枕护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础装表装表冲气门冲气门接氧气表接氧气表通气管通气管湿化瓶湿化瓶输氧管输氧管查氧气流出情况查氧气流出情况 核对病人及解释核对病人及解释给氧给氧连接鼻导管连接鼻导管调流量调流量检查流出情况检查流出情况比量并插入鼻导管比量并插入鼻导管固

51、定固定记录记录停氧停氧拔出鼻导管拔出鼻导管是否出现并发症是否出现并发症用氧装置是否通气用氧装置是否通气缺氧是否改善缺氧是否改善观察及评价观察及评价关总开关关总开关操操作作流流程程取下输氧管取下输氧管关流量开关关流量开关记录并整理床单元记录并整理床单元给氧法给氧法护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础1、用氧前检查装置有无漏气，是否通畅、用氧前检查装置有无漏气，是否通畅2、安全用氧，做好四防：防火、防震、防油、防热。、安全用氧，做好四防：防火、防震、防油、防热。3、吸氧时先调节流量后插管，中途调节流量先拔管后调节，停氧时先拔、吸氧时先调节流量后插管，中途调节流量先拔管后调节，停氧时先拔管后关流

52、量开关管后关流量开关4、密切观察氧疗效果及呼吸道是否通畅、密切观察氧疗效果及呼吸道是否通畅5、选择合适的湿化液、选择合适的湿化液6、氧气筒内氧气不可用尽（当压力表为、氧气筒内氧气不可用尽（当压力表为0.5MPa或或 5Kg/cm2时便不可再用）时便不可再用）7、“空空” “满满”标志应明显标志应明显8、加强用氧监测、加强用氧监测注意事项注意事项护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础5.家庭供氧方法氧立得小型氧气瓶护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础6.氧疗监护缺氧症状实验室检查氧气装置氧疗副作用护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础氧疗副作用氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥眼晶状体后纤维组

53、织增生呼吸抑制护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 细菌、虫卵、细菌、虫卵、癌细胞癌细胞痰标本采集目的常规痰常规痰标本标本观察量、性状观察量、性状检查痰液中的致检查痰液中的致病菌病菌 痰培养痰培养标本标本2424小时小时痰标本痰标本护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 痰常规标本采集方法 能自理的患者 以清晨第一口痰为宜。 晨起后用清水漱口。 深吸气后用力咳出气管深处的痰液。 不可混入漱口液、唾液、鼻涕等。 无法咳痰或不合作患者无法咳痰或不合作患者 用由下向上叩击病人背部，帮助其咳痰。用由下向上叩击病人背部，帮助其咳痰。 用集痰器收集。用集痰器收集。护理学基础护理学基础护理学基础护理学

54、基础常规痰标本采集护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础痰培养标本采集方法p清醒合作:清晨收集，先用漱口溶液漱口，再用清水漱口深吸气后用力咳出12口痰于培养皿或瓶中，加盖，及时送验 p昏迷患者或无力咳嗽者: 可用吸引器吸痰，但吸引管及集痰器均需要无菌 p操作过程中注意无菌操作 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础一 次 性 吸 痰 管护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础 集 痰 器 护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础24小时痰标本p500ml广口玻璃瓶，内盛少量清水p嘱病人将早晨醒来7时未进食前漱口后第一口痰开始留取，至次日7时未进食前漱口后第一口痰作为结束，将所有的痰液全部留

55、在容器中送验护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础咽拭子标本采集目的 从咽部和扁桃体上取分泌物作细菌培养或病毒分离，协助诊断护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础操作步骤及要点 操作前准备操作前准备核对核对指导患者张口发指导患者张口发“啊啊”音，用音，用长棉签蘸无菌长棉签蘸无菌 生理盐水以敏捷、生理盐水以敏捷、轻柔动作，擦拭轻柔动作，擦拭两侧腭弓、咽两侧腭弓、咽及扁桃体上及扁桃体上的分泌物。的分泌物。将长棉签插入试将长棉签插入试管中，送验。管中，送验。护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础注意事项p做真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物p避免交叉感染p棉签不能触及其它部位，防止标本污染p

56、避免在患者进食后2h内采集，防止呕吐护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础思考题：思考题：1、适用高浓度、高流量吸氧的疾病是（、适用高浓度、高流量吸氧的疾病是（ ）A、慢性支气管炎、慢性支气管炎 B、肺心病、肺心病 C、急性肺水肿、急性肺水肿D、大叶性肺炎、大叶性肺炎 2、提示用氧的动脉血氧指标是（、提示用氧的动脉血氧指标是（ ）A、低于、低于9.3Kpa B、低于、低于8.6Kpa C、低于、低于7.6Kpa D、低于、低于6.7Kpa 3、氧疗效果最好的是（、氧疗效果最好的是（ ）A、低张性缺氧、低张性缺氧 B、血液性缺氧、血液性缺氧 C、循环性缺氧、循环性缺氧D、组织性缺氧、组织性缺氧CDA护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础