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1、急性急性肾衰竭的衰竭的诊断思路断思路急性急性肾衰竭：以往的衰竭：以往的认识 是是是是由由由由多多多多种种种种病病病病因因因因引引引引起起起起的的的的临临床床床床综综合合合合征征征征。表表表表现现为为肾肾功功功功能能能能在在在在数数数数日日日日、数数数数周周周周内内内内（ 2 2 2 2天天天天 2 2 2 2周周周周）急急急急剧剧坏坏坏坏转转，体体体体内内内内代代代代谢谢产产物物物物潴潴潴潴留留留留以以以以及及及及由由由由此此此此引引引引起起起起的的的的水水水水、电电解解解解质质及酸及酸及酸及酸硷硷平衡紊平衡紊平衡紊平衡紊乱（多种乱（多种乱（多种乱（多种临临床表床表床表床表现现）。 肾肾小小小
2、小球球球球滤滤过过率率率率通通通通常常常常下下下下降降降降达达达达正正正正常常常常值值的的的的50%50%50%50%以以以以上上上上，或在慢性或在慢性或在慢性或在慢性肾肾衰竭的基衰竭的基衰竭的基衰竭的基础础上又下降上又下降上又下降上又下降15%15%15%15%以上。以上。以上。以上。 （ScrScrScrScr 0.3 0.3 0.3 0.3 至至至至 1mg/dl/d 1mg/dl/d 1mg/dl/d 1mg/dl/d 或或或或 2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl）急性肾衰竭的常见病因急性肾衰竭的常见病因急性肾衰急性肾衰1 1、血容量绝对不足、血容量绝对不
3、足 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗） 肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2 2、血容量相对不足、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后3 3、肾血管阻力增加或闭塞、肾血管阻力增加或闭塞 肾动脉栓塞 肾静脉血栓形成 药物性肾血流动力学障碍 肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾血管病肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性原发或继发性肾小球疾病肾小球疾病 急性感染后肾炎 急进性肾炎 恶性IgA肾病 狼疮性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾后性肾后性双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻 结石、肿瘤前列腺过度肥大前列腺过度肥
4、大急性肾间质疾病急性肾间质疾病1 1、药物相关性药物相关性 急性间质性肾炎2 2、感染性、感染性 肾皮质坏死 病毒感染缺血性缺血性 肾前性原因 持续存在 肾毒性肾毒性败血症败血症多脏器衰竭多脏器衰竭外源性肾毒素外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素内源性肾毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶老年人常老年人常见的急性的急性肾衰竭衰竭 应应用用用用ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB时时的危的危的危的危险险因素因素因素因素 脱水或脱水或肾脏低灌注状低灌注状态联合合应用大用大剂量利尿量利尿剂或或钙拮抗拮抗剂联合合应用用NSAIDNSA
5、ID有明有明显的缺血性的缺血性肾脏病病有有动脉粥脉粥样硬化性硬化性肾动脉狭窄脉狭窄导致急性肾衰竭的药物类型导致急性肾衰竭的药物类型常常常常见药见药物物物物类类型型型型vv各各各各类类抗生素抗生素抗生素抗生素vv解解解解热镇热镇痛痛痛痛药药（NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs）vv造影造影造影造影剂剂vv化化化化疗药疗药vvACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBvv某些中草某些中草某些中草某些中草药药不常不常不常不常见药见药物物物物类类型型型型vv抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒药药vvH2H2H2H2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂vv质质子子子子泵泵抑制抑
6、制抑制抑制剂剂vv调调脂脂脂脂药药物物物物vv利尿利尿利尿利尿剂剂/ / / /甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇/ / / /钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂vv抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板药药/ / / /抗凝抗凝抗凝抗凝药药 急性急性肾损伤（最新）（最新）定定定定义义48484848小时内血肌酐上升小时内血肌酐上升小时内血肌酐上升小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L0.3mg/dl(25mmol/L0.3mg/dl(25mmol/L0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高或较原先水平增高或较原先水平增高或较原先水平增高50%50%50%50%；和；和；和；和/ / / /或尿
7、量减少或尿量减少或尿量减少或尿量减少（0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr 6 6 6 6小时，可排除梗阻性肾病或脱小时，可排除梗阻性肾病或脱小时，可排除梗阻性肾病或脱小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）水状态）水状态）水状态） 肾功能衰竭不可逆肾功能衰竭不可逆 4 周周肾功能衰竭持续肾功能衰竭持续 3月月高危阶段高危阶段Risk损伤阶段损伤阶段Injury衰竭阶段衰竭阶段Failure丢失阶段丢失阶段Loss终末期肾衰终末期肾衰ESKDGFR下降下降 25% 或或 Scr x 1.5倍倍 24 h尿量尿量 50% 或或 Scr x 2倍倍尿量
8、尿量 75% 或或Scr 3 倍或倍或 4mg/dl尿量尿量 22周周临床上无法用单一疾病解释临床上无法用单一疾病解释ARFARF原因原因急性肾衰竭肾活检的术前准备急性肾衰竭肾活检的术前准备vv1 1 1 1、纠正贫血（、纠正贫血（、纠正贫血（、纠正贫血（Hb8g/LHb8g/LHb8g/LHb8g/L）vv2 2 2 2、纠正高血压（纠正高血压（纠正高血压（纠正高血压（BP160/100mmHgBP160/100mmHgBP160/100mmHgBP160/100mmHg）vv3 3 3 3、防防防防止止止止出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向，术术术术前前前前可可可可输输输输新新新新鲜鲜鲜鲜血
9、血血血或或或或血血血血小小小小板板板板，术前、术后用止血药术前、术后用止血药术前、术后用止血药术前、术后用止血药vv4 4 4 4、根根根根据据据据病病病病情情情情调调调调节节节节透透透透析析析析时时时时数数数数，尽尽尽尽量量量量降降降降低低低低毒毒毒毒素素素素水水水水平平平平vv 肾穿前肾穿前肾穿前肾穿前24242424小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素vv 肾肾肾肾穿穿穿穿后后后后72727272小小小小时时时时不不不不宜宜宜宜透透透透析析析析，特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况可可可可作作作作无无无无肝肝
10、肝肝素素素素透透透透析析析析急性肾衰竭诊断思路（4）有哪些影响有哪些影响预预后的因素存在？后的因素存在？急性肾衰竭急性肾衰竭vv少尿型或非少尿型？vv有无合并症或并发症存在？vv是否存在高分解状态？vv有无可治原发病因？少尿与非少尿型ARF的不同特点 少尿型 非少尿型 常常见见病因病因 缺血缺血 中毒、中毒、肾肾小球病小球病尿量尿量 400 400ml/dml/d 400ml/d肾肾功能减退功能减退 严严重重 稍稍轻轻临临床症状床症状 严严重重 稍稍轻轻合并症合并症 发发生率高生率高 发发生率生率较较低低需透析治需透析治疗疗 多多 少少死亡率死亡率 50 50 30 30急性肾衰竭常见合并症及
11、并发症vv心功能衰竭vv肺部感染vv电解质紊乱（高血（高血钾钾、低血、低血钠钠低血低血钾钾、低血、低血钠钠）vv代谢性酸中毒vv消化道出血、ARDS、DICvv多脏器衰竭ARF伴高分解代谢的临床特点 高分解代高分解代谢谢指征指征vv BUNBUN升高升高 ：每日每日 14.3 14.3mmolmmol/L ( 40mg/dl)/L ( 40mg/dl)vv ScrScr升高升高： 每日每日 177 177 m mmolmol/L ( 2mg/dl)/L ( 2mg/dl)vv 血血钾钾升高升高： 每日每日 1-2 1-2 mmolmmol/L/Lvv 血血HCOHCO3 3- -下降下降 ：每
12、日每日 2-5 2-5 mmolmmol/L/L高分解代高分解代谢谢常常见见原因原因vv 广泛广泛组织创伤组织创伤或或严严重感染重感染vv 热热量供量供给给不足或伴有出血并不足或伴有出血并发发症症vv 应应用用肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素急性急性肾小管坏死的小管坏死的诊断及治断及治疗临床表床表现=典型病程分三期：典型病程分三期：vv少尿期少尿期vv多尿期多尿期vv恢复期恢复期临床表床表现（一）（一）=典型病程分三期：典型病程分三期： 少尿期：少尿期：vv 典型典型:12:12周，周，长达达6 6周周vv少尿型（少尿型（400ml6.5mmol/L6.5mmol/L 低低钠血症：稀血症：稀释性多
13、性多见( (NaNa125mmol/L500ml500ml始，可高达始，可高达5000ml/d5000ml/d以上以上 持持续1313周周 临床表床表现（七）（七）vv恢复期：恢复期： 小管上皮小管上皮细胞恢复胞恢复长达数月达数月 肾小球小球滤过功能多在功能多在3-63-6月内恢复月内恢复诊断（一）断（一）vv依据：依据：依据：依据：vv1. 1. 1. 1.病史、病史、病史、病史、临临床表床表床表床表现现、体征、体征、体征、体征vv2. 2. 2. 2.理化理化理化理化检查检查： 尿液：尿液：尿液：尿液：常常常常规规 pro+-+, pro+-+, pro+-+, pro+-+, 尿沉渣：尿
14、沉渣：尿沉渣：尿沉渣：肾肾小管上皮小管上皮小管上皮小管上皮细细胞、胞、胞、胞、 上皮上皮上皮上皮细细胞管型、胞管型、胞管型、胞管型、RBCRBCRBCRBC、 WBCWBCWBCWBC。 尿比重：尿比重：尿比重：尿比重：1.0151.0151.01511 滤过钠排泄分数：排泄分数： 1 1诊断（三）断（三） 血液：血液： 常常规：轻、中度、中度贫血血 生化：生化：ScrScr增增长44.2umol/L.d,44.2umol/L.d, 高分解高分解176.8 2umol/L.d,176.8 2umol/L.d, 钾5.5 2mmol/L.d,5.5 2mmol/L.d, 钙、磷、磷 血血 php
15、h7.351.5mm1.5mm肾活活检： 适适应症症无明无明显肾缺血、缺血、肾毒素毒素导致致 ATNATN的的临床床证据，需行据，需行肾活活检。治治疗原原则（一）（一）=纠正可逆的病因，正可逆的病因，预防防额外的外的损伤 严重外重外伤 心衰心衰 急性失血、体液急性失血、体液丢失失治治疗原原则（二）（二）=维持体平衡持体平衡 严格格记每日出入量，入量前日尿量加每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d500ml/d，每日体重，每日体重变化化 治治疗原原则（三）（三）=饮食和食和营养养vv热量：量：147kJ/kg/d (1500kcal),147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水脂
16、肪、碳水 化合物化合物vv蛋白蛋白质：0.8g/(kg.d) 0.8g/(kg.d) 优质蛋白蛋白vv尽量减少尽量减少钠、钾、氯摄入入治治疗原原则（四）（四）=高高钾血症血症处理理 钾6.56.5 mmolmmol/L /L 钙剂：10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙10-20ml10-20ml 纠酸：酸：5%5%碳酸碳酸氢钠100-200ml 100-200ml 胰胰岛素：素：50%50%葡萄糖葡萄糖50ml+RI 10u50ml+RI 10u 降降钾树脂：脂：15-30g/d15-30g/d 透析：透析：治治疗原原则（五）（五）vv低低钠血症：血症：纠正正过快可引起中枢神快可引起中枢神经脱脱 髓
17、鞘、髓鞘、脑细胞胞损伤 纠正速度：急性：升高正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h,2.0-2.0mmol/L/h, 至至 125mmol/L125mmol/L（135135） 慢性：慢性：0.5mmol/L,0.5mmol/L,不超不超过 125mmol/L125mmol/L治治疗原原则（六）（六）=代代谢性酸中毒性酸中毒处理理 COCO2 2 2 2-CP -CP -CP -CP 15mmol/L15mmol/L15mmol/L6mmoL/L6mmoL/L） 严重酸中毒重酸中毒(HCO(HCO3 3- -13mmoL/L)21.4mmol/LBUN21.4mmol/L Scr442Scr442 mol/Lmol/L 高分解高分解寻找有无短期内逆转的可能性寻找有无短期内逆转的可能性寻找有无短期内逆转的可能性寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析病情不可逆转则及早透析病情不可逆转则及早透析病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代尽量选择经济有效的肾脏替代尽量选择经济有效的肾脏替代尽量选择经济有效的肾脏替代方式方式方式方式治治疗原原则（十）（十）=多尿的治多尿的治疗 原原则：维持水、持水、电解解质、酸碱平衡、酸碱平衡谢谢谢谢
