外科病人水电平衡

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1、外科患者水与电解质问题外科患者水电平衡bb水与电解质问题的处理外科治疗的重要组成部分外科治疗的重要组成部分bb各种损伤、手术创伤、严重感染等对体液与电解质生理学的影响对体液与电解质生理学的影响比单纯禁食的后果更为严重比单纯禁食的后果更为严重定义与生理学基础 ( 1 )水和溶质的正常分布bb总体水(TBW)约占约占男性体重的男性体重的60%60%女性体重的女性体重的50%50%bb脂肪含水量少同等体重、肥胖者与肌肉发达者相比同等体重、肥胖者与肌肉发达者相比TBWTBW少少25-30%25-30%定义与生理学基础 ( 2 )bb女性皮下脂肪多TBW少肌肉总量少bb随年龄增长男性TBW 52%女性T

2、BW 47%bb新生儿75-80%bb1岁婴儿65%（童年稳定）定义与生理学基础 ( 3 )总体水的分布bb细胞内液细胞内液( (ICF)ICF)间隙间隙占体重的占体重的30-40%30-40%TBW TBW 的的2/32/3bb主要在骨骼肌内bb溶质钾与镁（阳离子）钾与镁（阳离子）磷酸盐、硫酸盐、蛋白质（阴离子）磷酸盐、硫酸盐、蛋白质（阴离子）定义与生理学基础 ( 4 )bb细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液( ( ( (ECF)ECF)ECF)ECF)间隙间隙间隙间隙 体重的体重的20%20% TBWTBW的的1/31/3bbECFECF的的1/41/4在血管内在血管内( (PV)PV) 占

3、体重的占体重的5%5%bbECFECF的的3/43/4为间质液为间质液( (IF)IF) 占体重的占体重的15%15%bbECFECF溶质溶质钠（阳离子）钠（阳离子）氯化物、碳酸氢盐（阴离子）氯化物、碳酸氢盐（阴离子）定义与生理学基础 ( 5 )bbECF（包括PV）向组织细胞持续提供营养物质bb保持足够容量的ECF对于机体的生存非常重要bb“内环境稳定”定义与生理学基础 (6 )间质液间质液( (IF)IF)两个组成部分两个组成部分bb功能部分功能部分 很快与其他间隙液取得平衡很快与其他间隙液取得平衡bb相对非功能部分相对非功能部分 平衡缓慢平衡缓慢 结缔组织液、结缔组织液、CSFCSF、关

4、节囊液等关节囊液等 占占IF IF的的10%10% 占体重的占体重的1-2%1-2% 与第三间隙（烧伤、软组织损伤等病因）相区别与第三间隙（烧伤、软组织损伤等病因）相区别定义与生理学基础 ( 7 )溶质与溶液溶质与溶液bb溶质的生理学与化学活性取决于溶质的生理学与化学活性取决于 单位溶液内溶质的微粒数单位溶液内溶质的微粒数 克分子或毫克分子克分子或毫克分子/ /公升公升 mol/Lmol/L或或mmolmmol/L/L 单位溶液内电荷数单位溶液内电荷数 EqEq/L/L或或mEqmEq/L/L 单位溶液内具有渗透活性的微粒数单位溶液内具有渗透活性的微粒数 渗克分子或毫渗克分子渗克分子或毫渗克分

5、子/ /公升公升 OsmOsm/L/L或或mOsm/LmOsm/Lbbgm%gm%或或mg%mg% 只表达单位溶液内溶质的重量只表达单位溶液内溶质的重量 不能对某一溶液内某些溶质的生理学或化学活性进行比较不能对某一溶液内某些溶质的生理学或化学活性进行比较定义与生理学基础 ( 8 )bb克分子克分子( (mole)mole) 即某一溶质的分子量，以克为单位表达即某一溶质的分子量，以克为单位表达 例如：例如： 1 1克分子克分子NaClNaCl = 58 = 58克克( (Na, 23; Na, 23; ClCl, 35), 35)bb毫克分子毫克分子( (mmolemmole) ) 即某一溶质的

6、分子量，以毫克为单位表达即某一溶质的分子量，以毫克为单位表达 例如：例如：1 1毫克分子毫克分子NaClNaCl = 58 = 58毫克毫克bb克分子或毫克分子克分子或毫克分子 并不反映并不反映溶液内溶质的电荷量溶液内溶质的电荷量或具有渗透活性的溶质数或具有渗透活性的溶质数定义与生理学基础 ( 9 )bb当量当量( (EqEq) ) 反映电解质在溶液内的化学结合活性反映电解质在溶液内的化学结合活性bb1 1当量离子当量离子 即以克为单位的原子量，除以原子价即以克为单位的原子量，除以原子价bb1 1毫当量离子毫当量离子 即以毫克为单位的原子量，除以原子价即以毫克为单位的原子量，除以原子价bb作为

7、单价离子（如作为单价离子（如 NaNa+ +） 1 1 mmolmmol = 1 = 1 mEqmEqbb作为二价离子（如作为二价离子（如CaCa+、MgMg+） 1 1 mmolmmol = 2 = 2 mEqmEq定义与生理学基础 ( 9 )毫当量的意义bb1 mEq某离子必然与1 mEq另一离子产生化学结合bb任何溶液内阳离子的毫当量数必然与阴离子的毫当量数相等定义与生理学基础 ( 10 )bb渗克分子渗克分子( (OsmOsm) )与毫渗克分子与毫渗克分子( (mOsmmOsm) ) 反映溶液内具有渗透活性的微粒数反映溶液内具有渗透活性的微粒数 与溶质的化学活性无关与溶质的化学活性无关

8、bb1 1 mmolmmol NaClNaCl 可以离解为可以离解为NaNa+ +/ /ClCl- -两个离子两个离子 产生产生2 2毫渗克分子毫渗克分子(2 (2 mOsmmOsm) )bb1 1 mmolmmol Na Na2 2SOSO4 4或或CaClCaCl2 2 都可以离解为三个离子都可以离解为三个离子 产生产生3 3 mOsmmOsmbb作为未离解的分子（如葡萄糖）作为未离解的分子（如葡萄糖） 1 1 mmolmmol = 1 = 1 mOsmmOsm定义与生理学基础 ( 11 )细胞膜bb一种半透膜水可自由透过水可自由透过有些溶质不能顺利通透有些溶质不能顺利通透bb维持ICF与

9、ECF之间不同的离子组成bb溶液内每个溶质提供部分压力其总和构成溶液的其总和构成溶液的渗透压渗透压渗透压渗透压定义与生理学基础 ( 12 )溶溶质质bb非通透性溶质非通透性溶质( (impermeantimpermeant solutes) solutes) 钠盐（氯化钠、碳酸氢钠）钠盐（氯化钠、碳酸氢钠） 葡萄糖（没有胰岛素作用干预）葡萄糖（没有胰岛素作用干预） 相对存留在相对存留在ECFECF中中 成为其主要的阳离子成为其主要的阳离子 提供提供ECFECF大部分渗透压大部分渗透压bb亦即有效渗克分子亦即有效渗克分子( (effective effective osmolesosmoles)

10、 )定义与生理学基础 ( 13 )葡萄糖bb快速输入体内bb没有胰岛素干预堪称有效渗克分子堪称有效渗克分子bb缓慢静脉点滴bb加入胰岛素不再成为有效的渗克分子不再成为有效的渗克分子定义与生理学基础 ( 14 )通透性溶质(permeant solutes)bb尿素、甲醇、乙醇bb可均匀分布在ICF与ECF间隙bb不引起细胞膜两侧渗透压差bb不影响水在ECF与ICF之间的转移bb所以不是有效渗克分子不是有效渗克分子定义与生理学基础 ( 15 )血浆渗透压（毫渗克分子浓度，P mOsm/L）bb测定P mOsm可以间接测知ECF mOsm浓度bb水能完全透过细胞膜bb在稳定状态下，体液两大间隙mO

11、sm浓度基本相等bb测定P mOsm浓度，等于间接测知ICF mOsm浓度定义与生理学基础 ( 16 )血浆渗透压bb无论实验室测定或按公式推算bb从来不以压力为单位bb而以具有渗透活性的溶质浓度为单位bb血浆毫渗克分子浓度bb等于非通透性溶质与通透性溶质的总和定义与生理学基础 ( 17 )bb如果不做直接测定，可采用下列公式推算bbP mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 (1)NaNa+ + 即血钠，以即血钠，以mEqmEq/L/L为单位为单位 GluGlu、BUNBUN 以以mg%mg%为单位为单位定义与生理学基础 ( 18 )bb葡萄糖作为未离解的分子1

12、1 mmolmmol = 1 = 1 mOsmmOsm其分子量为其分子量为180180，将，将 Glu/180Glu/180再乘以再乘以1010即换算为即换算为mmolmmol/L/L，亦即亦即mOsmmOsm/L/Lbb尿素分子量为60但其主要渗透作用主要取决于但其主要渗透作用主要取决于2 2个氮原子个氮原子氮原子量为氮原子量为1414，将，将 BUNBUN除以除以(14 (14 x 2)x 2)再乘以再乘以1010，即换算为，即换算为mmolmmol/L/L或或mOsmmOsm/L/L定义与生理学基础 ( 19 )bb设 NaNa+ + = 140 = 140 mEqmEq/L/L Glu

13、Glu = 100 mg% = 100 mg%BUN = 20 mg%BUN = 20 mg%bbP mOsm/L= 2 x 140 + 100/18 + 20/2.8= 293 mOsm/L定义与生理学基础 ( 20 )bb在特殊情况下bb可出现相当数量的其他通透性及非通透性溶质bb公式(1)将改为bbP mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 + X (2)bbX即其他溶质的血浓度(mg%)除以其分子量的1/10定义与生理学基础 ( 21 )bbX举例 乙醇乙醇/4.6/4.6 甲醇甲醇/3.2/3.2 甘露醇甘露醇/18/18 山梨醇山梨醇/18/18 甘油甘

14、油/9/9bbP mOsm/L超过300 mOsm/L，等于高渗状态高渗状态低于280 mOsm/L，等于低渗状态低渗状态定义与生理学基础 ( 22 )有效渗克分子浓度(effective osmolality)或张性(tonicity)bb只限于非通透性溶质bb即能使水在ECF/ICF之间移动的溶质浓度bb临床意义比血浆总的毫渗克分子浓度更为重要定义与生理学基础 ( 23 )有效毫渗克分子浓度或张性bb无法测定bb将留存在ECF内的非通透性溶质列入公式(2)可以求得bbP mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 (3) 简言之，在正常情况下简言之，在正常情况下 血浆张性约等于血浆张性

15、约等于2 2倍血钠倍血钠定义与生理学基础 ( 24 )bb设Na+ = 140 mEq/L，Glu = 100 mg%bb血浆张性= 2 x 140 + 100/18 = 286 mOsm/Lbb乙醇、甲醇、尿素乙醇、甲醇、尿素 可影响血浆总的毫渗克分子浓度可影响血浆总的毫渗克分子浓度 但对张性不产生影响但对张性不产生影响bb反之，甘露醇、山梨醇、甘油等反之，甘露醇、山梨醇、甘油等 即能提高血浆总的渗克分子浓度即能提高血浆总的渗克分子浓度 也能提高张性也能提高张性定义与生理学基础 ( 25 )bb水可以自由通透细胞膜bb稳定状态下，ECF与ICF张性相等bb任何体液间隙的张性发生改变势必导致水

16、在各间隙重新分布定义与生理学基础 ( 26 )bb血钠 ECF张性，水从ICF向ECF转移直至两间隙张性达到新的平衡直至两间隙张性达到新的平衡bb血钠 水从ECF向ICF转移bb单纯ECF容量减少，而无张性改变水将不会从水将不会从ICFICF向向ECFECF移动移动bb临床实践中，多数体液丢失或增加直接来自ECF定义与生理学基础 ( 27 )bb高张性高张性( (hypertonicityhypertonicity) )都伴有高渗克分子浓度都伴有高渗克分子浓度( (hyperosmolalityhyperosmolality) ) 简称高渗性简称高渗性bb但高渗性并不必然与高张性共存但高渗性并

17、不必然与高张性共存bb高渗性与高张性不是同义词高渗性与高张性不是同义词 两者有区别，不宜混淆两者有区别，不宜混淆bb临床上，高渗性状态同时伴有高张性者临床上，高渗性状态同时伴有高张性者 往往并发神经系统症状或后遗症往往并发神经系统症状或后遗症bb反之，高渗性状态而无高张性者则不发生神经症状反之，高渗性状态而无高张性者则不发生神经症状定义与生理学基础 ( 28 )渗透作用（渗透压）单位bb容积渗克分子浓度(osmolarity)即每公升溶液所包含的渗克分子或毫渗克分子的数量bb重量渗克分子浓度(osmolality)即每公斤水所包含的渗克分子或毫渗克分子数定义与生理学基础 ( 29 )bb在生物

18、体液中，容积渗克分子浓度在生物体液中，容积渗克分子浓度( (mOsmmOsm/L)/L)与重量渗与重量渗克分子浓度克分子浓度( (mOsmmOsm/Kg H/Kg H2 2O)O)彼此非常接近彼此非常接近bb以血浆为例以血浆为例 脂质和蛋白质都在血浆中占一定容积，约脂质和蛋白质都在血浆中占一定容积，约1 1克为克为1 1 mLmLbb若每公升血浆含若每公升血浆含6565克蛋白质和克蛋白质和7 7克脂质，两者共占克脂质，两者共占72 72 mLmL容积容积 实际上，实际上，1 1公升血浆仅含有公升血浆仅含有928 928 mLmL水水bb正常重量渗克分子浓度约为正常重量渗克分子浓度约为285 2

19、85 mOsmmOsm/kg/kgbb如果脂质、蛋白质在血浆中浓度明显增高如果脂质、蛋白质在血浆中浓度明显增高 血浆实际含水量将大为减少血浆实际含水量将大为减少 此时此时osmolarityosmolarity与与osmolalityosmolality将呈现显著差异将呈现显著差异定义与生理学基础 ( 30 )bb实验室测定血钠，按每公升血浆计算（容积毫渗克分子浓实验室测定血钠，按每公升血浆计算（容积毫渗克分子浓度）度） NaNa+ + x 1000 x 100010001000bb如按重量毫渗克分子浓度计算如按重量毫渗克分子浓度计算 NaNa+ + x 1000 x 10001000 - P

20、r (g)/L - Lipid (g)/L1000 - Pr (g)/L - Lipid (g)/Lbb在高脂血症或高蛋白血症时在高脂血症或高蛋白血症时bb若按容积渗克分子浓度计算，可显示低钠血症若按容积渗克分子浓度计算，可显示低钠血症bb若按重量渗克分子浓度计算（纠正值），则表明为若按重量渗克分子浓度计算（纠正值），则表明为假性低假性低假性低假性低钠血症钠血症钠血症钠血症体液平衡紊乱分类 ( 1 )b容量 (volume)b浓度 (concentration)异常b成分 (composition)体液平衡紊乱分类 ( 2 )容量异常bb若体液以等渗溶液形式丢失或增多结果只能引起结果只能引起E

21、CFECF容量改变容量改变bb大量肠液丢失，使ECF明显减少但很少影响但很少影响ICFICFbb若ICF/ECF渗克分子浓度保持对等水不会从水不会从ICFICF间隙向间隙向ECFECF移动移动体液平衡紊乱分类 ( 3 )浓度异常bb若体液以纯水形式丢失或增多结果将使具有渗透活性的微粒浓度改变结果将使具有渗透活性的微粒浓度改变bb钠离子是保持ECF有效渗克分子浓度最重要的微粒bb若ECF丢失钠，则张性下降水将进入水将进入ICFICF间隙间隙直至取得新的平衡直至取得新的平衡体液平衡紊乱分类 ( 4 )成分异常bbECF内其他离子浓度的改变可以对具有渗透活性的微粒总数无明显影响可以对具有渗透活性的微

22、粒总数无明显影响但将引起其成分改变但将引起其成分改变bb例如：血钾从4 mEq/L上升到8 mEq/L对对ECFECF渗克分子浓度无显著影响渗克分子浓度无显著影响但对心肌功能将产生明显作用但对心肌功能将产生明显作用（正常情况依靠肾脏调节）（正常情况依靠肾脏调节）体液平衡紊乱分类 ( 5 )分布性改变bbECF以等渗溶液形式丢失在体内非功能性间隙bb形成第三间隙第三间隙体液滞留bb例如烧伤、腹膜炎、腹水、肌肉损伤等结果将首先是功能性结果将首先是功能性ECFECF间隙缩小间隙缩小高渗状态（浓度异常）病理生理学与临床分型病理生理学与临床分型bb高渗性而无高张性高渗性而无高张性 尿毒症引起的高渗性尿毒

23、症引起的高渗性 酒精中毒引起的高渗性酒精中毒引起的高渗性bb高渗性与高张性并存高渗性与高张性并存 净水丢失净水丢失 尿崩症尿崩症 无形丢失无形丢失 渴感减退渴感减退 自发性高钠血症自发性高钠血症 低渗性丢失低渗性丢失 非通透性溶质增多非通透性溶质增多 钠盐过多钠盐过多 高血糖高血糖 其他非通透性溶质增多其他非通透性溶质增多高渗性而无高张性 ( 1 )1. 尿毒症引起的高渗性高渗性bbECF BUNECF BUN上升上升bb急性肾衰、蛋白分解代谢过度、急性肾衰、蛋白分解代谢过度、TPN/TPN/高蛋白营高蛋白营养养bb通透性溶质在通透性溶质在ECFECF与与ICFICF均匀分布，无高张性均匀分布

24、，无高张性 总渗克分子浓度升高总渗克分子浓度升高bb但急性肾衰可伴有但急性肾衰可伴有TBWTBW增多，血钠降低增多，血钠降低 反而呈反而呈低张性低张性低张性低张性bb设设 BUN = 210 BUN = 210 mg%mg%，NaNa+ + = 125 = 125 mEqmEq/L, /L, GluGlu = 90 mg% = 90 mg%bb按公式按公式(1)(1)计算计算bbP P mOsmmOsm/L = 2 x 125 + 90/18 + 210/2.8 = 330 /L = 2 x 125 + 90/18 + 210/2.8 = 330 mOsmmOsm/L/L显示高渗状态显示高渗状

25、态显示高渗状态显示高渗状态bb按公式按公式(3)(3)计算计算bb张性张性= 2 = 2 x 125 + 90/18 = 255 x 125 + 90/18 = 255 mOsmmOsm/L/L显示低张状态显示低张状态显示低张状态显示低张状态bb临床处理临床处理 因低张性，宜限制水的摄入因低张性，宜限制水的摄入尽管同时呈现高渗状态尽管同时呈现高渗状态高渗性而无高张性 ( 2 )高渗性而无高张性 ( 3 )2. 酒精中毒引起的高渗性bb摄入过多甲醇、乙醇bb溶质通透性良好bb快速摄入不增加张性，不导致细胞脱水不增加张性，不导致细胞脱水血浆总渗克分子浓度将增高血浆总渗克分子浓度将增高高渗性而无高张

26、性 ( 4 )bb乙醇血浓度乙醇血浓度 30-50 30-50 mg%mg%欣快，欣快， 100 100 mg%mg%共济失调共济失调 300-400 300-400 mg%mg%昏迷昏迷bb等待乙醇完全排除，血浆渗克分子浓度恢复正常等待乙醇完全排除，血浆渗克分子浓度恢复正常bb甲醇中毒甲醇中毒常伴有严重代酸常伴有严重代酸损伤视网膜和视神经，失明损伤视网膜和视神经，失明可以致死可以致死bb血液净化以排除甲醇，并纠正代酸血液净化以排除甲醇，并纠正代酸高渗性与高张性并存( 1 )bb根据重量渗克分子浓度的定义根据重量渗克分子浓度的定义bb张性（有效渗克分子浓度）指的是体液间隙内有效渗张性（有效渗克

27、分子浓度）指的是体液间隙内有效渗克分子与体液含水量的比例克分子与体液含水量的比例bb张性 = 非通透性溶质 / TBW (4)bb纯水丢失（分母纯水丢失（分母 ）bb或非通透性溶质增加（分子或非通透性溶质增加（分子 ） 结果将产生高张性结果将产生高张性 总渗克分子浓度增高总渗克分子浓度增高高渗性与高张性并存( 2 )1. 净水丢失bbECF与ICF按同等比例减少2/32/3净水丢失来自净水丢失来自ICFICF1/31/3来自来自ECFECFbbICF与ECF渗克分子浓度与张性都增加bbPV占ECF的1/4PVPV丢失仅占丢失仅占TBWTBW丢失的丢失的1/121/12（表（表1 1）高渗性与高

28、张性并存( 3 )高渗性与高张性并存( 4 )bb水的丢失主要来自ICFbbECF丢失主要来自IF很少出现低血压或休克很少出现低血压或休克除非丢失量很大除非丢失量很大bb钠是ECF主要有效渗克分子净水丢失将产生高钠血症净水丢失将产生高钠血症bbNa+ /H2O张性明显增高高渗性与高张性并存( 5 )净水丢失bb尿崩症从尿中丢失大量含很少电解质的水从尿中丢失大量含很少电解质的水bb高热无形丢失（皮肤与肺）增加无形丢失（皮肤与肺）增加bb原发性渴感减退水的摄入不足水的摄入不足尿崩症(diabetes insipidus) ( 1 )临床表现临床表现bb以烦渴与多尿为特征以烦渴与多尿为特征bb肾丧失

29、浓缩尿的能力肾丧失浓缩尿的能力 大量排尿，尿液稀释，电解质含量很少大量排尿，尿液稀释，电解质含量很少bb血浆张性增加，进行性高钠血症血浆张性增加，进行性高钠血症bb发病急剧，患者本人能确切指出发病日期发病急剧，患者本人能确切指出发病日期bb如果水摄入受限（手术后或昏迷），或者净水如果水摄入受限（手术后或昏迷），或者净水丢失超过丢失超过7 7公升公升 可很快出现低血容量、休克或中枢神经障碍可很快出现低血容量、休克或中枢神经障碍尿崩症(diabetes insipidus) ( 2 )临床分型bb中枢性尿崩症(central diabetes insipidus, CDI)bb肾性尿崩症(neph

30、rogenic diabetes insipidus, NDI)尿崩症(diabetes insipidus) ( 3 )中枢性尿崩症中枢性尿崩症bb循环血液中循环血液中ADHADH短缺短缺 完全型与不完全型完全型与不完全型bb有关解剖部位有关解剖部位 渗透压感受器渗透压感受器( (osmostatosmostat) ) 下丘脑上视神经核和室旁神经核（下丘脑上视神经核和室旁神经核（ADHADH合成）合成） 神经核轴索（神经核轴索（ADHADH输送）输送） 脑垂体后叶（脑垂体后叶（ADHADH释放）释放）bb上述解剖部位都可受损伤及疾病影响上述解剖部位都可受损伤及疾病影响 凡影响或损害渗透压感受

31、器的疾病往往累及神经核凡影响或损害渗透压感受器的疾病往往累及神经核尿崩症(diabetes insipidus) ( 4 )CDI的病因bb创伤意外或脑垂体切除术最为常见bb颅内肿瘤的侵犯或破坏bb原发性及家族性CDI尿崩症(diabetes insipidus) ( 5 )垂体切除术后垂体切除术后bb约约50%50%可发生暂时性或持久性可发生暂时性或持久性CDICDIbb蝶鞍水平手术可损伤下丘脑蝶鞍水平手术可损伤下丘脑- -垂体束垂体束 引起下丘脑神经核退行性变引起下丘脑神经核退行性变bb这种变性将决定这种变性将决定 术后术后CDICDI程度程度 完全型与不完全型完全型与不完全型 CDICD

32、I持续时间持续时间 暂时性或持久性暂时性或持久性bb一般不至于发生持久性、完全型一般不至于发生持久性、完全型CDICDI尿崩症(diabetes insipidus) ( 6 )颅脑损伤bb因颅脑损伤引起暂时性脑水肿、脑肿胀bbADH释放暂时性抑制暂时性CDIbb脑水肿消退bb垂体后叶功能完全恢复尿崩症(diabetes insipidus) ( 7 )肿瘤bb下丘脑神经元（神经核或轴突）被破坏或变性bb颅咽管瘤、松果体瘤、神经胶质瘤、其他垂体腺瘤、转移瘤尿崩症(diabetes insipidus) ( 8 )原发性及家族性CDIbb下丘脑产生ADH的神经元选择性、完全性破坏选择性、完全性破

33、坏bb病因不明bb偶见于儿童，早年死亡bb家族性CDI与原发性CDI难以鉴别尿崩症(diabetes insipidus) ( 9 )CDI治疗bb纠正高张状态包括三个方面补充已经丢失的水（溶质）给予足够的水（溶质）以补充持续进行性丢失以补充持续进行性丢失治疗引起高张状态的基础疾病尿崩症(diabetes insipidus) ( 10 )CDICDI治疗治疗bb纠正高张性的第一步纠正高张性的第一步 立即口服或静脉输入不含电解质的溶液（立即口服或静脉输入不含电解质的溶液（5%5%葡萄糖葡萄糖液）以补充净水丢失液）以补充净水丢失bb但若水丢失量大（超过但若水丢失量大（超过7 7公升）公升） 临床

34、已经出现低血压或休克临床已经出现低血压或休克 首要措施是纠正低血容量首要措施是纠正低血容量 输入胶体液及等渗晶体液输入胶体液及等渗晶体液 补充容量优先于纠正高张性补充容量优先于纠正高张性补充容量优先于纠正高张性补充容量优先于纠正高张性尿崩症(diabetes insipidus) ( 11 )CDI治疗- 输液应该多快？bb速度取决于临床症状及高张性严重程度bb仔细观察组织灌注与中枢神经症状bb不推荐按某个公式计算净水丢失量进行补充bb定时监测血钠bb血钠值的下降应不超过5 mEq/L/hr为限尿崩症(diabetes insipidus) ( 12 )CDI治疗 - 激素类药物bb加压素(v

35、asopressin)水溶性适用于颅脑损伤或垂体术后等急性CDI 作用短暂，便于调整慢性CDI无应用价值冠心病患者慎用尿崩症(diabetes insipidus) ( 13 )CDI治疗 - 激素类药物bb合成加压素(desmopressin)抗利尿作用明显治疗重度或完全型CDI的首选药物血管收缩作用较弱尿崩症(diabetes insipidus) ( 14 )CDI治疗 - 非激素类药物bb辅助性治疗bb利尿剂可减少由DI引起的多尿bb双氢克尿噻或速尿bb作用机制不明尿崩症(diabetes insipidus) ( 15 )肾性尿崩症(NDI)bb定义正常肾髓质渗透压梯度正常血浆ADH

36、浓度肾集合管对水分的再吸收（ADH依赖性）发生混乱即真性NDI尿崩症(diabetes insipidus) ( 16 )NDINDI分型分型bb家族性家族性NDINDI 属于真性属于真性NDINDI 内源性或外源性内源性或外源性ADHADH都不发生效应都不发生效应 激素治疗无效激素治疗无效bb获得性获得性NDINDI 有害物质应用有害物质应用 电解质紊乱电解质紊乱 严重低钾血症（近端上皮细胞空泡化）严重低钾血症（近端上皮细胞空泡化） 高钙血症（影响肾髓质渗透压梯度）高钙血症（影响肾髓质渗透压梯度）bb治疗基本上与治疗基本上与CDICDI相同相同尿崩症(diabetes insipidus)

37、( 17 )bbCDICDI 近期内垂体手术近期内垂体手术 家族中曾有婴儿酷爱家族中曾有婴儿酷爱饮水饮水 有时抽搐，早年死亡有时抽搐，早年死亡 血浆血浆ADHADH水平低或测水平低或测不到不到bbNDINDI 应用有害药物应用有害药物 血浆血浆ADHADH水平正常或水平正常或增高增高bb输液不当引起多尿输液不当引起多尿输液不当引起多尿输液不当引起多尿 所谓所谓“ “量出为入量出为入” ”DI的鉴别诊断的鉴别诊断高渗性与高张性并存高渗性与高张性并存2. 2. 低渗液丢失低渗液丢失bb净水丢失：净水丢失：ICFICF和和ECFECF按按比例丢失比例丢失bb等渗盐液丢失：等渗盐液丢失：ECFECF选

38、择性减少选择性减少bb钠盐主要在钠盐主要在ECFECFPV = ECFPV = ECF的的1/41/4PVPV明显减少明显减少bb即使中等量低渗盐液丢失也能即使中等量低渗盐液丢失也能引起低血压引起低血压引起低血压引起低血压高渗性与高张性并存低渗液丢失bb如果丢失的液体只含有钾ICF主要受影响bb如果丢失的液体含有钠和钾将按照钾钠在丢失液体中不同含量ECF与ICF按比例丢失高渗性与高张性并存低渗液丢失bb净水丢失使血钠上升至净水丢失使血钠上升至153 153 mEqmEq/L/Lbb低渗液丢失时血钠则升至低渗液丢失时血钠则升至146 146 mEqmEq/L/Lbb这是因为等渗液丢失对血钠没有影

39、响等渗液丢失对血钠没有影响净水丢失使血钠升高净水丢失使血钠升高bb低渗液丢失容易产生低血压低血压bb净水丢失易出现高钠血症及中枢神经症状高钠血症及中枢神经症状高渗性与高张性并存低渗液丢失的病因低渗液丢失的病因bb胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 如反复呕吐、长期胃肠减压、大量腹泻如反复呕吐、长期胃肠减压、大量腹泻bb肾性低渗液丢失肾性低渗液丢失 如渗透性利尿如渗透性利尿高血糖（糖尿）高血糖（糖尿） 高蛋白营养高蛋白营养 泌尿系梗阻解除后利尿期（尿中尿素增多）泌尿系梗阻解除后利尿期（尿中尿素增多）bb大量出汗大量出汗bb应用高渗透析液、经腹膜丢失应用高渗透析液、经腹膜丢失高渗性与高张性并存低渗液丢失低渗

40、液丢失- -临床表现与诊断临床表现与诊断bb主要特征主要特征 高渗状态（口渴、黏膜发干）高渗状态（口渴、黏膜发干） 血容量减少（体位性低血压、心动过速）血容量减少（体位性低血压、心动过速）bb诊断需注意：诊断需注意： 低渗液丢失使低渗液丢失使PVPV明显减少明显减少刺激渴感刺激渴感大量饮水大量饮水水潴留水潴留无高张性甚至出现低张性无高张性甚至出现低张性 高张性与低容量并存高张性与低容量并存 提示低渗液丢失同时有摄入障碍提示低渗液丢失同时有摄入障碍高渗性与高张性并存低渗液丢失的治疗bb 血容量不足时，首要措施补充容量等渗盐液主要存留在等渗盐液主要存留在ICFICF间隙间隙胶体液主要存留在血管内间

41、隙胶体液主要存留在血管内间隙bb血容量补充列为首位bb纠正高钠血症、补充丢失的水分，应列为第二位高渗性与高张性并存3. 3. 非通透性溶质增加非通透性溶质增加bb通透性溶质增加不增加张性通透性溶质增加不增加张性bb非通透性溶质增加必然增加张性非通透性溶质增加必然增加张性bb选择性加入选择性加入NaNa盐盐bbECFECF呈高渗性和高张性呈高渗性和高张性bbECF ECF 增多，增多，ICFICF减少减少bb选择性加入选择性加入K K盐盐bbICFICF呈高渗性和高张性呈高渗性和高张性bbECFECF减少，减少，ICFICF增多增多bb达到新的平衡后达到新的平衡后TBWTBW没有改变，总体溶质没

42、有改变，总体溶质( (TBS)TBS)增加增加ECFECF与与ICFICF两间隙均呈高渗性与高张性两间隙均呈高渗性与高张性高渗性与高张性并存非通透性溶质增加bb钠盐输入过多bb病因心跳骤停，严重代酸等紧急情况心跳骤停，严重代酸等紧急情况应用大量高渗性碳酸氢钠溶液应用大量高渗性碳酸氢钠溶液bb7.5% 7.5% NaHCONaHCO3 3溶液溶液= 893= 893 mEqmEq/L = 1786 /L = 1786 mOsmmOsm/kg H/kg H2 2O Obb每支每支50 50 mLmL溶液可含有溶液可含有50 50 mEqmEq NaHCO NaHCO3 3高渗性与高张性并存非通透性

43、溶质增加的临床表现非通透性溶质增加的临床表现bb快速输入后产生两种即刻效应快速输入后产生两种即刻效应 ECFECF增多增多PVPV增多增多急性肺水肿和心衰急性肺水肿和心衰 非通透性溶质在非通透性溶质在ECFECF间隙增多间隙增多 产生高钠血症产生高钠血症脑细胞脱水脑细胞脱水bb急性高张性伴有神经系统症状：呕吐、发热、急性高张性伴有神经系统症状：呕吐、发热、呼吸困难、痉挛、强直，可以致命呼吸困难、痉挛、强直，可以致命bb儿童病死率高达儿童病死率高达50%50%或留有神经系统后遗症或留有神经系统后遗症bb成人以心肺并发症为主成人以心肺并发症为主高渗性与高张性并存非通透性溶质增加的治疗bb包括两个方

44、面输入水分排除过量的有效渗克分子bb如果给予大量净水，将使ECF增加更为明显，心肺功能受到严重损害高渗性与高张性并存高血糖引起的高张性高血糖引起的高张性bb大量葡萄糖静脉输入大量葡萄糖静脉输入bb腹膜透析液配制不当引起直接高张性腹膜透析液配制不当引起直接高张性 但水从但水从 ICFICF转移到转移到ECFECF ECFECF低钠血症低钠血症bb高渗性利尿作用产生间接高张性高渗性利尿作用产生间接高张性 ICFICF进入进入ECFECF 掩盖掩盖ECFECF丢失丢失bb大量葡萄糖进入大量葡萄糖进入ICFICF张性张性 已经已经 的的ECFECF进一步进一步休克休克高渗性与高张性并存高血糖引起的高张性bb应用胰岛素治疗高血糖bb葡萄糖从ECF转入ICF的速度bb超过葡萄糖在细胞内的分解bbICF溶质增多，使PV减少，导致低血压低钠血症低钠血症Priority List in parenteral txbbBlood volumebbcolloid osmotic pressurebbtotal osmotic pressuresodium concentrationsodium concentrationbbacid-base balancepotassium concentrationpotassium concentrationbbpotassiumbbcalories