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1、无心绞痛症状的缺血性心肌病-何时应介入治疗？Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望缺血性心肌病缺血性心肌病ischemic cardiomyopathy, ICMn1970年年Burch等首先将其命名为缺血性心等首先将其命名为缺血性心肌病肌病(ICM)n为心肌长期供血不足，心肌组织发生营养为心肌长期供血不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积障碍和萎缩，或大面积MI后，纤维组织增后，纤维组织增生所致。生所致。n临床特点临床特点 心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。n病理
2、基础病理基础 AS 心肌纤维化（或称硬化）n最常见最常见:冠状动脉粥样硬化性病变冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%两支病变占 27%单支占2%n其次其次:冠状动脉痉挛n少见少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常。n临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者。诊诊 断断n3个肯定条件肯定条件 有明确冠心病史，至少有1次或以上心肌梗死(有Q波或无Q波心肌梗死);心脏明显扩大;心功能不全征象和(或)实验室依据。n2个否定条件否定条件 排除冠心病的某些并发症如室间隔穿孔、心室壁瘤和乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全等;除外其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心衰。 分型和临床表现分型和临床表
3、现n充血型缺血性心肌病充血型缺血性心肌病 心绞痛、心律失常、心力衰竭心绞痛、心律失常、心力衰竭 约72%92%的缺血性心肌病病例出现过心绞痛发作 。血栓和栓塞血栓和栓塞 血栓发生率为14%24% 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺乏心绞痛这一具有保护意义的报缺乏心绞痛这一具有保护意义的报警系统使其临床意义及危害性同有心绞痛症状的心肌缺血警系统使其临床意义及危害性同有心绞痛症状的心肌缺血相同甚至更大。相同甚至更大。n限制型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病（stiff heart syndrome，硬心综合征) 主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅轻度异常。 ICM诊断、治疗程序诊
4、断、治疗程序病史、体检、实验室检查病史、体检、实验室检查ICM去除去除CHD危险因素危险因素改善供血改善供血扩张型扩张型ICM 限制型限制型ICM药物药物CRTCRT判断心肌判断心肌存活存活冬眠心肌冬眠心肌 血运重建：血运重建：PCI、CABG终末期心衰终末期心衰心脏移植心脏移植药物：利尿药物：利尿剂为基础并剂为基础并用硝酸酯、用硝酸酯、 阻滞剂、阻滞剂、钙阻滞剂钙阻滞剂不宜正性肌不宜正性肌力药物力药物判断心肌存活判断心肌存活冬眠心肌冬眠心肌血运重建：血运重建：PCI、CABG无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血asymptomatic myocardial ischemian是指有冠状动脉病变而
5、无心绞痛症状或心绞痛等同症状，但存在心肌缺血的客观证据，1975年 Maseri首次报道。n1981年，Cohn指出无症状性心肌缺血有4种临床类型一过性隐匿性心肌缺血隐匿性心肌梗塞心脏性猝死缺血性心肌病缺血性心肌病 慢性累积性心肌缺血对心功能的影响慢性累积性心肌缺血对心功能的影响心肌块状或非连续心肌块状或非连续多发灶性坏死多发灶性坏死功能心肌细胞数功能心肌细胞数量减少、间质纤量减少、间质纤维化维化心肌功能低下心肌功能低下非坏死区心室肌非坏死区心室肌代偿性肥大代偿性肥大邻近疤痕区心肌邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显细胞肥大更明显右室心肌亦肥大右室心肌亦肥大室壁张力恢复室壁张力恢复心功能代偿心功能代偿
6、加剧缺血、心肌加剧缺血、心肌细胞坏死、结缔细胞坏死、结缔组织增生组织增生代偿失调代偿失调缺血持续、间缺血持续、间或急性缺血或急性缺血代偿肥大心肌代偿肥大心肌组织毛细血管网组织毛细血管网不能按比例生长不能按比例生长无心绞痛症状无心绞痛症状ICM 的治疗的治疗n药物治疗药物治疗 与有症状心肌缺血治疗相同与有症状心肌缺血治疗相同n介入治疗介入治疗血运重建治疗血运重建治疗心脏再同步化心脏再同步化n外科治疗外科治疗 n血管、心肌再生治疗血管、心肌再生治疗n目前尚无大规模的多中心的临床试验直接针对无心绞痛症状的缺血性心肌病的介入时机得出确切的结论。n有学者认为，心肌缺血不论有无症状，血运重建对缺血性心肌病
7、患者均有重要的预后意义，因此应当把减少心肌缺血程度作为治疗目标，而不是单纯减少症状。n其中缺血程度越重或客观证据提示缺血范围越大者，从血运重建治疗中获益越明显。n关键是确定冬眠心肌的存在。n对ICM患者,PET及DSE显示有较多存活心肌者应考虑血管重建术。 心肌顿抑心肌顿抑与冬眠心肌与冬眠心肌n心肌顿抑(myocardial stunning)缺血后引起的短期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑。n冬眠心肌(hibernating myocardium)如存活心肌反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠。功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似多巴胺等物
8、质的收缩刺激做出反应。结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜仍保持完整性，所以心肌细胞是活的。n目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是慢性缺血性心脏病的一种表现。顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法n病史病史 n心电图心电图 n多巴酚丁胺负荷试验（多巴酚丁胺负荷试验（DSE） n核素心肌灌注成像核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺 损 敏感性受限制。n正电子发射断层显像（正电子发射断层显像（PET）n结合病史、ECG、X线片、UCG和存活 心肌量判断心功能变化阶段。n有较多冬眠心肌或顿抑心肌等存活心肌者，血运重建改善心功作用好。n梗死范围、部位及距梗死时间（早期有心
9、肌顿抑、晚期有心室重构因素）判断冠脉供血所占比重。 冠状动脉血管重建术时机选择冠状动脉血管重建术时机选择ICM冠脉血运重建方法选择冠脉血运重建方法选择 PCIn有心肌缺血客观证据者n病变血管支配较大范围的存活心肌n治疗成功率高的病变n糖尿病患者合并以上情况亦可考虑n年龄 全身情况 病人意愿 技术力量 ICM冠脉血运重建方法选择冠脉血运重建方法选择 CABGn多支病变ICM心功能不全者n并发糖尿病优先考虑n高危血管病变形态者，PCI不能完全血管重建（二支以上CTO、钙化严重、血栓）nLAD起始部病变者MASS研究研究结论：所有3种治疗的心脏事件较低，并且没有明显差异；CABG患者的 症状缓解较好
10、。Hueb et al.J Am Coll Cardiol 2004,43:17431751ACIP研究研究 Figure 1. Two-year cumulative rates of death, MI, or cardiac hospitalization. Differences were significant between revasculari-zation strategy and both angina-guided and ischemia-guided strategies (P.003). The latter were not significantly different from each other (P=.48).Davies et al.Circulation 1997,95:20372043小小 结结 目前对于无心绞痛症状的缺血性心肌病患者，何时需要接受PCI尚无定论。片面的强调任何一种治疗手段均有不足之处，药物治疗、PCI或冠脉旁路手术这些治疗方法之间的关系应该是相辅相成，而不是矛盾或冲突的。参照指南、循证处理，具体情况具体分析，强调获益/风险比应该是治疗无心绞痛症状缺血性心肌病患者的基本策略。 谢谢 谢！谢！
