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1、神经外科个案分享神经外科个案分享主诉：言语不清、口角歪斜、左侧肢体乏力1小时。现病史：患者1小时前与家人争吵后出现言语不清，伴有口角歪斜，伴左侧肢体乏力，不能走路及持物，无头晕及肢体麻木，无神志不清，无意识障碍，无视物重影及天旋地转感，无耳鸣，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无大小便失禁等。现为进一步治疗，急诊来我院。判断思考：判断思考：查体：T ：36.5 R：20次/分 P：96 次/分 BP：147/88 mmHg。 血糖：11.2mmol/l神志清，对答切题，构音欠清，平卧位，查体合作。双侧瞳孔等圆等大2.5mm，对光反射对称、灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。颈软无
2、抵抗。双肺呼吸平顺，呼吸音清，未闻干湿罗音。心率：96次/分，律整齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。四肢肌张力正常，左侧上肢肌力3级，左下肢4级。生理反射存在，病理征未引出，指鼻试验阴性。脑卒中脑卒中1 1、脑梗塞？、脑梗塞？2 2、脑出血？、脑出血？病人的诊断？病人的诊断？辅助检查：辅助检查：头颅头颅CTCT基底节脑出血个案分享基底节脑出血个案分享李*、女、56岁、患者因“突发口角歪斜、言语含糊伴左上肢无力4小时余 ”于2016-07-07 12:59入院入院查体： 神志嗜睡，构音模糊，GCS评分13分双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射正常左侧额纹及鼻唇沟较右侧变浅，口角偏右，双侧咽反射正常
3、，伸舌偏左四肢肌张力正常，左上肢肌力级，左下肢肌力级，右侧肢体5级全身浅深感觉存在，生理反射正常，病理反射未引出。病例病例生命体征：136/97mmHg，HR：77次/分 血氧饱和度：98% （166-179/94-108mmHg）血糖：11.2mmol/l 辅助检查：我院CT提示：右侧基底节脑出血入院诊断：1.右侧基底节脑出血；2.高血压病；3.糖尿病；4.高脂血症。治疗：予脱水、止血、降压等治疗辅助检查辅助检查项目项目结果结果头颅头颅CTCT1.右侧基底节区脑出血伴血肿形成，建议治疗后短期内复查。 2.双放射冠、侧脑室旁、基底节区多发腔隙性脑梗塞；脑白质变性，脑萎缩。 3.双侧颈内动脉颅内
4、段钙化。CT(CT(复查）复查）1.右侧基底节脑出血大致同前，余颅脑变化不大2. 轻度脑动脉硬化心电图心电图窦性心律实验室检查实验室检查项目项目入院时入院时临床意义甘油三酯甘油三酯2.27mmol/L（0.4-1.7）高脂血症糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）7.1%（3.8-6.53.8-6.5）2-3个月血糖的水平（糖尿病）D D聚体聚体(D-DIC)(D-DIC)1597.08ug/mlug/ml（0-5000-500）血液粘稠度高血压血压血糖血糖护理问题与思考护理目标：没有发生再出血，或及时发现并处理护理措施：1、心电监护、密切观察2、控制血压（2h内25%）3、体位：绝
5、对卧床、床高15-304、避免情绪激动、活动过多、用力排便等护理问题一：护理问题一：问题问题相关性相关性依据依据有再出血的风险：与血压持续升高、情绪激动、用力排便等有关入院后血压波动158-179/89-108mmHg护理目标：没有发生误吸护理措施：1、指导购买凝固粉2、安全饮食指导3、加强护工阿姨的培训4、观察、监督护理问题二：护理问题二：问题问题相关性相关性依据依据有误吸的风险与基底节脑出血有关左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，构音欠清，洼田洼田饮水实验（饮水实验（+ +）吞糊实）吞糊实验（验（- -）护理目标：没有发生跌倒护理措施：1、风险告知、家人配合2、上床栏、做好防跌倒教育护理问题三：护理
6、问题三：问题问题相关性相关性依据依据有跌倒的风险与肢体偏瘫、意识状态差有关左侧上肢肌力2级，下肢肌力4级，跌倒评分30分，嗜睡状态护理目标：肢体功能恢复良好护理措施：1、病因治疗2、良肢体位3、功能锻炼（主动、被动）神经系统症状稳定48-72h后，可予早期康复训练（不可过度用力或憋气）护理问题四：护理问题四：问题问题相关性相关性依据依据肢体活动障碍与基底节脑出血导致神经功能缺损有关左侧上肢肌力2级，下肢肌力4级护理目标：没有发生DVT护理措施：1、指导床上踝泵运动2、饮水计划护理问题五：护理问题五：问题问题相关性相关性依据依据有DVT的风险与脱水、进食少、血液黏稠度高、卧床等有关D D聚体聚体
7、(D-DIC)(D-DIC) 1597.08ug/mlug/ml护理目标：血糖控制良好护理措施：1、规律服药2、饮食指导护理问题六：护理问题六：问题问题相关性相关性依据依据血糖不稳定与糖尿病、应激性血糖升高有关血糖波动血糖波动7.8-7.8-16.9mmol/L16.9mmol/L护理目标：保持大便通畅护理措施：1、饮食指导（低盐低脂、纤维素多的食物，促进肠蠕动）2、饮水计划3、腹部穴位按摩护理问题七：护理问题七：问题问题相关性相关性依据依据便秘与糖尿病、卧床、进食少、脱水、饮水少等有关血糖波动血糖波动7.8-7.8-16.9mmol/L16.9mmol/L、绝对卧、绝对卧床、活动受限、洼田饮床、活动受限、洼田饮水水4 4级级护理目标：生活可以自理护理措施：1、病因治疗2、良肢体位3、功能锻炼（主动、被动）神经系统症状稳定48-72h后，可予早期康复训练（不可过度用力或憋气）护理问题八：护理问题八：问题问题相关性相关性依据依据生活自理缺陷与基底节脑出血导致神经功能缺损有关ADLADL评分评分4040分分护理目标：保持乐观积极的态度应对疾病护理措施：1、做好心理护理2、疾病健康教育护理问题九：护理问题九：问题问题相关性相关性依据依据焦虑与担心病情变化、预后不好有关家人紧张、焦虑家人紧张、焦虑谢谢！谢谢！敬请不吝指教
