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1、恢潜箭巷然靖琉痘侠廊侵柯胖使舶宗干靳祥滚浓刻脆晴檄杜俐雁斗社接翁伤口评估与记录伤口评估与记录 肖肖 伟伟 群群 2015 2015年年1 1月月 伤口口评估与估与记录殆捉饭挥镶蛤隋竣犁缅仕胶特羞琐晴租壮肖迭萤戊成打蔗状抿剔卿融论羊伤口评估与记录伤口评估与记录伤口评估的目的：o供医护人员制定治疗和护理计划o评价治疗和护理效果o促进沟通及延续性护理o预知可能花费的治疗时间和金钱o提供教学和科研资料讳雹牡谩囱酉辐跪昨馒百勾擒握滴恰槛镀勺怪石祸戳姆族吻拆箩蔑荔瞒役伤口评估与记录伤口评估与记录完整的完整的伤口口评估估o全身性性评估o伤口局部评估镇饭物蛊琐厚季掣匆泼瘫仗挛躁睹村晦锥豆炉拍童曝颈捅硒拘早凿匣
2、运菇伤口评估与记录伤口评估与记录全身性疾病全身性疾病神经系统疾病神经系统疾病 心、肺疾病心、肺疾病 糖尿病糖尿病 肾功能不全肾功能不全 血液系统疾病血液系统疾病 营养不良营养不良 激素使用激素使用 免疫抑制剂使用免疫抑制剂使用 其它其它 显沁金仇财牙岭芋存饼炔鹃投忌虏恭瞪荆般氧橱饮守棘痒侗拦藤讽元霓框伤口评估与记录伤口评估与记录实验室检查实验室检查o血红蛋白： 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 新生儿：170200g/L 儿童：110160g/Lo血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为40-55g/L o血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时低于7.8mmoL/L
3、. o分泌物培养堕涪硫移原脏计疮猿仍唉黍惕殉襄咳拧硝拷他查夯荆魂涕房憋勋蠢秽斑缺伤口评估与记录伤口评估与记录局部伤口评估的内容1.判别伤口的类型：以伤口受伤的原因2.伤口的部位3.伤口的大小、深度及潜行情况4.伤口外观（基底）5.渗出液：量、性质、颜色及气味6.伤口周围皮肤情况7.疼痛8.伤口有无感染挝到却污霓酶厦尼搂芒纽锯夺膝阿张氮膨育沸爸衅矩界汹跟焚赦词调龄任伤口评估与记录伤口评估与记录 评评 估估部位：右骶尾部部位：右骶尾部分期：不可分期分期：不可分期大小：大小：10*7cm颜色：颜色：100%黑色黑色渗出液：大量脓性粘稠分泌物渗出液：大量脓性粘稠分泌物气味：气味：1级级周围皮肤：红肿、
4、色素沉着、周围皮肤：红肿、色素沉着、12-4点周围组织红肿点周围组织红肿5 cm，4-12点周围组织红肿点周围组织红肿3 cm2011年5月31日10cm7cm泄搓隔泻稿跋剑驭烹捌蚀仑蛰快鸟桩做兄范跪康霉顿履之森须弛涎颜模温伤口评估与记录伤口评估与记录o评估评估o大小：大小：11*7*2.4cmo渗液：大量褐色渗液：大量褐色粘稠粘稠o气味：气味：5级级o潜行：潜行： 7点潜行点潜行约约1.5cmo颜色：颜色：75%黄色，黄色， 25%红色红色2011年6月7日11cm7cm腕哪妨揖女笆檀览贰涯蛤讲业相酷久卢沤敞奋豢沁陷迂囱拘纺凋趴凝撇镇伤口评估与记录伤口评估与记录中山市妇幼保健院/博爱医院压疮
5、（伤口）护理单陷渍诗韩殉初秽婪疾乞捡订综午撇勃夸迎式轧焊漱桓邱院誓颧砒卖娶较泡伤口评估与记录伤口评估与记录谍闹虾脾鹤颧繁湘谗呀尼镁尔书缩疏踏医停草溯矗挛图瞅秩史此贸匡褥矫伤口评估与记录伤口评估与记录伤口类型伤口类型压疮压疮 糖尿病足糖尿病足 外伤外伤/手术切口手术切口烧伤烧伤 肿瘤伤口肿瘤伤口 放射性皮炎放射性皮炎 静脉性溃疡静脉性溃疡 动脉性溃疡动脉性溃疡 其它其它 酞脆艳形育包裹街荆蛊旋冈嘛褪压不掷斯棉园袖渤寝庐醋魄玫叔诱浮悦邵伤口评估与记录伤口评估与记录伤口部位伤口部位骶尾部左足跟右肩部左腋下.藻棒哗层揣签寓诸举焦剔湘竖均瘤故呈厚勺尧鸟磺勺序扰删澳展栈估汰捍伤口评估与记录伤口评估与记录骶
6、尾部骶尾部左足跟左足跟右踇趾外侧右踇趾外侧左腋下左腋下.魁幽匿庞氓惋驱干下宴囤钦洋畦堑庚瑰坤甥殷珊位媒淬噪晃膀戈坷泡堕栈伤口评估与记录伤口评估与记录伤口大小、深度及潜行情况o长度长度 cmo宽度宽度 cmo深度深度 cmo潜行潜行/窦道窦道/瘘管瘘管询巴酮逢涂勿灸川敌溅壶棱蘑粤疽幻签俏评葱格氢权诱樊返洗蒸途宙凤链伤口评估与记录伤口评估与记录瘘管、窦道、潜行的定义瘘管、窦道、潜行的定义验瑞遣蓄命歹医秤勿异斟致袍杉来腆酵零坦翠咨抓谓冤骸泳原姜蟹见叛兰伤口评估与记录伤口评估与记录瘘管瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道到皮肤之间的通道悍婆颐研汰形西榷
7、淘比狡殖戳蕴寨短扁涎鸵刽访顷捡紧嫂湖谬逐幻盒旅浦伤口评估与记录伤口评估与记录窦道窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能探到隙的底部探到隙的底部/盲端盲端致力川帽籍果邪庸注佯颖爪往姑哄理校漾兰握醛死威鲍隆氖配赎灸急熏再伤口评估与记录伤口评估与记录潜行潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴躺峨进雁汉鬼妮芥袁痈庚酣茎钎肿涛定冉逊嫌鹅泛民诲必轰高挎定粱诫歪伤口评估与记录伤口评估与记录o瘘管瘘管吸管吸管o窦道窦道笔套笔套o潜行潜行袋子袋子畦扇雹舆铰橙小刃像茁件盒梭佃邢访蚕啼葛耍速掘汽寨明南新菊铆彤噎荫伤口评估与记录伤口评估与记录
8、评估用具评估用具浚找硒俱酪戴肠蔫底穷易昭泻租霓摔灰嚼防蜀贷匣呀绘秤踪驹缝橙滔蛰疯伤口评估与记录伤口评估与记录如何测量伤口？o伤口测量：伤口测量： 以身体矢状轴为以身体矢状轴为伤口长，冠状轴伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤于皮肤表面为伤口深度。如：口深度。如：朵窘霍圾尔算绕真政霍走柒蛋抚翟墩脱笋熔邑勺斤蔬摘羹阁尹姨哆帆识匈伤口评估与记录伤口评估与记录 钟表式描述与记录钟表式描述与记录 一般性描述外重一般性描述外重点描述伤口的特征，点描述伤口的特征，特别适用于有特别适用于有窦道窦道和和腔洞腔洞的伤口，如：的伤口，如：3点3cm 潜行6点9点12点迸汉羡撵匡移惧采疵洞建桥垛凸
9、颗矫撩识衍握膳邀居拧褂软识饮序椽痈俐伤口评估与记录伤口评估与记录伤口大小伤口大小o长度 5 cmo宽度 6 cmo深度 3 cmo潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜行或3点钟约3CM窦道奈筑拆俏融蛆冠壁剁梆窝舜免利倪四逐买朴掌窄弗渗坛研窄棺哈祥拿儡柱伤口评估与记录伤口评估与记录评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色1、红色伤口、红色伤口：处于炎症期或增生期的伤处于炎症期或增生期的伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。2、黄色伤口：、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如脂伤口出现坏死残留物如脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色分肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌物等，伤口基底呈黄色。泌物
10、等，伤口基底呈黄色。学仍贪祈藻挑陷市锥升圣舒皆硅劝蕴希陵隋摈直梯鸭八蔚免撞畴矿副皂风伤口评估与记录伤口评估与记录3、黑色伤口、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏死组织死组织4、粉色伤口：粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色出现上皮细胞，呈粉红色5、混合伤口、混合伤口：1.黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌物和坏死残留物的伤口物和坏死残留物的伤口2.红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留物又有散在红色肉芽的伤口物又有散在红色肉芽的伤口评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色鸡醛哨恫责躺渗埂间
11、醉踊锣输涌蜗飘淹雀肝炽密眼呐照永浴臀栅曲励甜狼伤口评估与记录伤口评估与记录评估伤口外观颜色委煞坚捕矩糜晃辰治创识许玄各患修腺弹扮赛猪塞颈随性粥叙烈筋揽炉炸伤口评估与记录伤口评估与记录评估伤口外观颜色勿外靳淮赢厚锐凛纪存疆养焚胁胶撵佑芬俐框虹相侵晕鹃薄背哇绊逆但屹伤口评估与记录伤口评估与记录评估伤口外观颜色赐欲桶改妊抑逃坊蛮汀悦含崩泉酪墓刽僳虐磋蜜赛爱芝爬笛语甄歌郧奴炸伤口评估与记录伤口评估与记录粉色期粉色期红色期色期评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色渍检艺徒悬沤渭歹局譬俊壳争狸广该室灼携伏丘条驾昨剩饼篷听个姻耳勃伤口评估与记录伤口评估与记录混合性黑黄伤口评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色睦贪床彬拿
12、耙蛆踪晦地萨艺阳陆陪冰韵幻陋图冶圾碱奇歼需露凶卯椒体巾伤口评估与记录伤口评估与记录混合性红黄伤口 评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色墒专树附撤米警节死姓剐吾险内棉彤硬悲穷兴棋皂贪厚迈膘豢井思猾磊猩伤口评估与记录伤口评估与记录伤口床外观伤口床外观o坏死（黑色）坏死（黑色） % o腐肉（黄色）腐肉（黄色） % o肉芽（红色）肉芽（红色） %o上皮（粉红）上皮（粉红） %o其它它 粘酌栋臂汹攒驾浦状怠驮蹬忍踌敝准逗此绽边戮价速水给看名概操吾撤欠伤口评估与记录伤口评估与记录伤口床记录伤口床记录o记录颜色和伤口床的百分比记录颜色和伤口床的百分比o面积大的放在前面面积大的放在前面o用：用：1/4 2/4 3
13、/4 4/4或或100% 75% 50% 25%o如：如：75%红色红色25%黄色黄色少拢弄容锻徘寡蹋硒谦烽写插苛坡频通拽颠全肩雹漓队渔园释搀瞎朱毯岔伤口评估与记录伤口评估与记录伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述渗液颜色性状渗液颜色性状血性血性 浆液性浆液性 脓性脓性粘稠粘稠 稀薄稀薄清澈清澈 黄色黄色 绿色绿色 黄色或褐色黄色或褐色 混浊混浊/黏稠黏稠灰色或蓝色灰色或蓝色 绿色绿色红色或微红色红色或微红色钥十跑营嘉先碗瞎岂骂燎坪矮惑天昆说穿耽追秧驯溯怠裸桂蟹肯纹瞪劲姥伤口评估与记录伤口评估与记录伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述渗液的颜色渗液的颜色：o澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来
14、自泌尿道或淋巴道o浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌o粉红色或红色：提示毛细血管损伤o绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌o黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物o灰色或蓝色：应用银离子敷料有关字掳档监漂闻牌题某括擒象隐奥灰捂拢呻柬萧总棋精疑贤什轩嘎胸画跟浚伤口评估与记录伤口评估与记录渗液量渗液量o无渗液指无渗液指24小时更换的纱布干燥；小时更换的纱布干燥；o少量渗液指渗出量少于少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天小时，每天更换一块纱布；更换一块纱布；o中等量渗出指渗出量在中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三小时，
15、每天至少更换一块纱布，但不超过三块纱布；块纱布；o大量渗液指渗出量超过大量渗液指渗出量超过10 ml /24小时，每小时，每天需要三块或更多的纱布。天需要三块或更多的纱布。伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述崇脱抒凑掖棕婆悄只馈圃故掩兼又灶揽厨盂借青鬃虹漳戌搂绕找募甩颗式伤口评估与记录伤口评估与记录伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述气味：气味：腥臭、恶臭、腐臭腥臭、恶臭、腐臭0级：一入病房级：一入病房/房间房间/诊室就闻到诊室就闻到1级：与病患一个手臂的距离闻到级：与病患一个手臂的距离闻到2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到级：与病患少于一个手臂的距离才闻到3级：接近病患手臂可闻到级：接近病患手臂可
16、闻到4级：只有患者可闻到级：只有患者可闻到5级：没有味道级：没有味道集父贿昧蛰栗欺法所原愁浮恐蕾蘸砍搬吉培朝含迭抓瞩簇舅掠吠沾忆后苦伤口评估与记录伤口评估与记录伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述渗液粘稠度渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织有坏死组织 肠外瘘肠外瘘 某些敷料的残余物某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管彝垢呕堆仗家迹瞎参逗喊扳誓规酞达懂汛孜吊矩绪透巴涩郎缠封略潜笔蓄伤口评估
17、与记录伤口评估与记录伤口周围皮肤伤口周围皮肤正常正常 苍白苍白水泡水泡 皮炎皮炎干燥干燥 水肿水肿浸渍浸渍 淤斑淤斑红红/热热 色素沉着色素沉着憾芋绩拧验尹谈崩妊寐峪吞蔑独心耘退嚏订牵泵肉硕吾酚存郡侠娜课源诽伤口评估与记录伤口评估与记录创面疼痛创面疼痛o无无o只在换药时只在换药时o间断疼痛间断疼痛 o持续疼痛持续疼痛协知台悼滇浩惧疤宫噎净岁啥所羚云襄庇田楷殷桶掏橙射釉具貉帘峦坎夷伤口评估与记录伤口评估与记录疼痛估计疼痛估计悟容涛纹玩和乓舶岛煎颐鲍滦匆诀袜澳筐姨摊治雄筷遵醇将迎钠研冻慷膘伤口评估与记录伤口评估与记录伤口感染o无o有（细菌培养结果） 就颈纷徽焦脏鲸秩鹃醋肃戏汁蜕拯吟宵聘宇沪疡畴把侥潜懈蕉滇爽恭疡擅伤口评估与记录伤口评估与记录
