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1、第三十九章第三十九章 内酰胺类抗生素 -lactams1【化学结构】头孢类：头孢类：7-氨基头孢烷氨基头孢烷酸（酸（7-ACA）青霉素类：青霉素类： 6-氨基青霉氨基青霉烷酸烷酸 6-APA-内酰胺环内酰胺环-内酰胺环内酰胺环21.窄谱窄谱 iv青霉素青霉素G、po青霉素青霉素V2. 耐酶：耐酶：iv氯唑西林氯唑西林po甲氧西林甲氧西林3.广谱：广谱：iv氨苄西林、氨苄西林、 po阿莫西林、阿莫西林、4.抗抗 铜绿假单孢菌广谱铜绿假单孢菌广谱 iv羧苄西林羧苄西林 5.抗抗G(-)杆菌：杆菌：iv美西林美西林 po匹美西林匹美西林 内酰胺类抗生素分类内酰胺类抗生素分类31928年弗莱明第一年弗
2、莱明第一次看到生长有青霉次看到生长有青霉菌的培养皿菌的培养皿4作用机制作用机制1.作用于细菌细胞膜上作用于细菌细胞膜上青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白(PBPs)，阻碍，阻碍细菌细胞壁合成，使菌体失去屏障而膨胀裂解细菌细胞壁合成，使菌体失去屏障而膨胀裂解 2. 触发细菌触发细菌自溶酶自溶酶活性活性【作用特点】【作用特点】 1. 毒性小毒性小 2. 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 3. 对对G-菌作用小菌作用小5耐药机制耐药机制1. 产生水解酶（产生水解酶（ -内酰胺酶内酰胺酶 ）2. 与药物结合与药物结合 牵制机制牵制机制3. 改变改变PBPs结构结构 4. 改变菌膜通透性改变菌膜通透性5.增加药物外排
3、增加药物外排6.缺乏自溶酶缺乏自溶酶6青霉素G（ benzylpenicillin ， 苄青霉素）l钠盐或钾盐l溶于水不稳定、不耐热一、天然青霉素一、天然青霉素7体内过程体内过程l不宜口服、宜肌注、不宜口服、宜肌注、t t1/21/2为为0.5-1h0.5-1hl延长作用时间：延长作用时间： 普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素 维持维持24h24h 苄星青霉素苄星青霉素 维持维持15d 15d 仅用于轻症或预防感染仅用于轻症或预防感染8抗菌作用抗菌作用1.G+ 球菌：球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、不溶血性链球菌、肺炎球菌、不耐酶金葡菌、表皮葡萄球菌耐酶金葡菌、表皮葡萄球菌2.G+杆菌杆菌：白喉杆菌、
4、：白喉杆菌、炭疽杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆破伤风杆菌、芽胞杆菌菌、芽胞杆菌3.G- 球菌：球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌脑膜炎双球菌、淋球菌4. G- 杆菌杆菌5.螺旋体：螺旋体：梅毒、放线杆菌梅毒、放线杆菌 9临床应用临床应用l 敏感G/ G-球菌、球菌、 G杆菌、螺旋体感染首选药杆菌、螺旋体感染首选药1. 溶血性链球菌：溶血性链球菌：咽炎、猩红热、败血症等咽炎、猩红热、败血症等 肺炎球菌：肺炎球菌：大叶性肺炎、中耳炎大叶性肺炎、中耳炎 脑膜炎球菌：脑膜炎球菌：脑膜炎脑膜炎 草绿色链球菌：草绿色链球菌：心内膜炎心内膜炎 螺旋体：螺旋体：梅毒、钩端螺旋体病、回归热梅毒、钩端螺旋体病、回归热2. G杆
5、菌：杆菌：破伤风、白喉、炭疽杆菌破伤风、白喉、炭疽杆菌 102 2. .赫氏反应赫氏反应 治疗梅毒、炭疽时，症状加剧，表现为发热、治疗梅毒、炭疽时，症状加剧，表现为发热、喉痛、心动过速等。喉痛、心动过速等。3.3.其他其他神经毒性神经毒性 鞘内注射或大剂量全身用药可引起肌肉痉挛、鞘内注射或大剂量全身用药可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等（青霉素脑病）抽搐、昏迷等（青霉素脑病） 大剂量大剂量iv iv 水、电解质紊乱水、电解质紊乱不良反应不良反应1. 过敏反应过敏反应过敏性休克症状：过敏性休克症状：呼吸困难、呼吸困难、循环衰竭、循环衰竭、中枢抑制中枢抑制防治：防治：1.1.询问过敏史询问过敏史2.2.
6、皮试皮试30min30min3.3.初次使用、用药间隔初次使用、用药间隔3 3天以天以上或换批号必须做皮试上或换批号必须做皮试4.4.避免饥饿时注射避免饥饿时注射5.5.用药后观察用药后观察30min30min6.6.用肾上腺素抢救，必要时用肾上腺素抢救，必要时加糖皮质激素、氨茶碱和抗加糖皮质激素、氨茶碱和抗组胺药组胺药111.1.口服（耐酸）不耐酶类口服（耐酸）不耐酶类青霉素青霉素V V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、丙匹（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、丙匹西林西林抗菌作用抗菌作用 抗菌谱抗菌谱= =青霉素青霉素优点：优点：耐酸，口服吸收好（耐酸，口服吸收好（60%60%）l临床应用：临床应用：
7、G(+)球菌引起的球菌引起的轻度轻度感染及预防感染及预防l过敏反应过敏反应12l抗菌谱青霉素抗菌谱青霉素G, G, 抗菌活性抗菌活性 青霉素青霉素l抗菌活性抗菌活性青霉素青霉素l对对 -内酰胺酶的稳定性高内酰胺酶的稳定性高l过敏反应过敏反应青霉素青霉素l较好药动学特点较好药动学特点第第二二节节 头头孢孢菌菌素素类类18头孢菌素分类头孢菌素分类分类分类药药 物物 一一 代代二二 代代头孢噻吩头孢噻吩iv、头孢氨苄、头孢氨苄po头孢孟多、头孢呋辛头孢孟多、头孢呋辛iv头孢克洛头孢克洛po头孢拉啶头孢拉啶 iv/po头孢他啶、头孢曲松头孢他啶、头孢曲松iv头孢克肟头孢克肟po三代三代四代四代头孢匹罗
8、、头孢吡肟头孢匹罗、头孢吡肟iv19分分类类一代一代二代二代三代三代G+菌菌G菌菌肾毒性肾毒性铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌+0+G G菌感染菌感染+0+耐耐酶酶应用应用0G G- -菌感染菌感染+重症耐重症耐药药G G- -菌菌+ +0【药理作用】厌厌氧氧0+四代四代+三代耐三代耐药感染药感染0+20【临床应用【临床应用】l第一代：第一代： G 菌如肺炎球菌、化脓性链球菌、菌如肺炎球菌、化脓性链球菌、耐药金葡菌所致感染耐药金葡菌所致感染l第二代：第二代：G- 菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染尿路感染l第三代：第三代：G- 菌所致严重感染，如败血症、腹菌所致严重感
9、染，如败血症、腹腔感染、脑膜炎等；其中头孢他啶抗绿脓杆腔感染、脑膜炎等；其中头孢他啶抗绿脓杆菌活性最强。菌活性最强。l第四代第四代 对第三代耐药的感染对第三代耐药的感染21头孢曲松（瑞士罗氏公司）22【不良反应】【不良反应】l与青霉素有交叉过敏反应与青霉素有交叉过敏反应l肾毒性：一二代较强肾毒性：一二代较强l三代三代 二重感染二重感染l头孢孟多、头孢哌酮头孢孟多、头孢哌酮 低凝血酶原症或血低凝血酶原症或血小板减少小板减少 严重出血严重出血l头痛、头晕、可逆性中毒性精神病头痛、头晕、可逆性中毒性精神病23第第三三节节 非非典典型型- -内内酰酰胺胺类类l碳碳青青霉霉烯烯类类l头头霉霉素素类类l氧
10、氧头头孢孢烯烯类类l单单环环- -内内酰酰胺胺类类l内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制药药24 泰能：泰能：亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）美罗培南美罗培南（美平）（美平）l特点特点：广谱、强效、耐酶、毒性低：广谱、强效、耐酶、毒性低l临床应用：临床应用：G G+ +/G/G- -的需氧和厌氧菌及的需氧和厌氧菌及MRSAMRSA所致重症所致重症感染感染碳青霉烯类碳青霉烯类25头霉素类头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑l抗菌谱及抗菌活性抗菌谱及抗菌活性= 第二代头孢菌素第二代头孢菌素l对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定l一定抗厌氧菌作用一定抗厌氧菌作用l
11、用于盆腔、腹腔和妇科的需氧用于盆腔、腹腔和妇科的需氧/厌氧菌混合感染厌氧菌混合感染26 氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢l抗菌谱及抗菌活性抗菌谱及抗菌活性 = 第三代头孢第三代头孢l对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定l低凝血酶原症或血小板减少低凝血酶原症或血小板减少 严重出血严重出血27 氨曲南、卡卢莫南氨曲南、卡卢莫南l窄谱，抗需氧窄谱，抗需氧G菌（菌（铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌）l耐酶、低毒、不易耐药耐酶、低毒、不易耐药l应用：敏感应用：敏感G需氧菌感染，如淋病、需氧菌感染，如淋病、腹腔与盆腔感染腹腔与盆腔感染单环单环 -内酰胺类内酰胺类281. 克拉维酸克拉维
12、酸阿莫西林阿莫西林/克拉维酸安灭菌克拉维酸安灭菌替卡西林替卡西林/克拉维酸泰门丁克拉维酸泰门丁2. 舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦优力新舒巴坦优力新头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒普深舒巴坦舒普深氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒他西林舒巴坦舒他西林-内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药29氨基苷类抗生素30氨基苷类抗生素氨基苷类抗生素 aminoglycosidesl由氨基醇环与氨基糖分子组成l来自链霉菌链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素l来自小单孢菌庆大霉素、西索米星、小诺米星l人工半合成阿米卡星、奈替米星31主要优点l抗需氧G(-)杆菌活性强lPAE明显主要缺点主要缺点l无抗厌氧菌活性l消化道
13、不吸收l损伤肾功能和第八对脑神经32氨基苷类的共性氨基苷类的共性抗菌作用抗菌作用l需氧G（-）杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单孢菌等 氧依赖性抗生素跨膜转运系统l沙雷菌属、产碱杆菌属、沙门氏杆菌、分支杆菌等lMRSA和MRSEl耐药菌:链球菌、肠球菌、厌氧菌l快速杀菌药 静止期与内酰胺合用:协同作用33l抗菌作用机制抑制蛋白质合成的多个环节1.抑制核糖体70S亚基始动复合物的形成2.选择性地与核糖体30S亚基上的靶蛋白结合，造成A位歪曲，使mRNA密码错译3.阻止肽链释放因子R进入A位，使已合成的肽链不能释放4.阻止70S解离，造成细菌体内核糖体耗竭，循环受阻破坏细菌
14、细胞膜，增加其通透性34l耐药性的产生机制1.产生钝化酶：磷酸化酶、腺苷化酶、乙酰化酶 2.膜通透性改变3.靶位的修饰改变 30S亚基35l药代学1.吸收 有机碱 极性及解离度大，肌注2.分布 细胞外液，在肾皮质和内耳内外淋巴液高浓度积聚，不透过血脑屏障3.代谢与排泄 不代谢，以原形经肾小球滤过 36临床应用l敏感敏感需氧G（-）杆菌所致全身感染l严重感染：败血症 肺炎等+广谱半合成青霉素、第三代头孢菌素或 氟喹诺酮l局部用药l结核：链霉素、卡那霉素37l不良反应1.耳毒性a.前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 奈替米星庆大链霉素b.耳蜗神经损害：耳鸣、听力减退或耳聋 损害内耳柯蒂器内、
15、外毛细胞的糖代谢和能量利用，导致Na+-K+ATP 功能障碍 链霉素妥布奈替米星庆大C.避免与耳毒性和抗组胺药合用 耳毒性药物：万古霉素、高效利尿药、顺铂 抗组胺药：苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪382.2.肾毒性 亲和力高 近曲小管上皮细胞轻：肾小管肿胀重：蛋白尿、管型尿、血尿药物药物吞饮吞饮肾皮质、髓质细胞肾皮质、髓质细胞溶酶体溶酶体线粒体线粒体CaCa2+2+细胞肿胀、坏死细胞肿胀、坏死积聚积聚溶酶体溶酶体肾细胞肾细胞损伤机制：损伤机制：链霉素链霉素奈替奈替阿米阿米妥布妥布庆大霉素2-5倍，对庆大霉素耐药者仍有效 l+青霉素类或头孢菌素（抗铜菌者）：治疗铜绿假单孢菌的各类感染，如感染性心内
16、膜炎l不良反应庆大 肾毒性 多西环素 美他 地美 四环素 土霉素l土霉素 肠道阿米巴痢疾l金霉素 外用结膜炎、沙眼48抗菌机制l与细菌核糖体30S亚基A位特异结合，阻止氨基酰tRNA进入A位，抑制蛋白质合成l增加细胞膜通透性，胞内重要成分外漏，从而抑制DNA复制l主动转运进入G（-）菌体内抑菌，高浓度杀菌49耐药性机制渐进 型l药物促进核糖体保护蛋白基因表达增加l药物使大肠埃希菌染色体突变，摄入减少l产生四环素类药物泵出基因，增加排出 l产生灭活酶产生灭活酶50四环素（tetracycline）、土霉素（terramycin；oxytetracycline）抗菌特点lG（ + ）青霉素、头孢l
17、G（ - ）氨基糖苷、氯霉素51体内过程体内过程1. 吸收:多西环素93% 、米诺环素100% ;含二、三价阳离子的药物（碱性药、H2受体阻断药）和食物妨碍吸收；2. 分布广，沉积于骨及牙组织内，米诺环素进入血脑屏障3.代谢和排泄：以原形经肾小球排出 多西环素 肠道排泄,肝肠循环52临床应用临床应用l立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热 首选药：l衣原体感染：肺炎、鹦鹉热 多西环素或青霉素类l支原体感染：非典型肺炎 多西环素或大环内酯l螺旋体感染：回归热 多西环素或青霉素类l首选：鼠疫、腹股沟肉芽肿、霍乱、布鲁菌病、Hp53不良反应1.胃肠道反应 2.二重感染(菌群交替症):老幼和体质衰弱、抵
18、抗力低，+糖皮质激素+抗肿瘤药的患者真菌病 (抗真菌药):口腔鹅口疮、肠炎伪膜性肠炎:停药并口服万古霉素3.影响骨、牙生长 孕妇、哺乳期妇女，8岁以下的儿童4.肝肾毒性:长期大量口服或静脉给予5.肝损伤或肾损伤、过敏反应:药热和皮疹 54多西环素（doxycycline，强力霉素）l对土霉素、四环素的耐药金葡菌有效l脂溶性大、肝肠循环显著，分布广l由肠道排泄（络合的无活性代谢产物）l取代四环素作为各种适应证的首选或次选药l肾外感染伴肾衰竭者及胆道感染l其他感染：酒糟鼻、痤疮等l不良反应：舌炎、口腔炎和肛门炎 直立30minl光敏反应55米诺环素（minocycline，二甲胺四环素）l作用最强
19、，吸收100%l四环素耐药的病菌仍敏感l脂溶性最大，组织渗透性好（中枢）l酒糟鼻、痤疮和沙眼衣原体疾病l可逆性前庭反应：运动失调56氯霉素 chloramphenicol体内过程l吸收：迅速完全，肌注易结块l分布：广，脂溶性大；进入胞内，抑制胞内菌l代谢；与葡萄糖醛酸结合，经肾小管排出 肝药酶抑制剂57 抗菌作用lG（+） G（-）l支原体、衣原体、立克次体、螺旋体l分枝杆菌、病毒与真菌：无效 作用机制l与核糖体50S亚基上的肽酰基转移酶可逆结合，阻止P位上肽链的末端羧基与A位上的氨基酰tRNA 反应，从而抑制蛋白质合成 哺乳动物线粒体70S 大环内酯、林可霉素58 临床应用l耐药菌诱发的严重
20、感染：备选药l伤寒：选用 氟喹诺酮类或第三代头孢l立克次感染：斑疹伤寒、Q热 对四环素过敏者l+其他抗菌药：腹腔或盆腔感染l眼部细菌感染59 不良反应1.血液系统毒性 a.可逆性血细胞减少 b. 再生障碍性贫血 2.灰婴综合征（循环衰竭）：呼吸困难、皮肤发白和发绀 29d3.其他：胃肠道反应和二重感染 、过敏反应、溶血性贫血60人工合成抗菌药 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 磺胺类药磺胺类药 其他合成抗菌药其他合成抗菌药 61喹诺酮类喹诺酮类quinolonesl母核：母核：4-喹诺酮喹诺酮l发展简史第一代 萘啶酸第二代 吡哌酸 G（-）第三代 氟喹诺酮类合成 诺氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、左氧氟沙
21、星等62氟喹诺酮类的共同特性构效关系1.增强抗菌活性C6-氟2.扩大抗菌谱 N1-环丙基，C7-哌嗪环3.提高药物脂溶性 C7-甲基哌嗪环4.光敏反应 C8 Cl/F 5.中枢神经系统毒性 C7-取代基+茶碱/NSAIDS63 抗菌作用l广谱杀菌药lG（-）杆菌l铜绿假单孢菌lG（+）球菌，产酶金葡菌l厌氧菌、分枝杆菌、支原体及衣原体64形 成正超螺旋（+）（-）DNA断裂（-）ABCD封闭负超螺旋（-）（-）1.1.与与DNADNA回旋酶回旋酶A A亚基结亚基结合合 G(-) G(-)抑制抑制DNADNA回旋酶回旋酶，阻碍DNA合成，导致细菌死亡作用机制作用机制652.2.与拓扑异构酶与拓扑
22、异构酶IV G(+)IV G(+)解环连解环连66细菌耐药机制DNA回旋酶改变，细菌细胞膜通透性改变与其他抗菌药间无交叉与其他抗菌药间无交叉耐药性耐药性67体内过程1.吸收：口服好，可螯合二价、三价阳离子；2.分布：广，可进入骨、关节、前列腺， 培氟、氧氟和环丙沙星 ：脑脊液 左氧氟沙星：细胞内3.代谢与排泄：原形肾排泄（多）68 三、临床应用三、临床应用1.泌尿生殖系感染：环丙沙星 铜绿假单孢菌尿道炎首选、加替沙星、氧氟沙星和 内酰胺 尿路感染、前列腺炎，淋病 2.呼吸道感染：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星+万古霉素 耐青霉素的肺炎链球菌 氟喹诺酮类替代大环内酯693. 胃肠感染： 志贺菌引
23、起的菌痢，沙门菌引起的胃肠炎、伤寒等氟喹诺酮、头孢曲松l脑膜炎奈瑟菌鼻咽部带菌者根除治疗70四、不良反应四、不良反应1.胃肠反应：2.中枢神经系统毒性：兴奋、焦虑、烦躁、惊厥 剂量大、+茶碱/NSAIDS3.皮肤反应及光敏反应（司氟、氟罗、洛美沙星） 4. 软骨损害 关节痛、关节水肿5.肝肾损害 大剂量长期71常用喹诺酮类药物1.诺氟沙星（norfloxacin 氟哌酸）l敏感菌的肠道、泌尿生殖系感染2.氧氟沙星（ofloxacin 氟嗪酸）lG+菌、G-菌包括铜绿假单孢菌；l厌氧菌、结核杆菌、支原体、衣原体l诱发跟腱炎和跟腱撕裂7273743.环丙沙星（ciprofloxacin）环丙氟哌酸
24、l体外抗菌活性为喹诺酮类中最强l其他抗菌药耐药的G（-）各种感染l诱发跟腱炎和跟腱撕裂老年人、运动员慎用左氧氟沙星 不良反应低洛美沙星：光敏反应氟罗沙星：体内抗菌活性强司氟沙星：体内抗菌活性强莫西沙星：抗菌活性强，不良反应低75磺胺类药和磺胺增效药磺胺类药和磺胺增效药l基本结构：对氨基苯磺酰胺l优点：使用方便、性质稳定、价格低l甲氧苄啶(TMP) ：易产生耐药性761.全身性感染的磺胺药 口服易吸收 短效类24h ：磺胺间甲氧嘧啶（SMM）、磺胺对甲氧嘧啶（SMD）2.肠道感染的磺胺药 口服难吸收柳氮磺胺吡啶（SASP）3.外用磺胺药 磺胺米隆（SML）磺胺嘧啶银（SD-Ag）等77抗菌作用
25、l广谱抑菌lG+菌和G-菌l抑制沙眼衣原体、疟原虫、卡氏肺孢子虫、弓形虫滋养体l对支原体、螺旋体、立克次氏体无效；lTMP 抗菌谱=磺胺类 对铜绿假单孢菌无效78 作用机制作用机制 l与对氨基苯甲酸（PABA）竞争二氢蝶酸合成酶，阻碍二氢叶酸合成，抑制细菌生长繁殖 首剂加倍lTMP抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸合成，干扰细菌核酸合成 79二氢蝶啶二氢蝶啶+ +L-L-谷氨酸谷氨酸+ +PABAPABA磺胺类磺胺类砜类砜类二氢二氢蝶蝶酸合酸合成酶成酶二氢二氢叶酸叶酸四氢四氢叶酸叶酸二氢叶酸二氢叶酸还原酶还原酶（）（）活化前体嘌呤嘧啶TMPTMP乙胺嘧啶乙胺嘧啶甲氨蝶啶甲氨蝶啶80l不良反应
26、不良反应1.泌尿系统:结晶尿、血尿、管型尿2.过敏反应:皮疹、发热3.造血系统反应:溶血性贫血，粒细胞减少4神经系统反应：头痛头晕、全身乏力5其他：.恶心、呕吐，肝损害；TMP孕妇禁用 ，TMP长期造成叶酸缺乏81l临床应用1.全身感染流行性脑脊髓膜炎、诺卡菌属引起的肺、脑感染首选SD SMZ+TMP：5:1泌尿系统感染 、上呼吸道、支气管、霍乱、伤寒、肠道、肺孢子肺炎、诺卡菌病2.肠道感染 SMZ菌痢 SASP 溃疡性结肠炎3.局部感染 SD-Ag用于烧伤82 硝基呋喃类作用特点：抗菌谱广，不易引起耐药性呋喃唑酮（furazolidone 痢特灵） 肠炎、菌痢、Hp硝基咪唑类甲硝唑（metr
27、onidazole，灭滴灵）抗菌谱：厌氧菌特效:二重感染、消化性溃疡83第 四 十 章大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素84大环内酯类 macrolides1414元环元环 红霉素、 克拉霉素、罗红霉素1515元环元环 阿齐霉素1616元环元环 乙酰螺旋霉素、麦迪霉素85大环内酯的共性l抗菌作用 1.G（+）：金葡菌、肺炎球菌、白喉杆菌等 2.部分G（-）：脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌 3.厌氧球菌： 4.非典型病原体：军团菌、弯曲菌、支原体、衣原体、弓形虫、非典型分支杆菌抑菌药抑菌药86抗菌作用机制l不可逆地与细菌核糖体50S亚基结合， 1414元元阻断肽酰基t-RNA移位,1616元
28、抑制元抑制肽酰基转移反应，或促使肽酰基t-RNA从核糖体上解离，阻碍蛋白质合成 结合位点与林可霉素、克林霉素和氯霉素相同或相近87 耐药机制l产生灭活酶： 酯酶、磷酸化酶、葡萄糖酶l靶位改变： 甲基化l摄入减少外排增加88药代动力学l碱性抗生素l吸收：红霉素不耐酸op易破坏，克拉、阿奇稳定易吸收l分布：广，进入全身各组织、体液，红霉素可进入前列腺、在巨噬细胞和肝脏聚积，可透过胎盘，不易透过血脑屏障l肝脏代谢，红霉素影响P450抑制药物氧化l阿奇胆汁排泄89红霉素 erythromycinl耐青霉素的轻、中度金葡菌感染和青霉素过敏l治疗军团菌病、弯曲杆菌所致败血症、肠炎、支原体肺炎、沙眼衣原体所
29、致婴儿肺炎及结肠炎、白喉带菌者的首选药90l不良反应 l1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛2.肝损害：胆汁郁积、转氨酶升高等3.过敏性药疹等乳糖酸红霉素：5%葡萄糖稀释 依托红霉素 无味红霉素，耐酸 肝损害强：琥乙红霉素 无味，耐酸 ，利君沙91克拉霉素（甲红霉素）l抗G（+）、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用在大环内酯中最强l耐酸，po 不受进食影响,分布广l首过消除大阿奇霉素阿奇霉素 唯一唯一15元环元环n nG(-)G(-)红霉素红霉素红霉素红霉素n npopo吸收快，分布广吸收快，分布广吸收快，分布广吸收快，分布广，t t1/2 1/2 = 3548h = 3548h 最长最长最长最长n n
30、对某些细菌快速杀菌对某些细菌快速杀菌对某些细菌快速杀菌对某些细菌快速杀菌92林可霉素类抗生素l林可霉素、克林霉素l抗菌作用1.G（+）需氧、G +/-厌氧菌2.对各类厌氧菌有强大的抗菌作用l抗菌作用机制l与红霉素相似，易与G（+）核糖体结合l耐药机制 交叉耐药93l体内过程l吸收：林可霉素po吸收差，克林霉素po完全吸收，l分布：广，在骨组织中浓度尤高l肝脏代谢 克林在肠道抑菌作用可持续5dl临床应用1.首选药：金葡菌所致急、慢性骨髓炎和关节感染2.厌氧菌，口腔、腹腔和妇科感染3.需氧G（+）呼吸道、骨、软组织、胆道感染、败血症、心内膜炎等94l不良反应1.胃肠道反应2.严重的伪膜性肠炎 难辨
31、梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生外毒素，需用万古霉素和甲硝唑治疗3.过敏反应4.黄疸、肝损害95多肽类抗生素l万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉素）l抗菌作用1. G（+）菌，尤其是MRSA和MRSE有强大的抗菌作用2.厌氧菌：难辨梭状芽孢杆菌l抗菌作用机制 与细菌细胞壁合成前体肽聚糖结合，阻细胞壁的合成 繁殖期快速杀菌96l体内过程1.吸收：po不吸收，肌注引起疼痛、坏死；宜iv替考拉t1/247h2.分布：广，可透过胎盘3.肾脏排泄l临床应用1.严重G（+）菌感染: MRSA、MRSE和肠球菌感染2.对内酰胺类过敏者的严重感染3. 伪膜性肠炎和消化道感染 po97l不良反应1.耳毒性 大剂量
32、、肾功能不良者有耳鸣、耳聋、听力损害，停药可恢复正常2.肾毒性 肾小管损伤 (氨基糖苷类)3.过敏反应 斑块丘疹、iv万古霉素引起“红人综合征”98多粘菌素类多粘菌素B、E、M抗菌作用 某些G（-）杆菌：铜绿假单孢菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、嗜血杆菌等l抗菌作用机制1.与G（-）膜磷脂中带负电荷的磷酸根结合，膜面积扩大，通透性增加，胞内物质外漏2.影响核质和核糖体功能 l窄谱、静止期和繁殖期的慢效杀菌药l不易产生耐药性99l临床应用1.铜绿假单孢菌感染 败血症、泌尿道感染2.G（-）：其他抗菌药耐药或疗效不佳的感染3.局部应用 五官、皮肤、粘膜感染及烧伤创面铜绿假单孢菌感染4.PO：肠道术前消毒及大肠杆菌性肠炎和菌痢100l不良反应 毒性大1.肾毒性：22.2% 蛋白尿、血尿2.神经毒性：眩晕、乏力、共济失调、神经肌肉阻滞（人工呼吸抢救）3.过敏反应101个人观点供参考，欢迎讨论
