危重症的特异性营养与代谢支持

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1、危重症的特异性营养危重症的特异性营养与代谢支持与代谢支持营养支持的目的营养支持的目的FF70年代，维持氮平衡，保持瘦肉体年代，维持氮平衡，保持瘦肉体（Lean body mass)。FF目前，提供细胞营养底物，保证细胞正目前，提供细胞营养底物，保证细胞正常代谢，保护器官和组织的功能和结构常代谢，保护器官和组织的功能和结构营养与营养与代谢代谢支持的概念：支持的概念：FF静脉高营养静脉高营养静脉高营养静脉高营养（Intravenous HyperalimentationIntravenous Hyperalimentation）FF人工胃肠人工胃肠人工胃肠人工胃肠 （artificial Guta

2、rtificial Gut）FF全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养（Total parenteral NutritionTotal parenteral Nutrition，TPNTPN）FF肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养 （Parenteral NutritionParenteral Nutrition，PNPN）FF肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养 （Enteral NutritionEnteral Nutrition，ENEN）FF营养支持营养支持营养支持营养支持 （Nutrition SupportNutrition Support）FF代谢支持代谢支持代谢支持代谢支持

3、 （Metabolic SupportMetabolic Support）FF代谢调理代谢调理代谢调理代谢调理 （Metabolic InterventionMetabolic Intervention）FF营养药理学营养药理学营养药理学营养药理学（Nutrition PharmacologyNutrition Pharmacology）危重症危重症营养与代谢支持的概念营养与代谢支持的概念FF危重症的营养衰竭不同于饥饿状态的营危重症的营养衰竭不同于饥饿状态的营养不良养不良FF机体高代谢与营养缺乏两者共存机体高代谢与营养缺乏两者共存FF强调特异营养物及其营养效率强调特异营养物及其营养效率FF强调

4、各器官结构和功能的完整性强调各器官结构和功能的完整性FF强调支持代谢通路，使之不致于向异常强调支持代谢通路，使之不致于向异常或不利的方向发展。或不利的方向发展。高代谢的标志是高代谢的标志是:FF全身氧耗量和静息能量消耗增加FF糖类，脂类和氨基酸利用增加, FF尿氮增多，尿素生成增多FFCO2产生增加FF心输出量增加和外周循环阻力下降。高代谢的概念高代谢的概念 高代谢的标志高代谢的标志 高代谢高代谢 葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受 蛋白质分解加速蛋白质分解加速应激激素在高代谢中的作用应激激素在高代谢中的作用FF大手术、严重创伤，侵袭性感染大手术、严重创伤，侵袭性感染FF皮质醇、胰高血糖素、儿茶酰胺，生

5、长皮质醇、胰高血糖素、儿茶酰胺，生长激素和甲状腺素激素和甲状腺素FF负氮平衡，胰岛素耐受，白细胞升高负氮平衡，胰岛素耐受，白细胞升高,细细胞内谷氨酰胺和葡萄糖利用减少胞内谷氨酰胺和葡萄糖利用减少饥饿与高代谢反应的区别饥饿与高代谢反应的区别营养与代谢支持的差别营养与代谢支持的差别高代谢和高动力高代谢和高动力高代谢和高动力高代谢和高动力应激时体内总的代谢变化应激时体内总的代谢变化FF胰高血糖素水平升高胰高血糖素水平升高 肝糖元分解增加肝糖元分解增加 加速糖元异生加速糖元异生 血糖升高。血糖升高。FF胰岛素水平下降胰岛素水平下降 肾上腺皮质激素升高肾上腺皮质激素升高 脂肪动员增加脂肪动员增加 游离脂

6、肪酸水平升高。游离脂肪酸水平升高。FF蛋白质分解加速蛋白质分解加速 肌肉释放氨基酸增加一肌肉释放氨基酸增加一糖元异生能力增加糖元异生能力增加 尿氮排泄增加负氮平尿氮排泄增加负氮平衡。衡。高代谢的生物学意义机体的代谢一般分为三期：机体的代谢一般分为三期：FF最初机体处于休克阶段，以低代谢为特最初机体处于休克阶段，以低代谢为特点的为低潮期点的为低潮期 FF 经过抗休克复苏治疗后，病情相对稳定，经过抗休克复苏治疗后，病情相对稳定，代谢增高，以分解代谢激素分泌增加。代谢增高，以分解代谢激素分泌增加。肌肉蛋白质分解和糖原异生为特点肌肉蛋白质分解和糖原异生为特点.FF代谢逐渐恢复或降低，取决于病情的发代谢

7、逐渐恢复或降低，取决于病情的发展情况和治疗过程。展情况和治疗过程。高代谢在高代谢在MODS中的作用中的作用FF高代谢常伴有高动力循环状态高代谢常伴有高动力循环状态FF增加了循环和呼吸系统的负荷增加了循环和呼吸系统的负荷FF高动力循环使氧供增加高动力循环使氧供增加FF分解代谢增强引起的氧耗量增加分解代谢增强引起的氧耗量增加FF组织摄氧障碍使组织仍处在缺氧状态组织摄氧障碍使组织仍处在缺氧状态。代谢调理代谢调理 当前，除研究肠道和肠道外营养的辅当前，除研究肠道和肠道外营养的辅助治疗外，此外，某些营养物质尚可通助治疗外，此外，某些营养物质尚可通过免疫调节机制或直接作用具有合成作过免疫调节机制或直接作用

8、具有合成作用的刺激因子，提高免疫力、保护胃肠用的刺激因子，提高免疫力、保护胃肠粘膜屏障和以减少肌肉总体的分解。粘膜屏障和以减少肌肉总体的分解。代谢调理代谢调理FF花生四烯酸系统的抑制剂：花生四烯酸系统的抑制剂：主要有环氧合主要有环氧合主要有环氧合主要有环氧合酶抑制剂，脂氧合酶抑制剂和白三烯桔抗剂。酶抑制剂，脂氧合酶抑制剂和白三烯桔抗剂。酶抑制剂，脂氧合酶抑制剂和白三烯桔抗剂。酶抑制剂，脂氧合酶抑制剂和白三烯桔抗剂。FF过多细胞因子的清除：过多细胞因子的清除：针对针对针对针对TNFTNF， IL-1,IL-IL-1,IL-2 2和和和和PAFPAF等介质的过度产生，应用单克隆抗体、等介质的过度产

9、生，应用单克隆抗体、等介质的过度产生，应用单克隆抗体、等介质的过度产生，应用单克隆抗体、多克隆抗体和桔抗剂、透析技术、血浆过滤等多克隆抗体和桔抗剂、透析技术、血浆过滤等多克隆抗体和桔抗剂、透析技术、血浆过滤等多克隆抗体和桔抗剂、透析技术、血浆过滤等和连续性动静脉血液滤过技术结合起来和连续性动静脉血液滤过技术结合起来和连续性动静脉血液滤过技术结合起来和连续性动静脉血液滤过技术结合起来代谢调理代谢调理FF合成类固醇合成类固醇:癸酸诺龙在创伤后早期能促进蛋癸酸诺龙在创伤后早期能促进蛋癸酸诺龙在创伤后早期能促进蛋癸酸诺龙在创伤后早期能促进蛋白质合成，减少肾脏氨基酸排出，有利于机体白质合成，减少肾脏氨基

10、酸排出，有利于机体白质合成，减少肾脏氨基酸排出，有利于机体白质合成，减少肾脏氨基酸排出，有利于机体蛋白质保存蛋白质保存蛋白质保存蛋白质保存. .FF硬膜外神经阻滞法硬膜外神经阻滞法;阻断术后儿茶酚胺和皮阻断术后儿茶酚胺和皮阻断术后儿茶酚胺和皮阻断术后儿茶酚胺和皮质醇的释放，糖氧化减少，净蛋白质分解率降质醇的释放，糖氧化减少，净蛋白质分解率降质醇的释放，糖氧化减少，净蛋白质分解率降质醇的释放，糖氧化减少，净蛋白质分解率降低低低低11%11%FF受体阻滞剂受体阻滞剂; 酚妥拉明、雷尼替丁和纳络酮酚妥拉明、雷尼替丁和纳络酮酚妥拉明、雷尼替丁和纳络酮酚妥拉明、雷尼替丁和纳络酮能降低蛋白质分解率，减少净

11、蛋白质丢失能降低蛋白质分解率，减少净蛋白质丢失能降低蛋白质分解率，减少净蛋白质丢失能降低蛋白质分解率，减少净蛋白质丢失。代谢调理代谢调理FF生长抑素生长抑素;生长抑素可抑制血浆中胰岛素、胰生长抑素可抑制血浆中胰岛素、胰高糖素和生长激素的水平，降低分解代谢率，高糖素和生长激素的水平，降低分解代谢率，显著减少净蛋白质丢失显著减少净蛋白质丢失。FF胰岛素：胰岛素：创伤、感染等应激时，血浆胰岛素创伤、感染等应激时，血浆胰岛素创伤、感染等应激时，血浆胰岛素创伤、感染等应激时，血浆胰岛素浓度基本在正常水平，但组织对胰岛紊的利用浓度基本在正常水平，但组织对胰岛紊的利用浓度基本在正常水平，但组织对胰岛紊的利用

12、浓度基本在正常水平，但组织对胰岛紊的利用率下降，在供给能量和蛋白质的同时给予外源率下降，在供给能量和蛋白质的同时给予外源率下降，在供给能量和蛋白质的同时给予外源率下降，在供给能量和蛋白质的同时给予外源性胰岛紊可减少蛋白质的分解，有利于临床病性胰岛紊可减少蛋白质的分解，有利于临床病性胰岛紊可减少蛋白质的分解，有利于临床病性胰岛紊可减少蛋白质的分解，有利于临床病人。人。人。人。低体温降低过高的代谢率低体温降低过高的代谢率 近年应用浅低温（近年应用浅低温（34-35）治疗脑外）治疗脑外伤，其机制为降低脑的氧需要，抑制有害伤，其机制为降低脑的氧需要，抑制有害的炎症连锁反应。现已将治疗范围扩大到的炎症连

13、锁反应。现已将治疗范围扩大到缺血性脑损害的治疗和心跳骤停的复苏。缺血性脑损害的治疗和心跳骤停的复苏。还有人用还有人用32一一34低体温治疗低体温治疗SIRS、ARDS，降低肺泡，降低肺泡动脉氧分压差，心率、动脉氧分压差，心率、心输出量，肺分流率和死亡率心输出量，肺分流率和死亡率。代谢支持的应用原则代谢支持的应用原则FF支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；酸混合组成；FF减少葡萄糖负荷，减少葡萄糖负荷，40%40%的非蛋白热量由脂的非蛋白热量由脂肪乳剂供给；肪乳剂供给；FF每日蛋白质供给增至每日蛋白质供给增至2 2一一3g/kg3g/kg；FF每日供给

14、的热量为每日供给的热量为35kcal /kg35kcal /kg；FF热：氮比为热：氮比为100100（kcalkcal）：）：lglg。代谢支持的应用原则代谢支持的应用原则FF代谢支持不要求代谢支持不要求“高营养高营养”，也不必满，也不必满足机体对热量的需求。遵循足机体对热量的需求。遵循“能用多少能用多少给多少给多少”的原则，的原则， 通常通常10001500kd，多给不仅无益，反而有害。，多给不仅无益，反而有害。 要限制糖要限制糖的入量，增加蛋白入量的入量，增加蛋白入量1.52 g(kgd)，使热氮比达到，使热氮比达到100：1。同时，应根据。同时，应根据病情尽早启用肠内营养病情尽早启用肠

15、内营养。特异性营养支持特异性营养支持FF治疗着重支持各器官结构和功能的完整性治疗着重支持各器官结构和功能的完整性治疗着重支持各器官结构和功能的完整性治疗着重支持各器官结构和功能的完整性FF提高氨基酸蛋白质的含量提高氨基酸蛋白质的含量提高氨基酸蛋白质的含量提高氨基酸蛋白质的含量FF脂类结构要调整脂类结构要调整脂类结构要调整脂类结构要调整FF糖类含量相应要减少糖类含量相应要减少糖类含量相应要减少糖类含量相应要减少FF提高支氨基酸和谷氨提高支氨基酸和谷氨提高支氨基酸和谷氨提高支氨基酸和谷氨酰酰酰酰胺的补充胺的补充胺的补充胺的补充FF降低芳香族氨基酸摄入降低芳香族氨基酸摄入降低芳香族氨基酸摄入降低芳香

16、族氨基酸摄入FF增加核酸的摄入，增加核酸的摄入，增加核酸的摄入，增加核酸的摄入，FF多用富含多用富含多用富含多用富含3 3 3 3多价不饱和脂肪酸，少用富含多价不饱和脂肪酸，少用富含多价不饱和脂肪酸，少用富含多价不饱和脂肪酸，少用富含6 6 6 6 多价不多价不多价不多价不饱和脂肪酸的膳食饱和脂肪酸的膳食饱和脂肪酸的膳食饱和脂肪酸的膳食。精氨酸精氨酸FF精氨酸是合成蛋白质和有效的激素促泌精氨酸是合成蛋白质和有效的激素促泌素必需的成分素必需的成分FF能促进尿素形成，降低血氨浓度能促进尿素形成，降低血氨浓度FF提高提高T T淋巴细胞对有丝分裂的反应性，增淋巴细胞对有丝分裂的反应性，增加加T T辅助

17、细胞数量，使辅助细胞数量，使T T细胞功能迅速恢细胞功能迅速恢复正常复正常FF对伤口胶原质的合成具有显著的作用对伤口胶原质的合成具有显著的作用谷氨酰胺（谷氨酰胺（GInGIn）FF每克分子每克分子GInGIn完全氧化可产生完全氧化可产生3030克克ATPATPFFGInGIn是肠道粘膜细胞及各种快速生长细胞，是肠道粘膜细胞及各种快速生长细胞，如淋巴细胞、巨噬细胞等待需物质如淋巴细胞、巨噬细胞等待需物质FF为肠道细胞，淋巴细胞，和其他迅速生为肠道细胞，淋巴细胞，和其他迅速生长细胞的供能物质长细胞的供能物质谷氨酰胺对危重症的作用13修复肠粘膜屏障 阻止细菌/内毒素移位增加细胞内谷胱苷肽合成 抑制氧

18、自由基调节免疫系统功能 调节炎性/抗炎性因子比例 诱导热休克蛋白合成 增加中性粒细胞LTC4分泌促进尿氨和HCO3-的生成和回收 调节酸碱平衡谷氨酰胺(高分解代谢时必须外源补充 )谷氨酰胺对危重症的作用谷氨酰胺对危重症的作用FF作为肠粘膜主要的能量来源作为肠粘膜主要的能量来源FF作为核酸与蛋白质合成的重要前体作为核酸与蛋白质合成的重要前体FF促进肠粘膜细胞的再生促进肠粘膜细胞的再生FF使小肠的绒毛高度、隐窝深度增加使小肠的绒毛高度、隐窝深度增加FF降低肠粘膜的通透性降低肠粘膜的通透性FF支持肠道的免疫功能支持肠道的免疫功能MODS与肠屏障功能与肠屏障功能FF死于MODS的患者，约30%血培养阳

19、性而未发现明确的感染灶FFMODS菌血症患者的血培养细菌常与肠道菌群一致FF肠道是机体最大的细菌和毒素库，是MODS菌血症的细菌和毒素的主要来源FF创伤、感染患者及动物模型中细菌或内毒素移位已被证实1核苷酸核苷酸 核苷酸在维持细胞免疫反应上具有重要意核苷酸在维持细胞免疫反应上具有重要意核苷酸在维持细胞免疫反应上具有重要意核苷酸在维持细胞免疫反应上具有重要意义，接受无核苷酸营养物维持营养的患者，其义，接受无核苷酸营养物维持营养的患者，其义，接受无核苷酸营养物维持营养的患者，其义，接受无核苷酸营养物维持营养的患者，其免疫机能降低，感染发生率增高。正常机体可免疫机能降低，感染发生率增高。正常机体可免

20、疫机能降低，感染发生率增高。正常机体可免疫机能降低，感染发生率增高。正常机体可合成及由食物中获得足够的核苷酸，而应激和合成及由食物中获得足够的核苷酸，而应激和合成及由食物中获得足够的核苷酸，而应激和合成及由食物中获得足够的核苷酸，而应激和危重症患者合成及外源供给均减少，消耗反而危重症患者合成及外源供给均减少，消耗反而危重症患者合成及外源供给均减少，消耗反而危重症患者合成及外源供给均减少，消耗反而增多，故应重点补充增多，故应重点补充增多，故应重点补充增多，故应重点补充。聚不饱和脂肪酸聚不饱和脂肪酸 亚油酸是花生四烯酸的前体（亚油酸属6脂肪酸），在体内代谢形成多种活性物质，其中血栓素（TXA2）可

21、使血小板聚集，平滑肌收缩；PGE2可阻止T细胞增殖，起到免疫抑制作用聚不饱和脂肪酸聚不饱和脂肪酸亚麻酸属亚麻酸属3 3脂肪酸脂肪酸 亚麻酸是花生五烯酸（亚麻酸是花生五烯酸（EPAEPA）的前体，）的前体，其代谢产物其代谢产物TXATXA3 3的作用恰与的作用恰与TXATXA2 2相反，相反，PGEPGE3 3无免疫抑制作用，无免疫抑制作用，EPAEPA进入体内后与进入体内后与AAAA竞争掺入细胞膜的磷脂中，使炎症性竞争掺入细胞膜的磷脂中，使炎症性前列腺素减少前列腺素减少生长激素（生长激素（GHGH）FF外源性外源性外源性外源性GHGHGHGH，选择性增加胃肠道摄取，选择性增加胃肠道摄取，选择性

22、增加胃肠道摄取，选择性增加胃肠道摄取GInGInGInGIn而不影而不影而不影而不影响其他器官响其他器官响其他器官响其他器官FFGHGHGHGH不仅改善氮平衡，保存胃肠道蛋白，而且肠不仅改善氮平衡，保存胃肠道蛋白，而且肠不仅改善氮平衡，保存胃肠道蛋白，而且肠不仅改善氮平衡，保存胃肠道蛋白，而且肠粘膜粘膜粘膜粘膜DNADNADNADNA含量较单纯含量较单纯含量较单纯含量较单纯TPNTPNTPNTPN为高，肠道渗透性降低，为高，肠道渗透性降低，为高，肠道渗透性降低，为高，肠道渗透性降低，促进了溃疡的愈合促进了溃疡的愈合促进了溃疡的愈合促进了溃疡的愈合FFGHGHGHGH可能通过胰岛素样生长因子（可

23、能通过胰岛素样生长因子（可能通过胰岛素样生长因子（可能通过胰岛素样生长因子（IGFIGFIGFIGF）刺激肠）刺激肠）刺激肠）刺激肠道粘膜上皮细胞的生长、修复，维护由肠道粘道粘膜上皮细胞的生长、修复，维护由肠道粘道粘膜上皮细胞的生长、修复，维护由肠道粘道粘膜上皮细胞的生长、修复，维护由肠道粘膜上皮层表面的粘液层构成的肠道机械屏障功膜上皮层表面的粘液层构成的肠道机械屏障功膜上皮层表面的粘液层构成的肠道机械屏障功膜上皮层表面的粘液层构成的肠道机械屏障功能，从而减少肠道细菌易位能，从而减少肠道细菌易位能，从而减少肠道细菌易位能，从而减少肠道细菌易位临床应用：临床应用：FF葡萄糖，脂肪双能源葡萄糖，脂

24、肪双能源FF糖脂比例糖脂比例 6：4FF 氮热卡比例氮热卡比例 1：100FF输注途径（外周或中心静脉）输注途径（外周或中心静脉）FFALL IN ONE葡萄糖葡萄糖 ：优点优点机体所有组织都能利用。机体所有组织都能利用。机体所有组织都能利用。机体所有组织都能利用。来源丰富，价格低廉。来源丰富，价格低廉。来源丰富，价格低廉。来源丰富，价格低廉。血糖，尿糖监测方便。血糖，尿糖监测方便。血糖，尿糖监测方便。血糖，尿糖监测方便。缺点缺点高渗糖不能经外周静脉输注。高渗糖不能经外周静脉输注。高渗糖不能经外周静脉输注。高渗糖不能经外周静脉输注。机体利用能力有限（应激，糖尿病）。机体利用能力有限（应激，糖尿

25、病）。机体利用能力有限（应激，糖尿病）。机体利用能力有限（应激，糖尿病）。转化为脂肪（脂肪肝）。转化为脂肪（脂肪肝）。转化为脂肪（脂肪肝）。转化为脂肪（脂肪肝）。脂肪乳剂：脂肪乳剂：成分：成分：大豆油或红花油大豆油或红花油大豆油或红花油大豆油或红花油磷脂磷脂磷脂磷脂- -乳化剂乳化剂乳化剂乳化剂甘油甘油甘油甘油- -调节渗透压调节渗透压调节渗透压调节渗透压结构：近似天然乳糜微粒结构：近似天然乳糜微粒脂肪乳剂脂肪乳剂特点：特点：特点：特点： 能量密度大，安全无毒。能量密度大，安全无毒。能量密度大，安全无毒。能量密度大，安全无毒。 等渗，可经外周静脉输注。等渗，可经外周静脉输注。等渗，可经外周静脉

26、输注。等渗，可经外周静脉输注。 应激时氧化率高。应激时氧化率高。应激时氧化率高。应激时氧化率高。 提供必需脂肪酸。提供必需脂肪酸。提供必需脂肪酸。提供必需脂肪酸。种类：种类：种类：种类： LCTLCT（亚油酸，亚麻酸，花生四烯酸）（亚油酸，亚麻酸，花生四烯酸）（亚油酸，亚麻酸，花生四烯酸）（亚油酸，亚麻酸，花生四烯酸） MCTMCT（辛酸，葵酸）（辛酸，葵酸）（辛酸，葵酸）（辛酸，葵酸） MCT / LCTMCT / LCT（物理，结构）（物理，结构）（物理，结构）（物理，结构） 3 3多不饱和多不饱和多不饱和多不饱和脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸(PUFA)(PUFA)氨基酸溶液氨基酸溶液作用：提

27、供氮源作用：提供氮源种类：种类：平衡氨基酸：人乳或鸡蛋模式平衡氨基酸：人乳或鸡蛋模式平衡氨基酸：人乳或鸡蛋模式平衡氨基酸：人乳或鸡蛋模式特殊氨基酸：特殊氨基酸：特殊氨基酸：特殊氨基酸：uu肝病氨基酸（肝病氨基酸（肝病氨基酸（肝病氨基酸（BCAABCAA）uu肾病氨基酸（肾病氨基酸（肾病氨基酸（肾病氨基酸（EAAEAA）uu谷氨酰胺双肽（谷氨酰胺双肽（谷氨酰胺双肽（谷氨酰胺双肽（GlnGln）ALL IN ONEFF合理，有利代合理，有利代谢。谢。FF降低浓度，速降低浓度，速度，减少副作度，减少副作用。用。FF减少污染，减减少污染，减低护士工作量。低护士工作量。肠外营养的不足肠外营养的不足肠粘膜

28、屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍FF原有疾病、大手术应激、严重感染、营养不良。原有疾病、大手术应激、严重感染、营养不良。原有疾病、大手术应激、严重感染、营养不良。原有疾病、大手术应激、严重感染、营养不良。FF禁食，肠道缺乏食物刺激。禁食，肠道缺乏食物刺激。禁食，肠道缺乏食物刺激。禁食，肠道缺乏食物刺激。FF胆汁胰液分泌下降，对肠道粘膜的营养作用减少。胆汁胰液分泌下降，对肠道粘膜的营养作用减少。胆汁胰液分泌下降，对肠道粘膜的营养作用减少。胆汁胰液分泌下降，对肠道粘膜的营养作用减少。FF标准标准标准标准TPNTPN缺乏缺乏缺乏缺乏GLNGLN肠外营养的不足肠外营养的不足并发症：并发症：FF技术性并发

29、症技术性并发症FF感染性并发症感染性并发症FF代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症：代谢性并发症：FF补充不足补充不足补充不足补充不足 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 微量元素缺乏微量元素缺乏微量元素缺乏微量元素缺乏 EFAEFA缺乏缺乏缺乏缺乏FF糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱 低血糖，高血糖。低血糖，高血糖。低血糖，高血糖。低血糖，高血糖。 肝功能损害肝功能损害肝功能损害肝功能损害FF肠外营养本身肠外营养本身肠外营养本身肠外营养本身 胆囊内胆泥，结石。胆囊内胆泥，结石。胆囊内胆泥，结石。胆囊内胆泥，结石。 胆汁淤积，肝功能损害。胆汁淤积，肝功能损害。胆汁淤积，肝功能损害

30、。胆汁淤积，肝功能损害。 肠屏障功能减低。肠屏障功能减低。肠屏障功能减低。肠屏障功能减低。即开、即混、即用即开、即混、即用!打开外袋打开外袋打开外袋打开外袋: : : :取卡文，从上沿取卡文，从上沿取卡文，从上沿取卡文，从上沿封口处将外袋撕开。沿一侧封口处将外袋撕开。沿一侧封口处将外袋撕开。沿一侧封口处将外袋撕开。沿一侧撕下外袋，将塑料外袋和吸撕下外袋，将塑料外袋和吸撕下外袋，将塑料外袋和吸撕下外袋，将塑料外袋和吸氧剂一起拆去氧剂一起拆去氧剂一起拆去氧剂一起拆去打开密封条打开密封条打开密封条打开密封条, , , ,混合各种营养混合各种营养混合各种营养混合各种营养素素素素, , , ,加入小针剂

31、，接上输出加入小针剂，接上输出加入小针剂，接上输出加入小针剂，接上输出管道管道管道管道混合后可以在室温下混合后可以在室温下混合后可以在室温下混合后可以在室温下24242424小时小时小时小时内保持稳定内保持稳定内保持稳定内保持稳定打开密封条打开密封条 方法方法将包装（连或不连将包装（连或不连外袋）放在一平面外袋）放在一平面上。抓住挂口处将上。抓住挂口处将包装沿平面卷起，包装沿平面卷起，直至打开各封口处直至打开各封口处最后充分混合最后充分混合轻轻上下倒置轻轻上下倒置轻轻上下倒置轻轻上下倒置数次使制剂充数次使制剂充数次使制剂充数次使制剂充分混合分混合分混合分混合危重病人的营养支持危重病人的营养支持

32、FPaO260mmHg FPaO2/ FiO2 300FSvO270% FBP 90/60mmHg肠内营养的适应证肠内营养的适应证FF胃肠道功能正常胃肠道功能正常胃肠道功能正常胃肠道功能正常 不能摄入（口腔、咽喉和食道疾患，昏迷）不能摄入（口腔、咽喉和食道疾患，昏迷）不能摄入（口腔、咽喉和食道疾患，昏迷）不能摄入（口腔、咽喉和食道疾患，昏迷） 不愿摄入（中枢神经系统紊乱）不愿摄入（中枢神经系统紊乱）不愿摄入（中枢神经系统紊乱）不愿摄入（中枢神经系统紊乱） 摄入不足（创伤烧伤及放化疗等）摄入不足（创伤烧伤及放化疗等）摄入不足（创伤烧伤及放化疗等）摄入不足（创伤烧伤及放化疗等）FF胃肠道功能不良胃

33、肠道功能不良胃肠道功能不良胃肠道功能不良 短肠综合症短肠综合症短肠综合症短肠综合症 胃肠道瘘胃肠道瘘胃肠道瘘胃肠道瘘 炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病 胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病 围手术期（包括结肠术前准备）围手术期（包括结肠术前准备）围手术期（包括结肠术前准备）围手术期（包括结肠术前准备） 心肝肾功能不全心肝肾功能不全心肝肾功能不全心肝肾功能不全肠内营养肠内营养 - 符合生理，安全有效价廉。符合生理，安全有效价廉。 IF GUT WORKS，USE IT. FF保护肠粘膜屏障功能保护肠粘膜屏障功能保护肠粘膜屏障功能保护肠粘膜屏障功能 机械屏障机械屏障机械屏障机械屏障 免

34、疫屏障免疫屏障免疫屏障免疫屏障 化学屏障化学屏障化学屏障化学屏障 生物屏障生物屏障生物屏障生物屏障FF刺激消化液分泌、胃肠道激刺激消化液分泌、胃肠道激刺激消化液分泌、胃肠道激刺激消化液分泌、胃肠道激素分泌、促胆囊收缩、胃肠素分泌、促胆囊收缩、胃肠素分泌、促胆囊收缩、胃肠素分泌、促胆囊收缩、胃肠蠕动、增强内脏血流，符合蠕动、增强内脏血流，符合蠕动、增强内脏血流，符合蠕动、增强内脏血流，符合生理，减少肝胆并发症。生理，减少肝胆并发症。生理，减少肝胆并发症。生理，减少肝胆并发症。肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的评价FF蛋白质含量蛋白质含量标准制剂（热卡比例标准制剂（热卡比例标准制剂（热卡比例标准制剂

35、（热卡比例 20%20%20%）FF蛋白质来源蛋白质来源整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白蛋白水解物或氨基酸蛋白水解物或氨基酸蛋白水解物或氨基酸蛋白水解物或氨基酸肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的评价FF脂肪含量脂肪含量标准型（热卡比例标准型（热卡比例标准型（热卡比例标准型（热卡比例 20%20%）低脂型（热卡比例低脂型（热卡比例低脂型（热卡比例低脂型（热卡比例 5-20%5-20%）极低型极低型极低型极低型 （热卡比例（热卡比例（热卡比例（热卡比例 5% 200ml空肠喂养也可返流空肠喂养也可返流FF处理处理控制滴速控制滴速调整体位调整体位同时胃肠减压同时胃肠减压胃肠并发症胃肠并发症 - 腹泻腹泻抗生素

36、抗生素FF肠道正常菌群抑制肠道正常菌群抑制FF梭状芽孢杆菌感染、假膜性肠炎梭状芽孢杆菌感染、假膜性肠炎FF膳食纤维的酵解抑制膳食纤维的酵解抑制胃肠并发症胃肠并发症 - 腹泻腹泻FF污染污染营养制剂保存营养制剂保存24小时小时每日更换输液皮条每日更换输液皮条FF渗透压渗透压浓度递增（幽门下肠内营养）浓度递增（幽门下肠内营养）胃肠并发症胃肠并发症 - 腹泻腹泻FF乳糖不耐受乳糖不耐受FF低白蛋白血症低白蛋白血症原因：原因：原因：原因：胃肠道水肿，肠腔液体吸收下降。胃肠道水肿，肠腔液体吸收下降。胃肠道水肿，肠腔液体吸收下降。胃肠道水肿，肠腔液体吸收下降。处理：处理：处理：处理：补充白蛋白补充白蛋白补

37、充白蛋白补充白蛋白 选用短肽制剂选用短肽制剂选用短肽制剂选用短肽制剂胃肠并发症胃肠并发症 - 腹泻腹泻FF处理建议：处理建议：处理建议：处理建议： 检查抗生素，尽量停用。检查抗生素，尽量停用。检查抗生素，尽量停用。检查抗生素，尽量停用。 检查检查检查检查HH2 2受体拮抗剂，尽量停用。受体拮抗剂，尽量停用。受体拮抗剂，尽量停用。受体拮抗剂，尽量停用。 停用渗透活性药物或轻泻剂。停用渗透活性药物或轻泻剂。停用渗透活性药物或轻泻剂。停用渗透活性药物或轻泻剂。 试用止泻剂。试用止泻剂。试用止泻剂。试用止泻剂。 考虑幽门下喂养。考虑幽门下喂养。考虑幽门下喂养。考虑幽门下喂养。 处理无效，改肠外营养。处

38、理无效，改肠外营养。处理无效，改肠外营养。处理无效，改肠外营养。营养状况评定营养状况评定(Nutritional State Assessment)营养不良的高危人群营养不良的高危人群 1. . 体重严重丧失：体重严重丧失： 如低于理想体重如低于理想体重10%10%以上，以上，6 6个月内体个月内体重改变超过重改变超过10%10%2. 2. 高代谢状态高代谢状态: : 如高热如高热, ,大面积烧伤大面积烧伤, ,败血症败血症, ,外科大手术外科大手术, ,骨折骨折及恶性肿瘤等及恶性肿瘤等3. 3. 营养素丢失增加营养素丢失增加: : 如肠瘘如肠瘘, ,开放性创伤开放性创伤, ,慢性失血慢性失血

39、, ,溃疡滲出溃疡滲出, ,腹泻及呕吐等腹泻及呕吐等4. 4. 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病: : 如糖尿病如糖尿病, ,心血管疾病心血管疾病, ,慢性肺病慢性肺病, ,肝病肝病, ,肾肾病病, ,风湿病等风湿病等5. 5. 胃肠道疾患或手术胃肠道疾患或手术: : 如吸收不良如吸收不良, ,短肠综合症短肠综合症, ,胃肠道瘘胃肠道瘘, ,胰胰腺炎等腺炎等6. 6. 使用某些药物或治疗使用某些药物或治疗: : 如放疗如放疗, ,化疗等化疗等营养状况评定营养状况评定(Nutritional State Assessment)体重指数体重指数体重指数体重指数(BODY MASS INDEX):(BO

40、DY MASS INDEX):BMI = BMI = 体重体重体重体重kg/kg/身高身高身高身高2 2(m(m2 2) )等级等级等级等级BMIBMI指指指指正常指正常指正常指正常指18=BMI2518=BMI25蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质: : 热量营养不良热量营养不良热量营养不良热量营养不良I I级级级级17.0-18.417.0-18.4蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质: : 热量营养不良热量营养不良热量营养不良热量营养不良II II级级级级16.0-16.916.0-16.9蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质: : 热量营养不良热量营养不良热量营养不良热量营养不良IIIIII级级级级1616营养状况评定

41、营养状况评定(Nutritional State Assessment)三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 (TSF)(TSF) 标准标准标准标准 90%90%标准标准标准标准 80%80%标准标准标准标准70%70%标准标准标准标准60%60%标准标准标准标准男性男性男性男性12.512.5mm 11.3mm mm 11.3mm 10.0mm 10.0mm 8.8mm 7.5mm8.8mm 7.5mm女性女性女性女性16.5mm 14.9mm16.5mm 14.9mm 13.2mm13.2mm11.6mm11.6mm 9.9mm 9.9mm营养不良营养不良营养不良营养不

42、良 轻度轻度轻度轻度 中度中度中度中度 重度重度重度重度营养状况评定营养状况评定(Nutritional State Assessment)血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期半衰期 营养不良参考值营养不良参考值白蛋白白蛋白 2020天天 35g/L35g/L转铁蛋白转铁蛋白 8 8天天 2.0g/L2.0g/L前白蛋白前白蛋白 2 2天天 0.2g/L0.2g/L视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 1212小时小时 0.1g/L0.1g/L营养状况评定营养状况评定(Nutritional State Assessment)血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（血浆白蛋

43、白及总淋巴细胞计数（TCLTCL） 标准标准 轻度营养不良轻度营养不良 中度中度 重度重度白蛋白白蛋白 40g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/L40g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/LTCL 1200-2000/mmTCL 1200-2000/mm3 3 800-1200/mm800-1200/mm3 3 800/mm3 特异性营养、代谢支持的护理特异性营养、代谢支持的护理 营养支持治疗已成为危重病人常规治疗的一部分。危重病人营养支持应依临床情况采用肠外或肠内营养。在胃肠道功能抑制时应考虑进行TPN，待病情稳定，胃肠道功能稍有恢复，应积极予以部分EN过渡，但

44、两种营养支持应相辅相成，相互合理配合，两者不是互相竞争而是互为补充的。 全肠外营养的护理全肠外营养的护理 置管后的护理置管后的护理: : F加强置管口的处理，减少皮肤入口处细菌侵入。术后每天用碘酒，酒精消毒穿刺点及固定器、更换无菌保护膜，视导口污染的情况而定F密切观察并发症的发生，穿刺置管常见并发症有气胸、液胸、血胸、血管神经损伤，可在置管后的即刻与置管后的24小时内发生.与代与代谢有关的并有关的并发症症F低血糖症：低血糖症：由于某种原因造成输注速度过慢，由于某种原因造成输注速度过慢，或由于输注过快而不得不中止输液，易导致低或由于输注过快而不得不中止输液，易导致低血糖，故使用血糖，故使用TPN

45、TPN不可突然中断，最好在不可突然中断，最好在24482448小时期间逐渐减少葡萄用量，使胰岛素分泌调小时期间逐渐减少葡萄用量，使胰岛素分泌调节恢复常态节恢复常态 ,F高糖高渗性非酮性昏迷：高糖高渗性非酮性昏迷：最常见的原因是起始最常见的原因是起始输注葡萄糖速度过快，血糖浓度过高输注葡萄糖速度过快，血糖浓度过高, ,细胞脱细胞脱水，持续达水，持续达1212小时以者小时以者 ，脑损害将不可逆转，脑损害将不可逆转 。因此，应用。因此，应用TPNTPN期间，严密监测血糖和尿糖，期间，严密监测血糖和尿糖，紧急处理的重点是快速纠正脱水，补充水和钠，紧急处理的重点是快速纠正脱水，补充水和钠，静脉给予胰岛素

46、。静脉给予胰岛素。 与代与代谢有关的并有关的并发症症F氨基酸水平不正常氨基酸水平不正常: :对长时对长时TPNTPN病人应注意补充病人应注意补充某些不足的氨基酸，如谷氨酰胺，半胱氨酸，某些不足的氨基酸，如谷氨酰胺，半胱氨酸，牛磺酸和肉毒碱牛磺酸和肉毒碱 ,F肝肝功功能能障障碍碍: :表表现现有有碱碱性性磷磷酸酸酶酶，转转氨氨酶酶升升高高，胆红素升高和胆汁郁积。胆红素升高和胆汁郁积。F非非结结石石性性瘀瘀胆胆性性胆胆囊囊炎炎: :接接受受较较长长时时期期TPNTPN治治疗疗者，定期注射胆囊素（者，定期注射胆囊素（CCKCCK）以减少胆汁郁积。）以减少胆汁郁积。F电解质失衡电解质失衡: :微量元素

47、缺乏以及代谢性酸中毒微量元素缺乏以及代谢性酸中毒等。等。 与导管有关的常见并发症 细菌可在置管操作过程中，沿静脉导管与组织间窦道或被污染的营养液由输液管道进入血流，病人本身已有严重的感染等而产生感染败血症。因此，在进行TPN支持的每一项操作时都应严格按照无菌操作的要求进行。当观察有不能用其他原因解释的发热时，应及时拔管，重新选择输注途径。 输注时的护理输注时的护理F根据计划应用持续输注法将一天的营养液在根据计划应用持续输注法将一天的营养液在2424上上时内按时按量均匀输入，每小时输液量不宜较计时内按时按量均匀输入，每小时输液量不宜较计划输入量多于或少于划输入量多于或少于10%10%，防止过快或

48、过慢，防止过快或过慢，F营养养输注通道；注通道；严禁禁输入其它入其它药液，以免影响液，以免影响营养液成分的养液成分的稳定性。定性。F气栓：可发生在置管、输液及拔管过程中，置管气栓：可发生在置管、输液及拔管过程中，置管时，当穿刺针进入静脉，卸下注射器准备插管时，时，当穿刺针进入静脉，卸下注射器准备插管时，容易进入空气。容易进入空气。 F静脉炎、静脉栓塞：可因静脉炎、静脉栓塞：可因导管、高渗液与感染等管、高渗液与感染等而而发生，病生，病变可累及可累及锁骨下静脉或上腔静脉，骨下静脉或上腔静脉， TPNTPN支持病人的观察及监测支持病人的观察及监测 F体重监测体重监测: :是病人评价营养状态的一项重要

49、指标，是病人评价营养状态的一项重要指标，可每周测可每周测1 12 2次，对称的卧体也应每周测一次次，对称的卧体也应每周测一次体重。一般来说，在治疗过程中，体重增加是体重。一般来说，在治疗过程中，体重增加是营养状况好的表现。营养状况好的表现。F要要注注意意体体温温度度变变化化: :了了解解感感染染并并发发症症。如如果果有有除除病病情情以以外外不不明明原原因因的的发发热热寒寒颤颤，应应考考虑虑为为导导管管引起的感染，及时拔管作血及导管尖端培养。引起的感染，及时拔管作血及导管尖端培养。F准准确确记记录录2424小小时时出出入入量量: :了了解解体体液液的的平平衡衡情情况况。因因为为前前一一日日的的出

50、出量量与与入入量量将将决决定定当当日日的的输输入入量量，并可了解电解质与氮平衡的情况。并可了解电解质与氮平衡的情况。F 血糖、尿糖监测血糖、尿糖监测: : TPNTPN支持病人的观察及监测支持病人的观察及监测F血血液液生生化化监监测测：血血清清钾钾、钠钠、氯氯、钙钙、镁镁、磷磷。通通常常情情况况下下每每周周测测定定2 2次次，电电解解有有明明显显紊紊乱乱时时，则则应应勤勤测测，必必要要时时每每日日2 2次次。肝肝功功能能、肾肾功功能能每周测定每周测定1 1次。次。F动动脉脉血血气气分分析析: :TPNTPN开开始始的的3 3日日每每日日1 1次次，以以后后每每周周1 12 2次次，以以了了解解

51、血血氧氧、二二氧氧化化碳碳和和酸酸碱碱平平衡衡情况。情况。F营营养养状状况况的的评评定定: :抽抽血血测测定定白白蛋蛋白白、前前白白蛋蛋白白、转转铁铁蛋蛋白白、纤纤维维连连接接蛋蛋白白，测测量量上上臂臂皮皮下下脂脂肪肪厚度、上臂周径等，可厚度、上臂周径等，可1 12 2周进行周进行1 1次。次。F留取留取2424小时尿测定氮平衡，肌酐及电解质小时尿测定氮平衡，肌酐及电解质. . 肠内营养的护理肠内营养的护理 F肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径 :优点在于胃的容量大，对营养液的渗克分子浓度不敏感，但缺点是有返流和误吸气管的危险,F空空肠肠造造口口输输入入途途径径: :优点较少发生液体饮食返流

52、而引起的呕吐和误吸；胃肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行，管饲营养管可长期放置，适用于需长期营养支持的病人；病人能同时经口摄食；无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。F 肠内营养的投给方式肠内营养的投给方式 F一次性投给一次性投给 : 将配制好的液体饮食借注射器缓慢地注入胃内，每日46次，每次约250400ml。F间间歇歇重重力力滴滴注注: :将配制好的液体饮食置于吊瓶中，缓慢注入，每日46次，每次400600ml，每次输注时间约持续3060分钟，多数病人可耐受。F连连续续滴滴注注: :装置可与间歇滴注相同，在1224小时内持续滴入，或采用输液泵更有利于滴注与保持恒定的速度。 肠内营养输

53、注时的护理肠内营养输注时的护理 F管饲前用约50ml水冲洗喂养管，输注结束后重复，配制容器应清洁、消毒后使用，以500ml容器分装，配好的饮食在容器中悬挂输注不应超过46小时F持续应用胃肠营养，应每24小时回抽一次，当回抽物大于100ml时应停止管饲2小时，临床以胃滞留24小时200ml或1小时100ml为输注标准； 肠内营养输注时的护理肠内营养输注时的护理F温度、浓度、容量、速度要严格掌握温度、浓度、容量、速度要严格掌握：输注注时要求要求进入体内温度在入体内温度在4040左右，左右，浓度由低到高，度由低到高，容量由少到多，滴速由慢到快，原容量由少到多，滴速由慢到快，原则上从低上从低值逐逐渐调

54、节至能至能为病人所耐受，达到病人所耐受，达到营养需要量，养需要量，此此过程大程大约为7-107-10天。天。F体位要合适：体位要合适：采用半卧位，床头应抬高采用半卧位，床头应抬高30300 045450 0，尽量减少误吸的可能，当发现有胃潴留时，尽量减少误吸的可能，当发现有胃潴留时，应暂停灌注，防止返流入呼吸道引起肺部并发应暂停灌注，防止返流入呼吸道引起肺部并发症。症。 F观察管饲时消化道反应观察管饲时消化道反应: :如出现腹胀、腹痛、如出现腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐时，应考虑供应量是否不适当，腹泻、恶心呕吐时，应考虑供应量是否不适当，膳食温度、速度是否适宜、喂养管位置是否合膳食温度、速度是否

55、适宜、喂养管位置是否合适等，仔细观察找出原因，予以解决，适等，仔细观察找出原因，予以解决，肠内营养的监测肠内营养的监测 F应定期检查血钠、钾、尿素氮、钙、磷、镁、应定期检查血钠、钾、尿素氮、钙、磷、镁、总蛋白、转铁蛋白、胆红素、血尿糖和凝血酶总蛋白、转铁蛋白、胆红素、血尿糖和凝血酶原时间。原时间。 F定期记录体重、氮平衡、出入量及营养参数。定期记录体重、氮平衡、出入量及营养参数。（如肌酐（如肌酐/ /身高指数、三头肌皮折厚度、臂肌身高指数、三头肌皮折厚度、臂肌围等）。围等）。 F应观察病人对胃肠内营养的反应，及时发现可应观察病人对胃肠内营养的反应，及时发现可能出现的并发症，对腹泻、恶心、呕吐、肠痉能出现的并发症，对腹泻、恶心、呕吐、肠痉挛和腹胀等消化道不能耐受的症状，应及时记挛和腹胀等消化道不能耐受的症状，应及时记录并给予相应治疗。录并给予相应治疗。