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1、双相情感障碍的治疗Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望双相情感障碍的表现是多维的轻躁狂轻躁狂躁狂躁狂抑郁抑郁躁狂复发躁狂复发维持维持心境恶劣心境恶劣心境障碍的分型单相单次发作心境恶劣单相反复发作双相I 型双相II型单相情感高涨型环型双相情感障碍 一种持续终生的疾病n特别顽固的精神健康问题n至少半数时间有症状n即使在没有症状的时期，也可能损害社会功能躁狂躁狂/轻躁狂轻躁狂20%混合状态混合状态13%双相双相I型型障碍患者在障碍患者在12.8年的随访年的随访期内约有一半时间出
2、现情绪症状期内约有一半时间出现情绪症状主要是抑郁症状主要是抑郁症状抑郁发生率是躁狂的抑郁发生率是躁狂的3.5倍倍90% 的患者至少经历了的患者至少经历了1周的抑郁症状周的抑郁症状抑郁抑郁 预示着严重的疾病负担预示着严重的疾病负担(躁狂并没有躁狂并没有) 抑郁抑郁67%有症状时间有症状时间47%没有症状没有症状的时间的时间53%Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537.长期出现抑郁症状的频率长期出现抑郁症状的频率( (随访期间出现症状的时间比随访期间出现症状的时间比) )双相情感障碍:病情通常未被诊断n60%有双相症状的患者在初次发作的6个
3、月内未得到治疗n35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年龄多在首发年龄多在1520岁，而确诊在岁，而确诊在2530岁，诊断延误岁，诊断延误10年左右。年左右。n34%最初的诊断不是双相障碍正确诊断距第一次就诊的时间平均是正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年年在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生位医生2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60误诊为单相抑郁而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果n55的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间n23的患者发生新的或加速快速循环发作快速循环发作Lish JD et al，J A
4、ffect Disord 1994n诊断标准问题n对轻躁狂或躁狂发作认识不足对轻躁狂或躁狂发作认识不足 患者不会自行报告往往不被看成是一种疾病社会上常常被看作是正常的或比较好的 目前诊断中存在的问题双相障碍的诊断率双相障碍的诊断率诊断为双诊断为双相相障碍障碍只诊断为抑郁而非双只诊断为抑郁而非双相障碍相障碍既没有诊断为抑郁既没有诊断为抑郁也没有诊断为也没有诊断为双相双相障碍障碍20%31%49%80% 被筛查出是双相阳性的患者被漏诊被筛查出是双相阳性的患者被漏诊Hirschfeld RM , Calabrese JR, Weissinan MM et.al Screeing for Bipola
5、r disorder in the community . J Clin Psychiatry 2003 Jan; 64(1):53-9。双相情感障碍一种高度遗传，且与大脑相关的疾病n主要的遗传因素多基因多基因n16 个不同的染色体相关部位终生患BPD的风险是n直系亲属 5% - 10%n多卵双胎 50% -70%n大脑的结构性和功能性异常杏仁核、前扣带回和前额叶皮质、豆状核、丘脑/下丘脑Riedel W J. Psychol Med. 2004；34: 3-8.Strakowski SM，et al. Expert Opin. Pharmacother. 2003;4:751-760.双相情
6、感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示n躁狂家族史家族史n起病年龄更早，25岁以前岁以前n抑郁发作次数次数更多n处于发病状态的时间相对更多n睡眠过度n精神运动性迟缓n产后发作n体重增加n抑郁不典型n一过性出现兴奋发作n有过精神病性症状n抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂使用过三种以上的抗抑郁剂n抗抑郁治疗诱发躁狂n轻躁狂人格双相情感障碍发达国家位居第6的医学致残疾病n双相障碍的患病率约为 3%n终生患病率BP I: 0.8% - 1.7%BP II: 0.5% - 1.9% 双相障碍谱系: 3% - 5%n抑郁居多首次发作: 抑郁 躁狂n女性常见BP II，快速循环型、焦虑躁狂型、抑郁症状Ang
7、st J，et al. J Affect Disord 2003；73:133-146.1. Post et al. Clin Neurosci Res. 2002;2:142-157.2. Ketter et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:146-151.识别和治疗双相抑郁十分重要识别和治疗双相抑郁十分重要n双相抑郁双相抑郁比躁狂更普遍比躁狂更普遍1n双相抑郁双相抑郁的平均发作时间长于躁狂的平均发作时间长于躁狂2n 20% 的的双相抑郁双相抑郁发作呈慢性发作呈慢性2n新药新药 (抗癫痫药和非典型抗精神病药抗癫痫药和非典型抗精神病药) 主要具有主要具有抗躁狂抗躁
8、狂作用而作用而非抗抑郁非抗抑郁作用作用2双相抑郁障碍的特征双相抑郁障碍的特征n大约大约 2765重性抑郁症重性抑郁症最后改诊为双相障碍最后改诊为双相障碍 大约大约 037.5复发性抑郁复发性抑郁转换为双相障碍转换为双相障碍n有双相障碍有双相障碍家族史家族史n25 岁岁以前起病以前起病n抑郁周期急性起病抑郁周期急性起病n有有过度睡眠迟滞过度睡眠迟滞现象现象n药源性药源性轻躁狂轻躁狂 n儿童、青少年期儿童、青少年期起病的抑郁起病的抑郁 双相情感障碍的治疗原则n治疗疾病而不是仅仅控制发作n识别并处理可使疾病不稳定的症状识别发病时的早期征兆n 如：睡眠障碍、焦虑、合并症 n提供心理卫生教育1. Cal
9、abrese et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 10):18-22.2. Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4 suppl):1-50.双相情感障碍的治疗目标双相情感障碍的治疗目标n双相情感障碍是双相情感障碍是终身疾病终身疾病；治疗的关键是；治疗的关键是维持治疗维持治疗1 1n治疗方案应当由患者和医生共同制定治疗方案应当由患者和医生共同制定2 2n急性期治疗急性期治疗的目标是的目标是痊愈痊愈2 2n维持治疗维持治疗的目标是的目标是有效地防止复发有效地防止复发2 2n同时应当最大限度同时应当最大限
10、度恢复患者功能恢复患者功能，减少减少亚临床症状和亚临床症状和药物副反应药物副反应2 2治疗双相情感障碍的药物治疗双相情感障碍的药物n非典型抗精神病药非典型抗精神病药奥氮平奥氮平利培酮利培酮奎的平奎的平齐派西酮齐派西酮阿立哌唑阿立哌唑氯氮平氯氮平n典型抗精神病药典型抗精神病药氟哌啶醇氟哌啶醇氯丙嗪氯丙嗪n情感稳定剂情感稳定剂锂盐锂盐丙戊酸纳丙戊酸纳 拉莫三嗪拉莫三嗪卡马西平卡马西平其他抗癫痫药其他抗癫痫药n抗抑郁药抗抑郁药SSRIs三环类三环类心境稳定剂心境稳定剂n定义定义(1) Bowden定义定义：一种至少能治疗双相障碍一个周期有效，而同：一种至少能治疗双相障碍一个周期有效，而同时不引起或转
11、换成另一相时不引起或转换成另一相 符合此定义有：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等符合此定义有：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等n定义定义(2) 抗抑郁心境稳定剂抗抑郁心境稳定剂：可以治疗和预防抑郁相而不诱发或转换：可以治疗和预防抑郁相而不诱发或转换成躁狂相（拉莫三嗪）成躁狂相（拉莫三嗪） 抗躁狂心境稳定剂抗躁狂心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂相而不诱发或转换：可以治疗和预防躁狂相而不诱发或转换成抑郁相（丙戊酸盐、卡马西平）成抑郁相（丙戊酸盐、卡马西平） 双模式心境稳定剂双模式心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂和抑郁相（锂盐：可以治疗和预防躁狂和抑郁相（锂盐 ）心境稳定剂（MS）n定义有效的控
12、制抑郁或躁狂发作不会引起转相 有效预防躁狂或抑郁的复发n分类传统的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平候选的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病药195019601970198019902000氯丙嗪三氟拉嗪氟奋乃静甲硫哒嗪氟哌定醇美索达嗪抗癫痫药1940ECT锂盐传统抗精神病药和抗抑郁药利培酮氯氮平抗癫痫药加巴喷丁拉莫三嗪托吡酯奥卡西平新型抗精神病药和抗抑郁药奥氮平喹硫平齐派西酮丙戊酸盐卡马西平2002阿立哌唑ECT = 电休克治疗 双相情感障碍的治疗进展195019601970198019902000氯丙嗪三氟啦嗪氟奋乃静甲硫哒嗪氟哌定醇美索达嗪抗癫痫药1940ECT锂盐*传统抗精神病药和抗抑
13、郁药利培酮氯氮平抗癫痫药加巴喷丁拉莫三嗪托吡酯奥卡西平新型抗精神病药和抗抑郁药奥氮平喹硫平齐派西酮丙戊酸盐卡马西平2002阿立哌唑双相情感障碍的治疗发展过程被批准为治疗急性躁狂发作国际公认的国际公认的双相双相 I 型障碍治疗指南型障碍治疗指南治疗双相抑郁的治疗双相抑郁的一线药物一线药物拉莫三嗪拉莫三嗪锂盐锂盐奥氮平或奥氮平或奥氮平氟西汀奥氮平氟西汀类别类别1122一类证据一类证据随机安慰剂对照研究随机安慰剂对照研究1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Geddes et al 2004 5Calabr
14、ese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003 急性双相抑郁急性双相抑郁躁狂的长期治疗躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗双相抑郁的长期治疗锂盐锂盐拉莫三嗪拉莫三嗪 12,63,4,7 567一类证据一类证据随机安慰剂对照研究随机安慰剂对照研究1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Geddes et al 2004 5Calabrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 20
15、03 急性双相抑郁急性双相抑郁躁狂的长期治疗躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗双相抑郁的长期治疗锂盐锂盐拉莫三嗪拉莫三嗪 12,63,4,7 567急性双相抑郁急性双相抑郁躁狂的长期治疗躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗双相抑郁的长期治疗奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平氟西汀氟西汀1Tohen et al 2003a; 2Tohen et al 2003b X12 1XX 随机安慰剂对照研究随机安慰剂对照研究二类证据二类证据躁狂发作躁狂发作一类一类二类二类三类三类锂盐锂盐1,2奥氮平奥氮平3丙戊酸纳丙戊酸纳4利培酮利培酮5奎的平奎的平6阿立哌唑阿立哌唑7齐派西酮齐派西酮氯氮平氯氮平考虑增效治疗考虑增效治疗
16、调整一线治疗方法调整一线治疗方法1Prien et al 1973; 2Bowden et al 2003; 3Tohen et al 2003; 4Bowden et al 20005Sachs et al 2002; 6DelBello et al 2002; 7Keck et al 2003双相抑郁治疗概念进展双相抑郁治疗概念进展n双相障碍是一个双相障碍是一个终身疾病终身疾病，不只是要治疗急性，不只是要治疗急性期期n双相抑郁与单相抑郁治疗不同，双相抑郁与单相抑郁治疗不同，心境稳定剂心境稳定剂在在急性期治疗中占突出位置；急性期治疗中占突出位置； 单一的抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要单一的
17、抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要在在躁狂出现之前躁狂出现之前使用心境稳定剂使用心境稳定剂n要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者潜在的情感潜在的情感不稳定作用不稳定作用。抗抑郁药物对双相抑郁。抗抑郁药物对双相抑郁I I型和型和型型患者的危险效益也不同患者的危险效益也不同双相抑郁治疗概念进展双相抑郁治疗概念进展n大多数临床指南、专家共识和治疗规则都推荐大多数临床指南、专家共识和治疗规则都推荐心境稳定剂，尤其是拉莫三嗪或锂盐作为心境稳定剂，尤其是拉莫三嗪或锂盐作为双相双相 I I 型抑郁一线治疗药物型抑郁一线治疗药物n严重抑郁严重抑郁患者，要考虑再联合一种抗抑郁药物，患者，要
18、考虑再联合一种抗抑郁药物，抗抑郁药物与心境稳定剂合用抗抑郁药物与心境稳定剂合用要比单独使用心要比单独使用心境稳定剂起效快境稳定剂起效快n双相双相型抑郁型抑郁患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为一线治疗药物一线治疗药物。n根据最近周期频率来进行治疗选择根据最近周期频率来进行治疗选择双相抑郁治疗概念进展双相抑郁治疗概念进展n双相抑郁的预防双相抑郁的预防，大多数指南都推荐在急性期，大多数指南都推荐在急性期使用抗抑郁药物，使用抗抑郁药物，病情缓解后病情缓解后要尽快停用要尽快停用n最近研究发现，心境稳定剂合用抗抑郁药物长最近研究发现，心境稳定剂合用抗抑郁药物长期治疗双相抑郁可能对部分
19、患者有帮助。故对期治疗双相抑郁可能对部分患者有帮助。故对抑郁相患者抑郁相患者，使用，使用心境稳定剂合用抗抑郁药物心境稳定剂合用抗抑郁药物维持治疗维持治疗方案更为有利方案更为有利WFSBP 双相抑郁的治疗指南双相抑郁的治疗指南n“治疗双相抑郁的首选药物为心境稳定剂，治疗双相抑郁的首选药物为心境稳定剂，包括包括锂盐锂盐和和拉莫三嗪拉莫三嗪”n“在所有心境稳定剂中，在所有心境稳定剂中，拉莫三嗪拉莫三嗪具有急具有急性抗抑郁作用的资料最多性抗抑郁作用的资料最多”*WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病学会
20、联盟世界生物精神病学会联盟) 双相情感障碍的治疗目标双相情感障碍的治疗目标WFSBP对治目标的建议对治目标的建议:n确保症状缓解的巩固确保症状缓解的巩固n确保患者的功能水平和生活质量得到维持或改善确保患者的功能水平和生活质量得到维持或改善n预防复发预防复发n确保不良反应得到持续监测确保不良反应得到持续监测备注备注:WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病学会联盟世界生物精神病学会联盟)WFSBP 维持治疗指南维持治疗指南n“锂盐锂盐对双相对双相 I 型障碍具有相当好的预防作用，型障碍具有相当好的预
21、防作用，可评为可评为A 级，但是它对躁狂的预防作用优于抑级，但是它对躁狂的预防作用优于抑郁郁”n“我们将我们将拉莫三嗪拉莫三嗪的预防作用评为的预防作用评为A 级，它主级，它主要可以预防抑郁重新发作要可以预防抑郁重新发作”n“奥氮平奥氮平可能有效地预防躁狂发作，因此它的可能有效地预防躁狂发作，因此它的预防作用也应评为预防作用也应评为A 级级”锂盐n有效率: 49-70%n预防抗抑郁剂转躁效好，转躁率仅1012n预防自杀，自杀下降85.7n疗效特点: 典型的躁狂发作：对急性躁狂疗效6080发作次数较少的类型躁狂-抑郁依次发作 Handbook of Psychiatric Drugs. 锂盐ebe
22、rman JA and Tasman A, 2006, Wiley& Sons. 碳酸锂缺点n对混合型的躁狂和快速循环型无效或（分别仅35、25）n对双相抑郁急性发作效果不确切n过去躁狂发作四次以上者效果不好n对严重躁狂效果不好n安全性差：治疗剂量窗较窄，治疗浓度与中毒浓度接近，需要监测锂盐的血药浓度n起效慢：1014天n少于50%的患者适合用锂盐丙戊酸n有效率: 50-65%n疗效特点: 对典型的、混合发作型及快速循环型更有效n最广泛使用的心境稳定剂之一n起效快:一般 3-10 天，5天后达到有效浓度 Handbook of Psychiatric Drugs. lieberman JA a
23、nd Tasman A, 2006, Wiley& Sons. b. 奥氮平奥氮平Tohen, 2000 (54 -14.8(12.5) 56 -8.1(12.7)Tohen, 1999 (70 -10.3(13.4) 66 -4.9(11.6)Subtotald. 利培酮利培酮Hirschfeld, 2004 (127 -10.6(9.5) 119 -4.8(9.5)Subtotale. 锂盐锂盐Bowden, 1994 (35 -9.6(16.9) 72 -4.1(11.3)Subtotalf.f.丙戊酸丙戊酸钠钠Bowden, 1994 (67 -9.4(12) 72 -4.1(11.3
24、)Pope, 1991 (17 -11.4(10.3) 19 -0.5(11)SubtotalStandardised mean difference标准差标准差 (95% CI)研究研究-0.53 (-0.91, -0.15)-0.43 (-0.77, -0.09)-0.47 (-0.73, -0.22)-0.61 (-0.87, -0.35)-0.61 (-0.87, -0.35)-0.38 (-0.85, 0.09)-0.38 (-0.85, 0.09)-0.45 (-0.86, -0.04)-1.02 (-1.72, -0.32)-0.60 (-0.95, -0.24)%权重权重44.
25、455.6100.0100.0100.0100.0100.074.425.6100.0安慰剂对照安慰剂对照药物药物急性躁狂治疗的荟萃分析急性躁狂治疗的荟萃分析-2-101Smith L. et al. bipolar disorders June 2007; 9: 394-412躁狂量表评分总分均值躁狂量表评分总分均值适应证比较丙戊酸钠（德巴金）拉莫三嗪（利必通）奥氮平（再普乐）利培酮（维思通）喹硫平（思瑞康）急性躁狂急性躁狂未明确急性躁狂急性躁狂或I型双相障碍混合性发作的短期治疗与锂盐或丙戊酸钠联合进行短期治疗单药治疗或与锂盐/丙戊酸钠联合用于急性躁狂维持治疗预防再发双相障碍I型 延迟某种心境障碍（抑郁和躁狂）发作再发的时间（中国无适应证）双向障碍的维持治疗/预防复发双相抑郁双相障碍相关的抑郁发作(美国)依从性：治疗中的关键问题n至少30% 的患者漏服n不依从治疗会导致疾病的反复发作 高自杀率和多次住院治疗双相情感障碍的心理教育：达到痊愈的关键步骤n心理卫生教育的主题关于疾病的教育提高对坚持服药的重视度提高日常生活规律和充足的睡眠发现早期征兆n有效地阻止早期症状逐渐变成全面复发n关于早期症状的心理教育对于避免躁狂发作更有意义n抑郁症患者进行认知功能治疗可以有效的缓解症状Ball et. al 2006.
