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1、12020/3/1522024/7/26定点医院标记定点医院标记32024/7/26一：参保人群的分类一：参保人群的分类医保患者：医保患者： 北京市医保参保人有以下四类，因身份不同而待遇不同。北京市医保参保人有以下四类，因身份不同而待遇不同。 1 1、 基本医疗保险：基本医疗保险：是有工作单位的参保人（或个人全额交保险，档案在人是有工作单位的参保人（或个人全额交保险，档案在人才的也是这一种）通常讲的医保病人主要属于此类人群。他们根据在职、退才的也是这一种）通常讲的医保病人主要属于此类人群。他们根据在职、退休，年龄不同，其保销比例不同，但是他们的报销额度相同，每年门诊报销休，年龄不同，其保销比例
2、不同，但是他们的报销额度相同，每年门诊报销2 2万元，住院报销万元，住院报销3030万。万。2 2、 离休、公疗医照人员医保：离休、公疗医照人员医保：建国前参加工作的人员都属于建国前参加工作的人员都属于离休人员离休人员 ，公疗医照人员公疗医照人员：高级知识分子、行政级别的划分，属北京市医保直接管理，：高级知识分子、行政级别的划分，属北京市医保直接管理，此类参保人员此类参保人员没有起付线没有起付线，乙，乙 类项目类项目没有自付比例没有自付比例，报销额度不封顶，两，报销额度不封顶，两者的区别是床位费报销不同，以局级干部为分界线，局级以下普通床位费者的区别是床位费报销不同，以局级干部为分界线，局级以
3、下普通床位费（2424元）、局级以上可享受干部病房床位费（元）、局级以上可享受干部病房床位费（8080元）。元）。3 3、 城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险：是是“一老一小一老一小”医保病人，此类人群一般无业医保病人，此类人群一般无业年龄女五十岁、男六十岁、刚出生孩子，每年门诊报销年龄女五十岁、男六十岁、刚出生孩子，每年门诊报销20002000元，住院报销元，住院报销比例比例70%70%，住院报销，住院报销1717万（最新政策），他们门诊首诊在社区，必须由社万（最新政策），他们门诊首诊在社区，必须由社区转诊方可在一级以上医院就诊（住院不受此限制）区转诊方可在一级以上医院就诊（住院不受
4、此限制）4 4、 新农合：这部分人群就医须在指定医院就诊，非新农合定点医院许转诊。新农合：这部分人群就医须在指定医院就诊，非新农合定点医院许转诊。 42024/7/26随着医保卡的诞生，实时划卡结算开始，现在随着医保卡的诞生，实时划卡结算开始，现在医保卡已取代了医保本的地位，参保人的信息医保卡已取代了医保本的地位，参保人的信息已写入卡内，不再以医保本来区分患者身份。已写入卡内，不再以医保本来区分患者身份。52024/7/26二：基本医疗保险基金支付比例二：基本医疗保险基金支付比例人员类别人员类别起付线起付线 报销比例报销比例封顶金封顶金额额社区报销比例社区报销比例一级医院以上一级医院以上退休退
5、休人员人员70岁以下岁以下 1300元元 90% 85% 2万万70岁以上岁以上 90% 90% 在职人员在职人员 1800元元 90% 70% 城镇居民城镇居民 650元元 50%2000元元62024/7/261：住院的统筹封顶线为住院的统筹封顶线为10万元，万元，2：超过超过10万后大额补充保险为万后大额补充保险为20万，万，保险比例为保险比例为90%72024/7/26基本医保知识基本医保知识82024/7/26一、医保费用支付一、医保费用支付1：基本医疗保险基金非常有限，不可能将所以费用都纳：基本医疗保险基金非常有限，不可能将所以费用都纳入基金支付范围；入基金支付范围；2：以：以北京
6、市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准（京医保字（京医保字200018号）为原则，号）为原则，3：由物价管理部门制定医疗服务收费标准（：由物价管理部门制定医疗服务收费标准（1999年大红年大红本收费标准），本收费标准），4：组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。：组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。5：以信息库的形式体现出报销范围，目前在医保报销范：以信息库的形式体现出报销范围，目前在医保报销范围内的项目都录入围内的项目都录入“北京市医疗保险医院端业务组件目录北京市医疗保险医院端业务组件目录库库”中，它涵盖了中，它涵盖了“通科门急诊住院收费标
7、准、检查收费通科门急诊住院收费标准、检查收费治疗项目、临检、病理、手术及药品治疗项目、临检、病理、手术及药品”。92024/7/261 1、报销类别：甲、乙、丙、报销类别：甲、乙、丙甲类项目：甲类项目：概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜，概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜，特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。范围：手术类项目范围：手术类项目w04临床病理及临床检验类项目临床病理及临床检验类项目w03部分检查治疗项目部分检查治疗项目w02102024/7/26乙类项目：乙类项目： 概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但容易概念：可供临
8、床诊疗选择使用，效果确定，但容易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。特点特点（1）参保人员按一定的比例自付部分费用后，参保人员按一定的比例自付部分费用后，其余费用再纳入报销范围。其余费用再纳入报销范围。（2）乙类检查费：）乙类检查费：患者部分自费患者部分自费8%，（3）乙类药品：）乙类药品：“如阿托伐他丁钙片、缬沙坦、如阿托伐他丁钙片、缬沙坦、埃索美拉唑肠溶片、注射用鹿瓜多肽、注埃索美拉唑肠溶片、注射用鹿瓜多肽、注射用骨肽、肠内营养混悬液等射用骨肽、肠内营养混悬液等”患者部分患者部分自费自费10%。112024/7/26检查项目部分自费范围：检查
9、项目部分自费范围：单价大于单价大于200元的检查治疗项目元的检查治疗项目w026种大型医用设备：种大型医用设备：（CT)心血管造影心血管造影x线机（含数字减影设备）线机（含数字减影设备）磁共振（磁共振（MRI)单光子发射电子计算机扫描装置（单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT)超声诊断设备（彩色多普勒仪）超声诊断设备（彩色多普勒仪）医用直线加速器医用直线加速器以上项目患者先自付以上项目患者先自付8，其余费用纳入医保报销范围。，其余费用纳入医保报销范围。家庭病床建床费、查床费：自付家庭病床建床费、查床费：自付30122024/7/26丙类项目：概念：非临床诊疗必须、效果不确定的及属于特需医
10、疗服务的诊疗项目。 特点：不在医保收费目录中，费用完全由参保人员个人 负担。 特别说明：不是所有的全自费药品、诊疗、材料都可以 称为丙类项目，在医保政策规定中，只有政府招 标项目、三证齐全、在卫生系统或物价管理部门 备案，才可以收费，但医保不纳入报销范围。132024/7/262：报销限制：报销限制报销限制：报销限制：指限制费用报销范围指限制费用报销范围（1）：）：限制医疗机构：限制医疗机构：在医保药品目录中和收费大红本上有限制医院使用的项目，在医保药品目录中和收费大红本上有限制医院使用的项目，也就是说有的医院能用、有的医院不能用。也就是说有的医院能用、有的医院不能用。例如：例如：A:注射用骨
11、肽、前列地尔、玻璃酸钠、白蛋白、肠内注射用骨肽、前列地尔、玻璃酸钠、白蛋白、肠内肠外营养液等限制二级以上医院使用，大部分抗抑肠外营养液等限制二级以上医院使用，大部分抗抑郁、精神类药限三级医院使用。郁、精神类药限三级医院使用。冷热湿敷：限中日、协和、北医三院使用。此类属冷热湿敷：限中日、协和、北医三院使用。此类属于单独申请批准使用。于单独申请批准使用。142024/7/26（2）：限制疾病报销范围：）：限制疾病报销范围：在医保用药目录库中常见备注后在医保用药目录库中常见备注后（适）（适）标注，这说明该药品标注，这说明该药品限制了疾病报销范围，这种情况，在使用时不以药品说明书为限制了疾病报销范围，
12、这种情况，在使用时不以药品说明书为准，以限制报销范围为准。准，以限制报销范围为准。例例1：阿托伐他丁钙片：阿托伐他丁钙片【适应症适应症】用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；冠心用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；冠心病和脑中风的防治。病和脑中风的防治。152024/7/26例例2：盐酸氨基葡萄糖胶囊：盐酸氨基葡萄糖胶囊【适应症适应症】用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎，用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎，包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关节和踝关节等，可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀节和踝关节等，可缓解和消除骨性关节炎
13、的疼痛、肿胀等症状，改善关节活动功能。等症状，改善关节活动功能。162024/7/26例例3：注射液鹿瓜多肽：注射液鹿瓜多肽【适应症适应症】有消炎镇痛作用，用于风湿性、类风湿性关节炎、有消炎镇痛作用，用于风湿性、类风湿性关节炎、骨关节炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、创伤恢复等症。骨关节炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、创伤恢复等症。将本品将本品8mg用用4ml灭菌注射用水溶解，肌内注射，一日灭菌注射用水溶解，肌内注射，一日12次。次。将本品将本品1624mg溶于溶于250ml0.9%氯化钠注射液中，静脉缓慢氯化钠注射液中，静脉缓慢滴注，一日滴注，一日1次。次。15天为一疗程。天为一疗程。172024
14、/7/26例例4：骨化三醇胶囊：骨化三醇胶囊【适应症适应症】1.绝经后骨质疏松；绝经后骨质疏松；2.慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症；慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症；3.术后甲状旁腺功能低下；术后甲状旁腺功能低下；4.特发性甲状旁腺功能低下；特发性甲状旁腺功能低下；5.假性甲状旁腺功能低下；假性甲状旁腺功能低下；6.维生素维生素D依赖性佝偻病；依赖性佝偻病；7.低血磷性维生素低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。抵抗型佝偻病等。182024/7/26（3）：限制支付范围）：限制支付范围例例1：抢救费的收取：抢救费的收取大抢救：有正主任医师参加的多科院内会
15、诊，大抢救：有正主任医师参加的多科院内会诊，要有一整套抢要有一整套抢救班子。救班子。中抢救：有副主任医师参加的多科院中抢救：有副主任医师参加的多科院内会诊，要组织抢救内会诊，要组织抢救小组。小组。小抢救：本科副主任医师参加。小抢救：本科副主任医师参加。注意：注意：24小时内只能收一次抢救费。这就是在时间上的限制。小时内只能收一次抢救费。这就是在时间上的限制。例例2：多功能重症监护仪：多功能重症监护仪：25元元/小时小时（24小时收费小时收费600元）元）限制：手术中使用、重症监护室（必须是在卫生局备案）限制：手术中使用、重症监护室（必须是在卫生局备案）一般抢救时使用的是：一般抢救时使用的是：心
16、电监护（进口）心电监护（进口）5元元/小时（含心电图、呼吸、血压等）小时（含心电图、呼吸、血压等）心电监护（加收）心电监护（加收）8元元/小时（含氧饱和、二氧化碳监测）小时（含氧饱和、二氧化碳监测）（24小时收费小时收费312元）元）192024/7/26（4）：限制条件）：限制条件例例1：对一次性医用耗材的限制：对一次性医用耗材的限制一次性三通：（限抢救、气管插管患者）一次性三通：（限抢救、气管插管患者）一次性换药盘：（限换药患者）一次性换药盘：（限换药患者）备皮刀片：（限传染、皮肤病、伤口感染患者）备皮刀片：（限传染、皮肤病、伤口感染患者）纱布块：（限换药）纱布块：（限换药）例例2：临检项
17、目：临检项目1、参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做、参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做的的ABO血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费用。用。(血型不做常规检查，手术患者术前可查）血型不做常规检查，手术患者术前可查）2、一次住院期间，对患者进行的肝炎、爱滋病、梅毒等化一次住院期间，对患者进行的肝炎、爱滋病、梅毒等化验，医保仅支付一次。化验异常者除外。验，医保仅支付一次。化验异常者除外。（一般情况下门诊患者不做这些特殊检查）（一般情况下门诊患者不做这些特殊检查）202024/7/26（5）：限制金额：）：限制金
18、额：特点：就是定额付费，医保有一部分属于单病种付费管理，特点：就是定额付费，医保有一部分属于单病种付费管理，在规定额度内超支自负、节余归己耗材是，超出部分医保在规定额度内超支自负、节余归己耗材是，超出部分医保不予支付，由医院买单。不予支付，由医院买单。例如：单病种付费、（阑尾、疝气、拇外翻、子宫切除、甲状例如：单病种付费、（阑尾、疝气、拇外翻、子宫切除、甲状腺手术等）腺手术等）特殊材料：人工关节、支架、瓣膜特殊材料：人工关节、支架、瓣膜许多耗材都有最高定价许多耗材都有最高定价一次性换药盘限一次性换药盘限1.8元元医用透明质酸钠医用透明质酸钠2.5ml/支不超过支不超过280元。元。麻醉过滤器（
19、进口）麻醉过滤器（进口）88元元/套，套，胶原蛋白海绵：胶原蛋白海绵：4.54.50.2（内用）（内用）96元元/片片4.51.50.2（内用）（内用）37.2元元/片片（限肿瘤、心血管、神外手术使用）（限肿瘤、心血管、神外手术使用）镇痛泵：镇痛泵：350元元/套（限术后镇痛、疼痛门诊）套（限术后镇痛、疼痛门诊）212024/7/26二：医保不予支付的项目二：医保不予支付的项目1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2）各种体格检查费、中风、健康预测，预防服药、接种，不）各种体格检查费、中风、健康预测，预防服药、接种，不育症的检查治疗，育症的检查治
20、疗，3）因交通事故、医疗事故、）因交通事故、医疗事故、吸毒、打架斗殴、其它违法行吸毒、打架斗殴、其它违法行为造成伤害的；为造成伤害的；4）整容、矫形、生理缺陷、健美治疗、磁疗用品、减肥、戒）整容、矫形、生理缺陷、健美治疗、磁疗用品、减肥、戒烟、食疗，烟、食疗，5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7）按照国家和本市规定应当由个人自付的。）按照国家和本市规定应当由个人自付的。 222024/7/26三：医保用药原则三：医保用药原则1:药品无药品无备注备
21、注说明的品种，依据药品说明书规定用药，其说明的品种，依据药品说明书规定用药，其用量和疗程严格按说明书要求。用量和疗程严格按说明书要求。2：标有：标有适适字的药品，以所标注字的药品，以所标注“适应症适应症”范围使用，范围使用，不按不按原原说明书上说明书上“适应症适应症”使用使用。紫雪紫雪：限限高热高热 西黄丸西黄丸： 疔疮肿毒及恶性肿瘤使用疔疮肿毒及恶性肿瘤使用 安宫牛黄丸：安宫牛黄丸：限高热引起神昏抢救时使用。限高热引起神昏抢救时使用。 维生素维生素E胶丸胶丸： 限生育保险限生育保险 生脉注射液生脉注射液： 限危重病人使用限危重病人使用3：限门诊使用的药品，：限门诊使用的药品，住院病人使用自付
22、住院病人使用自付，如，如“葡立葡立”232024/7/264：改变药品给药途径不报销：如：庆大霉素、氯化钠注射改变药品给药途径不报销：如：庆大霉素、氯化钠注射液用于膀胱冲洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外伤、压疮液用于膀胱冲洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外伤、压疮外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于雾化等，医外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于雾化等，医保都不予以报销保都不予以报销。5：对于药品说明书中有诸如：对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用于近年来有报道试用于”,“国外有报道可用于国外有报道可用于”、“试用于试用于”、“近年来有关文近年来有关文献报道献报道”等描述的适应症，
23、等描述的适应症，不纳入医疗保险基金支付范围。不纳入医疗保险基金支付范围。6：部分药品说明书中列出多个适应症的同时，使用了：部分药品说明书中列出多个适应症的同时，使用了“等等”、“如如”字样。字样。“等等”字视为无后续省略内容，字视为无后续省略内容，“如如”字视字视为仅特指所列出内容，凡超出说明书中列出适应症范围的，为仅特指所列出内容，凡超出说明书中列出适应症范围的，医疗保险基金不予支付。医疗保险基金不予支付。242024/7/26（一）：医保开药的规定（一）：医保开药的规定医院在进入医院在进入“北京市医疗保险定点医疗机构北京市医疗保险定点医疗机构”行列后，每年都要与北京市、朝阳区医保中心，行列
24、后，每年都要与北京市、朝阳区医保中心，签订两份签订两份“服务协议服务协议”，北京市的服务协议有十一章、八十四，北京市的服务协议有十一章、八十四条，朝阳区医保中心补充协议有九章、六十一条，这些规定就条，朝阳区医保中心补充协议有九章、六十一条，这些规定就是医院的是医院的“紧箍咒紧箍咒”，是医保定点医院就必须无条件执行，反，是医保定点医院就必须无条件执行，反之的结果，是之的结果，是“摘牌摘牌”！1：医保就诊：医保就诊“实名制实名制”是医保管理的第一重点，它直接关系是医保管理的第一重点，它直接关系到医保基金的使用，是历次医保检查的重点，作为到医保基金的使用，是历次医保检查的重点，作为“医保服务医保服务
25、医师医师”要严格执行这项规定，一经查出轻者医师要严格执行这项规定，一经查出轻者医师扣扣12分分，取消，取消医保服务医师资格，重者给医院带来医保服务医师资格，重者给医院带来处罚处罚。2：急性病三天量、慢性病七天量、行动不便者两周药量急性病三天量、慢性病七天量、行动不便者两周药量，（其行动不便的定义是：高龄、所患疾病影响行动，诊断要明（其行动不便的定义是：高龄、所患疾病影响行动，诊断要明确，）确，）252024/7/263：患有以下十种慢病，：患有以下十种慢病，“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大肝硬化、结核病、精
26、神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大”，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放开到不超过一个月且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放开到不超过一个月的药量，（可提前的药量，（可提前3天开下一周期用药）。天开下一周期用药）。4:出院带药：一般情况出院带药：一般情况“一周一周”量，特殊情况量，特殊情况两周两周量。量。（但是，（但是，在实际中出院尽量不带药，原因是出院带药费用包含在住院费在实际中出院尽量不带药，原因是出院带药费用包含在住院费用中，这样会使住院用中，这样会使住院次均费用次均费用增高）。增高）。5：代开药规定：高龄、行动不便、代开药者出示本人身份证、：代开药规定：高龄、行动不便、代开药者出示
27、本人身份证、并做好相应的登记（以备上级医保部门检查）。并做好相应的登记（以备上级医保部门检查）。6：医院要建立：医院要建立“接诊回避制度接诊回避制度”，医师不得给自己看病或开具，医师不得给自己看病或开具药品处方，如出现给自己开药产生的医保费用，将会产生医保药品处方，如出现给自己开药产生的医保费用，将会产生医保费用拒付和违规处理。费用拒付和违规处理。262024/7/26（二） 中药相关规定1：单味或复方单味或复方医保基金均不支付费用的中药饮片及药材（医保基金均不支付费用的中药饮片及药材（18种）种）各种人参（包括参须、条、片）、鹿茸、猴枣、狗宝、海马、各种人参（包括参须、条、片）、鹿茸、猴枣、
28、狗宝、海马、玛瑙、哈蟆油、冬虫夏草、蜂蜜（配制丸药除外）、各种药用动物玛瑙、哈蟆油、冬虫夏草、蜂蜜（配制丸药除外）、各种药用动物内脏（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各种可用药内脏（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各种可用药物的食品、副食品、如：银耳、燕窝、酒、糖、茶叶、水果等物的食品、副食品、如：银耳、燕窝、酒、糖、茶叶、水果等，（新增：紫河车）（新增：紫河车）2：单味使用单味使用医保基金不予支付费用，在复方中合理使用可支付医保基金不予支付费用，在复方中合理使用可支付费用的中药饮片及药材（费用的中药饮片及药材（21种种）。）。三七、何首乌、枸杞子、阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鳖
29、甲胶、三七、何首乌、枸杞子、阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶、马宝、珊湖、玳瑁、西红花、羚羊角、牛黄、麝香、大枣、核马宝、珊湖、玳瑁、西红花、羚羊角、牛黄、麝香、大枣、核桃、龙眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。桃、龙眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。272024/7/263:养生、减肥、食疗等，养生、减肥、食疗等，中药处方中药处方不能开。不能开。处方处方1：（医保中心外审方）：（医保中心外审方）莲子莲子30g生薏米生薏米30g枸杞子枸杞子30g生山楂生山楂30g红枣红枣30g荷叶荷叶20g百合百合30g水煎服日一剂水煎服日一剂*14点评点评:该处方所开中药都能做养生食疗使用，从中医辨证看它该处方所开中药都
30、能做养生食疗使用，从中医辨证看它们组合在一起治疗什么病？而且是们组合在一起治疗什么病？而且是14天用量。天用量。处方处方2：（医保中心外审方）：（医保中心外审方）三七粉三七粉12g玫瑰花玫瑰花15g菊花菊花15g石斛（枫斗）石斛（枫斗）12g水煎服日一剂水煎服日一剂*7点评：该方也属于养生方，在门诊费用审核中被医保中心关注。点评：该方也属于养生方，在门诊费用审核中被医保中心关注。282024/7/26四、一次性医用耗材的报销管理办法1：一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制定：一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制定目录的基础。目录的基础。2：目前，对耗材采取的是：目前，对
31、耗材采取的是“排除制排除制”的管理办法，主要有以下的管理办法，主要有以下3点原则：点原则：（1）已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予以支付；已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予以支付；（2）无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材医疗保险基）无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材医疗保险基金不予以支付；金不予以支付；（3）排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材）排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材的的诊疗项目诊疗项目。使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内，。使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内，耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的诊疗项目不含该耗
32、材，耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的诊疗项目不含该耗材，使用后不报销。使用后不报销。292024/7/26例例1：通科治疗项目：通科治疗项目动脉、深静脉置管动脉、深静脉置管75元元/人次（内容说明：套管针、导管、人次（内容说明：套管针、导管、动静脉压力监测管另收）动静脉压力监测管另收）换药（大、中、小）换药（大、中、小）10、5、3元元/人次人次（内容说明：敷料费及一次性换药弯盘（每个（内容说明：敷料费及一次性换药弯盘（每个1.80元）另收）元）另收）膀胱冲洗膀胱冲洗4元元/人次（导尿、药费另收），人次（导尿、药费另收），例例2：口腔护理在住院患者中常使用，但是在收费项目中没有：口腔护理在
33、住院患者中常使用，但是在收费项目中没有这项收，在护理中使用的这项收，在护理中使用的“换药盘、棉球、盐水等换药盘、棉球、盐水等”是无是无法法收回的，怎么办？你如果把医保相关规定完全理解了，费收回的，怎么办？你如果把医保相关规定完全理解了，费还是能收回的。还是能收回的。302024/7/26五：一次性医用耗材的报销规定：五：一次性医用耗材的报销规定： 1：医保可报销的项目：医保可报销的项目甲类：单项费用小于甲类：单项费用小于500元全计入总费用按比列报销。元全计入总费用按比列报销。乙类：乙类：（1）单项费用大于（含）单项费用大于（含500）500元，患者先自付元，患者先自付30，剩余，剩余的的70
34、纳入报销范围。纳入报销范围。（2）安装在体内的人工器官，如人工股骨、人工髋关节、人工）安装在体内的人工器官，如人工股骨、人工髋关节、人工晶体、心脏起搏器等，其报销额度根据物价而定，晶体、心脏起搏器等，其报销额度根据物价而定，（3）适应症限制：如缝合器、吻合器限于保留肛门的低位直肠）适应症限制：如缝合器、吻合器限于保留肛门的低位直肠癌手术、因肺气肿行肺叶切除术、食管中段癌弓上吻合术。癌手术、因肺气肿行肺叶切除术、食管中段癌弓上吻合术。312024/7/262：一次性医用耗材：一次性医用耗材不予报销品种不予报销品种 1： 棉签、医药棉、棉签、医药棉、碘酒、酒精、消毒液，碘酒、酒精、消毒液，2：一次
35、性尿袋（自费可收费），一次性尿袋（自费可收费），3：一次性中单（限传染科、监护室、妇产科住院病人、阴道检一次性中单（限传染科、监护室、妇产科住院病人、阴道检查，大、查，大、中、小抢救患者，）中、小抢救患者，）可以收费但医保不予支付可以收费但医保不予支付。4：三通延长管、：三通延长管、吸引器连接管，吸引器连接管，5:麻醉使用的钠石灰、麻醉使用的钠石灰、一次性手术包，一次性手术包，6：手套费、手术巾费、手术衣费、腹带费、一次性输液连接管：手套费、手术巾费、手术衣费、腹带费、一次性输液连接管费、输液贴、费、输液贴、传染病消毒费、会诊交通费、空调费等费用。传染病消毒费、会诊交通费、空调费等费用。322
36、024/7/263;限制报销范围的医用耗材：限制报销范围的医用耗材：1：一次性三通（限抢救、气管插管患者）：一次性三通（限抢救、气管插管患者）2：一次性换药盘（限换药患者）：一次性换药盘（限换药患者）3：备皮刀片（限传染、皮肤病、伤口感染患者）：备皮刀片（限传染、皮肤病、伤口感染患者）4：纱布块（限换药）：纱布块（限换药）5：棉垫（限烧伤、骨折患者）：棉垫（限烧伤、骨折患者）:6：尿糖试纸（：尿糖试纸（限住院期间使用，出院带走自费限住院期间使用，出院带走自费） 332024/7/26六：在医保政策管理下，六：在医保政策管理下，这块蛋糕想这块蛋糕想医保医保基金基金1：2015年职工医保基金收入预
37、算年职工医保基金收入预算517亿元，预留亿元，预留5%风险金及风险金及3%外埠报销外埠报销费用后，全市指标总额费用后，全市指标总额476亿元。亿元。2：医保定点医疗机构原有：医保定点医疗机构原有1933家，家，第第21批新进批新进277家，现有家，现有2210家。家。2015年全市总额年全市总额476亿，这块蛋糕亿，这块蛋糕你想要多少？你想要多少？342024/7/26（一）：第一年运行期是关键，（一）：第一年运行期是关键，1：无医保基金额度限制、无门诊次均费用、复诊率、住院次无医保基金额度限制、无门诊次均费用、复诊率、住院次均费用指标，均费用指标，2：不参加医保定点医疗机构考核、星级评定和星
38、级管理，：不参加医保定点医疗机构考核、星级评定和星级管理，3：在医保基金申报上与自己没有纵向对比，只有与同级同类：在医保基金申报上与自己没有纵向对比，只有与同级同类横比，横比，4：开拓市场，扩大参保人就诊数量，只有医保患者这个雪球开拓市场，扩大参保人就诊数量，只有医保患者这个雪球在第一年堆起来，以后就可以以每年在第一年堆起来，以后就可以以每年30%的量的量增加，民营医院没有财政增加，民营医院没有财政拨款，如果，医保这扇门拨款，如果，医保这扇门向你敞开了，你能分到的向你敞开了，你能分到的份额多少，全靠你的智慧。份额多少，全靠你的智慧。352024/7/26（二）：方（二）：方 法法1：熟悉医保政
39、策、掌握原则、熟知本科范围内的常用诊疗项熟悉医保政策、掌握原则、熟知本科范围内的常用诊疗项目和收费标准，减少医保违规，目和收费标准，减少医保违规，2:执行医保三合理原则执行医保三合理原则“合理检查、合理治疗、合理用药，保合理检查、合理治疗、合理用药，保证证医保基金申报的合理性，医保基金申报的合理性，3:掌握同级同类费用指标，把本院次均费用、复诊率控制在上掌握同级同类费用指标，把本院次均费用、复诊率控制在上线水平之下，把本院的费用做到极致，使利润最大化。线水平之下，把本院的费用做到极致，使利润最大化。4:熟悉本院医生工作站，熟悉本院医生工作站，HIS系统内要涵盖医生所需用的医保系统内要涵盖医生所
40、需用的医保信信息，在系统上起到拦截错误的作用，降低医保费用拒付率，息，在系统上起到拦截错误的作用，降低医保费用拒付率，5:维护好医保维护好医保“药品、诊疗、服务设施三大目录库药品、诊疗、服务设施三大目录库”是医保费是医保费用正确的关键用正确的关键，6：院领导要重视医保管理工作，科室要支持，形成合力。：院领导要重视医保管理工作，科室要支持，形成合力。362024/7/26医保考察这一年，医保考察这一年，是关键是关键的一年、具有挑战性的一年，的一年、具有挑战性的一年，医院要保住医院要保住“定点医疗机构定点医疗机构”这块牌子，这块牌子，还要让医院还要让医院快速成长，靠我们每一个东快速成长，靠我们每一个东苑人的努力，苑人的努力，只有合力才只有合力才能让我们的家园更美好！能让我们的家园更美好！结束语：结束语：372024/7/26这个雪球这个雪球5千千万？一个亿？万？一个亿？越大越好！越大越好！382024/7/26祝东苑明天祝东苑明天 更美好！更美好！ 392024/7/26
