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1、内镜下胰胆管引流术内镜下胰胆管引流术南京军区福州总医院 张志坚n n1960s后期由Classen和Kawai首次报道成功进行EPCP；n n1980s治疗性ERCP迅速发展（中国1990s开始）；n n近10年已经形成了一套成熟的胰胆管引流技术。胰胆管引流技术的类型胰胆管引流技术的类型n n鼻胆管引流术（ENBD）n n鼻胰管引流（ENPD）n n胆道支架置入术（ERBD）n n胰管支架置入术（ERPD）n n胆道金属支架置入术（EMBE）n n内镜下多点位引流术几种引流术的英文全称几种引流术的英文全称n nEndoscopic Nasobiliary DrainageENBD；n nEnd
2、oscopic Nasopancreatic DrainageENPD；n nEndoscopic Retrograde Biliary DrainageERBD；n nEndoscopic Metal Biliary EndoprothesisEMBE。胆管引流术胆管引流术n n包括鼻胆管引流术（ENBD）；胆道支架置入术（ERBD）；胆道金属支架置入术（EMBE）；适应症：适应症： 急性化脓性胆管炎； 肝外胆管癌；胰腺（胰头）癌； 十二指肠乳头癌；原发性肝癌； 胆管癌栓；慢性胰腺炎； 胆囊癌；医源性胆管损伤； 肝移植术后； 急性化脓性胆管炎n n是从引流中获益最大的一类疾病；n nPTCD
3、经常出现出血、胆瘘、感染等并发症；n nENBD、ERBD均可，拟手术者前者更佳；n n重症胆管炎和老年患者特别重要的意义。肝外胆管癌肝外胆管癌n n能够手术的肝外胆管癌40%；n n进行姑息性引流，肯定延长生命和提高生活质量；n nERBD和EMBE近期疗效相当（6月）；n nEMBE的价效比一直是争论的焦点；n nEMBE前最好先行ERBD。胰腺（胰头）癌胰腺（胰头）癌n n常以无痛性黄疸为首发症状；n n早期即可有局部浸润和转移；n n不论能否手术引流的意义均很大；n n重复选择性动脉灌注和栓塞化疗者亦有益。十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌n n并非罕见的一类疾病；n n勉强的胰十二指肠切除
4、术未必疗效更佳；n n年龄大，恶性程度低则发展慢；n nERBD有时起到奇效。原发性肝癌原发性肝癌n n部分原发性肝癌侵犯肝门区；n n手术难度大，并发症多；n n决引流问题是当务之急；n n保守治疗者生活质量不低。胆管癌栓胆管癌栓n n可继发于原发性肝癌、胆管细胞癌、结肠癌等；n n出现胆管癌栓时，基本丧失手术机会；n n准确判断癌栓是否游离者乃高手；n n一味追求取癌栓易导致灾难性后果；n nEST+引流术，可以达到良好的效果；慢性胰腺炎慢性胰腺炎n n易引起炎性增大或者纤维化；n n导致压迫或者牵拉胆管，引起胆管狭窄；n n置入胆道支架引流是适宜的方法；n n理想退黄后考虑后续治疗才有意
5、义。胆囊癌胆囊癌n n起病隐袭，出现黄疸后多属于晚期；n n因肿瘤累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌症；n n有效的胆道引流显然成为治疗的关键；n n实践证明有效引流可明显提高生活质量。医源性胆管损伤医源性胆管损伤n n虽然不常见，却是严重的并发症；n nLC的如火如荼使其发生率显著增高；n n能通过手术发现并修补的仅占10%30%；n n内镜治疗的满意率仅57.9%；n n疗效不如胆管空肠Roux-en-Y吻合术。肝移植术后肝移植术后n n近年来呈明显上升趋势；n n术中胆管缝合的情况非常关键；n n是否前功尽弃“全”看我们的；n n近年ERCP领域的又一挑战。禁忌症（相对？绝对？）禁忌症（相对
6、？绝对？）n n有内镜检查禁忌者，如梗阻、狭窄、脊柱弯曲等；n n严重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等；n n严重凝血机制障碍者；n n妊娠期（哺乳期？）妇女；n n重度食道静脉曲张，尤其近期有出血史者n n无望良好配合及恶液质者；n n引流基本无效的疾病引流基本无效的疾病包括：引流基本无效的疾病包括：n n多发性肝内胆管癌；n n肝内广泛转移癌；n n肝内胆管型硬化性胆管炎；n n手术后胆管完全断离；n n溶血性黄疸及肝细胞性黄疸；几种引流方法的选择：几种引流方法的选择：n n仅是相对而言；n n取决于操作者的个人经验和习惯；n n不能有原则性错误； 如静脉曲张ENBD；结石EMB
7、E三种主要引流方法的三种主要引流方法的使用范围和优缺点使用范围和优缺点鼻胆管引流术（鼻胆管引流术（ENBDENBD）的适用范围的适用范围n n手术前临时性引流；n n尤其合并化脓性胆管炎者；n n肝内胆管广泛受侵，引流范围较小，估计引流效果不佳者；n n仅作试验性引流者；n n放置金属支架后再阻塞者。ENBDENBD的优缺点的优缺点n n便于观察引流的内容和效果；n n特别适合于合并化脓性胆管炎者；n n不适合有食管静脉曲张的患者；n n长期的引流可引起胆汁大量丢失和水电紊乱；n n仅能临时性引流。内置管引流术（内置管引流术（ERBDERBD）n n无法手术切除的姑息性引流；n n部分也用作临
8、时性引流（未定手术时）；n n合并重度食管静脉曲张不宜行ENBD者；n n放置金属支架后再阻塞者。ERBDERBD的优缺点的优缺点n n更符合生理，生活质量高；n n术后患者感觉“良好”；n n价格相对低廉；n n引流的内容及量无法评估；n n阻塞率较高、通畅期短。金属支架引流术（金属支架引流术（EMBEEMBE）n n无法根治性手术患者的持久性引流；n n引流胆系占全肝的40%以上；n n估计至少存活6个月者；n n经济条件许可者。EMBEEMBE的优缺点的优缺点n n通畅期长；n n患者感觉“良好”；n n有一定的阻塞率（肿瘤生长）；n n基本取不出；n n价格昂贵。三种方法之间可相互转换
9、：三种方法之间可相互转换：n n引流条件差的患者可先行ENBD；n n无手术指征且有效者，可改行ERBD或EMBE；n nERBD适于引流条件好的患者，一旦发生阻塞可予更换或改行ENBD。n nEMBE仅用于无法手术的患者，为确保疗效可先行ENBD或ERBD作过渡性引流。n n金属支架发生阻塞时也可通过其中间行ENBD或ERBD。胰管引流术胰管引流术n n1983年Segel首次报告n n国内已有多篇文献报告（100例）；n n操作技术较胆管支架要求高；n n目前已积极用于胰管狭窄治疗（扩张常无效）。适应症适应症n n胰管狭窄； 胰管结石；n n胰腺假性囊肿；急性特发性胰腺炎；n n胰腺分裂症
10、； 胰管损伤与破裂；n n胰腺癌。胰管狭窄胰管狭窄 n n常引起顽固性梗阻性腹痛；n n易致胰腺外分泌功能不足；n n内支架的选择取决于狭窄处的严重程度；n n和位置及胰管的内径。胰管结石胰管结石 n n适用于胰管结石不能取出者；n n引流成功有助于减轻症状，改善胰腺外分泌功能。胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 n n常有胆管阻塞及上消化道梗阻的表现；n n外科手术引流曾是唯一的治疗手段。n nENPD已成为重要的治疗手段；n n复发率及死亡率均较外科手术为低；n nENPD最符合人体生理。急性特发性胰腺炎急性特发性胰腺炎n n患者常没有明确的酗酒史及胆石症病史；n n主要针对诱因如狭窄的气囊扩张和放
11、置内支架；n n可缓解胰腺炎的症状；n n若胰管及胆管SO压力异常，应常规行EST。胰腺分裂症（胰腺分裂症（pancreatic pancreatic divisumdivisum,PD,PD） n n是较常见的先天性胰腺解剖异常，ERCP检出率28%；n n因胰液通过相对较细的副乳头引流，引起部分及功能性梗阻，导致疼痛和胰腺炎发作；n nENPD为主要治疗；n n症状缓解率为8390%。胰管损伤与破裂胰管损伤与破裂n n形成内瘘、外瘘及合并远端胰管阻塞常用ENPD。胰腺癌胰腺癌n n晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻疼痛、十二指肠梗阻。n nENPD已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段之一。禁忌症禁
12、忌症n n基本同胆管引流；n n急性胰腺炎应认真又认真权衡利弊。 （胆原性？特发性？胰原性？）多点位引流多点位引流n n胆管胆管；n n胆管胰管；n n胆管胆管胰管；n n胰管胰管（囊腔）。多点位引流多点位引流n n代表ERCP的最高境界；n n需选择大活检孔道内镜（4.2mm）；n n狭窄段的充分非常重要；n n目前比较公认的原则：n n先胰管后胆管；n n先难后易。并发症及其防治并发症及其防治n n所有ERCP的并发症；n n麻醉下操作的利与弊；n n对自己个人能力的正确评价；（注入造影剂时，考虑有否本事引流出？）n n远期的移位、再梗阻、肠腔穿孔。当前面临的问题当前面临的问题n n技术水平的提高适合于几乎所有操作者；n n支架的国产化问题（钱永远是中国医生必须考虑的问题？！） ；n n积极、稳妥乃第一方针。 个人的几点体会个人的几点体会n n宁可被人家说无能，也不能逞能；n n见好就收，不要追求“完美”；n n所有技术的应用都得有足够的理由；愿坚持者一路平安、愿坚持者一路平安、健康！健康！ 谢谢！谢谢！
