视网膜病和肾病的筛查

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1、视网膜病和肾病的筛查视网膜病和肾病的筛查V. Mohan.教授，医学博士，哲学博士，社会学博士教授，医学博士，哲学博士，社会学博士主任主任M.V. 糖尿病专家中心糖尿病专家中心糖尿病学访问教授糖尿病学访问教授SRI RAMCHANDRA医科大学，医科大学，PORUR主席主席MANDAS糖尿病研究基金会，糖尿病研究基金会，CHENNAI国际健康教授国际健康教授美国明尼苏达州大学美国明尼苏达州大学翻译：翻译：ronain筛查的主要原则（筛查的主要原则（WHO）1.症状前期的重要健康问题症状前期的重要健康问题2.易接受的筛查流程（通过公关和健康保健易接受的筛查流程（通过公关和健康保健专业人员）专业人

2、员）3.安全、有效和普遍一致的治疗安全、有效和普遍一致的治疗4.筛查治疗与诊断治疗相比的低经济费用筛查治疗与诊断治疗相比的低经济费用筛查路线筛查路线健康健康可发现的疾病或前驱症状可发现的疾病或前驱症状 筛查的可能筛查的可能症状出现症状出现 防止疾病发展或恶化的干预防止疾病发展或恶化的干预疾病进展疾病进展 延长生命延长生命 死亡死亡分类分类 糖尿病性视网膜病糖尿病性视网膜病非增生性糖网非增生性糖网 增生性糖网增生性糖网无黄斑病无黄斑病 有黄斑病有黄斑病视力损害和视网膜病视力损害和视网膜病到到2020年全球年全球60岁以上失明人数将达到岁以上失明人数将达到5400万（实用验光学，万（实用验光学，1

3、996）全球全球90%的失明发生在发展中国家的失明发生在发展中国家在印度糖尿病性视网膜病是失明的第七位在印度糖尿病性视网膜病是失明的第七位原因原因及时的治疗可使及时的治疗可使98%的糖网病患者免于失的糖网病患者免于失明明不到一半的糖尿病患者能定期行视网膜病不到一半的糖尿病患者能定期行视网膜病的定期眼部检查的定期眼部检查是否有理由进行视网膜病的筛查？是否有理由进行视网膜病的筛查？是的，因为视网膜病是的，因为视网膜病是一个重要的健康问题是一个重要的健康问题有已知的自然病史有已知的自然病史能有效的治疗能有效的治疗筛查筛查 简单易行简单易行 患者易接受患者易接受 费用合理费用合理 广泛全面广泛全面糖尿

4、病性视网膜病糖尿病性视网膜病筛查筛查简单的诊断流程，可明确需要及时治疗以简单的诊断流程，可明确需要及时治疗以避免失明的患者群体避免失明的患者群体它本身不是完善的临床检查它本身不是完善的临床检查眼部检查眼部检查常规常规病史病史视敏度视敏度视网膜的临床检查视网膜的临床检查直接检眼镜直接检眼镜间接检眼镜间接检眼镜视网膜彩色照相视网膜彩色照相荧光素血管成像荧光素血管成像视功能检查视功能检查视敏度（矫正后），距离，阅读视敏度（矫正后），距离，阅读 色觉色觉 视野检测视野检测检测眼球对抗运动检测眼球对抗运动散瞳后散瞳后 晶体晶体 玻璃体玻璃体 眼底包括视神经盘和黄斑眼底包括视神经盘和黄斑视网膜检查视网膜检

5、查检眼镜检眼镜视网膜照相视网膜照相 偏振相片偏振相片 35mm彩色玻片彩色玻片 数字成像数字成像 -扫描仪扫描仪 -视频视频 -数码相机数码相机 检眼镜检眼镜通过散瞳的直接检眼镜和通过散瞳的直接检眼镜和间接检眼镜间接检眼镜价廉，迅速，高效价廉，迅速，高效检眼镜检眼镜直接检眼镜只能充分检查后极直接检眼镜只能充分检查后极间接检眼镜放大得不够间接检眼镜放大得不够使用带非球面凸透镜的间接检眼镜或诊断使用带非球面凸透镜的间接检眼镜或诊断性接触透镜的裂隙灯检查能提供视网膜增性接触透镜的裂隙灯检查能提供视网膜增厚和增生性视网膜病的更多信息。厚和增生性视网膜病的更多信息。视网膜照相视网膜照相 七个七个30度视

6、野度视野 两个两个45度视野度视野 三张穿越后极的照片三张穿越后极的照片检眼镜检眼镜 与 照相照相 检眼镜检眼镜 照相照相不能记录不能记录 可记录保存可记录保存差错不能发现差错不能发现 照片能重新评定照片能重新评定观察者偏差观察者偏差 可以多次评定可以多次评定视网膜照片视网膜照片视网膜照相视网膜照相视网膜病筛查的金标准视网膜病筛查的金标准视网膜照相是糖尿病性视网膜病筛查的金标准视网膜照相是糖尿病性视网膜病筛查的金标准由经过专门训练的技术人员拍摄的七张30度视野的体视镜照片可照相的移动设备拍下照片后由经过专门训练的阅片人员评估即使是农村地区也适合应用检眼镜和照相的特异度与敏感度检眼镜和照相的特异

7、度与敏感度 检眼镜检眼镜 照相照相 (%) (%)敏感度敏感度 65.7 87.3特异度特异度 93.8 84.8谁能进行筛查？谁能进行筛查？一般的从业者一般的从业者验光师验光师医院糖尿病中心的临床医生医院糖尿病中心的临床医生眼科专家眼科专家糖尿病专家糖尿病专家视网膜照相服务视网膜照相服务以上所有人员的综合以上所有人员的综合检眼镜诊断糖尿病性眼病的误诊率检眼镜诊断糖尿病性眼病的误诊率 总体误诊率总体误诊率 严重误诊率严重误诊率 (%) (%)内科医生内科医生 74 70高资历住院医高资历住院医 69 52糖尿病专家糖尿病专家 66 50眼科专家眼科专家 48 11视网膜病专家视网膜病专家 3

8、01型糖尿病性视网膜病的自然病史型糖尿病性视网膜病的自然病史 正常正常 小分子小分子 大分子大分子 氮质血症氮质血症 肾病肾病 白蛋白尿白蛋白尿 高滤过期高滤过期 白蛋白尿白蛋白尿 白蛋白尿白蛋白尿 （肾功衰竭）（肾功衰竭） 终末期终末期 15-20年年 4-5年年 1年年糖尿病性肾病的发病率糖尿病性肾病的发病率糖尿病肾病糖尿病肾病35-45%的的1型糖尿病患者发病型糖尿病患者发病20-30%的的2型糖尿病患者发病型糖尿病患者发病在美国是终末期肾病的主要原因在美国是终末期肾病的主要原因不同种族糖尿病性视网膜病的发病率不同种族糖尿病性视网膜病的发病率1900万印度人患有糖尿病万印度人患有糖尿病5

9、-60%的的2型糖尿病由种族决定型糖尿病由种族决定 高加索人高加索人5-10% 美洲黑人美洲黑人10-20% 印第安族比马人印第安族比马人60% 亚裔印度人亚裔印度人10% 占占10%的的170万印度糖尿病患者将会万印度糖尿病患者将会发展为肾病发展为肾病小分子白蛋白尿的筛查小分子白蛋白尿的筛查 常规尿蛋白分析常规尿蛋白分析 防止肾病防止肾病 蛋白蛋白- 蛋白蛋白+ 定量蛋白定量蛋白 开始治疗开始治疗 可能有使尿白蛋白可能有使尿白蛋白 排泄无效的情况排泄无效的情况 等到解决等到解决 无无 无无 1年内年内 检测小分子白蛋白检测小分子白蛋白30mg/24h重复重复 有有 两次检测小分子白蛋白两次检

10、测小分子白蛋白 在在3个月内个月内 3次检测中有次检测中有2次次30mg/24h？ 是是 小分子白蛋白尿，开始治疗小分子白蛋白尿，开始治疗标本收集标本收集清洁干燥容器收集新鲜无污染尿清洁干燥容器收集新鲜无污染尿避免使用防腐剂避免使用防腐剂收集收集3天内不能检测的样本应冷藏天内不能检测的样本应冷藏样本不应冷冻样本不应冷冻检测应避免葡萄糖尿、检测应避免葡萄糖尿、PH、酮尿干扰、酮尿干扰 或细菌沾染或细菌沾染小分子白蛋白尿的筛查小分子白蛋白尿的筛查三种方法三种方法随机点收集的白蛋白与肌酐比随机点收集的白蛋白与肌酐比24小时尿肌酐收集小时尿肌酐收集定点收集（每定点收集（每4小时或夜里）小时或夜里）小分

11、子白蛋白尿的定义小分子白蛋白尿的定义分期分期 24小时收集小时收集 计时收集计时收集 点收集点收集正常正常 30mg/24h 20g/min 300mg/24h 200g/min 300g/mg肌肌酐酐白蛋白尿白蛋白尿小分子白蛋白尿分析方法的小分子白蛋白尿分析方法的优点与缺点优点与缺点 随机点随机点 简单易行简单易行 收集收集 一般提供的信息准确一般提供的信息准确 初段无污染初段无污染 由于白蛋白昼夜排泄由于白蛋白昼夜排泄 或清晨收集或清晨收集 变异而首选变异而首选 计点计点 金标准金标准 收集收集 费力费时费力费时 患者密切配合困难患者密切配合困难 小分子蛋白尿的特异度和敏感度小分子蛋白尿的

12、特异度和敏感度 定时尿收集定时尿收集金标准金标准 敏感度敏感度 特异度特异度 (%) (%)随机点标本随机点标本 89 85初段清晨无污染尿初段清晨无污染尿 70 93 建议建议 3小时小时 收集收集 Brodows et al, DiabetesCare,1981 4小时小时 收集收集 Steno study group, Lancet, 1982 1小时小时 计时收集计时收集 Sochett et al, J. Pediatr, 1988 夜里夜里 收集收集 Viberti et al, Lancet, 1982缩短的定时清除率缩短的定时清除率 小分子白蛋白尿分析小分子白蛋白尿分析定性定性

13、 量尺法量尺法定量定量 放射免疫法放射免疫法 免疫试验检测法免疫试验检测法 酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法 MICRAL 带带筛查试验提供费用合理的筛查方法筛查试验提供费用合理的筛查方法量尺显示可接受的敏感度（量尺显示可接受的敏感度（95%）和特异）和特异度（度（93%）所有的阳性试验都应由更特异的方法确认所有的阳性试验都应由更特异的方法确认白蛋白尿的假阳性白蛋白尿的假阳性高滤过（新诊断的糖尿病）高滤过（新诊断的糖尿病）锻炼锻炼严重高血压严重高血压充血性心衰充血性心衰尿路感染尿路感染急性发热性疾病急性发热性疾病结论结论 视网膜病的筛查视网膜病的筛查敏感、特异和安全的筛查试验可用于视网敏感、特异和

14、安全的筛查试验可用于视网膜病膜病视网膜照相是金标准，可从七个视野到四视网膜照相是金标准，可从七个视野到四个视野调整个视野调整视网膜病分级的训练是必要的视网膜病分级的训练是必要的包括数码照相的新技术可降低筛查费用包括数码照相的新技术可降低筛查费用优先性优先性预防糖尿病引起的失明预防糖尿病引起的失明筛查筛查诊断诊断治疗治疗咨询咨询教育教育 结论结论肾病的筛查肾病的筛查小分子白蛋白尿的筛查试验安全、简单并小分子白蛋白尿的筛查试验安全、简单并且特异、敏感且特异、敏感定时尿液收集是金标准。但是点收集尿试定时尿液收集是金标准。但是点收集尿试验也被证明同等敏感验也被证明同等敏感Mical 量尺的费用合理量尺的费用合理小分子白蛋白尿提供的信息不仅与肾病有小分子白蛋白尿提供的信息不仅与肾病有关，而且也与全身血管疾病（内皮功能失关，而且也与全身血管疾病（内皮功能失调）有关调）有关优先性优先性预防糖尿病引起的肾病预防糖尿病引起的肾病每年筛查小分子蛋白尿每年筛查小分子蛋白尿血糖控制血糖控制降低肾病进展率的治疗方法降低肾病进展率的治疗方法