高血压病的临床用药课件

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1、高血压病的临床用药高血压病的临床用药1高血压病的临床用药n n【高血压高血压】 高血压是以体循环动脉血压高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。见的心血管疾病。n n【高血压诊断标准高血压诊断标准】世界卫生组织建议：世界卫生组织建议：成人血压超过成人血压超过140/90 mmHg140/90 mmHg。第一节第一节 概述概述2高血压病的临床用药原原发发性性高高血血压压，约约占占90%90%，病病因因因因虽虽未未明明, ,主主要要是是在在各各种种因因素素影影响响下下，血血压压调调节节功功能能失调所致。失调所致。继继发发性性高高血

2、血压压，约约占占5%5%10%10%，其其血血压压的的升升高高是是某某些些疾疾病病的的一一种种表表现现，如如继继发发于于肾肾动动脉脉狭狭窄窄、肾肾实实质质病病变变，嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、妊妊娠，或因药物所致等。娠，或因药物所致等。高血压的分类高血压的分类3高血压病的临床用药 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病n n据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过血压病患者已超过亿人亿人，每年新增，每年新增万人以上。万人以上。n n现有脑卒中患者现有脑卒中患者余万余万，每年新发病，每年新发病万人万人，死亡，死亡万万

3、人，其中人，其中的人的人有高血压病史。有高血压病史。n n冠心病患者约有冠心病患者约有万万，有高血有高血压病史。压病史。流行病学调查流行病学调查4高血压病的临床用药n n1515岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为14%14%，比，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，和死亡呈现年轻化趋势，3030岁左右发生岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。n n以上的病人在参与调查后才知道以上的病人在参与调查后才知道自己身患高血压，每个人只有人服自己身患高血压，每个人只有人服用控制高血压药物，每个人中只

4、有用控制高血压药物，每个人中只有不到个人把血压控制在正常范围内。不到个人把血压控制在正常范围内。5高血压病的临床用药n n英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前全世界大约有目前全世界大约有的高血压病人没的高血压病人没有诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足国更低，高血压的控制率还不足 。6高血压病的临床用药n n流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和

5、年轻流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不不不不健康生活方式健康生活方式健康生活方式健康生活方式。n n已经明确心血管病的主要危险因素包括：已经明确心血管病的主要危险因素包括：已经明确心血管病的主要危险因素包括：已经明确心血管病的主要危险因素包括：年龄、性年龄、性年龄、性年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、别、高血压

6、、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力肥胖、缺少运动以及精神压力肥胖、缺少运动以及精神压力肥胖、缺少运动以及精神压力。n n1998199819981998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控

7、制工作，普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血压防治知识，决定将每年的月日月日月日月日定定定定为为为为“ “全国高血压日全国高血压日全国高血压日全国高血压日” ”。 7高血压病的临床用药n n危害：危害：危害：危害：高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤

8、，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心功不全，肾功不全和脑卒中。功不全，肾功不全和脑卒中。功不全，肾功不全和脑卒中。功不全，肾功不全和脑卒中。 n n高血压的治疗高血压的治疗高血压的治疗高血压的治疗：控制体重、低盐饮食、禁烟、限：控制体重、低盐饮食、禁烟、限：控制体重、低盐饮食、禁烟、限：控制体重、

9、低盐饮食、禁烟、限酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。8高血压病的临床用药pp正常血压的形成和影响血压的因素正常血压的形成和影响血压的因素正常血压的形成和影响血压的因素正常血压的形成和影响血压的因素形成血压的条件：形成血压的条件：形成血压的条件：形成血压的条件：循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于心脏射血：心室收缩

10、时所释放的能量，一部分用于心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。管壁的侧压构成血流的势能。管壁的侧压构成血流的势能。管壁的侧压构成血流的势能。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。 血压血压血压血压= = = =输出量输出量输

11、出量输出量 x x x x 总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力高血压形成与调节机制高血压形成与调节机制9高血压病的临床用药 生理条件下影响血压的因素生理条件下影响血压的因素 心脏每搏输出量；心脏每搏输出量； 心率；心率； 外周阻力外周阻力 10高血压病的临床用药pp 动脉血压的调节动脉血压的调节动脉血压的调节动脉血压的调节 血压的神经调节血压的神经调节血压的神经调节血压的神经调节（1 1 1 1）压力感受性反射：）压力感受性反射：）压力感受性反射：）压力感受性反射：（2 2 2 2）化化化化学学学学感感感感受受受受性性性性反反反反射射射射：主主主主动动动动脉脉脉脉体体体体和和和和颈颈颈颈

12、动动动动脉脉脉脉体体体体存存存存在在在在化化化化学学学学感感感感 受受受受器器器器，对对对对血血血血中中中中氧氧氧氧、二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳、氢氢氢氢离离离离子等浓度敏感。子等浓度敏感。子等浓度敏感。子等浓度敏感。（3 3 3 3）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：11高血压病的临床用药神经调节神经调节血压的短期调节血压的短期调节12高血压病的临床用药压力感受性反射压力感受性反射压力感受性反射压力感受性反射动脉血压动脉血压颈动脉窦颈动脉窦主动脉弓主动脉弓迷走神经迷走神经交感神经交感神经心输出量心输出量外周阻力外周阻力血压血压13高血压病的临床用药化学感受性

13、反射化学感受性反射化学感受性反射化学感受性反射氧分压氧分压CO2 H+ 化学感受器激活化学感受器激活心血管中枢兴奋心血管中枢兴奋血压血压血压明显下降时血压明显下降时血压明显下降时血压明显下降时14高血压病的临床用药中枢缺血性反应中枢缺血性反应生理条件下即发挥作用生理条件下即发挥作用脑部供血的脑部供血的轻微减少轻微减少动脉血压显动脉血压显著升高著升高原发性高血压发病初期交感活动增强的重要原因之一原发性高血压发病初期交感活动增强的重要原因之一维持脑部正常供血维持脑部正常供血15高血压病的临床用药体液调节体液调节n肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）n内

14、皮素（内皮素（endothelin, ETendothelin, ET）n内皮细胞舒张因子（内皮细胞舒张因子（endothelium derived endothelium derived relaxing factor, EDRFrelaxing factor, EDRF）n缓激肽和血管舒张素缓激肽和血管舒张素n心钠素（心钠素（atrial natriuretic polypeptide, ANPatrial natriuretic polypeptide, ANP）16高血压病的临床用药肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）17高血压病的临床用药

15、内皮素（内皮素（endothelin, ETendothelin, ET）n n血管内皮细胞生成血管内皮细胞生成n n作用最强的缩血管物质作用最强的缩血管物质18高血压病的临床用药内皮细胞舒张因子（内皮细胞舒张因子（EDRFEDRF）n n血管内皮细胞合成与分泌血管内皮细胞合成与分泌血管内皮细胞合成与分泌血管内皮细胞合成与分泌n nEDRF NOEDRF NOEDRF NOEDRF NOEDRFGCcGMPEDRFGCcGMPEDRFGCcGMPEDRFGCcGMP细胞内游离细胞内游离细胞内游离细胞内游离CaCaCaCa2+2+2+2+血管血管血管血管舒张舒张舒张舒张 抑制细胞增生抑制细胞增生

16、抑制细胞增生抑制细胞增生对抗缩血管物质对抗缩血管物质对抗缩血管物质对抗缩血管物质19高血压病的临床用药缓激肽和血管舒张素缓激肽和血管舒张素n n缓激肽和血管舒张素已知的最缓激肽和血管舒张素已知的最强的舒张血管的物质强的舒张血管的物质20高血压病的临床用药心钠素（心钠素（ANPANP）n n心房肌合成的一种多肽心房肌合成的一种多肽n n排钠、利尿、扩张血管、降低心输排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量出量21高血压病的临床用药肾脏对血压的调节肾脏对血压的调节n n肾肾- -血容量控制系统血容量控制系统n n通过对水盐代谢的影响调节血容量通过对水盐代谢的影响调节血容量来调节血压来调节血压血压的长期调

17、节血压的长期调节血压的长期调节血压的长期调节22高血压病的临床用药血压血压140/90mmHg(18.6/12.6kPa)140/90mmHg(18.6/12.6kPa)原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压( ( ( (高血压病高血压病高血压病高血压病) ) ) )：占：占：占：占90909090继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压 ( ( ( (症状性高血压症状性高血压症状性高血压症状性高血压) ) ) )：占：占：占：占10101010 根据舒张压高度和损害的程度高血压病根据舒张压高度和损害的程度高血压病根据舒张压高度和损害的程度高血压病根据舒张压高度和损害的程度高

18、血压病轻、中、重度轻、中、重度轻、中、重度轻、中、重度一、二、三期一、二、三期一、二、三期一、二、三期高血压（高血压（hypertensionhypertension）23高血压病的临床用药血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分分 类类 收缩压收缩压 舒张压舒张压理想血压理想血压 120 80 120 80正常血压正常血压 130 85 130 85正常高值正常高值 130130139 85139 8589891 1级高血压（轻）级高血压（轻） 140140159 90159 909999临界高血压临界高血压 140140149 90149 9094942 2级高血压（中）级高血压（中）

19、 160160179 100179 1001091093 3级高血压（重）级高血压（重） 180 110180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90临界收缩期高血压临界收缩期高血压 140140149 90149 90 24高血压病的临床用药高血压病的治疗目标高血压病的治疗目标 对高血压患者来说，控制血压并不是唯对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重要的是要降低高血压患者一目标，更重要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者的生活质量，延长寿命。的生活质量，延长寿命。25高血压病的临床用药n n19781978

20、19781978年世界卫生组织（年世界卫生组织（年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHOWHOWHO）专家组提出抗高血压药专家组提出抗高血压药专家组提出抗高血压药专家组提出抗高血压药物的物的物的物的阶梯治疗方案。阶梯治疗方案。阶梯治疗方案。阶梯治疗方案。n n20202020世纪世纪世纪世纪90909090年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为方案转为方案转为方案转为个体化治疗方案（个体化治疗方案（个体化治疗方案（个体化治疗方案（individualized individua

21、lized individualized individualized therapytherapytherapytherapy），），），），即根据病人的即根据病人的即根据病人的即根据病人的具体情况具体情况具体情况具体情况，如年龄、性别、，如年龄、性别、，如年龄、性别、，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。合并症等，选用药物。合并症等，选用药物。合并症等，选用药物。26高血压病的临床用药一、改善不良生活习惯一、改善不良生

22、活习惯控制血压控制血压推迟动粥形推迟动粥形成和发展成和发展减少脑、心减少脑、心肾并发症肾并发症降低死亡率降低死亡率延长寿命延长寿命控制体重控制体重低盐饮食低盐饮食限制饮酒限制饮酒适当运动适当运动血压的控制血压的控制二、合理应用降压药二、合理应用降压药27高血压病的临床用药 外周血管阻力外周血管阻力BPBP维持依赖于维持依赖于 心脏功能（心输出量）心脏功能（心输出量） 血容量血容量 降低外周阻力降低外周阻力 降压药降压药 减少心输出量减少心输出量主要因素主要因素正常血压的维持及降压药主要作用因素正常血压的维持及降压药主要作用因素28高血压病的临床用药（一）抗高血压药分类（一）抗高血压药分类（一）

23、抗高血压药分类（一）抗高血压药分类 1. 1. 1. 1. 利尿药利尿药利尿药利尿药（1 1 1 1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮（2 2 2 2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸（3 3 3 3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2. ACEI2. ACEI2. ACEI2. ACEI：卡托普利、依那普利、雷米普利：卡托

24、普利、依那普利、雷米普利：卡托普利、依那普利、雷米普利：卡托普利、依那普利、雷米普利3. 3. 3. 3. 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药: : : :洛沙坦、缬沙坦洛沙坦、缬沙坦洛沙坦、缬沙坦洛沙坦、缬沙坦4. 4. 4. 4. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平 抗高血压药的分类抗高血压药的分类29高血压病的临床用药5. 5. 交感神经抑制药交感神经抑制药（1 1）中枢性降压药：可乐定、）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴甲基多巴（2 2）神经节阻滞

25、药：美加明、咪噻芬）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬（3 3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（4 4）受受体体阻阻断断药药：哌哌唑唑嗪嗪、特特拉拉唑唑嗪嗪、多多沙沙唑嗪唑嗪（5 5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （6 6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 30高血压病的临床用药6. 6. 血管扩张药血管扩张药（1 1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2 2）钾钾通通道道开开放放药药：二二氮氮嗪嗪、吡吡那那地地尔尔、米米诺地尔诺地尔（3 3）其他：乌拉地尔）其他：乌拉

26、地尔31高血压病的临床用药（一）利尿药（一）利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪常用基础降压药常用基础降压药l单独使用单用：治疗轻度高血压。单独使用单用：治疗轻度高血压。l与其它降压药合用：治疗中、重度高血与其它降压药合用：治疗中、重度高血 压。尤其适合伴有心力衰竭的患者压。尤其适合伴有心力衰竭的患者32高血压病的临床用药（1）初期：初期：排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压（2）长期：长期：血容量已恢复，仍有降压作用。血容量已恢复，仍有降压作用。 长期利尿使体内缺钠，小动脉壁细胞内少长期利尿使体内缺钠，小动脉壁细胞内少Na，经经Na- Ca 2+交换，使细胞内交换，使细

27、胞内Ca 2+减少，血管减少，血管平滑肌舒张平滑肌舒张 细胞内细胞内Ca 2+减少使血管平滑肌对减少使血管平滑肌对NA等血管活性等血管活性物质反应性下降，血管张力减弱，血压下降。物质反应性下降，血管张力减弱，血压下降。 诱导动脉壁产生扩血管物质（激肽、前列腺素，诱导动脉壁产生扩血管物质（激肽、前列腺素，血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降基本机制：基本机制：限制钠盐提高利限制钠盐提高利尿药的降压效果尿药的降压效果l 降压作用温和、持久。降压作用温和、持久。33高血压病的临床用药氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）n代谢型不良反应：主要为低血钾、高血糖，影响代谢型不良反应：

28、主要为低血钾、高血糖，影响血脂代谢。血脂代谢。n升高肾素活性，激活升高肾素活性，激活RAAS系统，不利于降压。系统，不利于降压。不良反应：不良反应：补钾并和补钾药合用补钾并和补钾药合用合用合用受体阻断剂受体阻断剂34高血压病的临床用药临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药高效利尿药不作为轻症高血压的一线药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。由于排

29、由于排NaNa+ +是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天般中度限钠，每天5 58g8g。适量补钾适量补钾，每天，每天1 13g3g。一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。 利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项35高血压病的临床用药（二）影响肾素（二）影响肾素- -血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药36高血压病的临床用药 ACEIACEI是是近近十十年年来来广广泛泛地地应应用用于于临临床床的的一

30、一类新型、安全、有效的降压药。类新型、安全、有效的降压药。 19931993年年世世界界卫卫生生组组织织正正式式将将其其列列为为一一线线降压药物。降压药物。血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）37高血压病的临床用药 作用特点作用特点 ACEIACEI类药物类药物n扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好n降压强而迅速，短期长期均有效。降压强而迅速，短期长期均有效。n防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。n降低降低AngIIAngII和醛固酮水平，水钠潴留和醛固酮水平，水钠潴留。减轻

31、心脏前后。减轻心脏前后负荷，改善心功能。负荷，改善心功能。n改善高血压合并糖尿病患者肾功能改善高血压合并糖尿病患者肾功能n副作用小，不伴有心率加快。副作用小，不伴有心率加快。卡托普利卡托普利 CaptoprilCaptopril，开搏通开搏通 38高血压病的临床用药 1.1.1.1.发生率较低，病人耐受良好。发生率较低，病人耐受良好。发生率较低，病人耐受良好。发生率较低，病人耐受良好。 2.2.2.2.常见不良反应。常见不良反应。常见不良反应。常见不良反应。（1 1 1 1）咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽。此反应可能与缓激肽、。此反应可能与缓激肽、。此反应可能与缓激肽、。此反应可能与缓激肽、P P P P物

32、质及前列腺物质及前列腺物质及前列腺物质及前列腺素在肺内蓄积有关。素在肺内蓄积有关。素在肺内蓄积有关。素在肺内蓄积有关。（2 2 2 2）过敏、味觉异常等。）过敏、味觉异常等。）过敏、味觉异常等。）过敏、味觉异常等。 不良反应不良反应 临床应用临床应用 一线药物。各型高血压，肾性高血压，重度高血压一线药物。各型高血压，肾性高血压，重度高血压一线药物。各型高血压，肾性高血压，重度高血压一线药物。各型高血压，肾性高血压，重度高血压合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素

33、抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者39高血压病的临床用药 依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强托普利强1010倍，降压作用慢而持久。倍，降压作用慢而持久。依那普利（依那普利（enalaprilenala

34、pril）药理作用与机制药理作用与机制40高血压病的临床用药 口服吸收迅速，生物利用度约口服吸收迅速，生物利用度约6060，不受进食影响。，不受进食影响。 适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用强而持久。似，但降压作用强而持久。 药动学与影响因素药动学与影响因素临床应用与评价临床应用与评价41高血压病的临床用药 因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉头

35、晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。和转氨酶升高。不良反应和防治不良反应和防治42高血压病的临床用药 氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan）1. 1. 本品为血管紧张素本品为血管紧张素（ATAT）受体）受体AT1AT1亚型拮抗药。亚型拮抗药。ATAT受受体体 AT1AT1亚型主要位于血管和心肌组织。亚型主要位于血管和心肌组织。2. 2. ATAT受受体体拮拮抗抗药药通通过过阻阻断断ATAT与与位位于于细细胞胞膜膜上上的的ATAT受受体体结结合合，松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌、

36、扩扩张张血血管管、增增加加肾肾盐盐和和水水的的排排泄泄量量、减少血浆容量。减少血浆容量。3. AT3. AT受体拮抗药具备受体拮抗药具备ACEIACEI的阻滞的阻滞AIAI转换成转换成AA及抑制及抑制ACEACE所介所介导的降解缓激肽和导的降解缓激肽和P P物质的作用。物质的作用。血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药药理作用与机制药理作用与机制43高血压病的临床用药1. 1. 1. 1. 进食不影响其生物利用度。进食不影响其生物利用度。进食不影响其生物利用度。进食不影响其生物利用度。2. 2. 2. 2. 可可可可产产产产生生生生ACEIACEIACEIACEI抑抑抑抑制制制制AAAA所所

37、所所致致致致的的的的副副副副作作作作用用用用，其其其其作作作作用用用用和和和和AAAA作作作作用用用用的的的的降降降降低低低低呈呈呈呈非非非非相相相相关关关关依依依依赖赖赖赖性性性性，不不不不引引引引起起起起干干干干咳咳咳咳，引引引引发发发发血管神经性水肿的发生率较低。血管神经性水肿的发生率较低。血管神经性水肿的发生率较低。血管神经性水肿的发生率较低。3. 3. 3. 3. 长期用药的安全性有待进一步观察。长期用药的安全性有待进一步观察。长期用药的安全性有待进一步观察。长期用药的安全性有待进一步观察。临床应用与评价临床应用与评价临床应用与评价临床应用与评价44高血压病的临床用药（三）钙拮抗剂（

38、三）钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平氯氮地平氯氮地平非洛地平非洛地平45高血压病的临床用药钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。心肌收缩力降低、血管扩张。按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类，苯烷按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类。这三类药物基本作用均为抑制钙进胺类，地尔硫卓类。这三类药物基本作用均为抑制钙

39、进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。 钙通道阻滞药钙通道阻滞药46高血压病的临床用药二氢吡啶类选择性作用于血管，是最常用的二氢吡啶类选择性作用于血管，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。苯烷胺类，地尔硫卓类对血管选择性差，不苯烷胺类，地尔硫卓类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，并有负性肌力作用，适用室结有抑制作用，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。于心率增快的高血压病人。47高血压病的临床用药钙拮抗剂降压特点钙拮抗剂降压特点

40、n不减少重要器官的血容量不减少重要器官的血容量n扩张冠脉，增加心血流量，降低肾血管阻力，扩张冠脉，增加心血流量，降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率n改善组织血流改善组织血流n改善左心室和血管肥厚改善左心室和血管肥厚n对缺血心肌有保护作用对缺血心肌有保护作用48高血压病的临床用药硝苯地平硝苯地平 nifedipinenifedipine（心痛定）（心痛定）n口服口服20-320-3分钟起效。分钟起效。n舌下含服，舌下含服，5-155-15分钟起效。分钟起效。n经肾排泄。经肾排泄。49高血压病的临床用药临床应用临床应用n治疗轻、中度高血压。治疗轻、中度高血压。 反射性反射性引起心率引

41、起心率、心输出量、心输出量、肾素活性、肾素活性 （不良反应）。（不良反应）。 受体阻断药（心率受体阻断药（心率、心输出量、心输出量、肾素活性、肾素活性）增强降压效果，并减少不良反应。增强降压效果，并减少不良反应。合用增强疗效、减少不良反应合用增强疗效、减少不良反应50高血压病的临床用药 非洛地平（商品名波依定）非洛地平（商品名波依定） 1.1.是一种对血管有高度选择性、长效而少是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用负性肌力作用 2.2.且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日用剂量为每日1 1次次5 510mg10mg。51高血压病的临床用药 氨

42、氯地平（商品名络活喜）氨氯地平（商品名络活喜）1. 1. 新一代二氢吡啶类药，缓释剂，半衰期为新一代二氢吡啶类药，缓释剂，半衰期为35355050小小时，物利用度时，物利用度6363，有吸收慢、持续作用时间长的，有吸收慢、持续作用时间长的特点。特点。2. 2. 对对血血管管组组织织更更具具有有选选择择性性，几几乎乎无无负负性性肌肌力力和和负负性性频率作用，且不影响心肌传导系统。频率作用，且不影响心肌传导系统。3. 3. 其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。血压。 52高血压病的临床用药（四）肾上腺受体阻断药（四）肾上腺受体阻断药 受体阻

43、断剂受体阻断剂 受体阻断剂受体阻断剂 53高血压病的临床用药受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。良反应相似。其主要差别是对心脏其主要差别是对心脏1 1受体的选择性，内在拟交感受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的理想的受体阻断药具有以下特点：受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。 受体阻断药受体阻断药

44、54高血压病的临床用药1. 1. 抗高血压作用：抗高血压作用： 降压作用强于噻嗪类利尿药。降压作用强于噻嗪类利尿药。2. 2. 降压作用机制：降压作用机制：（1 1）中枢性作用）中枢性作用（2 2）阻断突触前膜）阻断突触前膜受体受体（3 3）抑制肾素释放）抑制肾素释放（4 4）降低心输出量）降低心输出量药理作用及机制药理作用及机制55高血压病的临床用药1. 1. 可单独使用作为降血压的首选药。可单独使用作为降血压的首选药。2. 2. 对对年年轻轻高高血血压压患患者者、心心输输出出量量及及肾肾素素活活性性偏偏高高者疗效较好。者疗效较好。3. 3. 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。对心肌梗

45、死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。4. 4. 优点不引起体位性低血压。优点不引起体位性低血压。5. 5. 根据根据受体阻断药的药效及药代动力学特性及受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种患者的具体情况选用何种受体阻断药受体阻断药临床应用与评价临床应用与评价56高血压病的临床用药1. 1. 一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2. 2. 心心脏脏抑抑制制作作用用：严严重重心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞、诱诱发发急急性性心心衰衰或或支支气气管管哮哮喘喘、四四肢肢冷冷厥厥及及雷雷诺诺现现象象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。可用异

46、丙肾上腺素或阿托品拮抗。3. 3. 脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。 不良反应和防治不良反应和防治57高血压病的临床用药 1 1、2 2受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol，心得安），心得安）1. 1. 对对1 1、2 2受体无选择性，也无内在拟交感活性受体无选择性，也无内在拟交感活性。2. 2. 口口服服吸吸收收好好，首首过过效效应应强强，生生物物利利用用度度不不高高。（4040-70-70在肝脏破坏），在肝脏破坏），t1/2t1/2为为6h6h。3. 3. 常

47、常用用剂剂量量10-30mg/d10-30mg/d，tidtid。此此药药开开始始的的用用量量要要求求，每每次次5 51010毫毫克克，1 1日日3 3次次，以以后后逐逐渐渐增增加加到到每每日日100100毫克。有诱发支气管哮喘等副作用。毫克。有诱发支气管哮喘等副作用。药药 物物根据其对根据其对受体选择性不同分为以下三类受体选择性不同分为以下三类58高血压病的临床用药纳多洛尔（纳多洛尔（nadololnadolol）1. 1. 别名萘羟心安，康加多尔。别名萘羟心安，康加多尔。2. 2. 对对1 1、2 2受受体体无无选选择择性性，也也无无内内在在拟拟交交感感活活性性。对对受体的阻断作用为普奈洛

48、尔的受体的阻断作用为普奈洛尔的2-42-4倍。倍。3. 3. 主主要要呈呈现现心心肌肌收收缩缩力力减减弱弱，心心率率减减慢慢，心心输输出出量量减减少，血压降低和血浆肾素活性降低。少，血压降低和血浆肾素活性降低。4. 4. 无无肝肝脏脏首首过过效效应应，生生物物利利用用度度约约3030， t1/2t1/2为为14-14-2424小时，小时，3-43-4小时后达血药浓度峰值。小时后达血药浓度峰值。5. 5. 不不良良反反应应及及禁禁忌忌证证与与普普萘萘洛洛尔尔相相似似。肾肾功功能能减减退退者者慎用。慎用。59高血压病的临床用药2 2. . 1 1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔受体阻断药：阿替洛尔、

49、美托洛尔阿替洛尔（阿替洛尔（atenololatenolol）1. 1. 对对1 1受受体体具具有有较较高高的的选选择择性性阻阻断断作作用用，无无内内在在活活性性。阻断阻断受体作用强度为普奈洛尔的受体作用强度为普奈洛尔的0.5-10.5-1倍。倍。2. 2. 口口服服吸吸收收率率为为4646-62-62，首首过过效效应应仅仅0 0-10-10，生物利用度为生物利用度为5050-60-60。t1/2t1/2为为6-8h6-8h。3. 3. 对对1 1受受体体有有选选择择性性阻阻断断，对对2 2受受体体作作用用较较弱弱，但但对哮喘病人仍需慎用。对哮喘病人仍需慎用。60高血压病的临床用药美托洛尔（美

50、托洛尔（metoprololmetoprolol）1. 1. 无无内内在在活活性性的的1 1受受体体阻阻断断药药，对对血血管管和和支支气气管管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。2. 2. 与与其其他他受受体体阻阻断断药药，中中断断治治疗疗时时一一般般应应在在7-7-10d10d内内逐逐渐渐撤撤销销，尤尤其其对对缺缺血血性性心心脏脏病病患患者者，骤骤然停药可使病情恶化。然停药可使病情恶化。3. 3. 对对肾肾脏脏没没有有保保护护作作用用。长长期期是是使使用用可可使使肾肾功功能能快速的下降快速的下降 。61高血压病的临床用药3. 3. 、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体

51、阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）1. 1. 拉拉贝贝洛洛尔尔对对1 1和和1 1受受体体均均有有竞竞争争性性阻阻断断作作用用，其中阻断其中阻断受体的作用较阻断受体的作用较阻断11受体强受体强5 5至至1010倍。倍。2. 2. 本本药药降降压压作作用用温温和和。对对心心率率减减慢慢作作用用若若于于普普奈奈洛洛尔尔，降压作用出现较快。使肾血流量增加。降压作用出现较快。使肾血流量增加。3. 3. 适适用用于于治治疗疗各各型型高高血血压压，静静脉脉注注射射可可治治疗疗高高血血压压危危象。无严重不良反应。象。无严重不良反应。62高血压病的临床用药卡维

52、地洛（卡维地洛（carvedilolcarvedilol）1. 1. 选选择择性性阻阻断断1 1和和非非选选择择性性受受体体，无无内内在在拟拟交交感活性。感活性。2. 2. 血血压压下下降降主主要要是是外外周周血血管管阻阻力力下下降降所所致致，对对心心输输出量及心率影响较小。出量及心率影响较小。3. 3. 用于轻、中度高血压，不良反应较少。用于轻、中度高血压，不良反应较少。63高血压病的临床用药哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）1. 1. 近近几几年年被被推推为为第第一一线线降降压压药药物物。 1 1受受体体阻阻滞滞剂剂通通过过选选择择性性作作用用于于突突触触 1 1受受体体，

53、使使阻阻力力血血管管和和容容量量血血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。 2. 2. 1 1受受体体阻阻滞滞剂剂降降压压显显著著。可可用用于于各各种种病病因因、不不同同严重程度高血压的初次治疗。严重程度高血压的初次治疗。 3. 3. 不不良良反反应应可可出出现现头头痛痛、口口干干、周周围围性性水水肿肿和和体体重重增增加加，并并且且首首次次给给药药时时可可出出现现明明显显的的首首剂剂现现象象，即即体位性低血压。体位性低血压。11受体阻断药受体阻断药64高血压病的临床用药作用机制作用机制n选择性阻断血管平滑肌突触后膜选择性阻断血管平滑肌突触后膜 1 1受

54、体，舒张小受体，舒张小动脉及静脉。动脉及静脉。n对突触前膜对突触前膜 2 2 阻断无作用弱，不影响负反馈性阻断无作用弱，不影响负反馈性增加递质释放功能。增加递质释放功能。膀胱、前列腺、尿道均有膀胱、前列腺、尿道均有 1 1受体，受体，减轻高血压伴有前列腺增生患者的减轻高血压伴有前列腺增生患者的排尿困难。排尿困难。65高血压病的临床用药n n适用于各种类型的高血压。不影响心输出量和肾适用于各种类型的高血压。不影响心输出量和肾适用于各种类型的高血压。不影响心输出量和肾适用于各种类型的高血压。不影响心输出量和肾血流量，是一类疗效较好且不良反应较少的抗高血流量，是一类疗效较好且不良反应较少的抗高血流量

55、，是一类疗效较好且不良反应较少的抗高血流量，是一类疗效较好且不良反应较少的抗高血压药。血压药。血压药。血压药。n n与利尿药和与利尿药和与利尿药和与利尿药和 受体阻断剂和用增强降压效果。受体阻断剂和用增强降压效果。受体阻断剂和用增强降压效果。受体阻断剂和用增强降压效果。n n适于中度高血压及并发肾功障碍者，与利尿药和适于中度高血压及并发肾功障碍者，与利尿药和适于中度高血压及并发肾功障碍者，与利尿药和适于中度高血压及并发肾功障碍者，与利尿药和用效果更好。用效果更好。用效果更好。用效果更好。临床应用临床应用66高血压病的临床用药不良反应不良反应n“首剂效应首剂效应”： 首次用药首次用药30-60分

56、钟出现，体位性低血压、心悸、分钟出现，体位性低血压、心悸、晕厥。晕厥。 （剂量减半、睡前服用）（剂量减半、睡前服用）67高血压病的临床用药中枢降压药中枢降压药（五）交感神经抑制药（五）交感神经抑制药神经节阻断药神经节阻断药交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药68高血压病的临床用药可乐定可乐定莫索尼定莫索尼定 - -甲基多巴甲基多巴中枢降压药中枢降压药69高血压病的临床用药中枢神经系统中枢神经系统兴奋性神经元兴奋性神经元 受体受体NA抑制性神经元抑制性神经元 受体受体ISO外周交感神经外周交感神经血管血管血压血压心率心率70高血压病的临床用药（1 1）舒张小动脉，降低外周血管阻力）舒张小动脉，降

57、低外周血管阻力（2 2）减弱心功能，减少心输出量）减弱心功能，减少心输出量（3 3）扩张肾血管，对肾血流量和肾小球滤过率）扩张肾血管，对肾血流量和肾小球滤过率 无影响无影响（3 3）抑制胃肠蠕动和分泌）抑制胃肠蠕动和分泌（4 4）镇静（）镇静（激动中枢激动中枢 2 2受体受体）可乐定可乐定 (clonidine)(clonidine)药理作用药理作用71高血压病的临床用药作用机制作用机制激动外周交感神经激动外周交感神经突触突触前膜前膜 2 2受体受体，负反馈抑，负反馈抑制制NANA血压下降血压下降激动激动中枢中枢 2 2 受体受体和咪唑和咪唑啉受体，外周交感神经啉受体，外周交感神经活动活动72

58、高血压病的临床用药 临床应用临床应用l 治疗中度高血压治疗中度高血压l 合并溃疡病的高血压合并溃疡病的高血压l 肾性高血压肾性高血压73高血压病的临床用药l 常见嗜睡、口干常见嗜睡、口干l 久用使肾小球滤过率降低，致久用使肾小球滤过率降低，致水钠潴留水钠潴留而减弱而减弱 降压作用降压作用 l 久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象，久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象， 如血压骤升、心悸、出汗如血压骤升、心悸、出汗l 嗜睡嗜睡不良反应不良反应合并利尿药合并利尿药恢复给药恢复给药给予给予 受体阻断剂酚妥拉明受体阻断剂酚妥拉明74高血压病的临床用药神经节阻断药神经节阻断药美加明美加明咪噻芬咪噻芬

59、 阻断交感神经节：降压阻断交感神经节：降压 阻断副交感神经节：副作用阻断副交感神经节：副作用 应用于治疗其他药物无效的应用于治疗其他药物无效的重度高血压重度高血压或或高血高血压危相压危相75高血压病的临床用药利舍平利舍平呱乙啶呱乙啶三、影响肾上腺素能神经递质药三、影响肾上腺素能神经递质药76高血压病的临床用药n降压作用较弱、缓慢、温和、持久降压作用较弱、缓慢、温和、持久n达一定程度后再增加剂量，降压效应不会进一达一定程度后再增加剂量，降压效应不会进一步增强，仅延长作用时间，增加不良反应步增强，仅延长作用时间，增加不良反应n降压同时减慢心率，阿托品取消但不影响降压降压同时减慢心率，阿托品取消但不

60、影响降压作用作用n镇静、安定，与氯丙嗪相似镇静、安定，与氯丙嗪相似利舍平利舍平reserpinereserpine （利血平）（利血平）药理作用：药理作用：77高血压病的临床用药主要抑制囊泡膜上胺泵对单胺递质的再摄取，致递主要抑制囊泡膜上胺泵对单胺递质的再摄取，致递质耗竭，使交感神经功能减弱，血压下降。质耗竭，使交感神经功能减弱，血压下降。降压机制：降压机制：78高血压病的临床用药 长期单用易引起长期单用易引起抑郁症、胃溃疡抑郁症、胃溃疡等不良反应等不良反应临床应用：临床应用：复方制剂（合用利尿剂）治疗轻、中度高血压复方制剂（合用利尿剂）治疗轻、中度高血压不良反应：不良反应：79高血压病的临床

61、用药胍乙啶n无中枢镇静作用无中枢镇静作用n快速、强烈、持久降压快速、强烈、持久降压n心率减慢心率减慢n肾血流量减少肾血流量减少n重度高血压和顽固性高血压重度高血压和顽固性高血压80高血压病的临床用药肼屈嗪肼屈嗪米诺地尔米诺地尔二氮嗪二氮嗪硝普钠硝普钠五、血管扩张药五、血管扩张药81高血压病的临床用药药理作用药理作用 直接直接扩张小动脉，血压下降，对舒张压作用强于扩张小动脉，血压下降，对舒张压作用强于收缩压。收缩压。 临床应用临床应用 常与常与受体阻断药、利尿药合用，治疗中、重度受体阻断药、利尿药合用，治疗中、重度高血压。高血压。肼屈嗪肼屈嗪 hydralazinehydralazine82高血

62、压病的临床用药 较多较多n反射性兴奋交感神经，增加心率、心出输量、心反射性兴奋交感神经，增加心率、心出输量、心肌耗氧量，提高肾素活性，引起水钠潴留。肌耗氧量，提高肾素活性，引起水钠潴留。 减弱降压、诱发心绞痛、心力衰竭减弱降压、诱发心绞痛、心力衰竭n体重增加、四肢浮肿及诱发充血性心衰体重增加、四肢浮肿及诱发充血性心衰n长期大量应用可引起长期大量应用可引起红斑狼疮样综合征红斑狼疮样综合征及类风湿及类风湿性关节炎性关节炎不良反应不良反应83高血压病的临床用药n二氮嗪：二氮嗪： 扩张血管，治疗扩张血管，治疗高血压危象、高血压脑病高血压危象、高血压脑病n硝普钠：硝普钠： 作用速效、强效、短效，直接作用

63、于血管平作用速效、强效、短效，直接作用于血管平滑肌，扩张小动、静脉，治疗高血压危象比二氮滑肌，扩张小动、静脉，治疗高血压危象比二氮嗪用得多，但需调整滴注速度，避光。嗪用得多，但需调整滴注速度，避光。84高血压病的临床用药第三节第三节 抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则确定血压控制的目标值确定血压控制的目标值无靶器官功能障碍者，无靶器官功能障碍者，以以120/80 120/80 mmHgmmHg为为最理想的血压水平。最理想的血压水平。有靶器官功能障碍者，有靶器官功能障碍者，或老年高血压患者以或老年高血压患者以收缩压控制在收缩压控制在140 140 mmHgmmHg为宜。为宜。高血压治疗高血

64、压治疗的现代观点的现代观点85高血压病的临床用药p 个体化选药个体化选药个体化选药个体化选药现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定病理生理改变特点及对药物的耐受性制定病理生理改变特点及对药物的耐受性制定病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治个体化治个体化治个体化治疗方案疗方案疗方案疗方案。 p 联合用药联合用药联合用药联合用药( ( ( (高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则高血压

65、治疗的一个重要原则) ) ) ) 高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高 血压药物联合用药的重要性和价值。血压药物联合用药的重要性和价值。血压药物联合用药的重要性和价值。血压药物联合用药的重要性和价值。86高血压病的临床用药p 保护靶器官、避免不良反应保护靶器官、避免不良反应 高高血血压压治治疗疗往往往往要要长长时时间间用用药药，如如何何避避免免或或减减少少药药物物长长期期使使用用中中带带来来的的不不良良反反应应，保保证证疗疗效效是是高高血血压压治治疗疗选选

66、药药首首先先要考虑的问题。要考虑的问题。87高血压病的临床用药 1.1.1.1.增增增增强强强强疗疗疗疗效效效效：单单单单一一一一用用用用药药药药，有有有有效效效效率率率率(DBP(DBP(DBP(DBP90mmHg)90mmHg)90mmHg)90mmHg)仅仅仅仅为为为为40%-60%40%-60%40%-60%40%-60%。两两两两种种种种药药药药物物物物合合合合并并并并应应应应用用用用，有有有有效效效效率率率率升升升升高高高高80%-80%-80%-80%-90%90%90%90%）。如如如如单单单单用用用用非非非非洛洛洛洛地地地地平平平平疗疗疗疗效效效效48%48%48%48%；加

67、加加加服服服服ACEIACEIACEIACEI或或或或 阻阻阻阻滞滞滞滞剂疗效剂疗效剂疗效剂疗效83%83%83%83%。 为为为为了了了了增增增增强强强强疗疗疗疗效效效效，联联联联合合合合用用用用药药药药比比比比单单单单纯纯纯纯增增增增大大大大单单单单个个个个药药药药的的的的剂剂剂剂量量量量更更更更合合合合适适适适。因因因因不不不不同同同同类类类类别别别别药药药药产产产产生生生生不不不不同同同同的的的的药药药药理理理理作作作作用用用用，它它它它们们们们降降降降压压压压作作作作用用用用相相相相加加加加（或或或或协协协协同同同同），可可可可减减减减少少少少体体体体内内内内平平平平衡衡衡衡代代代代

68、偿偿偿偿对血压下降的限制。对血压下降的限制。对血压下降的限制。对血压下降的限制。 另另另另长长长长期期期期单单单单用用用用一一一一种种种种药药药药，有有有有效效效效率率率率往往往往往往往往降降降降低低低低，故故故故也也也也需需需需联联联联合用药。合用药。合用药。合用药。88高血压病的临床用药2.2.2.2.增加对靶器官的保护增加对靶器官的保护增加对靶器官的保护增加对靶器官的保护 高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。护

69、作用不完全相同，联合用药可增加此作用。护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。 ACEI+ACEI+ACEI+ACEI+钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂逆转心肌肥厚，减少心血管事逆转心肌肥厚，减少心血管事逆转心肌肥厚，减少心血管事逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。件、改善肾功能等作用优于单一用药。件、改善肾功能等作用优于单一用药。件、改善肾功能等作用优于单一用药。3.3.3.3.降低不良反应降低不良反应降低不良反应降低不良反应 联联联联合合合合治治治治疗疗疗疗时时时时，各各各各药药药药剂剂剂剂量量量量减减减减少少少少，因因因因此

70、此此此也也也也减减减减少少少少了了了了各各各各药药药药的的的的副副副副作作作作用用用用。例例例例如如如如利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素转转转转化化化化酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂合合合合用用用用，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、- - - - 受受受受体体体体阻阻阻阻断断断断剂剂剂剂及及及及血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂合合合合用用用用等。等。等。等。89高血压病的临床用药n n但同类药物，一般不宜合用但同类药物，一般不宜合用但同类药物，一般不宜合用但同类药物，一般不宜合用n n小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始n n固定的复方制剂固定的

71、复方制剂固定的复方制剂固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物病人服用方便，依从性好。但药物病人服用方便，依从性好。但药物病人服用方便，依从性好。但药物组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制一定限制一定限制一定限制n n合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量易根据临床调整品种和剂量易根据

72、临床调整品种和剂量易根据临床调整品种和剂量90高血压病的临床用药比较合理的配伍：比较合理的配伍：ACEACE抑制剂或抑制剂或ATAT1 1受体阻断剂受体阻断剂+ +利尿剂利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ + - - 受体阻断剂受体阻断剂ACEACE抑制剂抑制剂+ +钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂+ +- - 受体阻断剂受体阻断剂1 1受体阻断剂受体阻断剂+ + - - 受体阻断剂受体阻断剂91高血压病的临床用药 各类抗高血压药主要不良反应各类抗高血压药主要不良反应各类抗高血压药主要不良反应各类抗高血压药主要不良反应 类别类别类别类别 NaNa+ + 血容量血容量血容量血容量 肾素肾素肾素肾素 体位性低血

73、压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 交感神经活性交感神经活性交感神经活性交感神经活性利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药 + + 神经元阻断剂神经元阻断剂神经元阻断剂神经元阻断剂 + +-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 + + -受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 + + 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 ：增加；：增加；：增加；：增加； ：不变；：不变；：不变；：不变； ：降低：降低：降低：降低 92高血压病的临床用药抗高血压药物对代谢的影

74、响抗高血压药物对代谢的影响抗高血压药物对代谢的影响抗高血压药物对代谢的影响药物药物药物药物 胰岛素抗性胰岛素抗性胰岛素抗性胰岛素抗性 血脂血脂血脂血脂 血钾血钾血钾血钾利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 钙阻滞剂钙阻滞剂钙阻滞剂钙阻滞剂 转化酶抑制剂转化酶抑制剂转化酶抑制剂转化酶抑制剂 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 ：增加；：增加；：增加；：增加； ：不变；：不变；：不变；：不变； ：降低：降低：降低：降低93高血压病的临床用药 高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均高血压的产生受诸多因素影响，目前对

75、其的治疗均高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均 为为为为对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗。为此，一般需长期、甚至终身服药。为此，一般需长期、甚至终身服药。为此，一般需长期、甚至终身服药。为此，一般需长期、甚至终身服药 HOT HOT HOT HOT 研究结果：抗高血压治疗的目标血压是研究结果：抗高血压治疗的目标血压是研究结果：抗高血压治疗的目标血压是研究结果：抗高血压治疗的目标血压是138/83mmHg138/83mmHg138/83mmHg138/83mmHg。94高血压病的临床用药流流行行病病学学资资料料显显示示：当当舒舒张张压压水水平平在在7070110110mmHgmmHg间间

76、波波动动时时，与与血血压压和和冠冠心心病病相相关关的的发发病病率率和和死死亡亡率率将将会会明明显显升升高高。血血压压波波动动愈愈大大，其其靶靶器器官官损损害害愈愈严严重重（心肌肥厚、血管重构、肾损伤等）。（心肌肥厚、血管重构、肾损伤等）。95高血压病的临床用药p平稳降压、持之以恒平稳降压、持之以恒 是抗高血压治疗中的一个是抗高血压治疗中的一个重要目标重要目标96高血压病的临床用药 动态血压检测动态血压检测动态血压检测动态血压检测（ambulatory blood pressure ambulatory blood pressure ambulatory blood pressure ambul

77、atory blood pressure monitoringmonitoringmonitoringmonitoring，ABPMABPMABPMABPM） 偶测血压偶测血压偶测血压偶测血压（office blood pressureoffice blood pressureoffice blood pressureoffice blood pressure，CBPCBPCBPCBP） 比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素。扰因素。扰因素。扰因素。 谷谷谷

78、谷/ / / /峰比值峰比值峰比值峰比值（trouthtrouthtrouthtrouth：peak ratiopeak ratiopeak ratiopeak ratio）：）：）：）：0.50.50.50.5，表明，表明，表明，表明降压较平稳。降压较平稳。降压较平稳。降压较平稳。 药物选择：长效降压药物，即谷药物选择：长效降压药物，即谷药物选择：长效降压药物，即谷药物选择：长效降压药物，即谷/ / / /峰比峰比峰比峰比50%50%50%50%，半衰，半衰，半衰，半衰期长。使用方便，增加患者用药的顺应性。期长。使用方便，增加患者用药的顺应性。期长。使用方便，增加患者用药的顺应性。期长。使用

79、方便，增加患者用药的顺应性。97高血压病的临床用药目前治疗高血压药物的选择，应遵循以下原则，目前治疗高血压药物的选择，应遵循以下原则，目前治疗高血压药物的选择，应遵循以下原则，目前治疗高血压药物的选择，应遵循以下原则，提高生存率及生活质量。提高生存率及生活质量。提高生存率及生活质量。提高生存率及生活质量。 1.1.1.1.安全有效地降低血压；安全有效地降低血压；安全有效地降低血压；安全有效地降低血压；2.2.2.2.有利于改善代谢障碍；有利于改善代谢障碍；有利于改善代谢障碍；有利于改善代谢障碍；3.3.3.3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的

80、保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发生率；发生率；发生率；发生率；4.4.4.4.适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应的发生；的发生；的发生；的发生；5.5.5.5.选用长效药物，可以一天服用一次，选用长效药物，可以一天服用一次，选用长效药物，可以一天服用一次，选用长效药物，可以一天服用一次，24242424小时平稳小时平稳小时平稳小时平稳降压。降压。降压。降压。 98高血压病的临床用药 综综综综上上上上所所所所述

81、述述述，为为为为防防防防止止止止高高高高血血血血压压压压患患患患者者者者主主主主要要要要靶靶靶靶器器器器官官官官受受受受损损损损，应应应应将将将将血血血血压压压压控控控控制制制制在在在在理理理理想想想想水水水水平平平平，并并并并应应应应注注注注意意意意受受受受累累累累器器器器官官官官不不不不同同同同，血压水平也应略有差异血压水平也应略有差异血压水平也应略有差异血压水平也应略有差异。一一一一般般般般认认认认为为为为：中中中中、重重重重度度度度高高高高血血血血压压压压病病病病期期期期治治治治疗疗疗疗以以以以控控控控制制制制舒舒舒舒张张张张压压压压在在在在10010010010090909090mm

82、HgmmHgmmHgmmHg为为为为宜宜宜宜，以以以以后后后后逐逐逐逐渐渐渐渐控控控控制制制制在在在在mmHgmmHgmmHgmmHg左左左左右右右右；轻轻轻轻度度度度高高高高血血血血压压压压的的的的治治治治疗疗疗疗目目目目标标标标，舒舒舒舒张张张张压压压压应应应应控控控控制制制制在在在在80808080mmHgmmHgmmHgmmHg以以以以下下下下，或或或或较较较较治治治治疗疗疗疗前前前前下下下下降降降降10101010mmHgmmHgmmHgmmHg，对对对对老老老老年年年年患患患患者者者者降降降降压压压压过过过过程程程程应应应应减减减减慢慢慢慢。对对对对同同同同时时时时存存存存在在在在的的的的高高高高脂脂脂脂血血血血症症症症、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、高高高高尿尿尿尿酸酸酸酸血血血血症症症症等等等等疾病，应同时进行相应的治疗。疾病，应同时进行相应的治疗。疾病，应同时进行相应的治疗。疾病，应同时进行相应的治疗。99高血压病的临床用药