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1、消化性溃疡PEPTIC ULCER，PU临床教学计划掌握：消化性溃疡的临床表现、常用护理诊断、护理措施及健康指导熟悉：消化性溃疡的概念、病因及治疗要点了解：消化性溃疡的发病机制、相关检查及诊断要点学时：1.5学时解剖消化性溃疡概念胃酸和胃蛋白酶的消化作用导致胃12指肠粘膜局部破损消化性溃疡 peptic ulcer， PU 胃溃疡 gastric ulcer, GU 12指肠溃疡 duodenal ulcer, DU消化性溃疡消化性溃疡流行病学发病率发病率 世界性常见病（人口10%） DUGU，约为3 1性别性别 男性女性4.4-6.81（DU）3.6-4.7：1（GU）年龄年龄 DU：青壮年
2、20-50岁GU：中老年50-60岁发作季节发作季节 秋冬和冬春之交常见消化性溃疡发病机制平衡学说平衡学说侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、HP感染胆盐、乙醇、药物等防御因素粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障粘膜血流量、上皮细胞更新前列腺素和表皮生长因子等GU 防御因素DU 侵袭因素消化性溃疡的病因！常见病因常见病因v幽门螺杆菌感染v胃酸和胃蛋白酶v非甾体抗炎药v遗传因素v胃、十二指肠运动异常v应激和心理因素v其他因素：吸烟、饮食、病毒感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 (HELICOBACTER PYLORI (HELICOBACTER PYLORI ，HP) HP) HP感染感染是消化性溃疡的主要病因是消化
3、性溃疡的主要病因幽门螺杆菌的发现1893年Bizzozero首次报告在狗的胃腺内观测到一种螺旋状微生物1896年Salomon在狗、大鼠、猫的胃内亦发现这种类似物1906年Kreintz在胃癌病人的胃内观测到一种螺旋体，是最早在人的胃内发现螺旋状微生物1915年Rosenow在消化性溃疡病人胃内也发现了螺旋体微生物1921年Luger证实了胃癌病人有螺旋体存在，而健康人没有1932年Applmans在消化性溃疡和胃癌病人体内同时发现了螺旋体微生物1939年Doenges在242例尸检标本中发现104例（43%）的胃内有螺旋体，由于大部分标本自溶，难于下病理诊断1940年Freedburg等经过
4、长期的研究，发现35例手术切除的胃组织上有13例螺旋体，一般寄生于良、恶性溃疡的边缘，他们认为是“非致病性的机会菌”1983年澳大利亚佩思皇家医院的Warren和Marshall报道从胃内成功地分离出“未鉴定的弯曲杆菌”即幽门螺杆菌HP感染临床观察证据PU患者胃粘膜中HP出率高，DU（90%-100%）GU（80%-90%）根除HP可促进溃疡愈合HP感染者中发生PU的危险性显著增加根除HP显著降低溃疡复发率HP导致PU的机制HP-促胃液素-胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说十二指肠碳酸盐分泌减少胃粘膜的屏障功能削弱幽门螺杆菌感染正受到更广泛的关注消化道疾患胃炎消化性溃疡胃癌胃肠道外疾病心脑血管病糖
5、尿病并发症肠道外肿瘤肾功能障碍相关疾病(待发表资料）特发性血小板减少性紫癜（ITP）多种变态反应或自身免疫类疾病非甾体类抗炎药危害可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。溃疡发生的危险性与服用药物的种类、剂量大小和疗程长短相关，还与患者年龄（60岁）、既往溃疡病史和并发症史、HP感染史、吸烟、同时应用抗凝药物或肾上腺皮质激素等因素相关非甾体抗炎药非甾体抗炎药NSAIDNSAID的致病机制的致病机制药物直接作用：脂溶性抑制前列腺素合成和分泌胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 胃酸的增高是溃疡形成的基本条件和直接原因无酸，无溃疡（no acid, no ulcer）遗
6、传因素遗传因素 家庭聚集现象 高胃蛋白酶原血症(PGI) 血型 孪生同胞 基因标志（HLA-B5、-B12、-BW35） 遗传综合征临床表现的一部分胃、十二指肠运动异常胃、十二指肠运动异常GU患者的胃运动功能障碍 幽门括约肌功能异常 胃排空延缓DU患者的胃肠运动功能障碍 胃排空过快 消化间期运动时限延长应激和心理因素应激和心理因素致病机制迷走神经胃酸分泌、胃运动DU 交感神经粘膜血管收缩血流粘膜屏障其他因素其他因素 吸烟饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐病毒感染：单纯疱疹病毒（HSV-1）巨细胞病毒感染防御性因素减弱防御性因素减弱1. 粘液粘膜屏障2. 粘膜下丰富血流3. 胃肠激素（EGF，PGEPG
7、E等）消化性溃疡的病理特点消化性溃疡的病理特点！ 好发部位好发部位 DU- 球部，前壁 GU-胃角、胃窦小弯 数数 目目 单个或多个 大小形态大小形态 圆形或椭圆形，1cm消化性溃疡的病理特点病 理多发于胃窦小弯侧、胃角、十二指肠球部。圆形或椭圆，边缘齐底部洁净，有灰白渗出物溃疡达肌层，血管受侵袭时，可并发出血。当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。愈合后常留有瘢痕，易于复发。瘢痕收缩或与浆膜及周围组织粘连可引起病变部位畸形及幽门狭窄。消化性溃疡的病理特点消化性溃疡的病理特点急性炎性渗出物，由白细胞、红细胞和纤维蛋白组成嗜酸性坏死层，为无组织结构的坏死物肉芽组织，含丰富的血管和结缔组织的各种成分
8、疤痕组织消化性溃疡的病理特点消化性溃疡的病理特点！临床表现特点临床表现特点u慢性过程u周期性发作u节律性疼痛！临床表现特点临床表现特点u慢性过程u周期性发作u节律性疼痛 症状症状！ 1. 1. 上腹疼痛上腹疼痛 部位部位 剑突下剑突下 性质性质 钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适 程度程度 轻、中度轻、中度！ 节律性节律性 DU DU 饥饿痛、午夜痛饥饿痛、午夜痛GU GU 餐后痛餐后痛周期性周期性影响因素影响因素 加重：精神因素、服加重：精神因素、服NSAID NSAID 缓解：进食、服抗酸药缓解：进食、服抗酸药2.2.消化不良症状消化不良症状消化性溃疡的疼痛特点胃胃溃疡溃
9、疡十二指十二指肠溃疡肠溃疡时间时间部位部位性性质质规规律律进进食后食后1/21/2小小时时，至，至下次下次进进餐前消失，餐前消失，较较少少发发生夜生夜间间痛痛剑剑突下正中或偏左突下正中或偏左烧烧灼感或灼感或痉挛痉挛感感进进食食- -疼痛疼痛- -缓缓解解进进食后食后2 23 3小小时时，至下，至下次餐后次餐后缓缓解，常有解，常有午夜午夜疼痛疼痛上腹正中或偏右上腹正中或偏右饥饿饥饿感或感或烧烧灼感灼感疼痛疼痛- -进进食食- -缓缓解解 体征 活动期：活动期：剑突下局限固定压痛点缓解期：缓解期：无明显体征消化性溃疡的临床表现！大约有50的消化性溃疡病人有典型的症状，其余50的病人可以无症状，或症
10、状轻微，或无特征性。！1525的消化性溃疡病人以出血和穿孔为首发表现。！特殊类型溃疡表现特殊类型溃疡表现无症状性溃疡(silence ulcer)老年人溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡1、无症状溃疡15%-35%的PU中可无症状老年人居多用H2受体拮抗剂维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状，溃疡较少发生并发症无症状溃疡在NSAIDs诱发的溃疡中占30-40%2 2、老年人溃疡、老年人溃疡 发病率发病率 近年来逐渐升高 临床表现临床表现 多不典型，无症状或不明显 似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血病理特点病理特点 高位或巨大溃疡多见3、复合性溃疡指胃和十二指肠同时存在溃疡，其临床表现无特异性，幽门梗阻发
11、生率高4 4、幽门管溃疡、幽门管溃疡节律不明显抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔5 5、球后溃疡、球后溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊！并发症并发症COMPLICATIONS！ 出血出血 上消化道出血最常见原因上消化道出血最常见原因上消化道出血最常见原因上消化道出血最常见原因(50%) (50%) 临床表现临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭出血后疼痛缓解诊断依据诊断依据 病史临床表现急诊胃镜治疗原则治疗原则 一般治疗补充血容量止血治疗(药物、内镜、手术)1.1.急性穿孔急性穿孔前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎治疗：急诊
12、手术2.2.慢性穿孔慢性穿孔后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）3.3.亚急性穿孔亚急性穿孔 只引起局限性腹膜炎！ 穿孔穿孔！ 幽门梗阻幽门梗阻 主要见于主要见于主要见于主要见于DUDUDUDU、幽门管溃疡、幽门管溃疡、幽门管溃疡、幽门管溃疡临床类型临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗持久性梗阻（器质性）- 外科治疗临床表现临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食体征：胃型、蠕动波、震水音确诊依据确诊依据 X线或胃镜检查 ！ 癌变癌变下列情况应警惕下列情况应警惕下列情况应警惕下列情况应警惕GUGUGUGU癌变（癌变（癌变（癌变（1%1%1%15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MA
13、O60% 血清胃泌素测定血清胃泌素测定v消化性溃疡：消化性溃疡：稍稍，无诊断意义，无诊断意义v胃胃 泌泌 素素 瘤：瘤：明显明显， 500pg/ml！X X线钡餐检查线钡餐检查 直接征象直接征象 确诊龛影 间接征象间接征象 提示压痛痉挛性切迹球部激惹、畸形！胃镜检查和活检胃镜检查和活检1 . 1 . 临床意义临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡2 .2 .胃镜下特点胃镜下特点 规则、小、边光、底平、苔净规则、小、边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像周围粘膜充血水肿，粘膜集中像诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断！ 诊断依据诊断依据 病史临床表现：慢性、周期性、节律性确诊：内镜检查或
14、X线钡餐常用护理诊断/问题1 1、疼痛：、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关2 2、营养失调：、营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关 鉴别诊断鉴别诊断功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症胃癌胃泌素瘤 功能性消化不良功能性消化不良 定义定义 有消化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者 临床特点临床特点 多见于年轻女性 有消化不良症状 X X线、内镜检查无器质性病变2.2.慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症临床表现临床表现 疼痛、发热、黄疸确诊确诊 B超、ERCP检查3.3.胃泌素瘤胃泌素瘤临床特点临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难
15、治性溃疡实验室检查实验室检查 BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO / MAO60%胃液分析血清胃泌素 500pg/ml 胃癌胃癌 胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌 年年 龄龄 青壮年青壮年 中老年中老年 病病 史史 较长，周期性较长，周期性 较短，进行性较短，进行性 临床表现临床表现 节律性腹痛节律性腹痛 无节律性腹痛无节律性腹痛 全身情况好全身情况好 全身情况差全身情况差 内科疗效好内科疗效好 内科疗效差内科疗效差 粪便隐血粪便隐血 暂时阳性暂时阳性 持续阳性持续阳性 胃液分析胃液分析 正常或稍低正常或稍低 缺缺 酸酸 X线钡透线钡透 腔外龛影腔外龛影 腔内龛影腔内龛影 胃镜检查胃镜检
16、查 小、平、净、光小、平、净、光 大、不平、污垢、结节大、不平、污垢、结节胃溃疡与十二指肠溃疡胃溃疡与十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡 十二指肠十二指肠溃疡溃疡 常见部位常见部位 胃角或胃窦、小弯胃角或胃窦、小弯 球部球部 胃酸分泌胃酸分泌 正常或降低正常或降低 增多增多 发病机制发病机制 防御修复减弱防御修复减弱 侵袭因素增强侵袭因素增强 发病年龄发病年龄 中老年中老年 青壮年青壮年 HP 80 -90 % 90-100% 疼痛特点疼痛特点 餐后餐后1h痛痛-餐前缓解餐前缓解- 餐前痛餐前痛-进餐后缓进餐后缓 进餐后进餐后1h再发，午夜痛再发，午夜痛 解解-餐后餐后2-4h再痛再痛- 少见少见 进
17、食后缓解，午夜进食后缓解，午夜 痛多见痛多见预防和治疗预防和治疗 一般治疗一般治疗目的：目的：消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累饮食规律，避免刺激性食物戒除烟酒，避免服损害胃粘膜药物 药物治疗药物治疗抑制胃酸分泌antisecretory drugs保护胃粘膜topically active agents根除Hp antimicrobial therapy 抑制胃酸分泌药物抑制胃酸分泌药物碱性抗酸药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂！H2受体拮抗剂！质子泵抑制剂 抗酸药抗酸药药理作用药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合促进内
18、源性前列腺素合成常用药物常用药物 可溶性：碳酸氢钠不可溶性：氢氧化铝复合性：胃舒平等服用方法服用方法 4次/d，餐后及睡前服 抗胆碱能药抗胆碱能药v药理作用药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌v药物药物 哌吡氮平选择性拮抗胃粘膜M1受体v不良反应不良反应 多见可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡！ H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)疗程：疗程：DU 4-6DU 4-6周，周，GU 6-8GU 6-8周周 药药 物物 抑酸强度抑酸强度 用用 法法 西咪替丁西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs (cimetidine) 雷尼替丁雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg h
19、s(ranitidine) 法莫替丁法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs (famotidine) 尼扎替丁尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs (nizatidine) ！质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI） 药药 物物 用用 法法奥美拉唑奥美拉唑 (omeprazole) 20 mg qd兰索拉唑兰索拉唑 (lansoprazole) 30 mg qd潘托拉唑潘托拉唑 ( pantoprazole) 40 mg qd雷贝拉唑雷贝拉唑 (rabeprazole) 10 mg qd埃索美拉唑埃索美拉唑(esomerprazol) 20 mg q
20、d 疗程：疗程：DU 4-6DU 4-6周，周，GU 6-8GU 6-8周周保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物 硫糖铝硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：机理：覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌 用法：用法：1gqid餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：副作用：便秘 枸橼酸铋钾（枸橼酸铋钾（CBS）机理：机理： 覆盖于溃疡表面促进PGE合成及HCO3- -分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp用法：用法：120mgqid餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒 前列腺素前列腺素 PGE：米索前列醇米索前列醇机机 理：理： 抑制胃酸分泌刺激粘
21、液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞DNA合成增加粘膜血流 用用 法：法： 200mgqid疗程4-8周 副作用：副作用：腹痛、腹泻常用的抑酸治疗药物常用的抑酸治疗药物H2H2受体阻受体阻断剂断剂 阻断H2受体，以达到阻断胃酸分泌的目的，同时由于去除了组胺作用的背景也减弱了胃泌素等的促分泌作用西咪替丁雷尼替丁法莫替丁对雄激素有亲和力，长期用药后可出现男性乳房发育，阳萎，影响药物代谢影响药物代谢头痛、头晕等质子泵抑质子泵抑制剂制剂抑制壁细胞膜上的H-K-ATP酶来达到抑酸目的奥美拉唑兰索拉唑头痛、头晕动物实验可致胃类癌及胃内杂菌生长，可影响药物代谢M M受体阻受体阻断剂断剂阻断M胆硷能受体，从而阻断胃
22、酸的分泌如阿托品常规剂量下抑酸作用较弱增大剂量则不良反应抗酸药抗酸药中和已分泌出的H，提高胃内的pH值，减小胃蛋白酶的侵袭力如碳酸钙，碳酸氢钠等反跳性胃酸分泌增加，引起便秘、腹泻及高镁、高铝血症 ！ 根除根除HP治疗治疗 意意 义：义： 促进愈合、防止复发 方方 法：法：PPI+抗生素（克拉霉素、阿莫西林等） 手术治疗手术治疗大出血经内科紧急处理无效时急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡癌变消化性溃疡小结病因病因临床表现临床表现 主要症状特点诊断依据诊断依据胃镜X线(直接征象、间接征象)并发症并发症护护 理理诱因与病因诱因与病因 疼痛的特点疼痛的特点 心理状态心理状态全身状况全
23、身状况 腹部体征腹部体征血常规血常规 OBOB试验试验 HPHP检测检测 钡餐钡餐 胃镜及活检胃镜及活检病病 史史身体评估身体评估实验室检查实验室检查护理评估护理评估主要护理诊断/问题1.1.疼痛：疼痛：与胃肠粘膜炎症、溃疡及其并发症，或手术创伤有关。2.2.营养失调：营养失调：低于机体需要量与溃疡疼痛导致摄食量减少，消化吸收障碍有关。3.3.潜在并发症：潜在并发症： ）上消化道出血与溃疡病灶活动导致血管损伤有关。）幽门梗阻与溃疡病灶反复发作导致瘢痕形成引起幽门狭窄有关。）急性穿孔与溃疡病灶穿透胃肠壁浆膜层有关预期结果/评价1病人腹痛等不适症状明显减轻。2食欲好转,进食营养、有益健康的食物；体
24、重不再减轻、营养状况改善。3住院期间无并发症发生。护理措施护理措施活动期、有并发症休息活动期、有并发症休息 缓解期适当活动，劳逸结合，餐后避免剧烈运动缓解期适当活动，劳逸结合，餐后避免剧烈运动原则：原则：营养丰富、易消化、刺激性少的食物营养丰富、易消化、刺激性少的食物 进餐方式：进餐方式：定时定量定时定量使胃酸分泌有规律，使胃酸分泌有规律， 少量多餐少量多餐（4-54-5次次/ /日）减少胃酸的分泌日）减少胃酸的分泌 细嚼慢咽细嚼慢咽减少机械性刺激，增加唾液分泌，减少机械性刺激，增加唾液分泌， 可稀释和综合胃酸。可稀释和综合胃酸。食物选择：食物选择：选择营养丰富、易消化，低脂、适量蛋白质选择营
25、养丰富、易消化，低脂、适量蛋白质 和面食为主及刺激性小的食物和面食为主及刺激性小的食物注意进餐的情绪注意进餐的情绪营养状况检测营养状况检测一、一般护理一、一般护理1 1、休息和活动、休息和活动2 2、饮食护理、饮食护理护理措施二、病情观察二、病情观察1 1、病情监测：、病情监测：观察腹痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。2 2、帮助病人认识和去除病因、帮助病人认识和去除病因（1）对服NSAID者，应停药。（2）避免暴饮暴食和食用刺激性食物，以免加重对胃肠粘膜的损伤。（3）对嗜烟酒者，帮助制定可行的戒烟酒计划，并督促执行。护理措施三、对症护理三、对症护理 v若腹部隐痛，用热水袋敷上腹部，
26、可以缓解疼痛；或针灸止痛v指导病人预防饥饿痛。v如有剧烈腹痛，可能发生溃疡穿孔或腹膜炎，应立即到医院就诊护理措施4 4、用药护理：、用药护理： 抗酸药：抗酸药：应在饭后1h或睡前服，乳剂应摇匀，片剂应嚼服不宜与酸性饮料同服，避免与牛奶同服（形成络合物）氢氧化铝凝胶：引起磷缺乏症表现食欲不振、无力长期服用引起便秘，可与氢氧化镁交替H2RA H2RA ：应在餐中或餐后服，也可把一日的剂量在睡前服用静脉给药应控制速度（过快低血压和心律失常）PPIPPI类：类：可引起头晕硫糖铝：硫糖铝：在酸性环境下有效，十二指肠溃疡疗效好。糖尿病人慎用。不能 与多酶片同服铋剂：铋剂：因在酸性下起作用，故餐前服。可使粪便呈黑色。甲硝唑：甲硝唑：注意胃肠道反应。消化性溃疡病人生活习惯方面应注意些什么1、适当休息：包括体力和身心两方面，特别是精神上的放松2、饮食：避免粗糙过硬食物，定时定量，不宜过饱，少食或不食过冷过热、辛辣煎炸烟熏食物3、戒烟：吸烟可增加消化性溃疡的患病率、复发率及死亡率4、饮酒：戒啤酒及烈性酒，啤酒可刺激胃酸的大量分泌，而烈性酒可直接破坏胃粘膜屏障。适度饮用低度酒可刺激内源性前列腺素合成，促进溃疡的愈合5、茶、咖啡、可乐等，这些饮料因其可刺激胃酸分泌，故应减少或不用。6、药物：主要是糖皮质激素，它可影响溃疡病的愈合，且易引起溃疡复发
