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1、晕厥病例一例 一、病例介绍一、病例介绍l患者，患者，XXXX，女性，女性，7474岁（入院日期：岁（入院日期：2011.7.252011.7.25） l“突发人事不省突发人事不省3 3小时小时”为主诉入院。为主诉入院。l既往史：一周前因既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、发热咳嗽、咳痰、发热”于当地卫生于当地卫生院静滴院静滴“阿奇霉素阿奇霉素”等抗生素至今（具体不详）。等抗生素至今（具体不详）。l家族史：无类似晕厥病史。家族史：无类似晕厥病史。体格检查：体格检查：l入院查体：入院查体：T 36T 36，P74P74次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP BP 132/87mmHg1
2、32/87mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静脉，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm0.5cm，心界无明显扩大，心率，心界无明显扩大，心率7474次次/ /分，分，律不齐，律不齐，可闻及早搏，可闻及早搏，1515次次/ /分，分，各瓣膜区未闻及病理性杂各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显阳性体征。音。神经系统检查未见明显阳性体征。辅助检查：辅助检查：l（7.257.25）l急诊血常规：急诊血常规：WBC14
3、.5WBC14.510109 9/L/L、GR90.0%GR90.0%、HGB142g/LHGB142g/L、PLT171PLT17110109 9/L/L。l肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.01ug/L0.01ug/L。l急诊全套：急诊全套：GLU10mmol/LGLU10mmol/L、K 4.0mmol/LK 4.0mmol/L。lBNPBNP：291pg/ml291pg/ml。l急诊心肌酶：正常。急诊心肌酶：正常。l手术前检查：正常。手术前检查：正常。床边胸片：床边胸片：l胸片（胸片（X1045297X1045297）：双肺肺水肿改变？建议进）：双肺肺水肿改变？建议进一步检查。一步检查。急诊心电
4、图急诊心电图QT=500ms,QTc=625QT=500ms,QTc=625室性早搏室性早搏深倒深倒T T波波会诊会诊l神经科会诊：晕厥待查：神经科会诊：晕厥待查：TIATIA？癫痫？癫痫？l我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？血管反射性？血管反射性？入科心电图：入科心电图：短短短短长长尖端扭转尖端扭转QT=499ms,QTc=654QT=499ms,QTc=654辅助检查辅助检查l（7.267.26）l生化全套：大致正常。生化全套：大致正常。 l肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.01ug/L0.48 0.46-0.47 0.45（男） TdP T波电交替 个
5、导联中切迹型波 E 心率低于同龄正常值.5临床病史 晕厥与体力或精神有关 晕厥与体力或精神无关 先天性耳聋0.5家族史 家族中有确定的LQTS者 直系中有30岁以下无法解释的心性 猝死0.51111分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；2-32-32-32-3分，可能为分，可能为分，可能为分，可能为LQTSLQTSLQTSLQTS；4 4 4 4分，可能性大分，可能性大分，可能性大分，可能性大引起间期延长的药物及引起引起间期延长的药物及引起dpdp的发生率的发生率药物类别药物类别具体药物具体药物TdpTdp发生率发生率I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物奎尼丁、丙吡胺奎尼丁
6、、丙吡胺奎尼丁奎尼丁1.51.5( (女女 男）男）IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药物物多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮索他洛尔索他洛尔3.53.5 ( (女女 男）男）胺碘酮胺碘酮1 男）男）促胃动力药促胃动力药阿司咪唑、特非那定阿司咪唑、特非那定0.10.1抗生素，大环内酯类抗生素，大环内酯类红霉素、克拉霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素发生率远低于红阿奇霉素发生率远低于红霉素、克拉霉素，霉素、克拉霉素，0.10.1抗生素，喹诺酮类抗生素，喹诺酮类氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟沙星沙星氟
7、喹诺酮、莫西沙星发生氟喹诺酮、莫西沙星发生率低，司帕沙星发生率高，率低，司帕沙星发生率高， 0.10.1抗生素，抗真菌类抗生素，抗真菌类酮康唑、氟康唑、潘他米丁酮康唑、氟康唑、潘他米丁0.10.1抗精神病药抗精神病药吩噻嗪类（硫利达嗪、氯丙嗪），丁酰苯吩噻嗪类（硫利达嗪、氯丙嗪），丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齐特类（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齐特0.10.1抗虐药抗虐药氯氟菲醇、氯喹氯氟菲醇、氯喹0.10.1其它药其它药三氧化三砷、美沙酮三氧化三砷、美沙酮美沙酮美沙酮0.1500ms60ms,QTc500ms。l2.T-U2.T-U波畸形。波畸形。l3.T3.T波电交替。波电交替。急诊
8、心电图急诊心电图QT=500ms,QT=500ms,QTc=625msQTc=625ms波畸形波畸形波电交替波电交替3.Tdp3.Tdp与多形性室性心动过速的鉴别与多形性室性心动过速的鉴别TdpTdp多形性室性心动过速多形性室性心动过速QTQT间期间期延长延长正常正常短长短周期现象短长短周期现象有有无无QRSQRS波尖端扭转波尖端扭转有有无无温醒现象温醒现象有有无无冷却现象冷却现象有有无无入科心电图：入科心电图：QT=499ms,QT=499ms,QTc=654msQTc=654ms温醒现象温醒现象短短短短长长尖端扭转尖端扭转冷却现象冷却现象4.4.获得性长获得性长QTQT的处理：的处理：1.
9、1.立即停止明确或可能诱发立即停止明确或可能诱发TdPTdP的药物（的药物（I I类，证据级别类，证据级别是是A A级）级）2.2.无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁（无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁（IIaIIa类，证据级类，证据级别是别是B B级）级）3.3.补钾，并控制于补钾，并控制于4.5-5.0mmol/L4.5-5.0mmol/L（IIbIIb类，证据级别是类，证据级别是C C级）级）4.4.对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行临时起搏临时起搏5.5.患者患者TdPTdP不能自行终止或蜕化成室颤，应立即行电复律不能自行终止或蜕化
10、成室颤，应立即行电复律6.ICD6.ICD植入（不能明确植入（不能明确TdpTdp病因且日后有发生心脏性猝死病因且日后有发生心脏性猝死危险的患者危险的患者) )谢谢 谢！谢！启示启示1.1.做为一名临床医生，要认真对待每一份患者的心电图，做为一名临床医生，要认真对待每一份患者的心电图，不要因为你的疏忽贻误了病人的最佳诊治时机不要因为你的疏忽贻误了病人的最佳诊治时机。2.2.获得性获得性LQTSLQTS所致所致TdpTdp是一种较少见但具有潜在致命性的是一种较少见但具有潜在致命性的心律失常，是院内及院外心源性猝死的重要原因之一。心律失常，是院内及院外心源性猝死的重要原因之一。 同时它也是一类可以
11、预防和治疗的恶性心律失常。鉴同时它也是一类可以预防和治疗的恶性心律失常。鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的救治知识。救治知识。3.3.对于在静滴或口服药物后出现不明晕厥的病人，我们对于在静滴或口服药物后出现不明晕厥的病人，我们应该注意观察这类病人的心电图，及时发现应该注意观察这类病人的心电图，及时发现TdpTdp前的预前的预警信息及评估患者的危险因素，必要时给予及时停用警信息及评估患者的危险因素，必要时给予及时停用药物，并给予相应恰当及时的处理。药物，并给予相应恰当及时的处理。
