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1、多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制医院感染控制科医院感染控制科23上世纪九十年代又来我国动物源病原菌耐药性快速发展，目前已成为世界上耐药性最严重的国家之一。一些有重要公共意义的耐药菌/耐药基因已开始在我国养殖畜禽中出现并流行，给食品安全和人类健康带来了严重威胁！4567今天不采取行动，今天不采取行动，“明天明天”就无药可用！就无药可用！82007年11月美国政府调查报告，被称为“超级细菌”MRSA正在美国蔓延，每年预计有超过9万人感染，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死人数超过艾滋病。9在2015博鳌亚洲论坛“病毒与人类”分论坛上，金砖四国概念之父、前高盛首席
2、经济学家Jim ONeill指出，全球每年大概有7万人都死于耐药性所导致的问题，这比埃博拉严重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9）。他预测，如果继续没有任何作为的话，这一数字到2050年会上升至一千万人，其中有一百万会在中国，另外一百万会在印度。10认识多重耐药菌1我院流行情况2多重耐药菌的防控3热点问题解答411一.认识多重耐药菌12一. 定义： 多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上（泛耐药）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。131920年1960年1990年2000年2010年未来链球菌MRSAMRSA耐青霉素的肺炎链球菌耐万古霉素的肠球菌耐链霉素的“食
3、肉链球菌”绿脓杆菌（对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8 8种抗生素的耐药性达100%100%）肺炎克雷伯氏菌（对西力欣、复达欣等1616种高档抗生素的耐药性高达52%-52%-100%100%）超级细菌NDM-1NDM-1（携带新型金属内酰胺酶）CRECRE暴风雨来临前的最后平静14形势严峻形势严峻！二.特点：1.种类和数量仍在迅速增加；（耐药基因；抗生素选择；转移传播）2.病死率高；3.医疗费用急剧上升15三.感染部位：呼吸道呼吸道定植定植皮肤皮肤定植定植血源性血源性感染感染肺部肺部感染感染尿路尿路感染感染伤口伤口定植定植和和感染感染16四.传播方式：痰污染环境排泄物皮屑飞沫传播定植者空气传播
4、易感者工作人员的手污染的设备接触传播17五.易感人群： 既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用18六.常见的多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB) 19七.耐药情况： 青霉素1st 头孢2ed菌素3rd 头孢菌素4th 头孢菌素碳青
5、霉烯类青霉素酶广谱-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：有锌离子结合，包括：NDM-1NDM-1、IMPIMP、VIMVIM、GIMGIM、SIMSIM、SPMSPM等型别等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括需要金属离子存在，包括OXA(DOXA(D类类) )、KPCKPC（C C类）代表酶。类）代表酶。2021 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点所有的 b-内酰胺类耐药质粒介导的耐药基因有的菌株同时ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药黏菌素/多粘菌素 敏感( M
6、IC 2 g/ml S )替加环素 可能敏感（ MIC 2 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml R）KPC-2基因主要通过质粒传播同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因2014年美国CDC首次将18种耐药严重的细菌分为 “紧急”、“严重”和“值得关注” 3个威胁等级 ，而“紧急”级别威胁中占据首位的正是耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRECRE称之为称之为“噩梦细噩梦细菌菌”，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。 紧急！紧急！22超超级细菌与甲流菌与甲流H1N1、非典、普通流感的、非典、普通流感的对
7、比比无药可治无药可治死亡率超过50%23二.我院的流行情况24我院2014年共培养出细菌1991株，其中多重耐药菌共430株，检出率占细菌的21.6%，其中CRE 36株。25 多重耐药菌标本主要来源于中段尿、痰液、分泌物；26多重耐药菌检出数量排名依次为骨科、老年病科、泌尿外科、普通外科、移植科；27多重耐药菌检出率排名依次为感染科（37.9%）、泌尿外科（32.3%）、空勤科（30.1%）、神经内科（29.6%）、重症医学科（29.4%）；282014年重症医学科共检出细菌68株，其中多重耐药菌20株，占29.4%。29三. 多重耐药菌的防控30我国控制耐我国控制耐药菌感染的主要文件菌感染
8、的主要文件l卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知v（2008年6月卫办医发2008130号）l医院感染监测规范v（2009年4月卫生行业标准WS/T 312-2009）l产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版）v2010年9月卫办医发2010161号）l多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）v2011年1月卫办医政发20115号 ）3132v一、加强多重耐药菌医院感染管理v（一）重视多重耐药菌医院感染管理v（二）加强重点环节管理v（三）加大人员培训力度v二、强化预防与控制措施v（一）加强医务人员手卫生v（二）严格实施隔离措施v（三）遵守无菌技术操作规程v（四）加强清
9、洁和消毒工作v三、合理使用抗菌药物v四、建立和完善对多重耐药菌的监测v（一）加强多重耐药菌监测工作v（二）提高临床微生物实验室的监测能力多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）33（一）重视多重耐药菌医院感染管理应高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理重点部门：重点部门：重症监护病（ICU）新生儿室血液科病房呼吸科病房神经科病房烧伤病房重
10、点人群：重点人群：长期收治在ICU的患者接受过广谱抗菌药物治疗患者抗菌药物治疗效果不佳的患者留置各种管道的患者合并慢性基础疾病的患者34（三）加大人员培训力度医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。3536v一、加强多重耐药菌医院感染管理v（一）重视多重耐药菌医院感染管理v（二）加强重点环节管理v（三）加大人员培训力度v二、强化预防与控制措施v（一）加强医务人员手卫生v（二）严格实施隔离措施v（三）遵守无菌技术操作规程v（四）加强清洁和消毒工作v三、合理使用抗菌药物v四、建立和完善对多重耐药菌的监测v（一）加强多重耐
11、药菌监测工作v（二）提高临床微生物实验室的监测能力多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）37二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施痰污染环境排泄物皮屑飞沫传播定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备接触传播（一）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上），提高医务人员手卫生依从性。38“新生儿死亡事件”：2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现感染症状，其中8名新生儿相继死亡。 经确定为医疗事故后，撤销医院院长、主管副院长
12、、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。医院补偿每位死亡患儿家属20万元，并退回所有已经缴纳的医疗费用。重大“手卫生”事件回顾39经调查，这起事故与医务人员手卫生有着非常密切的关系，造成医院感染的“元凶”主要是耐药菌传播，而途径就是医务人员的双手。重大“手卫生”事件回顾404142手到底有多脏？手到底有多脏？15%的隔离病房工作的护士手上平均带金葡菌10000 CFU；17%30%的护士手上携带34003800 CFU的革兰氏阴性杆菌；医务人员的手每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌。43WTO推荐手卫生的五个“依从性”速干手消毒液的优点速干手
13、消毒液可杀灭99.99的细菌（芽孢除外）和病毒，效果优于肥皂洗手；节省时间和节约用水；手部不会干燥不适（干手剂都含有护肤成份）。4445？ ？用哪种方法干手？46干手机使双手更脏！？47医务人员如果不注意保持手部的清洁卫生，不仅不能达到治病救人的目的，反而会成为传播细菌，引发医院感染乃至危及患者生命的重要媒介!48手卫生控制多重耐药菌传播最简单, 最有效, 最方便, 最经济的方法！49（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当多重耐药菌患者在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施50（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实
14、施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。 二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程导管相关血流感染预防与控制标准操作规程医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程51为什么严格执行手卫生仍不能有效控制多重耐药菌？二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（四）加强清洁和消毒工作52医院医院环境境表面是表面是细菌菌的的“储藏藏库”53温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器电话手频繁接
15、触的物体表面是高度危险的！手频繁接触的物体表面是高度危险的！54医院医院环境境表面是表面是细菌菌的的“储藏藏库”*552013年上海市医院感染质控中心对上海市46所医院ICU环境中高频接触物体表面的清洁状况进行调查。56共采集样本450份，平均合格率为37.1%电话机的合格率最低仅为13.8%电脑键盘、鼠标的合格率为20.0%各类把手的合格率为33.8%手高频接触点是日常清洁中容易忽略的地方。仪器面板及表面在大多数医院中每天都会进行清洁消毒擦拭工作，但合格率也仅为47.3%在ICU环境物体表面清洁工作上仍有很多要改进的地方。常常见病原体在无生命病原体在无生命环境表面存活境表面存活时间Krame
16、r, BMC Infect Dis, 2006; Dancer SJ, LID 2008;Chiang, Crit Care Med 2009; Dancer 2007, Hardy 2007细菌名称存活时间病毒名称存活时间大肠埃希菌1.5h16mHAV2h 60d鲍曼不动杆菌3d5mHBV7d金葡(含MRSA)7d7mHCV未查到资料肺炎链球菌3d20dHIV7d铜绿假单胞菌6h16m流感病毒1d2d肠球菌5d4mSARS病毒3d4d流感嗜血杆菌12dMERS病毒未查到资料克雷伯菌属2h30m白色念珠菌1d 120d结核分枝杆菌1d4m诺如病毒7h 8d艰难梭菌5m轮状病毒6d 60d575
17、8环境境传播比其他直接播比其他直接传播方式更能持播方式更能持续59感染多重耐药菌的风险与该病房的前一位病患有关,住在前一名是VRE病患的病房，患VRE几率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA几率提高34%！Huang et. al., Arch Int Med 2006, 166:19455160临床证据粪便中带有MRSA的腹泻患者v床架：100%v血压计袖带：88%v电视遥控器：75%v床头柜：63%v洗手盆：63%v在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。vBoyce J. Journal of Hospital In
18、fection,2007. 61临床证据隐私隔帘v有42%医院的隔帘被VRE污染；v有22%被MRSA污染；v有4%被艰难梭菌污染；v手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上。vDonskey C. Infect Control Hosp Epidemiol，2008对内科和外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估结果显示：62临床证据血压计袖带从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，其中14个袖带中分离出潜在病原微生物，包括MRSA和艰难梭菌）。N.Walker etal.Journal of Hospital Infection,2006.63临床证据手机解放军总医院第一附属
19、医院,蚌埠医学院学报,2014年 英国研究人员研究显示：平均一部手机携带的细菌量是男厕冲水柄细菌含量的18倍。细菌细菌6465临床证据电梯按钮2014年加拿大科研人员分别在周末和工作日，采集了三家医院的120个电梯按钮和96个厕所墙面的样本。结果发现，电梯按钮的细菌繁殖量为61%，远高于厕所墙面的43%。66临床证据白大褂67临床证据白大褂2011年以色列研究人员收集了医生白大褂的袖子、腰部和75名护士的口袋，63%的制服上含有潜在的危险的细菌，11%为耐药菌。对于医生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原体的传播媒介之一。68临床证据白大褂按按规定定进入医院食堂、小入医院食堂、小卖部等部等
20、地地应该脱下脱下白白大褂。大褂。69临床证据电脑键盘和鼠标台湾一项研究显示电脑设备上的金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。70键盘保护膜可降低电脑键盘的微生物污染程度，对键盘保护膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。复旦大学附属中山医院：高晓东、胡必杰、鲍容等，中华医院感染学杂志2014年10期71临床证据拖把国外多项研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的媒介，在清洁过程中播散污染。Westwood JC, et al：Appl. Microbiol. 1971;21:693-7. Scott E, et al：J. Appl. Bacteriol. 1990;68:2
21、71-8. 现代代复用方式取代复用方式取代传统方法方法机械清洗-热力消毒-机械干燥72推荐使用“消毒湿巾”73“消毒湿巾”VS“普通抹布”消毒湿巾减少二次污染消毒湿巾减少二次污染普通抹布易发生二次污染普通抹布易发生二次污染7475综上所述，医院相关性感染的暴发流行与环境中病原微生物的存在并长时间存活有关。改善环境卫生质量可以减少医院感染的发生、终止院内感染的暴发流行。 76v一、加强多重耐药菌医院感染管理v（一）重视多重耐药菌医院感染管理v（二）加强重点环节管理v（三）加大人员培训力度v二、强化预防与控制措施v（一）加强医务人员手卫生v（二）严格实施隔离措施v（三）遵守无菌技术操作规程v（四）
22、加强清洁和消毒工作v三、合理使用抗菌药物v四、建立和完善对多重耐药菌的监测v（一）加强多重耐药菌监测工作v（二）提高临床微生物实验室的监测能力多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）77分级管理；加强病原送检；根据药敏结果，合理用药。三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物78v一、加强多重耐药菌医院感染管理v（一）重视多重耐药菌医院感染管理v（二）加强重点环节管理v（三）加大人员培训力度v二、强化预防与控制措施v（一）加强医务人员手卫生v（二）严格实施隔离措施v（三）遵守无菌技术操作规程v（四）加强清洁和消毒工作v三、合理使用抗菌药物v四、建立
23、和完善对多重耐药菌的监测v（一）加强多重耐药菌监测工作v（二）提高临床微生物实验室的监测能力多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）79（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测准确快速安全快速诊断MRSA/CD/VRE/CRE80（三）抗菌药物预警制度抗菌药物对主要目标细菌耐药率： -超过30%，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 -超过40%，应慎重经验用药。 -超过50%，应参照药敏试验结果选用。 -超过75%，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌
24、耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。四.热点问题解答81“定植”的多重耐药菌也需要隔离吗？1. 82如何落实隔离措施？2. 831.在标准预防的基础上尽量安排单间隔离，其次为床边隔离。842.不能将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。853.有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离各项措施，适当限制患者的活动。4.病历夹有多重耐药菌警示标识，床头有接触隔离提示卡。865.落实手卫生规范，床头配备速干手消毒剂。876.按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊疗和护理。可设专人护理或分组护理。7.严格遵守无菌技术操作原则，尤其有创操作中避免污染导致
25、感染。8.体温计、听诊器、血压计输液架等物品专人使用；轮椅、担架、车辆等不能专用的器械、器具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。889.多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应预防隔离措施。8910.接触多重耐药菌感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。9011.到医技科室进行检查应与相关科室预约，病情允许尽量安排下午进行。12.对探视人员进行接触隔离相关知识的指导，注意手卫生，必要时戴口罩。13.床边设专用感染性医疗废物桶，感染性医疗废物双层黄色塑料袋收
26、集；患者用后的被服应用双层黄塑料袋封装后交洗衣班处理。91多重耐药菌病房的空气消毒有特殊要求吗？多重耐药菌对我院常用的消毒剂耐药吗？3. 92控制多重耐药菌有哪些特殊方法？4. 93去定植；洗必泰全身擦拭；暂停收治，彻底消毒如何正确地使用拖把和抹布？5. 941.清洁工作之前根据需要配置新鲜的消毒液。2.每日进行清洁之前消毒拖把；在对大面积的血液、体液、分泌物污染清洁后也需要更换拖把。3.拖把头和抹布用后及时清洗，下次使用之前应晾干，也可使用一次性的拖把头和抹布。4.拖把和抹布分区使用。965.严禁将使用(污染)后的抹布、地巾(拖把)“二次浸泡”至清洁/消毒溶液中。便盆清洗有哪些隐患？6. 9
27、7什么情况下可以解除隔离？7. 9899感染者或定植者应隔离至临床症状好转或治愈，方可解除隔离。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者待临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性方能解除隔离（间隔24小时）。-医院隔离技术规范多重耐药菌患者解除隔离后还需作哪些工作？8. 100101患者离开病室后应对病室进行终末消毒。明确概念：床单位清洁终末消毒；空气净化：首选开窗通风，次选紫外线消毒等其他措施；物品表面的清洁消毒；环境表面的清洁消毒，隔帘的清洁消毒要重视。床单位消毒机的使用。清洁消毒有哪些注意事项？9. 102103一般情况先清洁，再消毒。清洁顺序：清洁污染，护士站一般病房隔离病房。病房环境
28、消毒：窗户门“清洁单元”打包垃圾洗手台洗手后离开。湿式清洁，避免扬尘。清洁病房或区域时，由上而下，由轻度污染到重度污染。完成一个区域的清洁后，更换一次手套或进行手卫生。有多名患者同居住的病房，应遵循“清洁单元”原则。“清洁单元”如何消毒？10 104104105“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾第一步：清洁消毒床头线盒、输液架，椅子、设备带；第二步：清洁消毒床头柜（清洁顺序：由内到外，由清洁到污染，由上到下全方位立体式进行彻底清洁）；106第三步：清洁消毒病床床板、床垫；“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾107第四步：清洁消毒餐板，床头、床尾、床扶手、床边。“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾108第五步：清洁消毒病床底部及轮子（注意事项：床底及两头要摇起来清洁消毒）。“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾109第六步：地面干、湿拖清洁消毒：从半污染区污染区拖地，采用“S”型方式拖地。第七步：清洁消毒卫生间（含高频接触物表）。第八步：脱去防护用品，执行手卫生。“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾110此次事件的“原凶” 控制多重耐药菌引起的医院感染接触隔离是基础，有效清洁和手卫生相辅相成，缺一不可，但我们还有很多方面的问题需待解决111112相互理解相互配合相互提醒感谢大家对感染管理工作的支持！
