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1、欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)晕厥晕厥诊断与治疗指南诊断与治疗指南 n2001年年 首次发表首次发表n2004年年 第一次修订第一次修订n2009年年12月月 第二次修订，详细总结和分析了第二次修订，详细总结和分析了目前已发表的所有有关晕厥的证据，对诊断和目前已发表的所有有关晕厥的证据，对诊断和治疗方法进行严格的评价，包括风险效益比治疗方法进行严格的评价，包括风险效益比评估，健康状况评估。评估，健康状况评估。 指南与以往指南的两个重要不同点指南与以往指南的两个重要不同点 n第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：n一是找出确切的原因以便进行有效的针对
2、病理一是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；机制的治疗；n二是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在二是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。免医生混淆这两个方面。 指南与以往指南的两个重要不同点指南与以往指南的两个重要不同点n第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心脏科医生，而且要面向所有相关领域的医生。脏科医生，而且要面向所有相关领域的医生。为了达到这一目的，许多其他领域的专家也参为了达到这一目的，许多其他领域的专家也参加了指南起草加了指南起
3、草n包括包括ESC的全部成员、国际神经病学、自主神的全部成员、国际神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。的专家。指南最明显的变化指南最明显的变化n在短暂意识丧失（在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。了分类的更新。n流行病学新的证据。流行病学新的证据。n在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。不明原因晕厥患者
4、的治疗推荐意见。n强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。以实验室检查为基础的诊断策略。n更新了以循证医学为基础的治疗方法。更新了以循证医学为基础的治疗方法。指南首次明确了晕厥的定义：指南首次明确了晕厥的定义： n晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，n特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复的意识丧失。能够完全回复的意识丧失。 指南更新了分类指南更新了分类 n在短暂意识丧失（在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕
5、）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。厥进行了分类的更新。T-LOC分类分类 摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因临床表现临床表现 意识丧失晕厥的分类晕厥的分类n神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 情景性晕厥情景性晕厥 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 不典型情况（没有明显诱发因素和不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）或表现不典型）n直立性晕厥直立性晕厥 原发性自主神经调节失常原发性自主神经调节失常 继发性自主神经调节失常继发性自主神经调节失常 药物引起的直立性低
6、血压药物引起的直立性低血压 血容量不足血容量不足n心源性晕厥心源性晕厥 心律失常引起的晕厥心律失常引起的晕厥 心动过缓心动过缓 心动过速心动过速 药物导致的心动过缓和心动过速药物导致的心动过缓和心动过速 遗传性心律失常综合征（如长遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、综合征、Brugada综合征）综合征）n器质性疾病器质性疾病直立性低血压和直立不耐受综合征直立性低血压和直立不耐受综合征 分类分类用于诊断的检查用于诊断的检查从站立到出从站立到出现症状的时现症状的时间间病理生理病理生理早期OH立卧试验时连续血压监测030sCO和SVR不匹配典型OH（典型自主神经调节失常）立卧试验（自主站立）或倾斜
7、试验30s3min自主神经调节失常时SVR增加障碍导致倾斜体位时神经反射调节异常引起血液淤积/或严重的容量缺失延迟（进行性）OH立卧试验（自主站立）或倾斜试验330min静脉回流进行性减少、CO减低、血管收缩功能减低（坠落调节反射），没有反射性心动过缓延迟(进行性)OH+反射性晕厥倾斜试验345min静脉回流进行性减少（如上面）后出现血管迷走反射（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）直立引起的反射性晕厥（VVS）倾斜试验345min早期反射调节正常，然后静脉回流迅速减少并出现血管迷走反应（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）POTS倾斜试验不定不确定：严重的去适应、静脉回流减少或过
8、多静脉血液淤积纳入了数个新的流行病学资料纳入了数个新的流行病学资料 n迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；n心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高；年患者心源性晕厥发病率较高；n在小于在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。n个别患者的病情较为复杂，在医
9、疗转诊、救治的过程个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥 增加了初步评价的内容增加了初步评价的内容 n详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。血压）以及心电图检查。n在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确：诊断准确： 增加了初步评价的内容增加了初步评价的内容n40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；n对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或对于有心脏病
10、病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；n对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；心电监测；n若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等；或直立倾斜试验等；n仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。进行神经科检查或血液检查。完善了诊断流程完善了诊
11、断流程晕厥危险分层晕厥危险分层 需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、LVEF降低或陈旧性降低或陈旧性心肌梗死）心肌梗死） 提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现劳力或卧位时发生晕厥劳力或卧位时发生晕厥晕厥之前感觉心悸晕厥之前感觉心悸有家族性心源性猝死家族史有家族性心源性猝死家族史非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速双束支阻滞（双束支阻滞（LBBB或或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他
12、室内传导阻滞合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞QRS时限时限120 ms在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（33秒（需排除年轻运动员，睡眠秒（需排除年轻运动员，睡眠状态下，药物，室率控制的房颤），或持续时间较状态下，药物，室率控制的房颤），或持续时间较长的阵发性长的阵发性SVTSVT或或VTVT。如晕厥发作时没有发现心律失。如晕厥发作时没有发现心律失常则可排除该诊断常则可排除该诊断如在先兆晕厥期未发现任何相关性心律失常不能用如在先兆晕厥期未发现任何相关性心律失常不能用来解释晕厥状态来解释晕厥状态
13、无症状性心律失常（而不是前面所列类型）不能准无症状性心律失常（而不是前面所列类型）不能准确解释表晕厥确解释表晕厥窦性心动过缓（无晕厥）不能准确解释晕厥窦性心动过缓（无晕厥）不能准确解释晕厥I II IIIIIIIIIIIIIIIIIII B B C C C C C C C C电电生生理理检检查查适适应应症症电电生生理理检检查查诊诊断断标标准准晕厥的治疗晕厥的治疗反反射射性性晕晕厥厥的的治治疗疗 PCMsn身体抗压训练身体抗压训练 Physical counterpressure manoeuvres (PCMs)每天每天30 分钟分钟心心律律失失常常性性晕晕厥厥的的治治疗疗 推荐意见推荐意见建
14、议级别建议级别证据水平证据水平心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗IB心脏起搏心脏起搏窦性停搏（症状窦性停搏（症状-心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴有无症状停搏大于晕厥伴有无症状停搏大于3秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的窦秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的窦房结疾病应起搏治疗房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴晕厥伴2度莫氏度莫氏II型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行
15、起搏治疗型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗IB束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗IB对不明原因的晕厥且有束支传导阻滞的患者考虑起搏治疗对不明原因的晕厥且有束支传导阻滞的患者考虑起搏治疗IIaC对不明原因的晕厥且有无症状持续性窦性心动过缓的患者可以考虑起搏治疗对不明原因的晕厥且有无症状持续性窦性心动过缓的患者可以考虑起搏治疗IIbC对不明原因的晕厥但没有任何传导异常证据的患者不建议起搏治疗对不明原因的晕厥但没有任何传导异常证据的患者不建议起搏治疗IIIC导管消融导管消融对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动
16、过速且无器质性心脏对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器质性心脏病的患者应行导管消融（房颤除外）病的患者应行导管消融（房颤除外）IC与快速房颤发作相关的晕厥应行导管消融与快速房颤发作相关的晕厥应行导管消融IIbC抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常药与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常药IC对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行导管对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行导管消融或者失败的患者应予以药物治疗消融或者失败的患者应予以药物治疗II
17、aC植入性心脏复律除颤器植入性心脏复律除颤器(ICD)有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以ICDIB有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以ICDIB有室速证据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以有室速证据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以ICDIIaB不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装安装ICD的指征的指征 临床情况临床情况建议级建议级别别证据水证据水平平备注备注缺血性心肌病伴有缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据
18、目前的明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治再同步化治疗指南建议疗指南建议ICD治疗治疗A非缺血性心肌病伴有非缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化再同步化治疗指南建议治疗指南建议ICD治疗治疗A高危肥厚型心肌病患者应该考虑安装高危肥厚型心肌病患者应该考虑安装ICDaC非高危患者则考虑非高危患者则考虑ILR检检查查高危右室心肌病患者应该考虑安装高危右室心肌病患者应该考虑安装ICDaC非高危患者则考虑非高危患者则考虑ILR检检查查自发性自发性1型心电图改变的型心电图改变的Brugada 综合征患者应该考虑安装综合征患者应该考虑安装ICD
19、aB非自发非自发1型心电图改变的患型心电图改变的患者则考虑者则考虑ILR检查检查长长QT综合征有高危因素应该考虑综合征有高危因素应该考虑阻滞剂和安装阻滞剂和安装ICD联合治疗联合治疗aB非高危患者则考虑非高危患者则考虑ILR检检查查缺血性心肌病但缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，程序电刺激阴性时可以考虑无明显下降或心衰，程序电刺激阴性时可以考虑ICDbC考虑考虑ILR，确定不能解释，确定不能解释晕厥的原因晕厥的原因非缺血性心肌病但非缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，可以考虑无明显下降或心衰，可以考虑ICDbC考虑考虑ILR，确定不能解释，确定不能解释晕厥的原因晕厥的原因晕厥患者驾驶
20、的建议晕厥患者驾驶的建议 诊断诊断第一组第一组私人驾驶者私人驾驶者第二组第二组职业驾驶者职业驾驶者心律失常心律失常心律失常，药物治疗心律失常，药物治疗植入起搏器植入起搏器消融手术消融手术植入植入ICD成功治疗后成功治疗后一周后一周后成功治疗后成功治疗后总体危险性低，按总体危险性低，按目前指南应限目前指南应限制制成功治疗后成功治疗后起搏器功能正常后起搏器功能正常后确认长期有效后确认长期有效后永久限制永久限制反射性晕厥反射性晕厥单次单次/轻度轻度反复反复/严重严重无限制无限制症状控制后症状控制后无限制，除非有高危活动无限制，除非有高危活动除非有效治疗，否则永久限制除非有效治疗，否则永久限制不明原因的晕厥不明原因的晕厥无限制，除非无先兆，无限制，除非无先兆，驾驶时发作，或有驾驶时发作，或有严重器质性心脏病严重器质性心脏病明确诊断和治疗后可以驾驶明确诊断和治疗后可以驾驶nThank you !
