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1、 人人感感染染H H7 7N N9 9禽禽流流感感诊诊疗疗方方案案 （2 20 01 17 7年年第第一一版版） XX XX卫生院卫生院 医务科医务科20172017年年3 3月月6 6日日2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案概述l变脸之魔-流感（Influenza），Influenza一词的由来。l1918年的“西班牙流感”推测与猪有关（H1N1）；而1997年香港的禽流感（H5N1）导致大量家禽死亡同时，也感染了18名患者，其中6人死亡。均打破物种的界限。l流感病毒分类及分型。l人甲型流感、禽流感及高致病禽流感病毒（H5、H7）的关系。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案概述l2013
2、年2月，我国首次发现人感染H7N9禽流感病例。截至2016年12月31日，我国内地已经发生5次季节性流行，共报告确诊人感染H7N9禽流感病例889例，死亡361例，涉及19个省（市）。l截至目前，我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案概述l人感染 禽流感是由甲型 禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。l早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症
3、病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案病原学l流感病毒根据HA和NA抗原性不同，可分为18个H亚型和11个N亚型。除感染禽类外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、 H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。lH7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。l禽流感病毒属正粘病禽流感病毒属正粘病毒科毒科，病毒颗粒直径，病毒颗粒直径80-120nm80-120nm，属甲型，属甲型流感流感病毒属，为
4、有囊膜的单病毒属，为有囊膜的单股负链股负链RNARNA病毒。病毒。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案病原学lHA基因基因: 与与A/鸭鸭/浙江浙江/12/2011(H7N3)-类似；类似；NA基因基因: 与与A/野生鸟类野生鸟类/韩国韩国/14/2011(H7N9)-类似；类似；6个内部基因个内部基因:与与A/燕雀燕雀/北京北京/16/2012(H9N2)-类似。类似。l普遍对热敏感，加热至6530分钟或1002分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。H7N9H7N9禽流感病毒为新型禽流感病毒为新型重配病毒。重配病毒。Rongbao Gao, et
5、 al. N Engl J Med 2013; 368:1888-97.2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案l传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。l传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。l高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。流行病学2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案流行病学人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较l2016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期；l本次病例数增幅速度高于以往；l影
6、响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道。Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案流行病学2016-2017人感染H7N9禽流感流行趋势变化l2016年9月-2016年11月均为散发病例；l2016年12月至2017年1月病例集中出现；l仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例。Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案流行病学2
7、016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）农民29(25)210(27)退休23(20)184(24)家务劳动或无业22(19)91(12)其他职业40(35)290(37)2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）有活禽相关接触史,n(%)87/97(90)659(85)活禽市场或与来自活禽市场的禽类接触72/87(83)457(69)家庭或邻里养殖禽类10/87(11)163(25)职业暴露5/87(6)39(6)人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史l四分之一感染者为农民；l禽类是主要传染源，与活禽接触
8、仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素。Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案流行病学2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）平均年龄（范围）55(2391岁)57(9月-91岁)男性,n(%)77(68)533(69)0140(0)21(4)15-4412（15）111（21）45-5931（40）159（30）6034（44）242（46）2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）城市或城镇人口6
9、0/97(62)438/775(57)乡下或山村人口37/97(38)337/775(43)患者年龄、性别及城乡分布与以往流行相似Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案发病机制和病理lH7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。Jernigan DB, Cox NJ. Annu Rev Med. 2015;66:3
10、61-71.2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案发病机制和病理lH7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死透明膜形成间质内血管增生；血管内血栓形成肺气肿及肺大泡形成Huang JB, Li HY, Liu JF,et al. J Thorac Dis. 2015;7(12):E672-7
11、.2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案接触禽类发病就诊入院出现ARDS抗病毒治疗确诊死亡Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85. 人感染H7N9禽流感患者感染历程2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现u多数为重症(n=111)肺炎进展迅速,并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现u少数为轻症(n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现Rongbao Gao, et al. N Engl J Med 2013; 368:1888-97. Dennis KM
12、I, et al. BMJ 2013;人感染H7N9禽流感的两种临床类型潜伏期多为潜伏期多为7d7d内，内，也可长达也可长达10d10d。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）重症患者,n(%)87/97(90)506/592(86)发病到进行干预时间，平均值（IQR）发病到就诊时间2(13)1(04)发病到住院时间4(25)4(37)发病到确诊时间9(610)8(611)发病到进行抗病毒治疗时间5(46)6(48)人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei
13、Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 l临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%；l仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现项目既往病例（n=285）第五次病例（n=79）男性70%63.8%年龄（平均值，岁）56.356.618岁0.3%1.25%18-64岁67.8%64.4%65岁31.9%34.1%基础疾病高血压39.3%29.1%糖尿病17.5%8.9%慢性心脏疾病10.5%3.8%慢性肾脏疾病2.8%3.8%COPD4.9%2.5%既往病例与第五次流行病例人口学资料2017版人感染H7N9
14、禽流感诊疗方案临床表现项目既往病例（n=285）第五次病例（n=79）发热98%83.5%发热（中位数）39.139.0咳嗽92.6%89.8%咳痰70.5%67.1%咯血16.1%6.5%呼吸窘迫89.8%65.8%消化道症状13.3%16.5%乏力41.1%30.4%肌肉关节痛24.6%8.9%既往病例与第五次流行病例症状、体征对比2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）白细胞（平均值-/mm3）5780455910000/mm3（%）10.5%11.4%4000/mm3（%）43.2%54.4%淋巴细胞计数（平均值）660681淋巴细
15、胞800/mm3（%）76.1%75.5%血小板减低（%）33.0%28.3%LDH（平均值umol/l）693.3742.6AST（平均值U/l）122.2161Cr（平均值U/l）98.5115.2CK（平均值U/l）660.6582.9CRP（平均值mg/l）87.7154.4PCT（中位数ng/ml）0.370.55既往病例与第五次流行病例血象、生化指标对比2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现检测方法临床应用意义及优缺点核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准。抗原快检呼吸道标本
16、甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2。病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展。血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查。1、采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检；2、下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本，标本留取后应
17、及时送检；3、PCR扩增是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准。病原学及相关检测2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现胸部影像百分比双肺受累54.1%磨玻璃影55.9%实变89.2%胸部影像学检查l肺炎患者肺内出现片状阴影；重症患者进展迅速，以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液；发生ARDS时，病变广泛。Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 20132017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶
18、段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现发病第7天发病第9天发病第16天发病第42天Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现病变范围快速增大Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.2017版人
19、感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现恢复期出现纤维化或组织牵拉表现Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案临床表现预后及影响因素人感染人感染H7N9H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。病、并发症等。项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）并发症肺炎100%96.2%ARDS70.8%65.8%休克34.4%21.5%入住ICU74
20、.0%63.3%转归好转出院72.5%32.6%自动出院1.3%在院35.4%死亡26.5%26.7%2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案诊断与鉴别诊断主要标准次要标准需要气管插管行机械通气治疗呼吸频率30次分脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。氧合指数250多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍血尿素氮7.14mmol/L收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。疑似病例流行病学史临床表现确诊病例临床表现病原学检测阳性重症病例符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密
21、切接触史。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案诊断与鉴别诊断重症的危险因素：（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。易发展为重症的危险因素2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案诊断与鉴别诊断特点H7N9H5N1PH1N1P年龄63(491)26(175).00125(0100).001合并基础疾病42/105(40%)11/104(11%).001748/3485(21%).0
22、01发热99/105(94%)75/102(74%).001干咳17/105(16%)45/94(48%).001咯血25/105(24%)5/61(8%).001淋巴细胞计数0.5(0.30.7)0.9(0.61.4).0011(0.61.5).001CRP65（25-113）51（114.2-118.3）NA25.4（7.9-75.5）.001低淋巴细胞血症比例88/99(89%)4/98(55%).0011601/2891(55%).001血小板减低比例80/104（77%）69/109（66%）NA1106/3066（36%）.001LDH升高比例89/98(91%)17/21(81%
23、)NA1617/2922(55%).001鉴别诊断主要依靠病原学检查Wang C, Yu H, Horby PW,et al. Clin Infect Dis. 2014;58(8):1095-103.2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中
24、医药辨证论治。 H7N9禽流感感染患者需要综合治疗2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗药物范围用药途径适用年龄（美国）病毒耐药主要副作用金刚烷胺（M2I）A型口服1yr普遍1中枢神经/血糖金刚乙胺（M2I）A型口服1yr普遍1血糖/中枢神经奥司他韦（NAI）A+B型口服3wk罕有2血糖扎那米韦（NAI）A+B型 吸入5yr很少痉挛帕拉米韦（NAI）A+B型静脉输入无罕有血糖，WBC被批准的抗流感病毒药物注：1H3N2,pH1N1,部分H5N1和H7N9;2除了季节性H1N1,2008-92017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗应尽早进行抗病毒治疗早期使用NAI（发病2天内）VS 延迟使
25、用NAI早期使用NAI（发病2天内）VS 未使用NAIl在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。l抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。Muthuri SG. Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395-404.2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗延迟使用神经氨酸酶抑制剂（发病延迟使用神经氨酸酶抑制剂（发病2 2天内）天内）VSVS 未使用神经氨酸酶抑制剂未使用神经氨酸酶抑制剂l重症成人患者即使在发病48小时后进行抗病毒治疗仍可获益Muthuri SG. Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395
26、-404.2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗抗病毒药物适用年龄剂量备注奥司他韦成人及1岁以上儿童75mg,pobid不良反应：恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精神事件扎那米韦7岁以上人群10mg(分两次吸入)，q12h合并有呼吸系统疾病（哮喘、COPD）患者不建议使用帕拉米韦成人300-600mg,ivqd支气管炎、咳嗽等、中枢神经系统不良反应抗病毒药物的应用神经氨酸酶抑制剂类药物l抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长。金刚烷胺类药物l金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗。2017版人感染H7N9禽流
27、感诊疗方案治疗重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间l目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(10d)l虽然在有限的研究中高剂量(150mg,bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗奥司他韦+帕拉米韦奥司他韦单药P抗病毒治疗到病毒转阴时间（天）76.50.67抗病毒治疗2天时病毒载量
28、下降（log10/ul)0.690.000.06治疗后进展为ARDS比例28/36（77.78%）23/43（63.89%）0.30院内病死率17/39(43.59%)11/43（25.58%）0.11目前尚无联合治疗可更多获益的证据回顾性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奥司他韦+帕拉米韦联合治疗；43名接受奥司他韦单药治疗l考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗。Zhang Y, Gao H, Liang W, et al. BMC Infect Dis. 2016,10;16:76.2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案
29、治疗不宜使用大剂量激素治疗lCOX回归分析显示：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率。纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数58(45-68)岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204(70.8%)接受糖皮质激素辅助治疗。Cao B, Gao H, Zhou B,et al. Crit Care Med. 2016 ;44(6):e318-282017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗不宜使用大剂量激素治疗经倾向性评分匹配患者年龄、性别、基础疾病、病情严重程度、抗菌药物应用等并比较激素治疗对预后影响：l大剂量激素增加患者30/60天病死率，小剂量激素无明显
30、影响。Cao B, Gao H, Zhou B,et al. Crit Care Med. 2016 ;44(6):e318-282017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗中医药辩证论治中医药辨证论治：l热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）治法：清热解毒，宣肺止咳。l热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）治法：解毒泻肺，益气固脱。可能有效的中成药：参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必净注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗辅助治疗及重症病例的治疗辅助治疗：加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继
31、发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。 对于重症病例：采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗重症病例的治疗有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。呼吸功能支持-机械通气：患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。氧疗-患者出现下列情况之一，应进行氧疗：1、吸空气时SpO224bpm),呼吸困难或窘迫。出现呼吸窘
32、迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。无创通气治疗12小时无改善,需及早考虑实施有创通气。无创机械通气有创机械通气2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案医院感染预防、控制与隔离辅助治疗及重症病例的治疗l根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定执行。l解除隔离标准：l人感染H7N9禽流感住院患者，间隔间隔2424小时病毒核酸检测小时病毒核酸检测2 2次阴性次阴性，解除隔离。2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案早检早治流程图2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案谢谢！2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案
