失血性休克急救规范课件

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1、产科失血性休科的急救产科失血性休科的急救 赣州市妇幼保健院 妇产科主任医师 谢勤英一、休克的定义一、休克的定义 (一一)休克的定义休克的定义休克是机体由于各休克是机体由于各种种 严重致病因素（如低血容量、感染、严重致病因素（如低血容量、感染、 过敏、心源性等）过敏、心源性等） 所引起的神经体液因子失调所引起的神经体液因子失调 与与 急性微循环障碍，急性微循环障碍，直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征(二二) 失血性休克的定义失血性休克的定义 由于失血过多，由于失血过多， 使有效循环量减少，使有效循环量减少， 组织灌注少，缺血缺氧组织灌注少，缺血缺氧 导致主要

2、器官广泛受损导致主要器官广泛受损 而造成的综合征。而造成的综合征。 二、失血性休克的病因二、失血性休克的病因 最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。道、宫颈裂伤及胎盘滞留。 其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。盘植入及凝血功能障碍。 其中宫缩乏力占产后出血的其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多

3、胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。乏力史等。 三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断 （一）临床表现（一）临床表现 可因失血量和休克程度的差异而有不可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。同的临床表现。 正常非孕妇血容量约为正常非孕妇血容量约为3900ml，而足，而足月孕妇血容量增加到月孕妇血容量增加到5000ml 以上，以上，如发生休克，失血量常已达到或超过如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。 休克的临床表现见下表休克的临床表现见下表 休克程度与临床表现休克程度与临床表现休克程度休克程度 失血量失血量(ml

4、) 脉率脉率(次次/分分) 收缩压收缩压(mmHg) 尿量尿量(ml) 其其 它它 症症 状状 休克前期休克前期 500750 轻度变化轻度变化 接近正常接近正常 正常正常 精神紧张或短暂的兴奋现象精神紧张或短暂的兴奋现象 (10%15%)轻度休克轻度休克 10001250 100120 下下 降降 正常正常 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦 (20%25%) 或或 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢 减少减少 脉压差小脉压差小中度休克中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒萎陷，脉细弱触

5、不清，代谢性酸中毒休克后期休克后期 20002250 可突然转可突然转 400 无尿无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭， (40%50%) 慢为心脏慢为心脏 出血，濒死出血，濒死 停搏的危停搏的危 重信号重信号 休克前期：失血休克前期：失血级轻度休克：失血级轻度休克：失血级级中度休克：失血中度休克：失血级重度休克：失血级重度休克：失血级级 (二二)诊断要点诊断要点 典型的失血性休克诊断并不难，重要的是典型的失血性休克诊断并不难，重要的是早期诊断。以下各点有利早期诊断。早期诊断。以下各点有利早期诊断。 1、仔细询问病史，准确估计出血量，并了、仔细询问病史，准

6、确估计出血量，并了解有无解有无 贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥饿、搬饿、搬 动颠簸等诱因存在，若有以上因素时，动颠簸等诱因存在，若有以上因素时，对休克发生要有足够的警惕性。对休克发生要有足够的警惕性。 2、密切观察神志状态和肢体温度变化。、密切观察神志状态和肢体温度变化。 当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。 精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。 肢体苍白发凉肢体苍白发凉 ，毛细血管充盈延缓，毛细血管充盈延缓 (指压皮指压皮肤后形成一苍白压痕，松指后肤后形成一苍白压痕，

7、松指后12秒钟内压痕秒钟内压痕仍不消失仍不消失) 常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。 3、血压是反映休克程度的简单而实用的、血压是反映休克程度的简单而实用的指标，但不应被理解为唯一的指标，指标，但不应被理解为唯一的指标， 早期休克血压可正常或稍高，早期休克血压可正常或稍高， 但此时因血管收缩，但此时因血管收缩， 组织的灌注量已明显减少，组织的灌注量已明显减少， 脉压差的缩小和心率的增快常有重要的脉压差的缩小和心率的增快常有重要的意义，应继续观察血压与脉率的变化。意义，应继续观察血压与脉率的变化。 血压波动往往是血压下降的先兆。血压波动往往是血压

8、下降的先兆。 4、尿量、尿量 是反映内脏血液灌注是否良好是反映内脏血液灌注是否良好的指标。的指标。 出血较多的产妇应留置导尿管出血较多的产妇应留置导尿管 并记录每小时尿量。并记录每小时尿量。 5、实验室化验检查、实验室化验检查 如红细胞、血红蛋白、红细胞如红细胞、血红蛋白、红细胞压积等压积等 对休克的诊断和病情的估计很对休克的诊断和病情的估计很有帮助。有帮助。 四、失血性休克的监护指标四、失血性休克的监护指标 及时和准确的了解病情变化是抢及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。救休克成败的关键。 因此，在治疗的同时，观察和记因此，在治疗的同时，观察和记录有关指标，做好临床监护是十分必录有

9、关指标，做好临床监护是十分必要的。要的。 建立特别护理记录。建立特别护理记录。 常用的监护指标有以下几项：常用的监护指标有以下几项： (一一)神志和表情神志和表情休克早期：休克早期： 常表现烦躁、焦虑不安；常表现烦躁、焦虑不安；休克加重：休克加重： 出现淡漠、迟钝和嗜睡；出现淡漠、迟钝和嗜睡；进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。 (二二)皮肤颜色、温度和湿度皮肤颜色、温度和湿度休克早期：皮肤苍白和湿冷；休克早期：皮肤苍白和湿冷；休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈 延缓，或出现暗紫色斑纹，延缓，或出现暗紫色斑纹，若皮肤变温、潮红、出汗

10、停止，若皮肤变温、潮红、出汗停止， 提示微循环已改善，提示微循环已改善，即使血压尚未恢复，即使血压尚未恢复， 仍能说明休克已有好转。仍能说明休克已有好转。 (三三)呼吸呼吸 休克时常有呼吸加快，休克时常有呼吸加快， 甚至呼吸困难。甚至呼吸困难。 休克晚期可出现休克晚期可出现 表浅而不规则的呼吸。表浅而不规则的呼吸。 (四四)脉搏脉搏 休克时脉搏细弱而快，休克时脉搏细弱而快， 往往出现在血压下降之前。往往出现在血压下降之前。 若脉搏清楚可扪及。若脉搏清楚可扪及。 即使血压较低，即使血压较低， 但仍提示血液灌注较好。但仍提示血液灌注较好。 除脉搏次数外，除脉搏次数外， 还应注意其紧张度及规律性。还

11、应注意其紧张度及规律性。如脉搏如脉搏100次次/分，说明病情危险，分，说明病情危险， 随着脉率加快，血压常常下降。随着脉率加快，血压常常下降。两者之间的比为：休克指数两者之间的比为：休克指数 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压休克指数越高，表示失血越多休克指数越高，表示失血越多,病情越重。病情越重。休克指数见下表：休克指数见下表：休克指数休克指数脉率脉率/收缩压收缩压(mmHg) 休克指数休克指数 出血量出血量(ml)70/140(正常正常) (18.67kPa) 0.5 0100/100 (13.33kPa) 1.0 120/80 (10.66kPa) 1.5 140/70 (9.33

12、kPa) 2.010001500(20%30%) 15002500(30%50%) 25003500(50%70%) (五五)血压与脉压血压与脉压 血压的降低血压的降低 与与 休克的严重程度是正相关的。休克的严重程度是正相关的。 脉压正常值为脉压正常值为45.3kPa (3040mmHg)， 低于此值提示组织灌流量减少。低于此值提示组织灌流量减少。 (六六)尿量尿量 尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。 每小时尿量每小时尿量25ml ,提示

13、肾血流量不足提示肾血流量不足, 多于多于30ml/h ,提示已改善，提示已改善， 少尿和无尿表示肾功能衰竭。少尿和无尿表示肾功能衰竭。 其他指标有：红细胞压积、中心静脉压其他指标有：红细胞压积、中心静脉压 和和 血气分析等。血气分析等。 五、失血性休克的处理五、失血性休克的处理 (一一)处理原则处理原则 操操 作作 迅速果断迅速果断 关键：关键： 决定决定评价评价 补充容量补充容量 抗休克抗休克 找出原因找出原因 速止血速止血同时：同时： 预防感染预防感染 抗菌素抗菌素 (二二)救治流程救治流程、复苏、复苏(Resuscition,R)(1)平卧、抬高下肢平卧、抬高下肢30度度;(2)给氧，保

14、持血氧饱和度给氧，保持血氧饱和度; 鼻导管深度要适中，即取鼻翼至耳垂间的长度鼻导管深度要适中，即取鼻翼至耳垂间的长度(3)开通畅通的静脉通路至少开通畅通的静脉通路至少2条，条， 常用套管针，颈内静脉穿刺；常用套管针，颈内静脉穿刺；(4)配血配血;(5)保暖。保暖。(6)导尿导尿 有地方称有地方称“三管齐下三管齐下” (氧管、血管、尿管氧管、血管、尿管)。 、评估、评估(Evauation,E)一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。 实验室检查，如：实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全、

15、全套生化、凝血功能；套生化、凝血功能； 尿量、尿常规。尿量、尿常规。 、针对病因止血、针对病因止血 (Arrest hemorrage,A) 在补充血容量同时应尽快止血。在补充血容量同时应尽快止血。、人员组织、人员组织(Consult,C)值班线到位，值班线到位，胎盘娩出后小时正常阴道出血毫升，胎盘娩出后小时正常阴道出血毫升，如继续出血积极转诊。如继续出血积极转诊。级失血以上时，启动危重抢救小组级失血以上时，启动危重抢救小组、治疗并发症、治疗并发症 (Treat complicaton)抗生素、纠正贫血、抗生素、纠正贫血、胃肠道应激血管活性药物胃肠道应激血管活性药物转诊预防多脏器功能防碍转诊预

16、防多脏器功能防碍 (四四)抗休克抗休克补充血容量补充血容量 成功的关键：成功的关键： 多观察、早发现、早行动，多观察、早发现、早行动， 恢复血管内容量是关键恢复血管内容量是关键1、失血量估计、失血量估计 正常总血容量正常总血容量=体重体重 78%； 估计出血量估计出血量 2或或3为出血量，为出血量， 因有组织间液的丢失问题。因有组织间液的丢失问题。 休克指数。休克指数。 出血量出血量=累积丢失累积丢失+继续丢失，继续丢失， 继续丢失需准确测量。继续丢失需准确测量。 休克程度：休克程度： 轻度轻度20%（40%（1500ml）。）。 2、液体种类的选择、液体种类的选择 (1)首选晶体液首选晶体液

17、 可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，织间液，12h 后仅有后仅有1/31/4 留在血管床，这样可留在血管床，这样可补充组织间液的丢失补充组织间液的丢失(有人称稳住后方有人称稳住后方)，并补充，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的失量的23倍，还可同时输送脂肪酸、激素及维生倍，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。素。(可补充血管内及组织间液的液体及电解质，可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补

18、容及改善微循环，降低血粘度的效果。达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。) 晶体液种类：晶体液种类： 生理盐水生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆，渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。左右。 乳酸林格氏液乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆，渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。入过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加林格氏液加入入5%NaHCO3 80100ml ，可达到乳酸林格氏，可达到乳酸林格氏液的目的，又减

19、少乳酸堆积。液的目的，又减少乳酸堆积。 (林格氏液林格氏液500ml +5%NaHCO3 4050ml) 最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。正常的假象，以及进一步降低血容量。 特注特注 1、 临床实践已证明，应用电解质溶液治疗临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。休克其疗效远比单纯输血为佳。 2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循加细胞外液容量，

20、减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。环并减轻组织水肿。 在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。 (2)胶体液胶体液 仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。液则利少弊多。 常用为常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，

21、但后者少尿时填用，24h 内不宜超过内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。可能。 一般先输入一般先输入12L晶体液，再补充晶体液，再补充0.51L 胶胶体液。体液。 一般快速输入平衡液一般快速输入平衡液20003000ml 后，如后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多。血压回升保持稳定，表示失血量不过多。 (3)全血全血 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，可补充血容量及凝血物质和血液有形成份， 但有污染可能。但有污染可能。 当当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。时应当输血。 当当 HCT达到达到 30%

22、时时 复苏效果为好复苏效果为好 (死亡率最低死亡率最低)， 33%时时 死亡率反而增高。死亡率反而增高。 补充全血补充全血500ml ，可增加，可增加HCT 34vol%； 补红细胞补红细胞250ml ，增加，增加HCT34vol%； 补血浆补血浆250ml ，增加纤维蛋白元，增加纤维蛋白元150mg 及其他凝血物质，及其他凝血物质， 补血小板补血小板50ml/V，增加血小板，增加血小板50008000/ul 。 补充血液制品其它指征补充血液制品其它指征当活化部分凝血活酶时间当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶、凝血酶原时间原时间(PT)为正常时间的为正常时间的1.5倍以上倍以上 ，考虑

23、，考虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆，冻血浆，当血小板低于当血小板低于50109/L时应考虑输小板，时应考虑输小板，补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L可输入冷沉淀。可输入冷沉淀。 失血失血2000ml以上应补充以上应补充1400ml血血(占失血的占失血的70%) 失血失血3000ml以上应补充以上应补充2400ml血血(占失血的占失血的80%) 3、补液顺序、补液顺序 先输晶体液，然后胶体液，血液。先输晶体液，然后胶体液，血液。 4、补液速度、补液速度 先快速输晶体液，先快速输晶体液， 10

24、00ml 在在1520分钟内输入，分钟内输入， 在第一小时内至少输入在第一小时内至少输入2000ml ， 至少至少1小时内补给丢失量的小时内补给丢失量的50% (内含胶体液内含胶体液)。 限制性液体复苏问题限制性液体复苏问题 然后可输入胶体液然后可输入胶体液5001000ml ， 如需输血则输全血，补充血容量。如需输血则输全血，补充血容量。 (同时，于同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中生理盐水或乳酸林格液中加入加入2030U催产素，以催产素，以250500ml/h速度持续静速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达2L/h。) 5、输液体

25、总量、输液体总量 可达丢失量的可达丢失量的23 倍。倍。 6、各类液体的比例、各类液体的比例失血量失血量(占总血量占总血量%) 晶晶 体体 胶胶 体体 血血 液液 80% 3 1 2 如一产妇如一产妇50Kg，出血，出血2000ml，总血，总血容量为容量为4000ml，出血，出血2000ml 则为则为50% 输输入液体总量需入液体总量需40006000ml， 其中晶体液为其中晶体液为25003000ml ， 胶体液胶体液1000ml,， 血液血液12002000ml。 (五五)血容量是否补足的临床表现血容量是否补足的临床表现 表表 现现 血容量不足血容量不足 血容量已补足血容量已补足 口渴口渴

26、 + 颈静脉充盈颈静脉充盈 不良不良 良好良好收缩压收缩压/舒张压药舒张压药 下降下降 接近正常接近正常12KPa/5.33KPa脉压脉压 下降，下降，4KPa 毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 延长延长 1.251.5 S尿量尿量 30ml/h 皮肤皮肤 冷、湿、紫绀冷、湿、紫绀 暖、干、红润暖、干、红润中心静脉压中心静脉压(CVP) 下降下降 6cmH2O 25ml / 小时小时 脉压回升脉压回升,至少至少20以上以上 颈静脉充盈颈静脉充盈 中心静脉压回升至中心静脉压回升至1012cm水柱水柱评估反应：评估反应： 快速输液后快速输液后2030分钟评估，如心率分钟评估，如心率90次次/分，分

27、，血压上升，收缩压血压上升，收缩压90mmHg，神志正常，尿量，神志正常，尿量 30 ml/h，则可调整晶体，则可调整晶体1000ml/68h滴注，并可用滴注，并可用葡萄糖。如不改善则输血、血管活性药物。葡萄糖。如不改善则输血、血管活性药物。 (六六)纠正酸中毒纠正酸中毒 休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据

28、化验结果来补充。克则应根据化验结果来补充。 有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：NaHCO3(mEq) = Kg 0.2 (27HCO3 mEq/L) 或或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg为体重为体重)计算量先以计算量先以1/2补入，然后再补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。次血气分析，决定纠酸量及速度。 如无条件化验，则可按如无条件化验，则可按5%NaHCO380100 ml/次稀释一倍后静点次稀释一倍后静点,以后根据情况重复。以后根据情况重复。 (七七) 血管活性药物应用血管活性药物应用 使用原则是应是在充分输液

29、、输血补足血使用原则是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。应用血管活性药物。 (八八)强心药物应用强心药物应用 当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。地兰。 (九九) 激素的应用激素的应用 大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松300mg或地塞米松或地塞米松2040

30、mg静滴。静滴。 (十十) 急性肾功能衰竭的预防与处理急性肾功能衰竭的预防与处理 当收缩压上升到当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少，尿量仍很少(25ml/h时时)，可进行补液试验，在，可进行补液试验，在1小时内输入小时内输入5%GS500 ml，观察，观察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇甘露醇100ml 或速尿或速尿4080mg溶于溶于5%GS500 ml中中(速尿速尿24h量可量可达达400800mg)，在，在510分钟内快速滴入，必要时可重复，分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量仍不增加，则应控制输液量。如尿量仍不增加，则应控制输液量。

31、按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。及有透析治疗条件的医院。 六、预六、预 防防 (一一)产后出血危险因素识别产后出血危险因素识别 (见下表见下表) 病病 史史 妊妊 娠娠 期期 分分 娩娩 期期1.产后出血史产后出血史 1.妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 1.宫缩乏力宫缩乏力 2.难产或剖宫产史难产或剖宫产史 2.多胎、羊水过多或巨大儿多胎、羊水过多或巨大儿 2.产程延长产程延长3.2次流产史次流产史 3.胎死宫内胎死宫内 3.急产急产4.5次分娩史次分娩史 4.前置胎盘前置胎盘 4.阴道手术阴道手术5.人工肃

32、离胎盘史人工肃离胎盘史 5.胎盘早剥胎盘早剥 5.剖宫产剖宫产6.肝病史肝病史 6.骨盆狭窄或畸形骨盆狭窄或畸形 6.麻醉麻醉7.高血压病史高血压病史 7.胎位异常胎位异常 7.镇静剂大量应用镇静剂大量应用8.血液病史血液病史 8.静脉曲张静脉曲张(外阴、阴道外阴、阴道) 8.胎盘滞留或残留胎盘滞留或残留上述一项危险因素者，均应住院分娩。上述一项危险因素者，均应住院分娩。 (二二)预防措施预防措施1、严密观察产程，应用产程图监测产程进展，、严密观察产程，应用产程图监测产程进展， 及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时

33、机，、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机， 并注意止血。并注意止血。3、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后， 立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，5%GS 500ml+缩宫素缩宫素20u静滴。静滴。4、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查 软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。5、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴 力推压子宫和牵拉脐带。力推压子宫和牵拉脐带。6、胎儿娩出后、胎儿

34、娩出后1015分钟胎盘尚未娩出，应查分钟胎盘尚未娩出，应查 找原因及时处理。找原因及时处理。7、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。8、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑 胎盘胎膜残留者，应及时处理。胎盘胎膜残留者，应及时处理。9、产后留产房观察产妇、产后留产房观察产妇2小时，每小时，每1530分钟测分钟测 一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况，一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况， 观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓 励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开励产妇饮水、进

35、食和排尿。提倡新生儿早开 奶早吸吮促进子宫收缩。奶早吸吮促进子宫收缩。10、准确收集并测量产后出血量，当出血量达、准确收集并测量产后出血量，当出血量达 200ml以上时，应查找原因，及时处理。以上时，应查找原因，及时处理。11、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心 慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤 湿冷等；应早期发现早期处理。湿冷等；应早期发现早期处理。12、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量 产后出血量。应高度重视产后产后出血量。应高度重视产后2小时内出小时内出 血量测量。血

36、量测量。 七、转七、转 诊诊 (一一)转诊时机转诊时机 1、如有产后出血可能者，应在近预产期或临、如有产后出血可能者，应在近预产期或临产初期转诊；产初期转诊； 2、在产后出血超过、在产后出血超过200ml，无停止趋向时，无停止趋向时，进行紧急处理同时应迅速转诊；进行紧急处理同时应迅速转诊； 3、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送；、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送； 4、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输送；送； 5、如手取胎盘困难，疑胎盘植入时，应填塞宫、如手取胎盘困难，疑胎盘植入时，应填塞宫纱后输送；纱后输送；6、如出现凝血障碍应立即输送；、如

37、出现凝血障碍应立即输送；7、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊时要请上级医院带物品就地抢救。时要请上级医院带物品就地抢救。 (二二)转诊前处理转诊前处理 1、吸氧、开放静脉、输晶体液；、吸氧、开放静脉、输晶体液； 2、压迫出血创面止血；、压迫出血创面止血； 3、使用宫缩剂；、使用宫缩剂； 4、向家属交待病情，转诊的必要性，途中、向家属交待病情，转诊的必要性，途中可能发生的问题；可能发生的问题； 5、选择最快捷的交通工具，并通知上级医、选择最快捷的交通工具，并通知上级医院以

38、便作好接诊准备；院以便作好接诊准备； 6、写好转诊记录。、写好转诊记录。(三三)转诊途中处理转诊途中处理 1、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧；、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧； 2、保持输液通畅；、保持输液通畅； 3、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持呼吸道通畅，必要时吸粘液；呼吸道通畅，必要时吸粘液； 4、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩剂；剂； 5、转诊要一次到位。、转诊要一次到位。 (四四)转诊到目的地处理转诊到目的地处理 1、向医院介绍病情及在当地的处理；、向医院介绍病情及在当地的处理； 2、介绍

39、途中情况及估计出血量；、介绍途中情况及估计出血量； 3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。 谢谢 谢谢 讨讨 论论 病病 例例 1、占菊香、占菊香 余干县九龙乡余干县九龙乡 死胎稽留死胎稽留 DIC 产后出血产后出血 失失血性休克血性休克 占占G3P2 LMP98.2.12.孕孕40天左右，有恶心、呕吐、天左右，有恶心、呕吐、嗜睡等早孕反应，停经嗜睡等早孕反应，停经3个月时在当地医院作了一次产前检个月时在当地医院作了一次产前检查，未异常发现，平素身体健康。停经查，未异常发现，平素身体健康。停经6个月个月(22-1W)，因，因阴道不规则出血阴道不规则出

40、血10余天，于余天，于1998年年7月月17日到当地医院妇产日到当地医院妇产科检查，子宫如孕科检查，子宫如孕3个月大小个月大小(相差相差10W)，B超提示为死胎，超提示为死胎，诊断为过期流产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、诊断为过期流产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松呼吸困难等症状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松10mg加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出，又即给催产素

41、红的血涌出，又即给催产素20U加入液体中静脉点滴，并加入液体中静脉点滴，并用催产素用催产素10U、麦角、麦角0.2mg作宫颈注射，出血症状不见好转，作宫颈注射，出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔，并立即转送县保健院。转送途中经即予纱条填塞宫腔，并立即转送县保健院。转送途中经4个个多小时，于多小时，于16时时10分入院，入院时患者神志不清，面色苍分入院，入院时患者神志不清，面色苍白，血压白，血压 0/0，心率，心率126次次/分，较弱（体温、呼吸、脉搏未分，较弱（体温、呼吸、脉搏未测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴道宫道宫腔纱条填

42、塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间腔纱条填塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织，并宫颈注射催产素清出二小叶较为新鲜的胎盘组织，并宫颈注射催产素10U，麦角，麦角0.2mg，术中出血不多，术后阴道出血停止。此时，术中出血不多，术后阴道出血停止。此时患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输血血800ml，测血压已回升，测血压已回升100/70mmHg，继续给予抗休克，继续给予抗休克和抗感染治疗，产床观察和抗感染

43、治疗，产床观察1小时后测血压小时后测血压105/70mmHg，于于17时时40分送回病房观察。分送回病房观察。18时时20分当班医师检查：一分当班医师检查：一般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血压般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血压90/60mmHg，留置导尿，留置导尿400ml清亮。于清亮。于20时测体温时测体温39.6，血压血压110/90mmHg，继续给予物理降温，并以激素加维生，继续给予物理降温，并以激素加维生素静滴，于凌晨素静滴，于凌晨3时测体温时测体温38.3，脉搏、呼吸稍快，心，脉搏、呼吸稍快，心肺无异常，于肺无异常，于 4时时30分患者自行吞服先锋霉素二粒片剂

44、后，分患者自行吞服先锋霉素二粒片剂后，感到呼吸困难立即叫来当班医生，只见患者面色苍白，感到呼吸困难立即叫来当班医生，只见患者面色苍白，嘴唇发绀，立即给予输氧，脉搏、呼吸逐渐微弱，给予嘴唇发绀，立即给予输氧，脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素付肾素2/3支心内注射，并行胸外心脏按摩，经全力抢救支心内注射，并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效，于无效，于1998年年7月月18日日5Am30分死亡。分死亡。用药情况：用药情况： 分输氧；血型，血交叉；分输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆，静滴；代血浆500ml，静滴；抗血，静滴；抗血纤针纤针0.3，加

45、上液；，加上液；VC2.0加上液；庆大霉针加上液；庆大霉针20单位，加上单位，加上液；麻黄素液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针加上液；催产素针10单位，加上液；单位，加上液；5%SB250ml ，静滴。，静滴。 98.7.17.4pm 30分输血分输血400ml；地米；地米10mg，加静滴；催，加静滴；催产素产素10单位；麦角单位；麦角0.2mg，宫颈注射。，宫颈注射。 加上液；止血敏加上液；止血敏2克，加上液。克，加上液。 分输血分输血400ml；10%GS500ml，静滴。，静滴。 分分5%GNS500ml，静滴。，静滴。 98.7.17.8pm5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针，静

46、滴；庆大霉素针 24万万单位，加上液；地塞米松，单位，加上液；地塞米松，10mg，加上液。，加上液。 98.7.17.10pm5%GS500ml，静滴；，静滴；VC 2克，输氧。克，输氧。 输氧；付肾素输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。支，心内注射；胸外、心脏按摩。讨论问题讨论问题1、主要诊断是什么？产后出血的原因是、主要诊断是什么？产后出血的原因是 什么？什么？2、产后出血如何补充血容量？、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的 死亡可否避免死亡可否避免?为什么为什么? 4、本病案处理关键时刻是什么？应接受、本病案处理关键

47、时刻是什么？应接受哪些教训？哪些教训？分析如下：分析如下： 占菊香占菊香 30岁岁 G3P2 2-0-0-2 LMP98.2.12. 孕孕40天左右，有早孕反应天左右，有早孕反应 提提 示示 停经停经3个月时当地医院检查个月时当地医院检查 无异常无异常 平素健康平素健康98.17/7 9时停经时停经6个月个月(22-1W)因出血因出血10余天到妇产科检查余天到妇产科检查 该患者不能留在卫生院该患者不能留在卫生院子宫如孕子宫如孕3个月大小个月大小(相差相差10W) B超提示为死胎超提示为死胎 胎死宫内已胎死宫内已3+月应考虑到的问题月应考虑到的问题诊断为过期流产诊断为过期流产 立即行清宫术立即行

48、清宫术 应做必要的术前准备应做必要的术前准备术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症 立即行清宫术是错误的立即行清宫术是错误的而考虑羊水栓塞而考虑羊水栓塞R 输氧输氧 地塞米松地塞米松10mg加入液体加入液体 vgtt 开始想不到问题！开始想不到问题！ 症状改善后症状改善后 再行清宫术再行清宫术 问题已发生再行清宫术问题已发生再行清宫术 更是错的更是错的术中清出部分胎儿和胎盘组织术中清出部分胎儿和胎盘组织宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出 大量到底多少血？乡卫生院有条件吗大量到底多少血？乡卫生院有条件吗又即给催产素又即给催产素20U加入液体中加入液

49、体中 vgtt并用催产素并用催产素10U、麦角、麦角0.2mg作宫颈注射作宫颈注射出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔 乡卫生院有纱条填塞宫腔条件吗乡卫生院有纱条填塞宫腔条件吗并立即转送保健院求治并立即转送保健院求治 此时的此时的BP？ 出了多少血？出了多少血？ 做好了转诊准备否？做好了转诊准备否？在转送途中经在转送途中经4个多小时个多小时16时时10分入院分入院患者神志不清患者神志不清 面色苍白面色苍白 血压血压 0 该患者总出血量多少？该患者总出血量多少？心率心率126次次/分，较弱（分，较弱（T、R、P未测）未测）妇科妇科 阴道可见不凝固阴道可见不凝固 暗

50、红色血液流出暗红色血液流出 多少血量？多少血量？阴道宫腔纱条填塞阴道宫腔纱条填塞 宫颈光滑宫颈光滑宫口开大宫口开大 1 指指 宫底脐耻之间宫底脐耻之间 宫口开大宫口开大 1 指，宫腔纱条填塞如指，宫腔纱条填塞如何做？何做？ 子宫如孕子宫如孕3个月大小，个月大小， 宫底脐耻之间有可能？为什么？宫底脐耻之间有可能？为什么？R 输血输血 输氧输氧 输液输液 并同时再一次行清宫术并同时再一次行清宫术术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织 第第3次清宫：宫腔多大？出血多少次清宫：宫腔多大？出血多少？并宫颈注射催产素并宫颈注射催产素10U，麦角，麦角0.2mg术中出血不多，术后阴

51、道出血停止术中出血不多，术后阴道出血停止 术中出血多少？术中出血多少？神志已清醒神志已清醒 腹软腹软 子宫平卧子宫平卧 轮廓清轮廓清输血输血800ml 血压已升血压已升100/70mmHg继续给予抗休克和抗感染治疗继续给予抗休克和抗感染治疗产床观察产床观察1小时后测血压小时后测血压105/70mmHg17时时40分送回病房观察分送回病房观察 在产房观察了在产房观察了1小时小时30分分18时时20分当班医师检查分当班医师检查 回病房回病房40分分一般情况差一般情况差 失血性面容失血性面容 神志清楚神志清楚 休克仍未纠正，但未引起重视！休克仍未纠正，但未引起重视！心肺正常心肺正常 血压血压 90/

52、60mmHg 留置导尿留置导尿400ml清亮清亮20时时 体温体温39.6 血压血压110/90mmHg继续给予物理降温继续给予物理降温 以激素加维生素静滴以激素加维生素静滴于凌晨于凌晨3时测体温时测体温38.3，脉搏，脉搏呼吸稍快，心肺无异常呼吸稍快，心肺无异常 4时时30分分 患者吞服先锋霉素二片后患者吞服先锋霉素二片后感到呼吸困难立即叫来当班医生感到呼吸困难立即叫来当班医生只见患者面色苍白，嘴唇发绀只见患者面色苍白，嘴唇发绀 即给输氧即给输氧脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射支心内注射并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效并行胸外心脏按摩，经全力抢救无

53、效于于1998年年7月月18日日5Am30分死亡。分死亡。 入县级医院已入县级医院已13个个20分死亡分死亡用药情况：用药情况：分分输氧；血型，血交叉；输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；，静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针，静滴；抗血纤针0.3，加上液；，加上液；VC2.0加上液；加上液；庆大霉针庆大霉针20单位，加上液；麻黄素单位，加上液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针加上液；催产素针10万单位，万单位，加上液；加上液；5%SB250ml ，静滴；，静滴；98.7.17.4pm 30分分输血输血400ml；地米；地米10mg，加

54、静滴；催产素，加静滴；催产素10单位；麦角单位；麦角0.2mg，宫颈注射；，宫颈注射；VK140mg加上液；止血敏加上液；止血敏2克，加上液；克，加上液；分分输血输血400ml；10%GS500ml，静滴；，静滴；分分5%GNS500ml，静滴；，静滴；5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针，静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；万单位，加上液；地塞米松，地塞米松，10mg，加上液；，加上液；5%GS500ml，静滴；，静滴；VC 2克，输氧；克，输氧；输氧；付肾素输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。支，心内注射；胸外、心脏按摩。最后诊断最后诊断 ： G3P2 孕孕22-1W 死胎

55、稽留死胎稽留 宫内感染宫内感染 DIC 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克 讨论问题：讨论问题： 1、主要诊断是什么？产后出血的原因是什么？、主要诊断是什么？产后出血的原因是什么？ 2、产后出血如何补充血容量？、产后出血如何补充血容量？ 3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可 否避免否避免?为什么为什么? 4、本病案处理关键时刻是什么？、本病案处理关键时刻是什么？ 应接受哪些教训？应接受哪些教训？保健院保健院阶段分析如下：阶段分析如下： 保健院保健院 实际入量为：实际入量为： 5%GS1500ml + 10%GS500ml + 0.9%NS100

56、0ml + 代血浆代血浆500ml + 5%GNS1000ml，静滴；，静滴； 输血输血800ml + 5%SB250ml ，静滴；，静滴；从上可见：液体总量为从上可见：液体总量为4750ml， 其中：其中：GS 2000ml ； GNS 1000ml； NS 1000ml ； 仅输血仅输血 800ml血容量补足没有？血容量补足没有？ A、出量多少：、出量多少： 1、休克指数、休克指数 1260 大于大于 休克指数休克指数 2.0 25003500(50%70%) 2、估计量、估计量 出血量？出血量？ 县乡两级均未统计县乡两级均未统计 也也 未继续正确记录未继续正确记录 尿量？只字未提尿量？只

57、字未提 更未注意预防更未注意预防 B、入量如何进行、入量如何进行 应为出量的应为出量的 23倍倍 液体种类液体种类 与液量如何？与液量如何？ 用药原则用药原则 入血量如何？入血量如何？一、诊断一、诊断 死胎稽留死胎稽留 DIC 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克 宫内感染宫内感染 羊水栓塞不存在羊水栓塞不存在二、死因二、死因 DIC 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克 三、关键三、关键 死胎稽留死胎稽留 DIC 失血性休克失血性休克 三者的处理三者的处理四、教训四、教训 (一一)术前术前 1、准备、准备了解凝血功能、感染等情况；了解凝血功能、感染等情况； 2、用抗菌素；、用抗菌素； 3

58、、宫颈准备；、宫颈准备； 4、不能在卫生院手术。、不能在卫生院手术。 (二二)术式术式 1、RU486+米索米索+用抗菌素；用抗菌素； 2、RU486+丙酸睾丸酮或雌激素丙酸睾丸酮或雌激素+米索米索+用抗菌用抗菌素，素， 必要时清宫；必要时清宫； 3、RU486+用抗菌素后，准血后，再刮宫。用抗菌素后，准血后，再刮宫。 (三三)DIC 和和 失血性休克失血性休克 的处理问题的处理问题 2、我市某县、我市某县 彭某某彭某某 滞产滞产 宫缩乏力宫缩乏力 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克 急性肾衰急性肾衰 彭彭29岁岁 农民，家距卫生院约农民，家距卫生院约1公里，家庭人均收入公里，家庭人均收入

59、100元元/月。月。2007年初结婚，年初结婚，LMP为为2008年年3月月8日，日，EDC为为2008年年12月月15日，有早孕反应，孕日，有早孕反应，孕4+月感胎动，整个孕月感胎动，整个孕期无异常，于孕期无异常，于孕7+月接生员产检月接生员产检1次，无异常。次，无异常。2008年年12月月3日下午日下午3时左右，产妇感阵性腹痛，接生员检查，宫缩时左右，产妇感阵性腹痛，接生员检查，宫缩一般，宫口开大一般，宫口开大1指，指，12月月4日傍晚，产妇感腹痛厉害，打日傍晚，产妇感腹痛厉害，打电话请接生员来，经检查，宫缩好，宫口开大三指，留在电话请接生员来，经检查，宫缩好，宫口开大三指，留在产家等待接

60、生。约产家等待接生。约22点多，自然破水，宫口开全，约点多，自然破水，宫口开全，约23时时05分产妇顺利娩出分产妇顺利娩出1男活婴，接生员处理脐带时，胎盘自男活婴，接生员处理脐带时，胎盘自然娩出，胎盘胎膜完整，会阴有裂伤，出血约有一大碗然娩出，胎盘胎膜完整，会阴有裂伤，出血约有一大碗（400ml），未做任何处理。收拾干净后，重新垫），未做任何处理。收拾干净后，重新垫上草纸，此时为上草纸，此时为12月月5日凌晨零时日凌晨零时15分，产妇曾诉眼花，分，产妇曾诉眼花，但接生员认为其昨晚未休息好，嘱早点休息，就回家了。但接生员认为其昨晚未休息好，嘱早点休息，就回家了。其丈夫打工在外，产妇身边无人陪伴，

61、大约其丈夫打工在外，产妇身边无人陪伴，大约2点多，产妇点多，产妇叔母抱新生儿来产妇房中，发现产妇呼之不应，产妇所垫叔母抱新生儿来产妇房中，发现产妇呼之不应，产妇所垫草纸及棉被均被血浸透（估计出血草纸及棉被均被血浸透（估计出血1000ml以上），就叫以上），就叫来产妇婆婆、小姑，准备好后急送卫生院，此时为凌晨来产妇婆婆、小姑，准备好后急送卫生院，此时为凌晨3时，入院时见产妇极度虚弱，时，入院时见产妇极度虚弱，BP45/30mmHg，面色苍白，面色苍白，呼吸微弱，神志由清楚转为昏迷不醒状，呼吸微弱，神志由清楚转为昏迷不醒状，P150次次/分，分，R33次次/分，腹部平软，宫底脐下一指，阴道流血量稍

62、多，分，腹部平软，宫底脐下一指，阴道流血量稍多，色红，阴道裂伤，会阴色红，阴道裂伤，会阴裂伤，伤口处无明显活动性出裂伤，伤口处无明显活动性出血，宫颈无裂伤，血常规：血，宫颈无裂伤，血常规：Hb55g/L，WBC 13.61012/L，BPC 108109/L，BG“A”，出凝血时间，出凝血时间BT 230，CT 3 ，诊断为：足月顺产，产后大出血，失血性休克，即，诊断为：足月顺产，产后大出血，失血性休克，即予低右予低右500ml，0.9%NS 2000ml，5%SB250ml，5%GS1500ml，催产素，催产素10u ivgtt，多巴胺，多巴胺40mg，备血，备血600ml（取（取血后血后已

63、输）已输）ivgtt，建立三组输液通道，因血管塌陷，于，建立三组输液通道，因血管塌陷，于4Am行静脉切开后输入。经上述抗休克治疗后，产妇情况稍行静脉切开后输入。经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转，神志转清，立即行会阴缝合术。后好转，神志转清，立即行会阴缝合术。12月月5日上午日上午10时，产妇病情又出现变化，血压下降为时，产妇病情又出现变化，血压下降为0，神志淡漠，呼，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予0.9%NS250ml，多，多巴胺巴胺40ng ivgtt，5%GNS500ml加止血合剂加止血合剂 ivgtt，嘱备血，嘱备血1000ml（因要到中

64、心血库取，未输）同时请院长、主任（因要到中心血库取，未输）同时请院长、主任会诊，考虑有会诊，考虑有DIC可能，动员产妇家属转上级医院，可能，动员产妇家属转上级医院，12时时左右由县医院左右由县医院120急救车接入县医院妇产科。入院时产妇急救车接入县医院妇产科。入院时产妇呈失血性休克状态，即急输血呈失血性休克状态，即急输血1000ml(乡医院所备乡医院所备)，重，重新进行妇检见：宫底脐下一指，质中，宫颈无裂伤，阴新进行妇检见：宫底脐下一指，质中，宫颈无裂伤，阴道裂伤及会阴道裂伤及会阴裂伤，已缝合，伤口有渗血，即拆开重裂伤，已缝合，伤口有渗血，即拆开重新缝合，阴道有大量血块，考虑宫缩乏力，给予催产

65、素新缝合，阴道有大量血块，考虑宫缩乏力，给予催产素肌注和静滴，同时输液抗休克治疗。肌注和静滴，同时输液抗休克治疗。12月月5日晚日晚6时产妇时产妇出现大量阴道流血，予纱块宫腔填塞治疗加缩宫剂。出现大量阴道流血，予纱块宫腔填塞治疗加缩宫剂。12月月6日凌晨日凌晨2时产妇再次大量阴时产妇再次大量阴道流血（两次出血约道流血（两次出血约700ml），予重新纱条加止血栓进行宫），予重新纱条加止血栓进行宫腔填塞（腔填塞（12h后取出），并大量催产素运用（共用量后取出），并大量催产素运用（共用量150u），），同时又输血同时又输血1200ml，输液总量达，输液总量达5150ml，因无尿（尿量约，因无尿（尿量

66、约10ml）请院长及泌尿外科医师会诊后用速尿）请院长及泌尿外科医师会诊后用速尿300mg、多巴、多巴胺胺80mg、立其丁、立其丁10mg、胰岛素、胰岛素5U，西地兰，西地兰0.2mg。化验显。化验显示：示：Hb42g/L、WBC 14.61012/L，BT 1，CT 3、肌酐、肌酐257.6umol/L、尿素氮、尿素氮8.66mmol/L，用速尿，用速尿600mg、立其丁、立其丁10mg、多巴胺、多巴胺40mg。12月月7日，产妇全身浮肿，神清、尿日，产妇全身浮肿，神清、尿少，少，2400ml，肌酐，肌酐494.9umol/L、尿素氮、尿素氮10.0mmol/L。控制。控制输液量输液量1625

67、ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考虑急，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考虑急性肾衰，拟做血透，请血透医师会诊后认为产妇为出血性性肾衰，拟做血透，请血透医师会诊后认为产妇为出血性患者，而血透要肝素化，有可能引起再次出血，宜观察后患者，而血透要肝素化，有可能引起再次出血，宜观察后进行，进行，8日产妇仍尿少日产妇仍尿少255ml，肌酐，肌酐721.5umol/L、尿素氮、尿素氮18.25mmol/L，仍用速尿，仍用速尿600mg、立其丁、立其丁10mg、多巴胺、多巴胺40mg、输液、输液1066ml，进行血透治疗一次，血透治疗后，产，进行血透治疗一次，血透治疗后，产妇阴道流血量增多，超月经量，经

68、用催产素后减少。妇阴道流血量增多，超月经量，经用催产素后减少。9日，日，产妇血压上升产妇血压上升23/15kPa，肌酐，肌酐265.5umol/L，尿素氮，尿素氮6.6mmol/L，血常规，血常规Hb67.9g/L，WBC 6.41012/L，输液，输液1330ml，输血，输血200ml，用速尿，用速尿480mg，多巴胺，多巴胺20mg，尿量增至，尿量增至595ml，产妇腹，产妇腹泻水样便泻水样便4次，进行对症治疗，次，进行对症治疗，10日产妇情况似有所好转，日产妇情况似有所好转，尿量尿量840ml，输液，输液1112ml，用速尿，用速尿240mg，立其丁，立其丁10mg，多巴胺多巴胺20mg

69、，下午出现气急，呼吸，下午出现气急，呼吸26次次/分，经口服氨茶分，经口服氨茶碱碱0.1后好转，后好转，11日白天输液日白天输液675ml，24小时尿量小时尿量430ml。肌。肌酐再次上升至酐再次上升至700多，再次动员家属进行血透治疗，家属因多，再次动员家属进行血透治疗，家属因经济问题不同意，下午经济问题不同意，下午5时，产妇自诉胸闷予西地兰等治疗，时，产妇自诉胸闷予西地兰等治疗，晚上晚上10时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音。心前时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音。心前区闻及区闻及级杂音，考虑急性心衰，用西地兰、可拉明、级杂音，考虑急性心衰，用西地兰、可拉明、咯贝林等抢救无效于咯贝

70、林等抢救无效于12日凌晨日凌晨1时时15分死亡。分死亡。讨论问题：讨论问题：1、产后出血的原因是什么？有、产后出血的原因是什么？有DIC可能吗？可能吗？ 依据是什么？依据是什么？2、产后出血如何补充血容量？、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡 可否避免可否避免?为什么为什么? 4、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接 受哪些教训？受哪些教训？分析：分析： 彭桂英彭桂英 女女 29岁岁 新城镇新城镇 农民农民 提提 示示当年初结婚当年初结婚 家距卫生院约家距卫生院约1公里公里 LMP00.3

71、.8.，EDC00.12.15.整个孕期无异常症状，整个孕期无异常症状，3/12 15时左右，产妇感阵发性腹痛时左右，产妇感阵发性腹痛 接生员检查接生员检查 宫缩一般宫缩一般 宫口开宫口开1指指4/12 傍晚傍晚(估计估计17时时) 腹痛厉害腹痛厉害 接生员接生员 经检查经检查 宫缩好宫缩好 宫口开宫口开 3 指指 潜伏期已超过潜伏期已超过27个小时个小时 约约22点多点多 自然破水自然破水 宫口开全宫口开全 活跃期为活跃期为5个小时个小时 约约23时时05分分 产妇顺利娩出产妇顺利娩出1男活婴男活婴 二产程为二产程为1小时小时5分分处理新生儿脐带时，胎盘自然娩出处理新生儿脐带时，胎盘自然娩出

72、 三产程为三产程为15分分 胎盘胎膜娩完整，会阴有裂伤胎盘胎膜娩完整，会阴有裂伤 总产程总产程28个小时个小时20分，为滞产分，为滞产 出血约有一大碗（出血约有一大碗（400ml） 一大碗与一大碗与400ml 相称吗？相称吗？ 一般为一般为3倍！倍！未做任何处理未做任何处理 接生员知道否？接生员知道否？ 为何不处理？素质问题！为何不处理？素质问题！收拾干净后收拾干净后 重新垫上草纸重新垫上草纸 此时为此时为12月月5日凌晨零时日凌晨零时15分分 为产后为产后1小时小时10分分 应观察多少时应观察多少时间？间？产妇曾诉眼花产妇曾诉眼花 但接生员认为但接生员认为 接生员知识接生员知识基本不知基本不

73、知其昨晚未休息好其昨晚未休息好 嘱早点休息嘱早点休息 错过关键时刻！错过关键时刻！就回家了就回家了 允许回家吗？允许回家吗？丈夫打工在外丈夫打工在外 无人陪伴无人陪伴 又又 错过关键时刻！错过关键时刻！大约大约2点多钟点多钟 此时为产后此时为产后 3 小时余小时余来人发现产妇呼之不应，来人发现产妇呼之不应，所垫草纸及棉被均被血浸透所垫草纸及棉被均被血浸透（估计出血（估计出血1000ml以上）以上） 1000ml以上以上+ 前面血量前面血量 估计超过估计超过 2000ml以上以上就叫来产妇婆婆、小姑就叫来产妇婆婆、小姑准备好后急送新城卫生院准备好后急送新城卫生院 如何转诊？如何转诊？3 时入院时

74、极度虚弱时入院时极度虚弱 BP45/30mmHg 此时为产后此时为产后 4 小时余小时余面色苍白，呼吸微弱面色苍白，呼吸微弱神志由清楚转为昏迷不醒状神志由清楚转为昏迷不醒状P150次次/分，分，R33次次/分，腹部平软分，腹部平软宫底脐下一指，阴道流血量稍多宫底脐下一指，阴道流血量稍多色红，阴道裂伤，会阴色红，阴道裂伤，会阴裂伤裂伤伤口处无明显活动性出血伤口处无明显活动性出血 为何？为何？血常规：血常规：Hb55g/L，WBC 13.61012/LBPC 108109/L BG“A”出凝血时间出凝血时间 BT 230 CT 3 诊断为：足月顺产诊断为：足月顺产 产后大出血产后大出血 失血性休克

75、失血性休克即予低右即予低右500ml，0.9%NS 2000ml 5%SB250ml，5%GS1500ml 液体种类与量？液体种类与量？催产素催产素10u ivgtt多巴胺多巴胺40mg 用药原则用药原则备血备血600ml（取血后已输）（取血后已输）ivgtt 入血量如何？入血量如何？Hb55g建立三组输液通道，因血管塌陷，建立三组输液通道，因血管塌陷，于于4Am行静脉切开后输入行静脉切开后输入经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转神志转清，立即行会阴缝合术神志转清，立即行会阴缝合术12月月5日上午日上午10时，产妇病情又出现变化时，产妇病情又出现变化 此时如

76、何处理，此时如何处理， 为何不请上级？为何不请上级？血压下降为血压下降为0，神志淡漠，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予予0.9%NS250ml，多巴胺，多巴胺40ng ivgtt 用药原则用药原则5%GNS500ml加止血合剂加止血合剂 ivgtt，嘱备血嘱备血1000ml（因要到中心血库取，未输）（因要到中心血库取，未输）同时请院长、主任会诊，考虑有同时请院长、主任会诊，考虑有DIC可能可能 有根据否？有根据否？动员产妇家属转上级医院，动员产妇家属转上级医院，中心卫生院中心卫生院阶段分析如下：阶段分析如下：实际入量为：实际入量为：入量：入量： 0.

77、9%NS 2250ml 5%SB 250ml 5%GNS500ml 低右低右 500ml 5%GS 1500ml 小计：液体小计：液体 4 000ml 血血600ml 多巴胺多巴胺40ng 40ng ivgtt 血容量补足没有？血容量补足没有？ Hb55g A、出量多少：、出量多少： 1、休克指数、休克指数 1504 5 大于大于 3 丢失量为丢失量为 超过超过 3000ml 2.0 25003500(50%70%) 2、估计量为、估计量为 估计超过估计超过 2000ml以上以上 加上继续出血加上继续出血1个小时的量个小时的量(血量稍多血量稍多) 故应超过故应超过 3000ml 该患者的入量应

78、为该患者的入量应为6000ml9000ml 出血量？出血量？ 未继续正确记录未继续正确记录 尿量？只字未提尿量？只字未提 更未注意预防更未注意预防B、入量如何进行、入量如何进行 液体种类液体种类 与液量如何？与液量如何？ 用药原则用药原则 入血量如何？入血量如何？C、卫生院又失去了良机：、卫生院又失去了良机： 3时入院时入院上午上午10时时 长达长达78个小时个小时12时左右时左右120急接入县医院妇产科急接入县医院妇产科 此时为产后此时为产后13小时余小时余 入院呈为失血性休克状态入院呈为失血性休克状态 即急输血即急输血1000ml（新城医院所备）（新城医院所备）妇检：宫底脐下妇检：宫底脐下

79、 1 指指 质中质中 阴道裂伤及会阴阴道裂伤及会阴裂伤裂伤 已缝合已缝合 伤口有渗血伤口有渗血 拆开重新缝合拆开重新缝合 阴道有大量血块阴道有大量血块 考虑宫缩乏力考虑宫缩乏力 给予催产素肌注和静滴给予催产素肌注和静滴 同时输液抗休克治疗同时输液抗休克治疗5/12晚晚6时产妇出现大量阴道流血时产妇出现大量阴道流血 入县医院已入县医院已6个小时个小时 纱块宫腔填塞加缩宫剂纱块宫腔填塞加缩宫剂 方法正确否方法正确否 6/12凌晨凌晨2时又发生两次出血约时又发生两次出血约700ml 入院已入院已14个小时个小时 重新纱条加止血栓进行重新纱条加止血栓进行 处理后处理后8个小时个小时 宫腔填塞（宫腔填塞

80、（12h后取出）后取出） 方法当否方法当否 应如何处理？应如何处理？并大量催产素运用（共用量并大量催产素运用（共用量150u） 有效吗有效吗 有必要吗有必要吗 同时又输血同时又输血1200ml输液总量达输液总量达5150ml，因无尿（尿量约，因无尿（尿量约10ml） 此后以急性肾功能衰竭此后以急性肾功能衰竭请院长及泌尿外科医师会诊后请院长及泌尿外科医师会诊后用速尿用速尿300mg、多巴胺、多巴胺80mg、立其丁、立其丁10mg胰岛素胰岛素5U 西地兰西地兰0.2mg化验显示：化验显示：Hb42g/L、WBC 14.61012/LBT 1，CT 3、肌酐、肌酐257.6umol/L、尿素氮、尿素

81、氮8.66mmol/L用速尿用速尿600mg、立其丁、立其丁10mg、多巴胺、多巴胺40mg12月月7日，产妇全身浮肿，神清、尿少，日，产妇全身浮肿，神清、尿少，2400ml肌酐肌酐494.9umol/L、尿素氮、尿素氮10.0mmol/L控制输液量控制输液量1625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考虑急性肾衰，拟做血透考虑急性肾衰，拟做血透请血透医师会诊后认为产妇为出血性患者请血透医师会诊后认为产妇为出血性患者而血透要肝素化，有可能引起再次出血而血透要肝素化，有可能引起再次出血 若子宫切除后就安全了若子宫切除后就安全了宜观察后进行，宜观察后进行，8日产妇仍尿

82、少日产妇仍尿少255ml，肌酐，肌酐721.5umol/L、尿素氮尿素氮18.25mmol/L，仍用速尿仍用速尿600mg、立其丁、立其丁10mg、多巴胺、多巴胺40mg输液输液1066ml，进行血透治疗一次，进行血透治疗一次，血透治疗后，产妇阴道流血量增多，超月经量，血透治疗后，产妇阴道流血量增多，超月经量，经用催产素后减少。经用催产素后减少。9日，产妇血压上升日，产妇血压上升23/15kPa，肌酐肌酐265.5umol/L，尿素氮，尿素氮6.6mmol/L血常规血常规Hb67.9g/L，WBC 6.41012/L输液输液1330ml，输血，输血200ml，用速尿用速尿480mg，多巴胺，多

83、巴胺20mg，尿量增至，尿量增至595ml产妇腹泻水样便产妇腹泻水样便4次，进行对症治疗，次，进行对症治疗，10日产妇情况似有所好转，日产妇情况似有所好转，尿量尿量840ml，输液，输液1112ml用速尿用速尿240mg，立其丁，立其丁10mg，多巴胺，多巴胺20mg下午出现气急，呼吸下午出现气急，呼吸26次次/分，分，经口服氨茶碱经口服氨茶碱0.1后好转，后好转，11日白天输液日白天输液675ml，24小时尿量小时尿量430ml肌酐再次上升至肌酐再次上升至700多多再次动员家属进行血透治疗再次动员家属进行血透治疗家属因经济问题不同意，家属因经济问题不同意，下午下午5时，产妇自诉胸闷予西地兰等

84、治疗时，产妇自诉胸闷予西地兰等治疗晚上晚上10时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音心前区闻及心前区闻及级杂音级杂音考虑急性心衰，用西地兰、可拉明考虑急性心衰，用西地兰、可拉明咯贝林等抢救无效于咯贝林等抢救无效于12日凌晨日凌晨1时时15分死亡分死亡最后诊断最后诊断 : G1P0 385W 头位头位 滞产滞产 会阴会阴裂伤裂伤 平产平产 宫缩乏力宫缩乏力 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克 急性肾衰急性肾衰讨论问题：讨论问题： 1、产后大出血的原因是什么？有、产后大出血的原因是什么？有DIC可能吗？可能吗？ 依据是什么？依据是什么？2、产后出血如何补充血容量？、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可 否避免否避免?为什么为什么? 4、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接受、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接受 哪些教训？哪些教训？谢谢！