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1、心脏再同步联合心脏再同步联合pcipci治疗治疗缺血性心肌病顽固性心衰缺血性心肌病顽固性心衰_ _韩雅玲韩雅玲内内 容容n n缺血性心肌病缺血性心肌病（Isehemic CardiomyopathyIsehemic Cardiomyopathy，ICMICM）流行病学流行病学n nICMICM的诊断标准、临床特点的诊断标准、临床特点n nICMICM的器械治疗策略的器械治疗策略n nICMICM防治经验防治经验-PCI-PCI联合联合CRTCRT疗效疗效内内 容容n nICMICM的流行病学的流行病学n nICM的诊断标准、临床特点的诊断标准、临床特点n nICMICM的器械治疗策略的器械治疗
2、策略n nICMICM防治经验防治经验-PCI-PCI联合联合CRTCRT疗效疗效定义定义冠心病的一种特殊类型，冠心病的一种特殊类型，冠心病的一种特殊类型，冠心病的一种特殊类型，19701970年年年年BurchBurch等首先将其命名等首先将其命名等首先将其命名等首先将其命名为缺血性心肌病为缺血性心肌病为缺血性心肌病为缺血性心肌病(ICM)(ICM)n由于严重、长期冠状动脉狭窄或闭塞后，使心肌由于严重、长期冠状动脉狭窄或闭塞后，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生n临床表现酷似扩张型心肌病临床表现酷似扩张型心肌病n n不包括不包括孤立的室壁瘤
3、孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等间隔穿孔等MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal. P PedCardMoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal. P PedCard，2000,12:1252000,12:125n n最常见:多支冠状动脉粥样硬化性病变多支冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%2支病变占 27%单支占2%n n少见:冠状动脉痉挛、栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常发病原因发病原因YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal. Am J Ca
4、rdiol，1974;34:520-525.n n肯定条件肯定条件肯定条件肯定条件明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性）脉造影阳性）脉造影阳性）脉造影阳性）心脏明显扩大心脏明显扩大心脏明显扩大心脏明显扩大 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 n n否定条件否定条件否定条件否定条件 除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、
5、乳头肌功能不全）引起的心力衰竭功能不全）引起的心力衰竭功能不全）引起的心力衰竭功能不全）引起的心力衰竭 除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰 诊断标准诊断标准（必须具备（必须具备（必须具备（必须具备3 3 3 3个肯定条件和个肯定条件和个肯定条件和个肯定条件和2 2 2 2个否定条件个否定条件个否定条件个否定条件 ）王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，20072007，3434（1 1），），
6、1-51-5Braunwand E.Heart Disease.Braunwand E.Heart Disease.陈灏珠译。第陈灏珠译。第5 5版，人民卫生出版社，版，人民卫生出版社，20032003。ICM心衰治疗面临的挑战心衰治疗面临的挑战1 Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.2 American Heart Association, 2006 Heart and Stroke Statistical Update 药物：利尿药、ACEI、ARB、地高辛、 -
7、Blockers、螺内酯等可改 善HF进展及预后，但仍有很多患者疗效不佳 心脏移植：供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 基因、干细胞：探索研究中 经济消耗：美国每年因心衰的消耗大约在10 38 billion$ 5年生存率：III度心衰患者仅50%器械治疗：PCI、CRT 、心室辅助设备、植入式人工心脏为心衰治疗带来新的希望内内 容容n nICMICM的流行病学的流行病学n nICMICM的诊断标准、临床特点的诊断标准、临床特点n nICM的器械治疗策略的器械治疗策略n nICMICM防治经验防治经验-PCI-PCI联合联合CRTCRT疗效疗效1. PCI治疗治疗-明显提高明显提高ICM患
8、者的存活率患者的存活率30883088例例ICMICM患者符合入选标准的随机对照试验患者符合入选标准的随机对照试验观察时间观察时间:2510:2510个月，个月， PCIPCI与与CABGCABG比较比较PCIPCI治疗较治疗较CABGCABG可降低可降低ICMICM患者年死亡率患者年死亡率 (3.2%(3.2%vs vs 16%16%，p p0.00010.0001）PCIPCI治疗后左心室射血分数较治疗后左心室射血分数较CABGCABG治疗组明显提高，差治疗组明显提高，差异显著（异显著（6.06.07.2% 7.2% vsvs 4.4 4.49.0%9.0%，p=p=0.120.12 ）P
9、CIPCI治疗组一年存活率明显高于治疗组一年存活率明显高于CABGCABG组（组（p p 0.010.01）Westaby SWestaby S. Surg Clin North Am. 2004 Feb;84(1):179-99. Surg Clin North Am. 2004 Feb;84(1):179-99 一项研究对一项研究对1983198919831989年年343343例例LVEF40%LVEF40%及成及成功接受功接受PCIPCI治疗的患者行随访治疗的患者行随访36223622月月 共共496496处病变，处病变，PCIPCI冠脉造影成功率为冠脉造影成功率为95%95% 主要并
10、发症发生率为主要并发症发生率为7.6%7.6%（2626例）例） 总体总体3 3年存活率为年存活率为年存活率为年存活率为84%84% ,其中术前LVEF 30%存活率存活率69% 31%35%存活率存活率83% 36%40%存活率存活率92%(p=0.0001) 因此因此ICM患者患者PCI治疗成功率高，手术风险可以接治疗成功率高，手术风险可以接受，受， 3 3年存活率较高，存活率与年存活率较高，存活率与年存活率较高，存活率与年存活率较高，存活率与LVEF呈正相关呈正相关LVEF是是PCI术术后后远远期期存存活活率率最最重重要要的的预预测测因因子子 InsyncPath-CHFMIRACLEM
11、USTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能改善心功能降低死亡率降低死亡率荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF2. CRT治治疗疗- CRT治治疗疗随机随机临临床床试验试验CRT治疗机制治疗机制改善左右心室改善左右心室改善左右心室改善左右心室同步性同步性同步性同步性改善房室改善房室同步性同步性改善左心室内改善左心室内改善左心室内改善左心室内同步性同步性同步性同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculatio
12、n 2002;105:438-445 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLeadCOMPANION C Comparison omparison o of f mmedical theraedical therap py, py, pa acing, acing, an nd d defibrdefibri illatillatio on in in n heart failure heart failureCRT降低慢性心力衰竭患者住院次数降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT-D可降低病死率
13、可降低病死率Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Carson P,DiCarloL, Golds
14、tein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the COMPANION Investigators. Feldman AM for the COMPANION Investigators. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation.
15、2006 Dec 19;114(25):2766-72. Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2766-72. COMPANION：研究设计：研究设计适宜的药物治疗 （OPT)OPT+双心室CRT (CONTAK TR/ EASYTRAK )OPT+CRT+ICD (CONTAK TR/ EASYTRAK )患者入选基础水平测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT患者按1:2:2比例随机分入以下3组从随机分组到植入的目标时间2天COMPANION：入选标准：入选标准nNYHANYHA分级分级或或nNSR, QRS120ms, PRNSR, QRS120m
16、s, PR间期间期150ms150msnLVEF35LVEF35, LVEDD60mm, LVEDD60mmn适宜的药物治疗适宜的药物治疗 阻滞剂（至少阻滞剂（至少3 3个月）个月） 利尿剂，利尿剂，ACEI/ARBACEI/ARB，等，等COMPANION:主要研究结果主要研究结果nCRTCRT减低联合终点事件（总体死亡率，减低联合终点事件（总体死亡率，CVCV或心衰或心衰入院率）入院率）nCRTCRT能降低病死率能降低病死率（一年病死率降低（一年病死率降低24%24%）n联用联用ICDICD与与CRTCRT使病死率进一步下降，使病死率使病死率进一步下降，使病死率明显降低明显降低（一年死亡率
17、降低（一年死亡率降低43%43%）nCRT-DCRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别率无明显差别n器械植入的并发症发生率可以接受器械植入的并发症发生率可以接受内内 容容n nICMICM的流行病学的流行病学n nICMICM的诊断标准、临床特点的诊断标准、临床特点n nICMICM的器械治疗策略的器械治疗策略n nICM防治经验防治经验-PCI联合联合CRT疗效（沈阳军疗效（沈阳军区总医院）区总医院）沈阳军区总医院资料沈阳军区总医院资料l l研究对象研究对象研究对象研究对象: : : : 2001200120012001年年年年4 4 4
18、 4月月月月2008200820082008年年年年10101010月住院月住院月住院月住院ICMICMICMICM病人病人病人病人 35353535例，符合例，符合例，符合例，符合CRTCRTCRTCRT适应证适应证适应证适应证 男男男男24242424例，女例，女例，女例，女11111111例例例例 年龄年龄年龄年龄3939393975(66.58 10.73)75(66.58 10.73)75(66.58 10.73)75(66.58 10.73)岁岁岁岁l l随访时间：随访时间：随访时间：随访时间：1 1 1 1、3 3 3 3、6 6 6 6、12121212个月（平均个月（平均个月
19、（平均个月（平均25.7713.6725.7713.6725.7713.6725.7713.67） l l观察指标：观察指标：观察指标：观察指标：死亡率、死亡率、死亡率、死亡率、NYHANYHANYHANYHA心功能、心功能、心功能、心功能、6 MWT6 MWT6 MWT6 MWT、 LVEDDLVEDDLVEDDLVEDD、LVEFLVEFLVEFLVEF沈阳军区总医院资料沈阳军区总医院资料 其它其它5例例（占（占33.3%）2001. 4 2008.10平均植入时间3.25年猝死猝死2例例（37.5%）心梗心梗1例例（8%）其它其它5例例（33.3%）心衰心衰2例例（20.8%）n nIC
20、MICM入选标准：入选标准：入选标准：入选标准：（见前）（见前）（见前）（见前）n n 18 18 岁岁n nNYHA NYHA 分级分级分级分级 级（级（级（级（级级级级2626例，例，例，例，级级级级9 9例）例）例）例）n nQRS QRS 130 ms 130 msn nLVEF LVEF 35% 35%n n左室舒张末期内径左室舒张末期内径左室舒张末期内径左室舒张末期内径(LVEDD)(LVEDD) 55 mm ( 55 mm (心超心超) )n n稳定的心衰药物治疗稳定的心衰药物治疗 1 1 月月ACE-I+ACE-I+他汀类他汀类- -长期长期 -blocker - -block
21、er - 3 months 3 months沈阳军区总医院资料沈阳军区总医院资料治疗策略治疗策略n n治疗时序：先行冠脉造影，根据冠状动脉病变严重程度确定PCI 和CRT的先后顺序n n先行PCI的指证：冠状动脉存在严重并可能威胁生命的病变(如前降支或优势型右冠状动脉近中段严重狭窄伴偏心、溃疡、血栓等不稳定斑块影像) n nPCIPCI围术期治疗：术前常规负荷量氯吡格雷及围术期治疗：术前常规负荷量氯吡格雷及ASAASA、 术后氯吡格雷术后氯吡格雷75mg 175mg 1次次/d /d ，连续，连续1 13 3个月；同用个月；同用ASA300mgASA300mg、1 1次次/d/d， 4 4周后
22、改为周后改为100mg100mg、1 1次次/d /d ，长期应用，长期应用，ACSACS者皮下注射者皮下注射LMWH3LMWH37 7天。天。6 6个月复查冠脉造影无再狭窄个月复查冠脉造影无再狭窄后再行后再行CRTCRTn n如无先行如无先行PCIPCI的指证，则先行的指证，则先行 CRT CRT ，切口愈合，切口愈合约约1212周后再行周后再行PCIPCIn n围术期及术后抗心衰和冠心病二级预防药物治围术期及术后抗心衰和冠心病二级预防药物治疗：疗：ACEI/ARBACEI/ARB、 阻滞剂、利尿剂、洋地黄、阻滞剂、利尿剂、洋地黄、硝普钠等硝普钠等治疗策略治疗策略临床终点临床终点n n一级终
23、点：全因死亡率一级终点：全因死亡率n n二级终点：心血管病死亡率二级终点：心血管病死亡率 住院率住院率（任何原因，心血管疾病）（任何原因，心血管疾病） 超声指标超声指标 手术和器械相关并发症手术和器械相关并发症药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗N=15N=15CRTCRTN=11N=11CRT+PCICRT+PCIN=24N=24CRT-D+PCICRT-D+PCIN=8N=8年龄年龄年龄年龄 (mean sd) (mean sd)65 11 65 11 66 1366 1360 12 60 12 63 63 10 10 心率心率心率心率, bpm (X sd), bpm (X sd)73 14
24、73 1472 1472 1476 1076 1075 1275 12收缩压收缩压收缩压收缩压, mmHg (X sd), mmHg (X sd)115 12115 12117 18117 18114 17114 17117 10117 10舒张压舒张压舒张压舒张压, mmHg (X sd), mmHg (X sd)71 1071 1069 969 967 1067 1068 968 9心功能心功能心功能心功能NYHA (% Class III)NYHA (% Class III)90%90%92%92%89%89%91%91%QRS QRS 宽度宽度宽度宽度, ms (meansd), ms
25、 (meansd)159 16159 16158 21158 21166 20166 20162 18162 18LVEF, % (meansd)LVEF, % (meansd)20 620 619 319 317 817 822 722 7LVEDD, mm (meansd)LVEDD, mm (meansd)69 1069 1068 1168 1170 770 769 1169 11利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、BetaBeta阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂(%)(%)9292、9595、60609494、9494、6565、9595、9696、6868、9292、9595、
26、6262、基线资料基线资料 CRTCRT植入结果植入结果n植入成功率94%n无严重并发症运动能力运动能力6 6分钟步行距离提高分钟步行距离提高* P 0.05 同种方法比较同种方法比较 P 0.05不同方法比较不同方法比较*心功能心功能 NYHA NYHA分级改善分级改善NYHA: NYHA: 改善至少改善至少改善至少改善至少1 1级级级级* P 0.05 同种方法比较同种方法比较 P 0.05不同方法比较不同方法比较*Months of Follow-up0.40.30.20.10.00MonthMonthMonth药物组Cumulative Probability住院次数减少住院次数减少-
27、+PCI P 0.05不同方法比较不同方法比较 LVEFLVEF提高提高* P 0.05 同种方法比较同种方法比较 P 0.05不同方法比较不同方法比较*结论结论PCI+CRTPCI+CRT联合治疗联合治疗比药物治疗和单用比药物治疗和单用比药物治疗和单用比药物治疗和单用CRTCRTCRTCRTJ 降低心衰病死率降低心衰病死率降低心衰病死率降低心衰病死率J 改善心功能、提高生活质量改善心功能、提高生活质量改善心功能、提高生活质量改善心功能、提高生活质量J 减少病人因心衰而住院风险减少病人因心衰而住院风险减少病人因心衰而住院风险减少病人因心衰而住院风险心心肌肌梗梗塞塞ICMICM无无心心肌肌梗梗塞
28、塞ICMICM冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞发病机制心心肌肌细细胞胞调调亡亡心心室室重重构构非非缺缺血血区区细细胞胞负负荷荷顿顿抑抑冬冬眠眠心心肌肌乳乳头头肌肌功功能能不不全全 心心室室腔腔增增大大发病机制PCI治疗CRT治疗心室收缩不同步心室收缩不同步二尖瓣反流二尖瓣反流 PCI联合联合CRT治疗治疗ICM顽固性心衰机制顽固性心衰机制征服征服ICM任重而道远任重而道远|需要更深层次的研究需要更深层次的研究需要更深层次的研究需要更深层次的研究ICMICM的病理生理机制的病理生理机制的病理生理机制的病理生理机制|需要研发精确简便的早期检测手段需要研发精确简便的早期检测手段需要研发精确简便的早期检测手段
29、需要研发精确简便的早期检测手段|需要进一步完善需要进一步完善需要进一步完善需要进一步完善CRT+PCICRT+PCI技术，使其标准化技术，使其标准化技术，使其标准化技术，使其标准化|需要进一步研究理想的药物治疗方案（二级预防）需要进一步研究理想的药物治疗方案（二级预防）需要进一步研究理想的药物治疗方案（二级预防）需要进一步研究理想的药物治疗方案（二级预防）|需需需需要要要要进进进进行行行行相相相相关关关关临临临临床床床床研研研研究究究究，特特特特别别别别是是是是死死死死亡亡亡亡率率率率硬硬硬硬终终终终点点点点的的的的远远远远期期期期随访随访随访随访|需需需需要要要要了了了了解解解解其其其其他他他他器器器器械械械械治治治治疗疗疗疗（如如如如干干干干细细细细胞胞胞胞）联联联联合合合合治治治治疗疗疗疗的的的的效效效效果果果果和安全性和安全性和安全性和安全性
