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1、CRT-P植入术的关键及思考植入术的关键及思考1;.2008年年ACC/AHA/NASPE心脏再同步治疗适应证心脏再同步治疗适应证ACC/AHAACC/AHA心力衰竭治疗指南对于心力衰竭治疗指南对于CRTCRT类适应证是如此描述的：对于现时或之前类适应证是如此描述的：对于现时或之前有症状并伴有有症状并伴有LVEFLVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：到心脏再同步治疗：LVEF35%LVEF35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，的药物治疗，NYHANYH
2、A心功能分级心功能分级级或不必卧床的级或不必卧床的级；心脏运动不同步，即级；心脏运动不同步，即QRSQRS时限大于时限大于120ms120ms。 2;.2008年年CSPE心脏再同步心脏再同步治疗适应证治疗适应证类适应证要求同时满足以下条件：类适应证要求同时满足以下条件：缺血性或非缺血性心肌病，缺血性或非缺血性心肌病，充分充分抗心力衰竭药物治疗后，抗心力衰竭药物治疗后，NYHANYHA心功能分级仍在心功能分级仍在级或不必卧床的级或不必卧床的级，级，窦性心律，窦性心律，LVEF35%LVEF35%，LVEDD55mmLVEDD55mm，QRSQRS波时限波时限120ms120ms伴有伴有心脏运动
3、不同步。值得注意的是，我国心脏运动不同步。值得注意的是，我国CRTCRT指南与指南与ACC/AHAACC/AHA观点一致，强观点一致，强调了窦性心律标准。对于房颤律患者，如果符合调了窦性心律标准。对于房颤律患者，如果符合类适应证其他条件，类适应证其他条件，也可行也可行CRTCRT治疗，隶属治疗，隶属aa类适应证。类适应证。3;.CRT-P植入方法术前准备选择有选择有CRTCRT植入指征的病人植入指征的病人 药物难治性心衰药物难治性心衰 QRSQRS宽宽? ?或或TDITDI显示左右室不同步显示左右室不同步 EF=35%?EF55cm? LVEDD55cm? LBBB/RBBB? LBBB/RB
4、BB? NYHAII NYHAII、 IIIIII或或IVIV级级? ?导管室要求导管室要求 心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器 吸氧吸氧 X X线机线机- -可行侧位和后前位投照可行侧位和后前位投照 快速数字剪影系统快速数字剪影系统4;.CRT-P植入方法器械准备器械准备Apeel CS plusApeel CS plus左室导线输送系统（内含左室导线输送系统（内含0.0350.035长钢丝）（常规准备三个角度长钢丝）（常规准备三个角度6060、115115、135135）左室导线（左室导线（1056T/K)1056T/K)（内含（内含0
5、.0140.014导丝导丝1 1根和根和6 6根三种硬度的左室导线钢丝）根三种硬度的左室导线钢丝）右房、右室导线各右房、右室导线各1 1根（主动根（主动/ /被动）被动）Frontier IIFrontier II起搏器起搏器1 1个（内含接口封堵插头，用于个（内含接口封堵插头，用于AFAF患者）患者）8 8和和9Fr9Fr穿刺鞘各穿刺鞘各2 2个个电生理导管（长于电生理导管（长于60cm,60cm,直径小于直径小于7Fr7Fr）（推荐用）（推荐用）0.0140.014导丝导丝1-21-2根根起搏分析仪、无菌连接线起搏分析仪、无菌连接线程控仪程控仪(3510 4.8.5)(3510 4.8.5
6、)5;.Apeel CS Plus 系统系统47 cm 输送鞘管和止血阀54 cm 扩张管61 cm CSL扩张管150 cm .035“ 导丝头端3 mm “J”型7 F 过桥瓣 2 个18 针头12 cc 注射器6;.1/ 1/ 常规消毒铺巾常规消毒铺巾2/ 2/ 局部麻醉局部麻醉3/3/用肝素稀释液用肝素稀释液冲洗冲洗Apeel CS plusApeel CS plus系统系统经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线7;.4/ 4/ 选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入0.035 0.035 导引钢丝导引钢丝经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线8;
7、.经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线5/ 5/ 把扩张鞘管（蓝色）完全插入把扩张鞘管（蓝色）完全插入Apeel CS Apeel CS 大腔内大腔内 (a) (a) 直至锁住直至锁住 (b)(b)，并沿，并沿0.0350.035导引钢丝插入右心房导引钢丝插入右心房ab9;.6/ 6/ 退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损伤冠状窦）退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损伤冠状窦） 经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线10;.7/ 7/ 把电生理导管（如把电生理导管（如IBI Inquiry Fixed Curve 1010-6-28-SC SoftIBI Inquiry Fi
8、xed Curve 1010-6-28-SC Soft）或灰）或灰色带弯度的导引管插入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导管）色带弯度的导引管插入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导管）经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线11;.8/ 8/ 确认电生理导管进入冠状窦口后，把确认电生理导管进入冠状窦口后，把Apeel CS plusApeel CS plus导引鞘管沿电生理导管送导引鞘管沿电生理导管送入冠状窦口内入冠状窦口内1-2cm1-2cm左右，不宜太深以免左右，不宜太深以免损伤冠状静脉，导致夹层和其他并发症。损伤冠状静脉，导致夹层和其他并发症。经Apeel CS plu
9、s导引鞘管植入左室导线12;.9/ 9/ 撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由手术医撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由手术医生和助手配合，一位打球囊（生和助手配合，一位打球囊（1.5 cc1.5 cc）另一位同时打造影剂，并同时连续踩）另一位同时打造影剂，并同时连续踩X X线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择LAOLAO和和RAORAO两个位置留两个位置留影。影。经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线13;.选择植入CRT导线的最佳静脉A. Lateral (marginal) ca
10、rdiac veinB. Postero-lateral cardiac veinC. Posterior cardiac veinD. Middle cardiac veinE. Great cardiac veinABCDE靶血管靶血管: 左室游离壁左室游离壁(Lateral, Poster-lateral, Antero-lateral) 1,2,3 1Ansalone et al. JACC. 2002;39:489-499. 2Butter et al. CIRCULATION. 2001;104:3026-3029. 3Auricchio et al. AJC. 1999;83:1
11、36D-142D.ABCDELAO View 14;.11/ 11/ 在在X X光透视下送入光透视下送入0.0140.014导丝至冠状静脉左侧支远端，稳定后把导丝至冠状静脉左侧支远端，稳定后把OTWOTW左室左室电极电极QuickSite 1056QuickSite 1056导线沿导丝送至远端，回撤导线沿导丝送至远端，回撤0.0140.014导丝导丝1-21-2厘米，使导线厘米，使导线成成S S型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做10V10V高电压刺激，高电压刺激，排除膈肌刺激。如均符合要求（排除膈肌刺激。如均符合要求（R R波高
12、度波高度5mV5mV，阈值，阈值2.0V/0.5msRALV,RVRALV,以免出现房室传导阻滞以免出现房室传导阻滞经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线16;.13/ 13/ 再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈值。也可把左、右室导线尾再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及观察段相连测双室阈值及观察QRSQRS波形态。波形态。 经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线17;.14/ 14/ 如都满意则下一步是撤如都满意则下一步是撤Apeel CS plusApeel CS plus鞘管，这是一种可撕开鞘管。鞘管，这是一种可撕开鞘管
13、。 （把（把 Apeel CS plusApeel CS plus鞘撕开鞘撕开1 1厘米左右，止血阀就会分离。）厘米左右，止血阀就会分离。） 退出止血阀：止血阀可通过下面任一种方法撤离：退出止血阀：止血阀可通过下面任一种方法撤离：固定止血阀推进导线固定止血阀推进导线 固定导线回撤止血阀固定导线回撤止血阀 经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线18;.Apeel CS plus鞘的撤离Click the image for a video demonstration19;.Apeel CS plus止血阀的撤离20;.15/ 15/ 退出退出Apeel CS plusApeel CS
14、plus鞘。鞘。 在在X X线透视线透视下，小心地撕开下，小心地撕开Apeel CS plusApeel CS plus可撕开鞘可撕开鞘管，确保左室电极导线不脱位。需手术医管，确保左室电极导线不脱位。需手术医生和助手配合，一位固定导线，另一位撕生和助手配合，一位固定导线，另一位撕鞘。鞘。16/ 16/ 制作囊袋制作囊袋经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线21;.17/ 17/ 再一次测试。再一次测试。18/ 18/ 导线与三腔起搏器相连接。导线与三腔起搏器相连接。19/ 19/ 起搏器放入囊袋，缝合。起搏器放入囊袋，缝合。经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线22;.相对
15、于普通起搏器而言，相对于普通起搏器而言，CRTCRT的特殊和关键之处在于左室的电极导线的植入。的特殊和关键之处在于左室的电极导线的植入。左室电极导线通常是经冠状静脉窦（左室电极导线通常是经冠状静脉窦（CSCS）植入至适当的心脏静脉。此操作复）植入至适当的心脏静脉。此操作复杂、技术难度大，要求操作者有丰富的器械植入经验。杂、技术难度大，要求操作者有丰富的器械植入经验。23;. 1) 1) 植入成功率植入成功率植入成功率植入成功率 (85%-92%)(85%-92%) 2) 2) 手术耗时手术耗时手术耗时手术耗时 (2h,6+/-11 (2h,6+/-11 手术过程手术过程手术过程手术过程) (
16、36+/-27 ) ( 36+/-27 透视时间透视时间透视时间透视时间) ) 3) 3) 并发症并发症并发症并发症 : : 心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞 (0.6%)(0.6%) 冠状窦夹层冠状窦夹层冠状窦夹层冠状窦夹层 (3%)(3%) 术中心律失常术中心律失常术中心律失常术中心律失常 (2%)(2%) 缺血心肌高起搏阻抗缺血心肌高起搏阻抗缺血心肌高起搏阻抗缺血心肌高起搏阻抗 膈神经刺激膈神经刺激膈神经刺激膈神经刺激 (2.1%)(2.1%) 电极不稳定电极不稳定电极不稳定电极不稳定 ( d( d脱位脱位脱位脱位 2w = 4.4% 2w = 1.8%) 2w = 1.8%)( M.
17、Santini: on behalf of Italian IN- Sync Reg, Europacing 2001)CRT的植入的植入24;.左室电极植入失败原因左室电极植入失败原因n = 119n = 12高阈值高阈值无法进入无法进入CS无法定位无法定位膈神经刺激膈神经刺激成功植入成功植入Harefield Hospital 200125;.进入进入进入进入CSCS时碰到的难题时碰到的难题时碰到的难题时碰到的难题CSCS静脉系统的高度变异性静脉系统的高度变异性静脉系统的高度变异性静脉系统的高度变异性增大的心腔增大的心腔增大的心腔增大的心腔心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心脏术后心
18、脏术后心脏术后心脏术后26;.1.1.LAO 30 - 40 LAO 30 - 40 度透视度透视度透视度透视2.2.选择合适的导引钢丝选择合适的导引钢丝选择合适的导引钢丝选择合适的导引钢丝 3.3.应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管4.4.记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化 (A/V ratio 1 at CS os)(A/V ratio 1 at CS os)5.5.选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管 如何进入如何进入如何进入如何进入CSCS27;. LAO 30 - 40 LAO 30 -
19、40 度透视度透视度透视度透视LAO 40LAO 40 45angulation of the delivery 45angulation of the delivery 4528;.应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管LAO 30LAO 4529;.记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化(A/V ratio 1 at CS os)(A/V ratio 1 at CS os)A AV V30;.AmplatzHookHook选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管31;.检查球囊在合适的位置检查球囊在合适的位
20、置冠状静脉造影冠状静脉造影冠状静脉造影冠状静脉造影32;.Divisione di CardiologiaParma获取至少两个角度的影像获取至少两个角度的影像获取至少两个角度的影像获取至少两个角度的影像LAO RAOGCV GCV PLV PLV LV LV 33;.Lat.Postero-Lat选择靶静脉选择靶静脉选择靶静脉选择靶静脉34;.The Venous Branches The Venous Branches ( ( PosteroPostero - -Lateral)Lateral)LAO 45RAO 15选择靶静脉选择靶静脉选择靶静脉选择靶静脉35;.Lateral, Pos
21、terolateral (target vessel)Great cardiac veinMid cardiac vein选择靶静脉选择靶静脉选择靶静脉选择靶静脉36;.QuickSite 1056T Bipolar LV lead, 5FQuickSite 1056T Bipolar LV lead, 5F“S”shape curve fixation mechanism“S”shape curve fixation mechanismdriven by stylet and / or Guidewiredriven by stylet and / or Guidewire放置左室电极导线放置左室电极导线放置左室电极导线放置左室电极导线确定好靶静脉，通过STYLET或GUIDEWIRE导引左室电极到达合适位置。37;.RAORAOLAOLAO “S” shape curve 放置左室电极导线放置左室电极导线放置左室电极导线放置左室电极导线1056T1056T38;.谢谢 谢谢39;.
