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1、患者跌倒坠床风险评估、处理预案患者跌倒坠床风险评估、处理预案 学习目的跌倒坠床定义及危害老年人跌倒干预技术指南跌倒坠床原因及风险评估跌倒坠床的预防跌倒坠床的处理学习内容学习内容定义：跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。分类：按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类（1）从一个平面至另一个平面的跌落（2）同一平面的跌倒 定义定义跌倒死亡率随年龄的增加上升：跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，在65岁以上的老年人中则为首位。导致大量残疾,增加家庭和社会的负担 影响老年人的身心健康：跌倒后的恐惧心理降低老年人的活动能力，活动范围受限，生活质量下降医疗纠
2、纷跌倒的危害跌倒的危害跌倒的危害跌倒的危害老年人跌倒危险因素老年人跌倒危险因素 （一）（一） 内在危险因素内在危险因素 1生理因素 （1）步态和平衡功能 步态的稳定性下降和平衡功能受损 步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度老年人中枢控制能力下降，对比感觉降低，驱赶摇摆较大，反应能力下降、反应时间延长，平衡能力、协同运动能力下降 老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南（2） 感觉系统 视力、视觉分辨率、视觉的空间/深度感及视敏度下降 老年性传导性听力损失、老年性耳聋甚至耳垢堆积影响听力难听到警告声音 /听到声音后的反应时间延长 触觉下降，前庭功能和本体感觉退行性减退，平衡能力降低
3、 老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南（3）中枢神经系统 影响智力、肌力、肌张力、感觉、反应能力、反应时间、平衡能力、步态及协同运动能力降低，跌倒危险性增加。（4）骨骼肌肉系统 骨骼、关节、韧带及肌肉的结构、功能损害和退化，活动能力、步态的敏捷性、力量和耐受性降低，举步时抬脚不高、行走缓慢、不稳老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南2. 病理因素 （1）神经系统疾病 卒中、帕金森病、脊椎病、小脑疾病、前庭疾病、外周神经系统病变。 （2）心血管疾病 体位性低血压、脑梗死、小血管缺血性病变等。 （3）影响视力的眼部疾病 白内障、偏盲、青光眼、黄斑变性。 （4）心理及认知因素 痴呆（尤
4、其是Alzheimer型），抑郁症。 老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南（5）其他 昏厥、眩晕、惊厥、偏瘫、足部疾病及足或脚趾的畸形，影响机体平衡功能、稳定性、协调性，导致神经反射时间延长和步态紊乱。感染、肺炎及其他呼吸道疾病、血氧不足、贫血、脱水以及电解质平衡紊乱导致机体的代偿能力不足，常使机体的稳定能力暂时受损。老年人泌尿系统疾病或其他因伴随尿频、尿急、尿失禁等症状而匆忙去洗手间、排尿性晕厥等也会增加跌倒的危险性。 老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南3. 药物因素 （1）精神类药物: 抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药。 （2）心血管药物： 抗高血压药、利尿剂
5、、血管扩张药。 （3）其他：降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药。 老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南药物因素与老年人跌倒的关联强度 因素 关联强度 精神类药 强 抗高血压药 弱 降糖药 弱 使用四种以上的药物 强 老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南 4. 心理因素 沮丧削弱老年人的注意力，导致老年人对环境危险因素的感知和反应能力下降。害怕跌倒也使行为能力降低，行动受到限制，从而影响步态和平衡能力而增加跌倒的危险。 老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南（二）外在危险因素（二）外在危险因素 1. 环境因素 昏暗的灯光，湿滑、不平坦的路面，在步行途
6、中的障碍物，不合适的家具高度和摆放位置，楼梯台阶，卫生间没有扶拦、把手等不合适的鞋子和行走辅助工具。 室外的危险因素包括台阶和人行道缺乏修缮，雨雪天气、拥挤等老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南2. 社会因素 教育和收入水平、卫生保健水平、享受社会服务和卫生服务的途径、室外环境的安全设计，是否独居、与社会的交往和联系程度都会影响其跌倒的发生率。老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南预防跌倒（坠床）护理评估表预防跌倒（坠床）护理评估表预防跌倒（坠床）护理评估表预防跌倒（坠床）护理评估表项目项目/得分得分/内容内容评评 估估 内内 容容0 01*身体虚弱身体虚弱否否是是*在家或住院有
7、跌倒病史在家或住院有跌倒病史无无有有*意识状态意识状态清醒或深昏迷清醒或深昏迷有意识障碍有意识障碍*行动能力行动能力稳定自主或完全无法移动稳定自主或完全无法移动无法稳定行走无法稳定行走*睡眠型态睡眠型态正常正常睡眠型态混乱或使用镇静安眠药物睡眠型态混乱或使用镇静安眠药物*有体位性低血压有体位性低血压无无有有*使用易导致跌倒之药物使用易导致跌倒之药物无无有有*排尿或排便需他人协助排尿或排便需他人协助不需不需需需附注：附注： 1、评估时间：、评估时间： （1）新入院、转科、术后回室、视觉障碍患者、术后六小时。）新入院、转科、术后回室、视觉障碍患者、术后六小时。 （2）患者意识状态或病情变化时。）患
8、者意识状态或病情变化时。 （3）开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。）开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。 （4）跌倒）跌倒/坠床发生高风险者每周评估。坠床发生高风险者每周评估。 2、上述评估内容，评估总分、上述评估内容，评估总分1分，都应在护理记录中呈现护理问题分，都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害高危险性伤害/跌跌 倒倒”，并持续评价。，并持续评价。 3、如有下列条件：年龄、如有下列条件：年龄70岁、岁、14周岁以下儿童、周岁以下儿童、Hb110g/L、有头晕症状、有使用镇静安眠剂、降压剂、有头晕症状、有使用镇静安眠剂、降压剂、降血糖剂、利尿剂、泻剂、肌
9、肉松弛剂、激素等病人，请在护理记录中记录评分及采取的措施，并列入交班中。降血糖剂、利尿剂、泻剂、肌肉松弛剂、激素等病人，请在护理记录中记录评分及采取的措施，并列入交班中。评估要求：评估要求：1 1、填表对象：所有住院病人、填表对象：所有住院病人2 2、评估时间及要求：、评估时间及要求：（1 1）新入院或转科病人；）新入院或转科病人；（2 2）病人意识状态或病情转变时；）病人意识状态或病情转变时；（3 3）手术或特殊检查治疗后；）手术或特殊检查治疗后；（4 4）使用易致跌倒的药物；）使用易致跌倒的药物；（5 5）低危险者每周评估）低危险者每周评估2 2次，直至次，直至0 0分；高危险者每天评估，
10、直至分；高危险者每天评估，直至4 4分。分。（6 6）评评估估总总分分1 1分分；或或有有下下列列条条件件：年年龄龄7070岁岁；曾曾有有跌跌倒倒史史；步步态态不不稳稳，平平衡衡障障碍碍或或肢肢体体功功能能障障碍碍；贫贫血血或或体体位位性性低低血血压压；低低血血糖糖；颈颈椎椎病病；有有使使用用易易致致跌跌倒倒药药物物的的病病人人；营营养养不不良良、虚虚弱弱、头头晕晕；意意识识障障碍碍（失失去去定定向向感感、躁躁动动、思思维维紊紊乱乱等等）；睡睡眠眠障障碍碍；视视力力障障碍碍、听听力力差差、缺缺少少照照顾顾的的患患者者；肢肢体体功功能能障障碍碍（使使用用辅辅助助装装置置）；孕孕妇妇等等病病人人应
11、应在在护护理理记记录录中中记记录录评分及采取的措施，并列入交班中。评分及采取的措施，并列入交班中。3 3、易易致致跌跌倒倒药药物物：利利尿尿药药、止止痛痛剂剂（吗吗啡啡、哌哌替替啶啶等等）、缓缓泻泻剂剂、镇镇静静安眠药、降压药、降糖药、抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药等。安眠药、降压药、降糖药、抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药等。17预防跌倒（坠床）护理评估表中项目的意义预防跌倒（坠床）护理评估表中项目的意义跌倒坠床史：跌倒坠床史：指最近一年曾有不明原因跌倒经历。视力障碍视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等影响日常生活。体能虚弱体能虚弱：生活能部分自理，白天过半时间要卧床或做
12、椅。影响意识和活动的药物有：影响意识和活动的药物有：降压剂、利尿剂、镇静安眠剂、镇挛抗颠剂、麻醉止痛剂、降血糖药、散瞳剂预防跌倒（坠床）护理评估表中项目的意义预防跌倒（坠床）护理评估表中项目的意义易引起体位性低血压的药物有：1、抗高血压药：以胍乙啶和神经阻断药最常见，其他还有肼苯达嗪、优降宁和a-甲基多巴等。2、镇静类药。3、抗肾上腺素药。4、血管扩张药。易至跌倒的药物易至跌倒的药物1、镇静、催眠类药物2、抗精神病药物3、麻醉止痛药4、降压药5、利尿药6、胰岛素类7、口服降糖药8、散瞳药9、泻药10、肌肉松弛剂、肌肉松弛剂11、激素等、激素等21预防病人跌倒预防病人跌倒/坠床措施坠床措施一、做
13、好入院评估，确立高危人群，有一、做好入院评估，确立高危人群，有重点的预防患者跌倒重点的预防患者跌倒(一) 环境保护措施 1.病房内有充足的光线。 2.地板干净、不潮湿。 3.危险环境有警示标识。 4.有潜在危险的障碍物要移开。 (二)有高危跌倒/坠床患者的标识。(三)锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。(四)睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。(五)呼叫器放于患者易取位置。 (六)避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。预防病人跌倒预防病人跌倒/坠床措施坠床措施(七)引导患者熟悉病房环境。 (八)当患者头晕时，确保其在床上休息。(九)及时回应患者的呼叫。 (十)定时进行巡视
14、，教会患者使用合适的助行器具。 (十一)必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。预防病人跌倒预防病人跌倒/坠床措施坠床措施改变体位应遵守“三步曲”，即坐起30s站立30s行走，避免突然改变体位，特别是夜间如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助预防病人跌倒预防病人跌倒/坠床措施坠床措施二、加强巡视，主动提供护理服务，护二、加强巡视，主动提供护理服务，护理人员要有跌倒风险的预见性、早预理人员要有跌倒风险的预见性、早预防、早发现。防、早发现。三、患者跌倒的普防和专科化预防三、患者跌倒的普防和专科化预防 各个专科疾病的不同，跌倒的危
15、险各个专科疾病的不同，跌倒的危险因素也不同，应制定相应专科的预防因素也不同，应制定相应专科的预防重点。重点。预防病人跌倒预防病人跌倒/坠床措施坠床措施【患者发生跌倒时处理程序患者发生跌倒时处理程序】做好安全防范做好安全防范发生坠床时发生坠床时护士立护士立即赶到即赶到通知医生通知医生查看受伤情况查看受伤情况判断病情判断病情采取急救措施采取急救措施加强巡视加强巡视严密观察病情变化严密观察病情变化准确记录准确记录做做好交接班好交接班患者发生跌倒后处理患者发生跌倒后处理发生坠床发生坠床/ /跌倒时跌倒时护士立即赶到护士立即赶到通通知医生知医生查看受伤情况查看受伤情况判断病情判断病情采取急救措施采取急救
16、措施上报护士长上报护士长护士长护士长根据情况逐级上报根据情况逐级上报患者发生跌倒时患者发生跌倒时上报程序上报程序29医院内跌倒医院内跌倒/ /坠床所致伤害严重程度坠床所致伤害严重程度分分 级级内内 容容一级一级不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。小裂伤。二级二级需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。三级三级需要继续住院治疗及他科
17、会诊等医疗措施的伤害程度，需要继续住院治疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。1.1.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，告诉医护告诉医护人员人员，给予给予必要的必要的处理处理办法。办法。2.2.与医生与医生共同对患者进行共同对患者进行检查检查，依照伤情采取必要，依照伤情采取必要的抢救办法，并实时上报护士长。的抢救办法，并实时上报护士长。3.3.增强巡视至病情稳定。巡视外缜密观察病情变增强巡视至病情稳定。巡视外缜密观察病情变化化，发现病情变发现病情变化化，实时向，实时向医生医生报告。报告。患者跌倒坠床处理患者跌倒坠床处理 谢谢
