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1、 上消化道出血上消化道出血一、一、Definition上消化道出血上消化道出血指屈氏指屈氏(Treitz)韧带以上韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。范围。中消化道出血中消化道出血指屈氏韧带至回盲部出血。指屈氏韧带至回盲部出血。下消化道出血下消化道出血指回盲部以远的消化道出指回盲部以远的消化道出血血二、二、 Pathogeny病因分类方法病因分类方法1、依据出血发生部位的分类、依据出血发生部位的分类2、依据是否静脉曲张分类、依
2、据是否静脉曲张分类3、依据出血的机制分类、依据出血的机制分类（一）依据出血发生部位的分类（一）依据出血发生部位的分类1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病1)消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcer）：占）：占 40%-50%，3/4球部溃疡球部溃疡2)急性糜烂性出血性胃炎急性糜烂性出血性胃炎（Acute erosive and hemorrhagic gastritis）:占占10%-30%3)胃癌胃癌（Gastric cancer）：占）：占2%-7%（一）依据出血发生部位的分类（一）依据出血发生部位的分类4)其他其他：占：占10%-30%,食管疾病食管疾病：食道贲门黏膜撕裂综合征：食道贲门黏
3、膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）、食管癌、食管癌、食管损伤、食管炎等。食管损伤、食管炎等。胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂：息肉、恒径动脉破裂综合征（综合征（ Dieulafoy病）病）、胃间质瘤、血、胃间质瘤、血管瘤、门静脉高压性胃病、异物或放射管瘤、门静脉高压性胃病、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室等性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室等（一）依据出血发生部位的分类（一）依据出血发生部位的分类2.食道胃底静脉曲张破裂食道胃底静脉曲张破裂： 占占20%-25% Cirrhosis of liver, Budd-Chiari syndrome3
4、.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：上胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿隔肿瘤或脓肿4.全身性疾病全身性疾病 :血管性疾病、血液病、尿血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、毒症、结缔组织病、stress ulcer等等 peptic ulcer disease: Duodenal ulcer bleedingA erosive hemorrhagic gastritisThe stomach body bleeding Gastric carcinoma Vascular anomalies Mallory-Weiss s
5、yndromeDieulafoy病病 （二）依据是否静脉曲张分类（二）依据是否静脉曲张分类1、静脉曲张性上消化道出血：静脉曲张性上消化道出血： 各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲张，其中脉曲张，其中95%为各种原因的肝硬化所致，为各种原因的肝硬化所致，肝硬化肝硬化患者每年约有患者每年约有8%发生食管静脉曲张，发生食管静脉曲张，1年年后有后有10%-20%从小的静脉曲张发展成大的静脉从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张，曲张，2年中出血的危险性为年中出血的危险性为20%-30%，首次，首次出血出血1周内的死亡率为周内的死亡率为25%-50%。其他可见
6、于其他可见于：肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位肿瘤压迫、各部位 的动的动-门静脉瘘、门静脉瘘、Budd-Chiar综合征、缩窄性心包炎等。综合征、缩窄性心包炎等。Portal Hypertension:Portal Hypertension: Vascular Anomalies肠血管畸形肠血管畸形 过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造
7、成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按的原因。按Moore将血管畸形分为将血管畸形分为血管扩张血管扩张（telangiectasis）、）、血管发育不良血管发育不良（angiodysplasia）及及遗传性出血性毛细血管扩遗传性出血性毛细血管扩张症张症Osler-Weber-Rendersyndrome）等三型等三型。这。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者明的消化道出血患者（二）依据是否静脉曲张分类（二）依据是否静脉曲张分类2、非静脉曲张性上消化道出血：非静脉曲张性上消化道出
8、血： 是消化道出血的另一类型，原因众多，是消化道出血的另一类型，原因众多，常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血，撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常见的为消化性溃疡出血。其中最常见的为消化性溃疡出血。（三）依据出血的机制分类（三）依据出血的机制分类1 1、炎症与溃疡性疾病炎症与溃疡性疾病：炎症、溃疡等：炎症、溃疡等2 2、血管性疾病血管性疾病：食道胃底静脉曲张破裂出血；：食道胃底静脉曲张破裂出血；肠黏膜血管栓塞；肠黏膜血管栓塞；DieulafoyDieulafoy病；病；3 3、肿瘤性疾病：肿瘤性疾病：息肉；平滑肌瘤；癌肿等
9、；息肉；平滑肌瘤；癌肿等；4 4、全身性疾病全身性疾病：血液病；尿毒症等；：血液病；尿毒症等；5 5、机械性疾病机械性疾病：Mallory-WeissMallory-Weiss综合征；胆道结综合征；胆道结石出血等石出血等6 6、内镜治疗并发症内镜治疗并发症：胃息肉电切术后；套扎术：胃息肉电切术后；套扎术后溃疡形成并发出血等。后溃疡形成并发出血等。上消化道出血最常见的病因上消化道出血最常见的病因1、消化性溃疡出血、消化性溃疡出血2、食道胃底静脉曲张破裂、食道胃底静脉曲张破裂3、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎4、胃癌、胃癌三、三、Clinical features1、呕血和黑便呕血和黑便-
10、特征性表现特征性表现2、失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭：急性大量失血急性大量失血由于循环血容量迅速减少而出现。由于循环血容量迅速减少而出现。3、贫血和血象变化贫血和血象变化：Hb-一般经一般经3-4小时以上才出现贫血。小时以上才出现贫血。 出出血后血后24-72小时血液稀释到最大限度；小时血液稀释到最大限度；Wbc-出血后出血后2-5小时升高，血止后小时升高，血止后2-3天天恢复。恢复。Ret-出血后出血后24小时内即见升高，小时内即见升高，出血停止后逐渐降至正常。出血停止后逐渐降至正常。循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量三、三、Clinical features4、发热发热 ：
11、出血后部分患者在：出血后部分患者在24小时内小时内出现低热，一般出现低热，一般38度，持续度，持续3-5天天5、氮质血症氮质血症：由于大量血液蛋白质的消：由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂时增高，称为时增高，称为肠源性氮质血症肠源性氮质血症。一般于。一般于一次出血后数小时内开始上升，约一次出血后数小时内开始上升，约24-48小时达高峰，大多小时达高峰，大多14.3mmol/l(40mg/dl),3-4天降至正常天降至正常四、四、Diagnosis（一）（一）（一）（一）出血诊断的确立出血诊断的确立1.确定消化道出血确定消化道出血 2.排除
12、消化道以外的出血排除消化道以外的出血（1）排除来自呼吸道出血：）排除来自呼吸道出血：呕血与咯血呕血与咯血（2）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血（3）排除食物及药物引起的黑便：动物）排除食物及药物引起的黑便：动物血、炭粉、铁剂或铋剂等血、炭粉、铁剂或铋剂等呕血与咯血的鉴别要点呕血与咯血的鉴别要点四、四、Diagnosis（二）（二）（二）（二）出血量的估计出血量的估计 1.大便隐血阳性：大便隐血阳性：5-10ml /天，天，2.黑便黑便 ：50-100ml/天天,3.胃内积血量在胃内积血量在250-300ml可呕血可呕血,4.一次出血量一次出血量0.5ml/分分。（四）出血的病因诊断（
13、四）出血的病因诊断选择性动脉造影的禁忌证选择性动脉造影的禁忌证：1、对造影剂过敏、对造影剂过敏2、心力衰竭、心房颤动、心力衰竭、心房颤动3、严重休克状态、严重休克状态4、昏迷患者、昏迷患者5、进行性腹主动脉硬化、进行性腹主动脉硬化（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断7、小肠镜检查小肠镜检查：适应症：适应症1.原因不明的消化道出血。原因不明的消化道出血。2.克罗恩病（克罗恩病（Crohns disease）。）。3.小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹泻小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹泻，疑有小肠器质病变。，疑有小肠器质病变。4.多发性息肉症候群。多发性息肉症候群。5.小肠癌。小肠癌。（四）出血
14、的病因诊断（四）出血的病因诊断小肠镜检查禁忌症小肠镜检查禁忌症1.有胃肠镜检查禁忌症者。有胃肠镜检查禁忌症者。2. 腹腔广泛粘连。腹腔广泛粘连。3. 急性胰腺炎或急性胆道感染。急性胰腺炎或急性胆道感染。小肠镜检查:小肠间质瘤并出血 （四）（四） 出血的病因诊断出血的病因诊断8、手术探查手术探查：对于各种检查不能明确出血病灶对于各种检查不能明确出血病灶 ，持续，持续大出血危及患者生命，必须行手术探查。大出血危及患者生命，必须行手术探查。（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断9、术中胃镜检查术中胃镜检查：对于那些在手术时仍：对于那些在手术时仍不能发现出血病灶不能发现出血病灶 ，可作术中胃镜检查。
15、，可作术中胃镜检查。可将胃镜通过病人口腔或于胃部切口插可将胃镜通过病人口腔或于胃部切口插入胃内观察，尚可通过胃镜头端的灯光入胃内观察，尚可通过胃镜头端的灯光对肠壁作透照法检查，使血管网结构清对肠壁作透照法检查，使血管网结构清晰显露，对确定血管畸形、小息肉等价晰显露，对确定血管畸形、小息肉等价值较大。值较大。五、五、Treatment抗休克、迅速补充血容量应放在一切医抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位疗措施的首位一般急救措施一般急救措施：禁食、卧床休息、保持：禁食、卧床休息、保持呼吸道通畅，严密监测患者生命体征，呼吸道通畅，严密监测患者生命体征，观察呕血和便血情况，定期复查血常规，观
16、察呕血和便血情况，定期复查血常规，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，必要时行纠正电解质及酸碱平衡紊乱，必要时行中心静脉压测定。中心静脉压测定。五、五、Treatment积极补充血容量积极补充血容量 : 紧急输血指标紧急输血指标：1、患者改变体位出现晕厥，血压下降和、患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。心跳加快。2、心率大于、心率大于120次次/分或（和）收缩压低分或（和）收缩压低于于90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%）。）。3、血红蛋白低于、血红蛋白低于70g/l 或血细胞比容低或血细胞比容低于于25%。输血量以使血红蛋白达到输血量以使血红蛋白达到70g/l左右为宜左右为宜 五、
17、五、 Treatment食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血1 1、药物治疗药物治疗：尽早给予血管活性药物如生在抑素、奥尽早给予血管活性药物如生在抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，从而门静脉血流量，降低门静脉压力，从而止血。止血。（1 1）血管加压素）血管加压素( (vasopressinvasopressin，VP)VP)：0 .2-0.40 .2-0.4u/u/分静脉滴注分静脉滴注 , ,可收缩血管，可收缩血管，减少门静脉血流量，达到止血效果，止减少门静脉血流量，达到止血效果，止血率血率60%60%；
18、五、五、 Treatment垂体加压素的副作用：垂体加压素的副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。合并使用硝酸甘油可减少心肌梗塞。合并使用硝酸甘油可减少VPVP副作用，并通过降低门脉阻力，增强降副作用，并通过降低门脉阻力，增强降门脉压力作用。门脉压力作用。（2 2）特利加压素：）特利加压素：是是VPVP的类似物，止血的类似物，止血率优于率优于VPVP，副作用小副作用小五、五、Treatment（3）生长抑素生长抑素(somatostatin)及及奥曲肽奥曲肽(octreotide ）：因不伴全身血流动力学的改变，短期使因不伴全身血流动力学的改变，
19、短期使用无严重不良反应，为用无严重不良反应，为最常用的药物最常用的药物可选择性减少门脉血流及抑制胰高糖素可选择性减少门脉血流及抑制胰高糖素释放，控制急性出血成功率高于释放，控制急性出血成功率高于VP。五、五、Treatment2、内镜止血内镜止血 ：食道静脉曲张内镜下食道静脉曲张内镜下硬化剂注射止血术硬化剂注射止血术（endoscopic sclerotherapy，EST）-注注射硬化剂引起曲张静脉血栓形成和结疤；射硬化剂引起曲张静脉血栓形成和结疤；食道曲张食道曲张静脉结扎术静脉结扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）-将一个弹性结将一个弹性结扎物勒紧浅表血
20、管引起血管血栓形成、扎物勒紧浅表血管引起血管血栓形成、炎症、坏死和黏膜腐烂脱落，壁内瘢痕炎症、坏死和黏膜腐烂脱落，壁内瘢痕形成而不累及肌层形成而不累及肌层五、五、Treatment胃底静脉出血宜内镜直视下注射组织粘胃底静脉出血宜内镜直视下注射组织粘合剂或液态栓塞胶合剂或液态栓塞胶：组织胶组织胶（histoacryl）是一种液体粘合胶，是一种液体粘合胶，在与血液等生物介质接触时即刻固化，在与血液等生物介质接触时即刻固化，注入曲张静脉迅速形成局部血栓。注入曲张静脉迅速形成局部血栓。Oesophageal varices breakOesophageal varices break五、五、Treat
21、ment3、气囊压迫术气囊压迫术：三腔二囊管压迫止血：常用于药物治疗三腔二囊管压迫止血：常用于药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效无效的大出血时暂时使用，为后续有效治疗起治疗起“桥梁桥梁”作用。作用。并发症并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等，不能长期食管粘膜坏死、心律失常等，不能长期使用，停用后早期再出血发生率高。使用，停用后早期再出血发生率高。五、五、Treatment4、介入治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：对于大出血和估计内镜治疗成功率低的对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者可使用急诊介入
22、治疗患者可使用急诊介入治疗五、五、Treatment5、急诊外科手术急诊外科手术：有各种分流、断流和脾切除手术。传统有各种分流、断流和脾切除手术。传统有两种基本手术类型：分流减压术和非有两种基本手术类型：分流减压术和非分流性或断流术，尚无十全十美的术式分流性或断流术，尚无十全十美的术式出现。出现。五、五、Treatment如下观点被普遍认可如下观点被普遍认可：1）手术治疗的主要目的是防治胃食管静）手术治疗的主要目的是防治胃食管静脉曲张出血；脉曲张出血；2）理想的术式选择应保持足够的门静脉）理想的术式选择应保持足够的门静脉血流量和门静脉对肝脏的血流灌注；血流量和门静脉对肝脏的血流灌注；3）手术损
23、伤小，又能有效防治出血；）手术损伤小，又能有效防治出血；4）这些手术不改善肝脏本身病变，而且）这些手术不改善肝脏本身病变，而且要求有足够的肝脏储备。要求有足够的肝脏储备。五、五、Treatment非曲张静脉上消化道出血：非曲张静脉上消化道出血：1、药物治疗、药物治疗（1）抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药血小板血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在血作用需在PH6.0时才能有效发挥时才能有效发挥,而而新形成的凝血块在新形成的凝血块在PH4.0的胃液中会迅的胃液中会迅速被消化。常用速被消化。常用H2受体抑制剂受体抑制剂，质子泵质子泵抑制剂抑制剂五、五、Treatmen
24、t（2）生长抑素生长抑素：既可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和既可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用，并能使内脏血流量减胃蛋白酶的作用，并能使内脏血流量减少和门静脉压力降低，还能协同前列腺少和门静脉压力降低，还能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用。素对胃黏膜起保护作用。250ug iv，250ug/h 静滴，连续静滴，连续48-72h，奥曲肽奥曲肽100ug iv，25ug/h静滴静滴，持续，持续72h。五、Treatment2、内镜治疗：内镜治疗：内镜止血能明显降低消化道出血的死亡内镜止血能明显降低消化道出血的死亡率、再出血率、急诊手术率、输血量和率、再出血率、急诊手术率、输血量和住院费
25、用。如有活动性出血或暴露血管住院费用。如有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血：的溃疡应进行内镜止血： 五、Treatment内镜治疗方法有内镜治疗方法有：1）喷洒止血药物喷洒止血药物-去甲肾上腺素溶液或去甲肾上腺素溶液或凝血酶；凝血酶；2）局部注射法局部注射法：于出血灶中及周边黏膜：于出血灶中及周边黏膜下注射下注射1：10000肾上腺素，通过局部压肾上腺素，通过局部压迫、收缩血管及促进血小板凝聚等而止迫、收缩血管及促进血小板凝聚等而止血。血。3）激光激光、电凝、热探头、电凝、热探头, 微波微波 、金属金属钛夹等钛夹等。钛夹治疗钛夹治疗吻合口病变出血吻合口病变出血五、五、Treatment
26、3、介入治疗介入治疗对于部分严重的消化道大量出血，内科对于部分严重的消化道大量出血，内科治疗失败，外科手术不能耐受时，可考治疗失败，外科手术不能耐受时，可考虑选择性肠系膜造影，找到出血病灶，虑选择性肠系膜造影，找到出血病灶，同时进行血管栓塞治疗。同时进行血管栓塞治疗。五、五、Treatment4、手术治疗：手术治疗：经内科药物治疗、内镜治疗经内科药物治疗、内镜治疗24h仍出血不止者；仍出血不止者；具有呕血和黑便。同时伴低血压的再出血者；具有呕血和黑便。同时伴低血压的再出血者；输血总量超过输血总量超过1600ml仍不能止血者；仍不能止血者；出血速度过快而于内镜检查时无法看清出血病出血速度过快而于内镜检查时无法看清出血病灶者；灶者；原发病灶须予切除者。原发病灶须予切除者。
