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1、全麻病人苏醒期躁动全麻病人苏醒期躁动全麻病人苏醒期躁动全麻病人苏醒期躁动的原因及处理的原因及处理的原因及处理的原因及处理1 1;. ;.前言前言前言前言 定定定定义义义义：全全全全麻麻麻麻苏苏苏苏醒醒醒醒期期期期躁躁躁躁动动动动(EA, (EA, emergence emergence agitationagitation；emergence emergence deliriumdelirium）为为为为麻麻麻麻醉醉醉醉苏苏苏苏醒醒醒醒期期期期的的的的一一一一种种种种不不不不恰恰恰恰当当当当行行行行为为为为，表表表表现现现现为为为为兴兴兴兴奋奋奋奋，躁躁躁躁动动动动和和和和定定定定向向向向障障
2、障障碍碍碍碍并并并并存存存存，出出出出现现现现不不不不适适适适当当当当行行行行为为为为，如如如如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等 EAEA在临床工作中经常碰到，处理不当可能会导致病人出现许多并发症在临床工作中经常碰到，处理不当可能会导致病人出现许多并发症在临床工作中经常碰到，处理不当可能会导致病人出现许多并发症在临床工作中经常碰到，处理不当可能会导致病人出现许多并发症 2 2流行病
3、学流行病学流行病学流行病学 EAEA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右 儿童儿童儿童儿童:EA:EA多发生在拔管后多发生在拔管后多发生在拔管后多发生在拔管后3-45 min, 12-133-45 min, 12-13 成人成人成人成人:14:1411min,11min,发生率约发生率约发生率约发生率约5.35.3 老年人老年人老年人老年人: :发生率亦较高发生率亦较高发生率亦较高发生率亦较高 相当一部分病人需要药物的干预相
4、当一部分病人需要药物的干预相当一部分病人需要药物的干预相当一部分病人需要药物的干预 3 3引起全麻苏醒期躁动的因素引起全麻苏醒期躁动的因素引起全麻苏醒期躁动的因素引起全麻苏醒期躁动的因素 1.11.1术前用药术前用药术前用药术前用药 麻醉前用药，如东莨菪碱、阿托品麻醉前用药，如东莨菪碱、阿托品麻醉前用药，如东莨菪碱、阿托品麻醉前用药，如东莨菪碱、阿托品 东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安. . 阿托品也可致术后瞻妄。阿托品也可致术后瞻妄。阿托品也可致术后瞻妄。阿托品也可致术后瞻妄。4 4引起全
5、麻苏醒期躁动的因素引起全麻苏醒期躁动的因素引起全麻苏醒期躁动的因素引起全麻苏醒期躁动的因素 1.2 1.2 静脉麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药 麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系 氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮:17.19% :17.19% 依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯:32.03% :32.03% 硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠:43.75%:43.75% 咪唑安定：咪唑安定：咪唑安定：咪唑安定：16.25%16.25%5 51.3 1.3 1.3 1.
6、3 吸入麻药醉吸入麻药醉吸入麻药醉吸入麻药醉 地氟烷的发生率为地氟烷的发生率为地氟烷的发生率为地氟烷的发生率为55%55% 七氟烷为七氟烷为七氟烷为七氟烷为10%10% 6 61.4 1.4 1.4 1.4 静吸复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉 有研究表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为有研究表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为有研究表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为有研究表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为38%38% 复合组没有出现躁动的病例。复合组没有出现躁动的病例。复合组没有出现躁动的病例。复合组没有出现躁动的病例。 说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率说明了静吸复合麻醉可以
7、减少全麻苏醒期躁动的发生率说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率。7 71.51.51.51.5术后不良刺激术后不良刺激术后不良刺激术后不良刺激 术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因 研究者发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例研究者发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例研究者发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例研究者发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例 疼痛占疼痛占疼痛
8、占疼痛占99.4499.44 气管导管的刺激占气管导管的刺激占气管导管的刺激占气管导管的刺激占65.7765.77， 尿管刺激尿管刺激尿管刺激尿管刺激11.1111.11， 心理应激占心理应激占心理应激占心理应激占15.5515.55， 制动不当占制动不当占制动不当占制动不当占4.444.44 前三种刺激引起的多数是轻、中度的躁动，心理应激多数是中度的躁动前三种刺激引起的多数是轻、中度的躁动，心理应激多数是中度的躁动前三种刺激引起的多数是轻、中度的躁动，心理应激多数是中度的躁动前三种刺激引起的多数是轻、中度的躁动，心理应激多数是中度的躁动 临床上发现缺氧也是术后发生躁动的原因只之一临床上发现缺
9、氧也是术后发生躁动的原因只之一临床上发现缺氧也是术后发生躁动的原因只之一临床上发现缺氧也是术后发生躁动的原因只之一8 81.61.61.61.6术后催醒用药术后催醒用药术后催醒用药术后催醒用药 术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率, ,如多沙普仑如多沙普仑如多沙普仑如多沙普仑 纳络酮：其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用纳络酮：其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用纳络酮：其机制可能是纳络酮拮抗
10、阿片类药的镇痛作用纳络酮：其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用 9 91.7 1.7 1.7 1.7 与麻醉相关的其他原因与麻醉相关的其他原因与麻醉相关的其他原因与麻醉相关的其他原因 快速苏醒快速苏醒快速苏醒快速苏醒:Cravero et al:Cravero et al认为快速的苏醒所导致的认为快速的苏醒所导致的认为快速的苏醒所导致的认为快速的苏醒所导致的EAEA延长了病人停留于麻醉复苏室的延长了病人停留于麻醉复苏室的延长了病人停留于麻醉复苏室的延长了病人停留于麻醉复苏室的时间时间时间时间 肌松药的残留作用肌松药的残留作用肌松药的残留作用肌松药的残留作用 术后止痛的不完善术后止痛的不完善
11、术后止痛的不完善术后止痛的不完善 生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等 低温，膀胱胀低温，膀胱胀低温，膀胱胀低温，膀胱胀10101.91.91.91.9手术原因手术原因手术原因手术原因 可能与手术部位有关，在耳鼻
12、喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作密切的部位进行手术操作密切的部位进行手术操作密切的部位进行手术操作 在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发在儿童既往有耳、扁
13、桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高。发生较高。发生较高。发生较高。11111.10 1.10 1.10 1.10 病人本身的因素病人本身的因素病人本身的因素病人本身的因素 病人的年龄：学龄前儿童和老年人发生为多见病人的年龄：学龄前儿童和老年人发生为多见病人的年龄：学龄前儿童和老年人发生为多见病人的年龄：学龄前儿童和老年人发生为多见 术前的焦虑状态，术前过度紧张术前的焦虑状态，术前过度紧张术前的焦虑状态，术前过度紧张术前的焦虑状态，术前过度紧张 与生俱来的对麻醉药物的兴奋这可能与病人的遗传有关与生俱来的对麻醉药物的兴奋这可能与病人的遗传有关与生俱来的对麻醉药物的兴奋
14、这可能与病人的遗传有关与生俱来的对麻醉药物的兴奋这可能与病人的遗传有关 既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症 1212思考题思考题思考题思考题 目前对躁动程度的分级标准，您知道有哪些呢？目前对躁动程度的分级标准，您知道有哪些呢？目前对躁动程度的分级标准，您知道有哪些呢？目前对躁动程度的分级标准，您知道有哪些呢？1313一、五分躁动分级法一、五分躁动分级法一、五分躁动分级法一、五分躁动分
15、级法 1 1 平静睡眠平静睡眠平静睡眠平静睡眠 2 2 清醒，平静清醒，平静清醒，平静清醒，平静 3 3 易怒，易激动易怒，易激动易怒，易激动易怒，易激动 4 4 难以安慰，无法控制的哭喊难以安慰，无法控制的哭喊难以安慰，无法控制的哭喊难以安慰，无法控制的哭喊 5 5 无法安静，迷惑，谵妄无法安静，迷惑，谵妄无法安静，迷惑，谵妄无法安静，迷惑，谵妄 评分为评分为评分为评分为4 4分或分或分或分或5 5分的大多需要药物干预。分的大多需要药物干预。分的大多需要药物干预。分的大多需要药物干预。1414二、躁动程度二、躁动程度二、躁动程度二、躁动程度 轻度：吸痰等刺激时稍躁动轻度：吸痰等刺激时稍躁动轻
16、度：吸痰等刺激时稍躁动轻度：吸痰等刺激时稍躁动 中度：无吸痰刺激时也有挣扎中度：无吸痰刺激时也有挣扎中度：无吸痰刺激时也有挣扎中度：无吸痰刺激时也有挣扎, ,但程度不剧烈但程度不剧烈但程度不剧烈但程度不剧烈, ,不需要医护人员制动不需要医护人员制动不需要医护人员制动不需要医护人员制动 重度：剧烈挣扎重度：剧烈挣扎重度：剧烈挣扎重度：剧烈挣扎, ,需多人按住需多人按住需多人按住需多人按住1515三、镇静躁动分级法三、镇静躁动分级法三、镇静躁动分级法三、镇静躁动分级法 7.7.危险躁动危险躁动危险躁动危险躁动 ：病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床：病人试图拔出气管导管或导尿
17、管，翻过床栏，击打工作人员，在床：病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床：病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床上翻来翻去。上翻来翻去。上翻来翻去。上翻来翻去。 6.6.非常躁动：非常躁动：非常躁动：非常躁动： 虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬气管导管气管导管气管导管气管导管 5.5.躁动：躁动：躁动：躁动： 适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令适度的躁动
18、，尝试着坐起来，听从口头指令适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令 4.4.平静并且合作：平静并且合作：平静并且合作：平静并且合作： 平静，很容易醒，可以服从指令平静，很容易醒，可以服从指令平静，很容易醒，可以服从指令平静，很容易醒，可以服从指令1616镇静躁动分级法镇静躁动分级法镇静躁动分级法镇静躁动分级法 3.3.安静安静安静安静 ：难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令：难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令：难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令：难于唤醒，呼唤或摇动可以
19、叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令 2.2.非常安静：非常安静：非常安静：非常安静： 可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令 1.1.不能唤醒不能唤醒不能唤醒不能唤醒 ：对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。：对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。：对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。：对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。1717 躁动对病人的危害躁动对病人的危害躁动对病人的危害躁动对
20、病人的危害 病人本身：在病人躁动时，交感神经兴奋引起各种心血管系统并发症病人本身：在病人躁动时，交感神经兴奋引起各种心血管系统并发症病人本身：在病人躁动时，交感神经兴奋引起各种心血管系统并发症病人本身：在病人躁动时，交感神经兴奋引起各种心血管系统并发症 ；躁动非常严重；躁动非常严重；躁动非常严重；躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除气管导管、引流管，手术切口裂开、手术部位出血等等时会有暴力倾向，例如拔除气管导管、引流管，手术切口裂开、手术部位出血等等时会有暴力倾向，例如拔除气管导管、引流管，手术切口裂开、手术部位出血等等时会有暴力倾向，例如拔除气管导管、引流管，手术切口裂开、手术部位出血等等
21、某些需要术后安静的手术：例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手某些需要术后安静的手术：例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手某些需要术后安静的手术：例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手某些需要术后安静的手术：例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响 医护人员的人员
22、配置：医护人员亦需要较多的人力来处理。医护人员的人员配置：医护人员亦需要较多的人力来处理。医护人员的人员配置：医护人员亦需要较多的人力来处理。医护人员的人员配置：医护人员亦需要较多的人力来处理。 1818 处处处处 理理理理19191 1 1 1 术前预防术前预防术前预防术前预防- - - -术前用药术前用药术前用药术前用药研究发现：研究发现：研究发现：研究发现： 小儿患者术前口服咪唑安定与安定合剂术后躁动的发生率低小儿患者术前口服咪唑安定与安定合剂术后躁动的发生率低小儿患者术前口服咪唑安定与安定合剂术后躁动的发生率低小儿患者术前口服咪唑安定与安定合剂术后躁动的发生率低 在在在在以以以以七七七
23、七氟氟氟氟醚醚醚醚麻麻麻麻醉醉醉醉为为为为主主主主的的的的扁扁扁扁桃桃桃桃体体体体切切切切除除除除的的的的小小小小儿儿儿儿, ,术术术术前前前前30min30min口口口口服服服服氯氯氯氯胺胺胺胺酮酮酮酮术术术术后后后后躁躁躁躁动动动动的的的的发发发发生生生生率率率率明明明明显显显显降低。降低。降低。降低。 小儿术前口服芬太尼缓释片能够降低术后早期的躁动发生率小儿术前口服芬太尼缓释片能够降低术后早期的躁动发生率小儿术前口服芬太尼缓释片能够降低术后早期的躁动发生率小儿术前口服芬太尼缓释片能够降低术后早期的躁动发生率。20202 2 2 2术中预防术中预防术中预防术中预防- - - -药物预防药物
24、预防药物预防药物预防有些研究者发现：有些研究者发现：有些研究者发现：有些研究者发现： * * * * 在拔气管导管前静脉给予曲马多在拔气管导管前静脉给予曲马多在拔气管导管前静脉给予曲马多在拔气管导管前静脉给予曲马多1-2mg/kg1-2mg/kg可以预防手术拔管期躁动可以预防手术拔管期躁动可以预防手术拔管期躁动可以预防手术拔管期躁动 * * * * 凯纷有利于预防病人术后躁动的发生凯纷有利于预防病人术后躁动的发生凯纷有利于预防病人术后躁动的发生凯纷有利于预防病人术后躁动的发生 全全全全麻麻麻麻药药药药物物物物的的的的配配配配伍伍伍伍应应应应用用用用- - - -异异异异丙丙丙丙酚酚酚酚和和和和
25、芬芬芬芬太太太太尼尼尼尼静静静静脉脉脉脉全全全全麻麻麻麻应应应应用用用用可可可可能能能能会会会会减减减减少少少少小小小小儿儿儿儿苏苏苏苏醒醒醒醒期期期期躁躁躁躁动动动动发发发发生生生生率。率。率。率。 硬膜外麻复合全麻可预防全麻术后躁动的发生硬膜外麻复合全麻可预防全麻术后躁动的发生硬膜外麻复合全麻可预防全麻术后躁动的发生硬膜外麻复合全麻可预防全麻术后躁动的发生 - - - -（有利于减轻病人术后的疼痛（有利于减轻病人术后的疼痛（有利于减轻病人术后的疼痛（有利于减轻病人术后的疼痛 ）21213 3 3 3 术后苏醒期躁动术后苏醒期躁动术后苏醒期躁动术后苏醒期躁动全麻苏醒期躁动处理目前仍然是临床的
26、难题全麻苏醒期躁动处理目前仍然是临床的难题 首先要排除心脑血管意外首先要排除心脑血管意外 癫痫等脑部器质性病变癫痫等脑部器质性病变 排除肌松药的残留作用排除肌松药的残留作用 术后镇痛不完善术后镇痛不完善 22223 3 3 3 术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处理 在没有发现躁动原因的时候首先注意的是加强安全护理，防止意外事件的发生在没有发现躁动原因的时候首先注意的是加强安全护理，防止意外事件的发生 发生躁动的病人主要根据发生躁动的原因，对症处理发生躁动的病人主要根据发生躁动的原因，对症处理23233.3 3.3 3.3 3.3 术后苏醒期躁动的处理
27、术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处理 气管导管的刺激、尿潴留的不良刺激要给予处理气管导管的刺激、尿潴留的不良刺激要给予处理气管导管的刺激、尿潴留的不良刺激要给予处理气管导管的刺激、尿潴留的不良刺激要给予处理 患者术后符合拔管的标准时可拔出气管导管，减少其对病人的刺激患者术后符合拔管的标准时可拔出气管导管，减少其对病人的刺激患者术后符合拔管的标准时可拔出气管导管，减少其对病人的刺激患者术后符合拔管的标准时可拔出气管导管，减少其对病人的刺激24243 3 3 3 术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处理* *保保保保证证证证供供供供氧
28、氧氧氧以以以以及及及及呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道的的的的通通通通畅畅畅畅，严严严严密密密密监监监监测测测测呼呼呼呼吸吸吸吸、循循循循环环环环、水水水水电电电电解解解解质质质质及及及及各各各各个个个个系系系系统统统统的的的的稳稳稳稳定定定定以以以以及及及及平平平平衡衡衡衡, , , ,防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄25253 3 3 3 术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处
29、理术后苏醒期躁动的处理术后苏醒期躁动的处理 良好的术后镇痛良好的术后镇痛良好的术后镇痛良好的术后镇痛 适当的镇静适当的镇静适当的镇静适当的镇静 A:A:A:A:用药时，切忌在呼吸循环不稳定的情况下使用镇静催眠药物用药时，切忌在呼吸循环不稳定的情况下使用镇静催眠药物用药时，切忌在呼吸循环不稳定的情况下使用镇静催眠药物用药时，切忌在呼吸循环不稳定的情况下使用镇静催眠药物 B:B:B:B:对于无呼吸循环紊乱和低氧血症的病人对于无呼吸循环紊乱和低氧血症的病人对于无呼吸循环紊乱和低氧血症的病人对于无呼吸循环紊乱和低氧血症的病人, , , ,可按适当应用镇静催眠药可按适当应用镇静催眠药可按适当应用镇静催眠药可按适当应用镇静催眠药2626 谢谢谢谢谢谢谢谢2727
