病历书写见错误剖析

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1、病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析完整住院病历结构图完整住院病历结构图体格检查体格检查首次病程录首次病程录病程记录病程记录知情谈话知情谈话现病、既往史现病、既往史病史小结病史小结初步诊断初步诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划上级医师查房上级医师查房病情辅检记录病情辅检记录手术记录手术记录会诊记录会诊记录出院、死亡出院、死亡记录记录主主 诉诉主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过2020个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉

2、可大体个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛2 2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2 2个月。个月。现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显起病以来体重明显下降下降.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、

3、门诊资料略) )初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例1.主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4 4年，

4、呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为医，诊断为“ “乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎” ”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3 3天前无明显天前无明显诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血.(.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？压性

5、胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，病毒性肝炎，乙型。乙型。评析评析从从现现病病史史中中可可见见，患患者者4 4年年前前有有乏乏力力、纳纳差差等等症症状状，故故主主诉诉不不应应该该用用“ “发发现现” ”乙乙肝肝4 4年年，应应该该直直接接用用症症状状。故故本本例例主主诉诉应应该该是是乏乏力力、纳纳差差4 4年年，呕呕血血，黑黑便便3 3天天。本本例例入入院院诊诊断断主主次次排排列列也也错错误误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例错误示例3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差主诉：腹

6、胀、纳差2020天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年。年。体格检查：体格检查：. .二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3 3级收缩期吹级收缩期吹风样杂音风样杂音.初步诊断初步诊断: :风湿性心脏病风湿性心脏病, ,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 。评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料

7、后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛状。本例主诉应为：关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年，腹年，腹胀胀2020天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例错误示例错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐2020年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1 1个月。个月。现病史：患者现病史：患者2

8、020年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-21-2分分钟，可自行缓解，每月发作钟，可自行缓解，每月发作2-32-3次。患者次。患者1 1个月前出现右侧肢体乏个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，力，抽搐频繁发作，3-53-5天天1 1次次.初步诊断初步诊断: :脑胶质瘤脑胶质瘤; ;继发性癫狂。继发性癫狂。评析评析从现病史可知，患者从现病史可知，患者2020年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“ “抽搐抽搐2020年年” ”给予的印象似乎是

9、持续抽搐。因此，在抽搐之前给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以应冠以“ “反复发作反复发作” ”或或“ “间歇间歇” ”一词，以表明其频度。一词，以表明其频度。错误示例错误示例主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3 3次。次。现病史：患者现病史：患者2 2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，症状缓腹腔分流术后，症状缓解出院解出院.1.1年年8 8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院术后痊愈出院.2

10、.2天前再次抽搐天前再次抽搐3 3次次.初步诊断初步诊断: :脑室脑室-腹腔分流术后腹腔分流术后; ;脑积水。脑积水。5.主诉无时限评析评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3 3次，不当。一定次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“ “间歇间歇（或阵发）抽搐（或阵发）抽搐2 2天天” ”，甚或写为，甚或写为“ “间歇抽搐间歇抽搐2 2天天3 3次次” ”（此处（此处3 3次有次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病

11、史中描述）。本例现病史已本例现病史已2 2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐反复抽搐2 2年，发作年，发作2 2天。另外天。另外“ “痊愈出院痊愈出院” ”不当，因为此前均因脑不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然积水住院，本次又诊断脑积水，显然“ “痊愈痊愈” ”不合逻辑。不合逻辑。 主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5 5小时，伴胸小时，伴胸闷、气促闷、气促4 4天。天。现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天天前开始胸闷、气促，活动后加前开始胸闷、气促，活动后加剧剧.5.5小时前，突然出现心小时前，

12、突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷冷.（体格检查、门诊资（体格检查、门诊资料略）料略）初步诊断：初步诊断：冠心病（心肌梗冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能右室心肌梗死，心功能IIIIII级，级，心律失常（二度房室传导阻滞）心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。肺部感染。错误示例错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重1 1天入院。天入院。现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前

13、因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院愈出院.术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷而昏迷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。错误示例错误示例7.主诉既无症状又无体征主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细

14、胞性白血病细胞性白血病L2L2型型.病情缓解出院病情缓解出院.近近1 1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热，体温38-3938-39 C C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。入院。体格检查：体格检查：T38.8T38.8 C,R20C,R20次次/ /分分,P120,P120次次/ /分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,自自动体位动体位, ,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔

15、粘膜散在溃疡多处，口腔粘膜散在溃疡多处，大者大者2cmx1.5cm.2cmx1.5cm.初步诊断：急性淋巴细胞性白血病初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。错误示例错误示例8. 8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“ “要求化疗入院要求化疗入院” ”评析评析由现病史可知，患者由现病史可知，患者1 1年前有发热、贫血等症状入院，年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次诊断为急性白血病，本次1 1周来有发热、出血、贫血的症周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写状和体征，不应写“ “要求化疗要求化疗” ”入院。只有在患者无任入院。只有在患者无任何症状和体征的情况

16、下，按计划接受化疗时，才能写要何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病求化疗入院。本患者患白血病1 1年余，经过住院治疗，病年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1 1周再出现症周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病状。因此，主诉可书写为：发现白血病1 1年，发热、全身年，发热、全身出血点出血点1 1周。如果周。如果1 1年多以来，症状持续不断，无无症状年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病期，亦不可书写为发现白血病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。现病史

17、 是是病病史史中中的的主主体体部部分分，它它记记述述疾疾病病从从起起病病就就诊诊时时，疾疾病病的的发发生生、发发展展及及其其变变化化经经过过及及诊诊治治情情况况。包包括括八八个个内内容容，可可写写成成一一个个自自然然段段，或把一般情况另写一个自然段。或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。 1.1.主诉中有主诉中有“ “胸闷、气促胸闷、气促” ”，现病史中未描述，现病史中未描述2.2.“ “尿量减少尿量减少200-300ml”200-300ml”，但无时限但无时限3.3.现病史现病史中中病情发展、诊治经

18、过简单病情发展、诊治经过简单4.4.入院前重要治疗药物记录不详入院前重要治疗药物记录不详5.5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史6.6.主诉、现病史多处错误主诉、现病史多处错误主诉：胸闷、气促，反复水肿主诉：胸闷、气促，反复水肿5 5个月。个月。现病史：患者现病史：患者2 2月月2525日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗治疗1 1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“ “心肌缺血心肌缺血” ”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行，次日发现双下肢水肿，凹陷性，

19、后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（门诊资料（6 6月月2 2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。

20、闭不全。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IVIV级。级。评析评析详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。错误。由本例初步诊断可知，是主诉正

21、确，现病史记录遗漏。主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5 5年余，年余，加重伴少尿加重伴少尿1010天。天。现病史：患者自诉现病史：患者自诉5 5年前年前无明显诱因，出现双侧腰无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿眼血尿.近近1010天来症天来症状加重状加重, ,伴有尿量减少伴有尿量减少, ,约约200-300ml,200-300ml,伴乏力、恶心、伴乏力、恶心、食欲不振食欲不振.（体格检（体格检查、门诊资料略）查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：双肾多发性双肾多发性结石并双肾积水；结石并双肾积水；肾功肾功能衰竭。能衰

22、竭。评析评析本例患者有肾功能衰竭，诊本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少断依据之一为尿量减少1010天，但天，但在病史中仅记录尿量在病史中仅记录尿量200-360ml200-360ml，未记录时限。尿量和时限密切，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为相关，若为1212小时小时200-300ml200-300ml，则不可谓之少尿，经查首次病程则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃记录及入院后病程记录，乃2424小小时尿量时尿量200-300ml200-300ml，故，故“ “尿量减尿量减少少” ”成立。记录某些数量（尿、成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则痰

23、、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的无法判断其正常、异常和异常的程度。程度。主诉：头、颈、背部疼痛主诉：头、颈、背部疼痛1 1个月，加剧个月，加剧1 1周。周。现病史：患者现病史：患者1 1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射.入院诊断入院诊断: :颈颈5 5、6 6椎间盘脱出症。椎间盘脱出症。评析评析现病史为描述本次疾

24、病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“ “入院时症入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射” ”，此为多余之词，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。错误示例错误示例错误示例错误示例: : : :主诉：心前

25、区剧痛，伴心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。评析评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2

26、字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。评析主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1 1天。天。现病史：患者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4 4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约含血块，量约500ml500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1 1次，约次，约100ml100ml，昨上、下午各大

27、便，昨上、下午各大便1 1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600ml.600ml.既往史既往史: :患者于患者于3 3个月前个月前, ,因右上腹疼痛因右上腹疼痛2 2个月第一次住入我院个月第一次住入我院, ,经剖腹经剖腹探查并活检探查并活检, ,病理检查病理检查, ,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移, ,行行50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断入院诊断: :上消化道大出血上消化道大出血; ;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。错误示例错误示例本本例例基基础础疾疾病病

28、为为十十二二指指肠肠癌癌，此此次次上上消消化化道道出出血血为为其其并并发发症症，其其病病史史应应该该从从右右上上腹腹痛痛开开始始，而而不不应应从从上上消消化化道道出出血血开开始始。故故本本例例主主诉诉宜宜为为：右右上上腹腹痛痛5 5个个月月，呕呕血血、黑黑便便1 1天天。现现病病史史由由5 5个个月月前前右右上上腹腹开开始始（上上述述既既往往史史部部分分移移入入现现病病史史）。其其次次，入入院院诊诊断断宜宜基基本本疾疾病病在在先先，并并发发症症在在后后，即即：十十二二指指肠肠癌癌，腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移，并并上上消消化化道道出出血血。或或书书写写为为：十十二二指指肠肠癌癌并并腹腹腔腔、肝肝

29、脏脏转转移移；上上消消化化道道出出血血。其其中中，以以第第一一种种书书写写方方法法为为好。好。主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8 8个月、腹胀个月、腹胀4 4天第七次入院。天第七次入院。现病史：患者于现病史：患者于8 8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XXXX医院剖腹探查，确诊为医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（B B细胞型，无裂细胞型），于细胞型，无裂细胞型），于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院，予以日在我院第一次入院，予以CHOPCHOP方案一疗程，症状减轻出院方案一疗程，症状减轻出院.(.(第六次第六次

30、) )出院后出院后, ,一般情况逐渐变差一般情况逐渐变差, ,精神欠佳精神欠佳, ,四肢软四肢软, ,乏力乏力, ,腹胀腹胀, ,呼吸困难呼吸困难, ,要求化疗第七次入院。要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例错误示例本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5 5次住院均为次住院均为“ “疗效欠疗效欠佳出院佳出院” ”，或，或“ “自觉症状好转出院自觉症状好转出院” ”，以上表明症状

31、从未消失，故不宜用病名作主诉，应，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用以症状作主诉，可用“ “腹胀腹胀8 8个月个月” ”描述；描述；“ “剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤” ”不妥，应为不妥，应为“ “病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤” ”；“ “于于20002000年年2121日日” ”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？“ “于于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院日在我院第一次入院” ”，“ “入院入院” ”一词不妥，应是住院，入院为一词不妥，应是住院，入院为某日（

32、或某日、时、分），此处为期间，应该用某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“ “住院住院” ”一词；一词；主诉中有主诉中有“ “腹胀腹胀4 4天天” ”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述；“ “要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院” ”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故一定是综合治疗，故“ “要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院” ”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者

33、用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。既往史1.既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷错误示例主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）既往史：15年前行胃切除术

34、，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评析本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提

35、了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊用药史记录过简，导致入院误诊 评评 析析错误示例主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,

36、TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。是是临临床床医医师师的的基基本本功功之之一一，对对于于阳阳性性体体征征应应详详细细记记录录，对对于于重要阴性体征，亦应记录。重要阴性体征，亦应记录。体格检查意识障碍书写错误意识障碍书写错误皮肤巩膜黄染，不是皮肤巩膜黄染，不是“ “黄疸黄疸” ”腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾体征与症状矛盾错误示例错误示例1.意识障碍书写错误主诉：反复咳嗽主

37、诉：反复咳嗽1010年，气促年，气促3 3年，双下肢水肿年，双下肢水肿2 2周。（病史略）周。（病史略）体格检查：体格检查：T37.8T37.8,P104,P104次次/ /分分,R22,R22次次/ /分分,BP130/78mmHg,BP130/78mmHg,发育发育良好良好, ,营养中等，慢性重病容，意识不清营养中等，慢性重病容，意识不清.(.(门诊资料略门诊资料略) )初步诊断：初步诊断：支气管肺炎；支气管肺炎；慢性支气管炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性弥漫性阻塞性肺气肿；肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述本例为慢

38、性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清神志不清”、“神志糊涂神志糊涂”、“意识不清意识不清”等类似词语。等类似词语。错误示例错误示例2.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛1010天，皮肤巩膜黄疸天，皮肤巩膜黄疸1

39、1周。周。现病史：患者近现病史：患者近1010天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1 1周来皮肤和巩膜逐渐变黄周来皮肤和巩膜逐渐变黄.体格检查体格检查:.:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点.初步诊断初步诊断: :胆石症胆石症, ,胆囊炎。胆囊炎。评析评析皮肤巩膜皮肤巩膜“ “黄染黄染” ”和和“ “黄疸黄疸” ”的含义不同。前者指皮的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染

40、的浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）

41、临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。错误示例错误示例3.腹部体征用词模棱两可主诉：畏寒、发热主诉：畏寒、发热6 6天，低血压天，低血压6 6小时。小时。现病史：患者现病史：患者6 6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在3939 C C左右，腹隐痛，无呕吐左右，腹隐痛，无呕吐.体格检查体格检查:.:.腹软腹软, ,未见肠型及

42、蠕动波未见肠型及蠕动波, ,肝脾未扪及肝脾未扪及, ,压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显.诊断：肾综合征型出血热。诊断：肾综合征型出血热。评析评析“压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显” ”一词，含义非常模糊，一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳

43、性还是阴性（有或无），可能和说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。必要时再加以分度。错误示例错误示例4.体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍主诉：突起意识障碍2 2天。天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便失禁失禁.体格检查体格检查:T37.3:T37.3 C,P110C,P110次次/ /分分,R30,R30次次/ /分分,BP180/120mmHg,BP180/120mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,急性急性重病容重病容, ,昏迷状态昏迷

44、状态.眼球向各方运动协调眼球向各方运动协调, ,无复视无复视.(.(门诊资料略门诊资料略) )初步诊断：初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压原发性高血压IIIIII期。期。评析评析本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查碍，体格检查“ “昏迷状态昏迷状态” ”，应该无法检查患，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状运动和复视。此例提

45、醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾免矛盾诊诊断断需需用用病病名名，不不可可用用症症状状或或体体征征代代替替。若若一一时时诊诊断断未未明明，可可书书写写某某症症状状（体体征征）原原因因（性性质质）待待查查，其其后后列列出出最最大大可可能能的的3 3个个诊诊断断病病名名。入入院院若若有有多多个个诊诊断断，应应每每一一诊诊断断列列为为一一行行，加加以以排排序序。诊诊断断排排列列原原则则（从从略略）。过过去去患患的的疾疾病病目目前前仍仍在在服服药药，有有相相应应症症状状体体征征及及辅辅检检依依据据可可作作为为次次要要诊诊断断。出

46、出院院诊诊断断与与初初步步诊诊断断不不符符合合，出出院院时时应应写写修修正正诊诊断断。新新发发现现疾疾病病，出出院院时时应应写写补充诊断。补充诊断。初步（出院）诊断诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断表达矛盾诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症诊断中呼吸衰竭未分型诊断中呼吸衰竭未分型诊断诊断4 4、5 5无依据无依据常见错误诊断排序把基本疾病和并发症倒置主诉：车祸后腹痛、神志不清主诉：车祸后腹痛、神志不清2 2小时。小时。（病史、体格检查、门诊资料略）（病史、体格检查、门诊资料略）初步、（入院）诊断：初步、（入院）诊断：失血性休克

47、；失血性休克；肝破裂；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨左胫、腓骨闭合性骨折；折；全身多处软组织损伤；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。肋骨骨折待排。错错误误示示例例评评 析析本例为车祸引起肝破裂、骨折、软本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。并发症、功能诊断在后，不可颠倒。诊断表达矛盾初步诊断：上消化道出血原

48、因待查：初步诊断：上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）；肝硬化（失代偿期）；消化道肿瘤；消化道肿瘤；消化性溃疡。消化性溃疡。错错误误示示例例上述诊断明显矛盾，上述诊断明显矛盾，“ “原因待查原因待查” ”乃乃原因未明，但其后的原因未明，但其后的3 3个诊断全为肯定诊断个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号号“ “？” ”，或加，或加“ “可能可能”2”2字。对可能性大字。对可能性大者，可加者，可加“ “可能性大可能性大” ”，对可能性较小者，对可能性较小者，可加可加“ “待排除待排除” ”。如不加问号，又不加可。如不加问号，又不加可能能

49、2 2字，则为肯定诊断。字，则为肯定诊断。故本诊断中的故本诊断中的3 3个病名之后应加问号或可能个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少）。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写，则不应写“ “上消化道出血原因待查上消化道出血原因待查” ”应应取消。取消。无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差2020余天，皮肤巩膜黄染余天，皮肤巩膜黄染3 3天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：于既往史：于1010年前发现糖尿病，年前发现糖尿病，3 3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略

50、）病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）门诊资料：血糖门诊资料：血糖9.98mmol/L,9.98mmol/L,尿素氮尿素氮17.14mmol/L,17.14mmol/L,肌酐肌酐204.2mmol/L204.2mmol/L。初步诊断：初步诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。糖尿病肾病。错错误误示示例例病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。故本

51、例诊断应为：故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病，糖尿病肾病。糖尿病，糖尿病肾病。诊断中呼吸衰竭未分型主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰3030年，气促年，气促1 1年，神志不清年，神志不清1616小时。小时。（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2XWBC8.2X1010 /L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10 /L/L。动脉血气分析：。动脉血气分析：PH7.213,PaCOPH7.213,PaCO 83.6

52、mmHg,PaO83.6mmHg,PaO 29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.BB39.2mmol/L.初步诊断：初步诊断：先天性肺囊肿合并肺部感染；先天性肺囊肿合并肺部感染；慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（失代偿期），心功能（失代偿期），心功能IVIV级，肺性脑病，呼吸衰竭。级，肺性脑病，呼吸衰竭。错错误误示示例例评析评析 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为呼吸衰竭可分为I I型、型、II II型，两者的基础疾病、血气改变、治

53、疗型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。 根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭II II型。型。诊断4、5无依据评析评析糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。征描述，

54、或可诊断）。错错误误示示例例主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促2020年年 。现病史：患者现病史：患者2020年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气 促促.既往史既往史: :患原发性高血压患原发性高血压1010年年.体格检查体格检查:T36.2:T36.2 C,P86C,P86次次/ /分分,R36,R36次次/ /分分,BP130/70mmHg,BP130/70mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,自动体位自动体位, ,神清合作神清合作, ,皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染, ,浅表淋巴结不大浅表淋巴结不大, ,

55、头颅头颅.四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。门诊资料：缺。门诊资料：缺。初步诊断：初步诊断：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；慢性肺源性心脏病；支气管肺炎；支气管肺炎；原发性高血压原发性高血压IIIIII期；期；2 2型糖尿型糖尿病；病；帕金森病。帕金森病。由接诊的经治医师在患者入院后由接诊的经治医师在患者入院后8 8小时内完成。小时内完成。内容：记录患者姓名、性别、年龄。内容：记录患者姓名、性别、年龄。高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可

56、以写一个自然段，高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。出。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断者，可免写鉴别诊断为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况

57、所作的诊疗计划。作的诊疗计划。 首次病程录1.1.首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配2.2.肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史3.3.鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容4.4.鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配 错误示例错误示例XXXXXX，男性，男性，7575岁，因胸闷、咳岁，因胸闷、咳嗽、咳痰嗽、咳痰2 2周入院。周入院。患者于患者于2 2周前周前“ “感冒感冒” ”后感胸闷，后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自

58、以胸骨后为主，持续数分钟，可自行缓解，同时活动后气促，咳嗽，行缓解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰少量黄色脓性痰.既往既往1010余年来间常咳嗽、咳痰，余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作每年发作4-54-5个月。（体格检查、门个月。（体格检查、门诊资料略）诊资料略）初步诊断：初步诊断：慢性支气管炎，弥慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；脏病；冠心病（心绞痛型，加心冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能律失常型），心功能IVIV级；级；肺部肺部感染。感染。评析评析本例入院第一诊断为慢性支本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺气管炎，阻塞

59、性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅史患病时限仅2 2周，与诊断周，与诊断不符合。其整个病史应从慢不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主性支气管炎开始，故有关主诉应为诉应为“ “咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1010年，年，胸闷胸闷2 2周周” ”；现病史应从现病史应从1010年前写起。年前写起。肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史错误示例错误示例XXXXXX男性、男性、4242岁、呕血，黑便岁、呕血，黑便3 3天入院。天入院。患者无明显诱因患者无明显诱因3 3天前黑便天前黑便3 3次，次，量约量约1000g1000g

60、；呕血；呕血3 3次，为咖次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约总量约1000Ml1000Ml。既往有既往有“ “慢性乙型病毒性肝慢性乙型病毒性肝炎炎” ”、“ “肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化” ”病史。病史。（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：上消化道大出上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；血，食管胃底静脉曲张破裂；肝炎后肝硬化（失代偿期）。肝炎后肝硬化（失代偿期）。评析评析本患者的基本疾病是肝炎后肝硬本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应故其现

61、病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰例如，患者反复咳嗽、咳痰3 3年，咯血年，咯血2 2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是其现病史应该是3 3年，而非年，而非2 2天。此外，天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后

62、肝病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化、食诊断也可书写为：肝炎后肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂合并上消化道大管胃底静脉曲张破裂合并上消化道大出血。出血。鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容错误示例错误示例男性，男性，2222岁，因发热，发现全血细胞减少岁，因发热，发现全血细胞减少1 1个月入院。（病史、体检检查略）个月入院。（病史、体检检查略） 门诊资料：血常规：

63、门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1X10Hb96g/L,WBC3.1X10 /L,Pt6.5X10/L,Pt6.5X10 /L;/L;骨髓细胞学检骨髓细胞学检查：粒细胞减少。查：粒细胞减少。初步诊断：全血细胞减少原因待查：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？初步诊断：全血细胞减少原因待查：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1 1个月，体个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与

64、伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。评析评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病情特征，提本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病情特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。之处，并提出其进一步检查措施。鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊错误示例错误示例主诉：持续性腹胀，腹部隐痛主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3 3个月，

65、气促个月，气促1 1周。周。初步诊断：初步诊断：卵巢癌卵巢癌IVIV期；期；多脏器功能衰竭；多脏器功能衰竭；肺部感染。肺部感染。鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。，并提出进一步检查

66、要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出本例的思路并非如此，仅提出“ “消化道消化道等检查等检查” ”，未说明如何检查，可能意指，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。评析评析诊疗计划是首次病程记录中一个重要内容，由经管是首次病程记录中一个重要内容，由经管的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住和治疗两个方面。在诊

67、断方面，要列出患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。诊疗计划过简，流于形式诊疗计划过简，流于形式同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾 评评 析析本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要依靠症状、体征，本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要依靠症状、体征，在院

68、外诊断情况不详，门诊资料在院外诊断情况不详，门诊资料“ “缺缺” ”。因诊断依据尚未充足，故入院后诊。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗计划相当重要，但是仅有疗计划相当重要，但是仅有“ “完善辅查完善辅查”4”4字，过于简单，流于形式，这是某字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查，这些均应写入诊断计划内。等检查，这些均应写入诊断计划内

69、。错误示例错误示例主诉：口唇发绀主诉：口唇发绀2 2年余。年余。现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“ “感冒感冒” ”，口唇发绀，出生，口唇发绀，出生4 4个月时因个月时因“ “感冒感冒” ”就医，发现心脏杂音，诊断为先就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病（具体不详），患儿平时玩天性心脏病（具体不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息耍时稍运动即需蹲下休息.(.(既往史、既往史、个人史略个人史略) )体格检查：体格检查：.专科情况：心前区未专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第于左第5 5肋间锁骨中线处，

70、胸骨左缘肋间锁骨中线处，胸骨左缘3-43-4肋肋可听及可听及IIIIII级收缩期吹风样杂音，肺动脉级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。瓣第二音亢进。门诊资料：缺。门诊资料：缺。初步诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。初步诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。诊疗计划：完善辅查，择期手术。诊疗计划：完善辅查，择期手术。 诊疗计划过简，流于形式诊疗计划过简，流于形式评析评析本例入院诊断有两个，治疗计划本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋

71、巴瘤的化疗。可以注仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。可不列计划入治疗方案内。错误示例错误示例主诉：发现颈部肿块主诉：发现颈部肿块1 1个月余，发热、个月余，发热、咳嗽咳嗽3 3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉1 1个多月前扪及颈部右个多月前扪及颈部右侧一肿块，约侧一肿块，约1.5cm x 2cm x 2cm1.5cm x 2cm x 2cm大小，大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热热.5.5天前在本院门诊行颈部淋巴天前在本院门

72、诊行颈部淋巴结活检结活检, ,诊断非霍奇金淋巴瘤诊断非霍奇金淋巴瘤,3,3天前受天前受凉后突起高热凉后突起高热, ,咳嗽咳嗽, ,右侧胸痛右侧胸痛.( (体格检查略体格检查略) )门诊资料门诊资料: :病理检查报告病理检查报告（右颈淋巴右颈淋巴结结) )非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤; ;胸片胸片: :右下肺炎。右下肺炎。初步诊断：初步诊断：肺炎（右下）；肺炎（右下）；非霍非霍奇金淋巴瘤。奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨苄西治疗计划：抗炎：用青霉素、氨苄西林；降温：醇浴，必要时药物降温；林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。输液；必要时吸氧。同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾

73、同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾病程记录病程记录病程记录病程记录 是住院病历中最重要的部分之一，由经治是住院病历中最重要的部分之一，由经治是住院病历中最重要的部分之一，由经治是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。医师书写，上级医师修改、签名。医师书写，上级医师修改、签名。医师书写，上级医师修改、签名。 主要内容：主要内容：主要内容：主要内容：症状体征消长，病情变化记症状体征消长，病情变化记症状体征消长，病情变化记症状体征消长，病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；录及自觉症状、情

74、绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步诊疗意见；病情分析进一步诊疗意见；病情分析进一步诊疗意见；病情分析进一步诊疗意见；上级医师查上级医师查上级医师查上级医师查房记录，对病情分析、诊断、治疗意见；房记录，对病情分析、诊断、治疗意见；房记录，对病情分析、诊断、治疗意见；房记录，对病情分析、诊断、治疗意见； 手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论的记录；的记录；的记录；的记录；各种检查结果的分析判断，重要各种检查结果的分析判断，重要各种检查结果的分析判断，重要各种检查结果的分析判断，重要

75、医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；各种知情谈话记录；各种知情谈话记录；各种知情谈话记录；各种知情谈话记录；各种会诊记录；各种会诊记录；各种会诊记录；各种会诊记录； 新诊断的确定或原诊断的新诊断的确定或原诊断的新诊断的确定或原诊断的新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；修改，并说明诊断依据和鉴别诊断； 抢救抢救抢救抢救记录；记录；记录；记录；出院（死亡）记录。患者交接时要出院（死亡）记录。患者交接时要出院（死亡）记录。患者交接时要出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时

76、间长写阶段写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。小结。小结。小结。错误示例错误示例主诉：间发皮肤出血点、发热主诉：间发皮肤出血点、发热1 1年。（病史、体格检查略）年。（病史、体格检查略）入院诊断：急性淋巴细胞性白血病入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1L1型。型。病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39T39 C C，HR120HR120次次/ /分分,R24,R24次次/ /分分, ,贫血貌贫血貌, ,浅表淋巴结不肿大浅表淋巴结不肿大, ,肝脾未扪及

77、肝脾未扪及, ,双肺呼吸音粗，无明显啰双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1L1型，经多次化疗，效果不佳，型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染多种药物耐药，合并感染.评析评析 病程记录仅记录病程记录仅记录“ “感染症状严重感染症状严重” ”、“ “感染感染” ”，但未指明部位，从，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床记录中也无法判断其感染部位。须

78、知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定思路。临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定思路。错误示例错误示例主诉：头痛，行走不稳主诉：头痛，行走不稳2020天。天。现病史：现病史：2020天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐恶心，呕吐.既往史既往史:1:1年前外院行乳腺癌根治术年前外院行乳腺癌根治术, ,未行其他术后治疗。（体格检未行其他术后治疗。（体格

79、检查略）查略）门诊资料：头部门诊资料：头部CTCT扫描：左枕叶占位性病变。扫描：左枕叶占位性病变。入院诊断：入院诊断：颅内转移癌；颅内转移癌；乳腺癌根治术后。乳腺癌根治术后。病程记录：病程记录：2 2月月1515日日3PM3PM，患者于，患者于2PM2PM突然出现神志不清，双手握突然出现神志不清，双手握拳拳.体格检查体格检查:BP130/80mmHg,P100:BP130/80mmHg,P100次次/ /分分,R20,R20次次/ /分分, ,瞳孔不等瞳孔不等大大, ,右右5mm,5mm,左左3mm,3mm,对光反射迟钝对光反射迟钝, ,颈硬颈硬.5PM.5PM.体格检查体格检查: :神清神清

80、. . 评析评析由上述简介可知由上述简介可知, ,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，阅护理记录，2PM2PM发现神志不清后，立即给予发现神志不清后，立即给予20%20%甘露醇加压静甘露醇加压静滴等处理，滴等处理，2 2：10PM10PM神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅者神志不清仅1010分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其

81、发生和缓解的时限。生和缓解的时限。错误示例错误示例入院诊断：入院诊断：卵巢癌卵巢癌IVIV级；级；多器官功能衰竭；多器官功能衰竭；肺部感染。肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6 6时起，时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7CT37.7C评析评析口腔流出咖啡色液体口腔流出咖啡色液体, ,提示上消化道提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故一的划分标准，故“ “中等量中等量” ”无法无法表示其容积。临床上有些指标有统表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，

82、国内一般一的划分标准，如咯血，国内一般将将2424小时内少于小时内少于100ml100ml称为小量，称为小量，100-500ml100-500ml称为中等量，超过称为中等量，超过500ml500ml称为大量，故可以以大、中、小量称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）能用容积表示，不可笼统分度（级）。错误示例错误示例 主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略） 体格检查：体格检查：.颈软颈软, ,气管居中气管居中, ,甲状腺不肿大甲状腺不肿大, ,胸廓对称无畸形胸廓对

83、称无畸形, ,呼吸运动自如呼吸运动自如. 专科情况专科情况: :左乳缺如左乳缺如, ,局部未扪及明显肿块、结节，局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。 病程记录：今入院第一天病程记录：今入院第一天.同时因有阴道出血，同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺拟请妇科会诊，局部穿刺6ml6ml红色液体，送病理检查。红色液体，送病理检查。评析评析 病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“ “局局部部” ”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及首指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及首程记

84、录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从以后病程记录中得知，为胸壁皮胸壁皮下积液；又从以后病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病情记录，在同次记录中，若前面叙述下积液。书写病情记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用过病变部位，其后方可用“ “局部局部” ”一词，否则将不知一词，否则将不知所指。此外，入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一所指。此外，入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一体征。体征。错误示例错误示例诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。病病程程记记录录：患患者者一一般般情情况

85、况可可，体体温温正正常常，进进食食仍仍差差。体格检查：左下胸壁有少许积液体格检查：左下胸壁有少许积液.评析评析胸壁少许积液胸壁少许积液, ,不会被体格不会被体格检查直接发现检查直接发现, ,应具体描述应具体描述其体征其体征, ,如如 视诊局部隆起视诊局部隆起( (描述其部位描述其部位), ),触诊有波动触诊有波动感感, ,提示局部少量积液提示局部少量积液 。不。不可在体格检查记录中用疾病可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。名称代替体征。错误示例错误示例主主诉诉：腹腹胀胀、纳纳差差1010个个月月余余，加加剧剧伴伴呕呕血血2 2天。（病史、体格检查、门诊资料略）天。（病史、体格检查、门诊资料略

86、）初初步步诊诊断断：上上消消化化道道出出血血原原因因待待查查：肝肝硬硬化化（失失代代偿偿期期）？食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血；消消化化道道肿肿瘤瘤？消消化化性性溃溃疡疡；褥疮。褥疮。病病程程记记录录：.患患者者今今晨晨再再呕呕吐吐鲜鲜血血2 2次次，分分别别为为100ml100ml和和30ml30ml左左右右，目目前前诊诊断断考考虑虑为为肝肝硬硬化化，食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，仍仍不不能能排排除除消消化化道道肿肿瘤瘤，如如肝肝癌癌、胃胃癌癌，目前治疗目前治疗.评析评析本次病程记录概念错误本次病程记录概念错误, ,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。把肝癌、胃癌统称为消化道

87、肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用提并论，宜用“ “消化系统肿瘤消化系统肿瘤” ”一词。因为消化系统除包括一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。错误示例错误示例主主诉诉：发发热热、皮皮色色变变黑黑月月余余。（病病史史、体体格格检检查查、门诊资料略

88、）门诊资料略）入入院院诊诊断断：发发热热原原因因待待查查：败败血血症症？结结核核病病？恶恶性组织细胞病待排。性组织细胞病待排。病病程程记记录录：仍仍发发热热、纳纳差差、上上腹腹隐隐痛痛、乏乏力力，不不咳咳嗽嗽，无无畏畏寒寒、寒寒战战。体体格格检检查查：T39.4T39.4 C,P108C,P108次次/ /分分，皮皮色色同同前前，双双肺肺呼呼吸吸音音清清，腹腹平平软软，剑剑突突下下轻轻微微压压痛痛，肝肝脾脾未未扪扪及及，今今XXXX主主任任医医师师查查房房，建建议议停停用用抗抗菌菌药药头头孢孢他他定定及及磷磷霉霉素素，给给予予异异烟烟肼肼、利利福福平平、乙乙胺胺丁丁醇醇、吡吡嗪嗪酰酰胺胺四四联

89、联抗抗结结核核治治疗疗，并给予泼尼松并给予泼尼松40mg/d40mg/d。其他治疗不改变。其他治疗不改变。 评析评析本本例例患患者者系系发发热热原原因因未未明明，疑疑为为败败血血症症、结结核核病病或或恶恶性性组组织织细细胞胞病病，入入院院后后抗抗感感染染治治疗疗，效效果果不不佳佳。本本次次病病程程记记录录，上上级级医医师师意意见见为为停停抗抗感感染染治治疗疗，而而改改为为抗抗结结核核治治疗疗，同同时时行行激激素素治治疗疗，但但如如此此重重要要医医嘱嘱改改变变未未记记录录其其理理由由。经经查查阅阅病病历历中中检检验验报报告告单单，原原来来4 4天天前前患患者者在在B B超超引引导导下下行行胰胰腺

90、腺穿穿刺刺活活检检，病病理理切切片片见见大大片片干干酪酪性性坏坏死死，诊诊断断为为结结核核病病，故故上上级级医医师师决决定定停停止止抗抗感感染染治治疗疗，改改为为抗抗结结核核治治疗疗。临临床床上上，凡凡有有重重要要医医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。错误示例错误示例 入入院院诊诊断断：右右侧侧胸胸腔腔大大量量积积液液：结结核核性性胸胸膜膜炎炎？胸膜间皮瘤？胸膜间皮瘤？ 病病程程记记录录：今今XXXX主主任任医医师师查查房房，患患者者未未诉诉不不适适。体体格格检检查查：一一般般可可，双双肺肺无无干干、湿湿啰啰音音，心心音音可可，无无杂杂音音。检检查查结结果

91、果回回报报：ESR30mm/hESR30mm/h，心心电电图图示示：窦窦性性心心动动过过速速，电电轴轴左左偏偏，ST-TST-T改改变变。余余各各项项均均正常。继续观察。正常。继续观察。评析评析 本本次次病病程程记记录录前前冠冠以以“ “主主任任医医师师查查房房记记录录” ”，有有主主任任医医师师之之名名，但但记记录录中中只只字字未未提提其其查查房房意意见见。是是主主任任医医师师未未发发表表意意见见？还还是记录遗漏？两者均不妥。是记录遗漏？两者均不妥。错误示例错误示例入入院院诊诊断断：毛毛霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎；肺肺部部感感染染；褥疮。褥疮。病病程程记记录录：今今XXXX副副主主任任医医师师

92、查查房房.根根据据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，而而且且有有肺肺部部感感染染、褥褥疮疮等等并并发发症症，全全身身营营养养状状况况差差。治治疗疗上上加加强强抗抗炎炎、抗抗病病毒毒、护护肝肝治治疗疗。密密切切注注意意病病情情变变化化，保保持持脑脑室室引引流流管管通通畅。畅。评析评析上上级级医医师师查查房房第第一一诊诊断断为为毛毛霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎，但但治治疗疗意意见见中中仅仅抗抗炎炎、抗抗病病毒毒、护护肝肝，缺缺乏乏抗抗真真菌菌治治疗疗。诚诚然然，毛毛霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎广广义义讲讲亦亦属属炎炎症症，但但一一般般临临床床上上所所说说的的抗抗炎炎是

93、是指指抗抗细细菌菌治治疗疗。是是记记录录遗遗漏漏还还是是上上级级医医师师意意见见遗遗漏漏？经经查查阅阅主主任任医医师师查查房房记记录录称称：“ “主主要要是是加加强强抗抗炎炎、抗抗真真菌菌和和支支持持治治疗疗” ”。而而且且，当当日日起起长长期期医医嘱嘱有有氟氟康康唑唑0.2g0.2g静静脉脉滴滴注注的的处处方方。故故本本例例属属记记录录错错误误。此此外外，本本病病程程记记录录中中“ “抗抗病病毒毒” ”治治疗疗，上上级级医医师师无无此此意意见见，亦亦属属错错误误。记记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。录上级医师查房一定要认真、客观、科学。错误示例错误示例 主诉：头、胸、腰、背部摔伤主诉：

94、头、胸、腰、背部摔伤2424小时，神志障碍小时，神志障碍1616小时。小时。 入入院院诊诊断断：重重度度颅颅脑脑损损伤伤：左左颞颞叶叶多多发发性性颅颅内内血血肿肿，广广泛泛性性脑脑挫挫裂伤；裂伤；头皮裂伤；头皮裂伤；T8-12T8-12骨折；骨折；双侧血胸，肺裂伤。双侧血胸，肺裂伤。手手术术记记录录：.术术中中清清除除脑脑血血肿肿的的过过程程中中, ,出出现现血血压压测测不不到到, ,心心率率增增快快至至110110次次/ /分分, ,持持续续约约1010分分钟钟, ,经经输输血血、补补液液、升升压压及及对对症症治治疗疗，血血压压回升至回升至90/50mmHg,90/50mmHg,术中出血约术

95、中出血约2000ml,2000ml,输入浓缩红细胞输入浓缩红细胞2u x 6.2u x 6.术术后后首首次次病病程程记记录录: :今今晚晚急急诊诊在在全全麻麻下下行行开开颅颅探探查查、颅颅内内血血肿肿清清除除术术.清清除除掉掉大大部部分分血血肿肿时时, ,患患者者血血压压测测不不到到, ,心心率率144144次次/ /分分, ,立立即即给给予予升升压压、补补液液.血血压压回回升升至至60/30mmHg,60/30mmHg,术术中中失失血血约约2000ml,2000ml,输输入入浓缩红细胞浓缩红细胞2u x 5.2u x 5.评析评析患患者者术术中中血血压压测测不不到到持持续续1010分分钟钟之

96、之久久, ,而而病病程程中中未未记记录录时时限限. .血血压压测测不不到到的的时时间间长长短短, ,对对于于预预后后至至关关重重要要, ,不不可可省省略略. .经经抢抢救救后后血血压压恢恢复复的的程程度度, ,术后病程记录不准确术后病程记录不准确; ;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。错误示例错误示例胸胸腔腔穿穿刺刺记记录录：患患者者仍仍有有气气促促，轻轻咳咳，右右胸胸疼疼痛痛，与与呼呼吸吸相相关关，体体检检右右下下肺肺叩叩浊浊，呼呼吸吸音音消消失失，有有胸胸腔腔穿穿刺刺指指征征。根根据据B B超超定定位位，取取右右肩肩胛胛线线第第七七、八八肋肋为

97、为穿穿刺刺点点，常常规规消消毒毒，戴戴无无菌菌手手套套，铺铺无无菌菌孔孔巾巾，用用2%2%利利多多卡卡因因逐逐层层麻麻醉醉，用用1212号号带带硅硅胶胶管管穿穿刺刺针针，沿沿局局麻麻点点进进针针，顺顺利利进进入入胸胸腔腔，抽抽出出血血性性胸胸腔腔积积液液共共600ml600ml，术术后后用用无无菌菌敷敷料料敷敷盖盖局局部部，术术中中无无不不适适。胸胸腔腔积积液液送送常常规规、有有关关结结核核方方面面检检查查，并并检检测测CEACEA及及找找癌细胞。癌细胞。评析评析临临床床常常用用诊诊疗疗操操作作记记录录，包包括括胸胸腔腔穿穿刺刺术术、腹腹腔腔穿穿刺刺术术、心心包包腔腔穿穿刺刺术术、骨骨髓髓穿穿

98、刺刺术术和和腰腰椎椎穿穿刺刺术术等等记记录录，书书写写时时均均应应在在病病程程记记录录之之下下，另另起起一一自自然然段段单单独独书书写写，并并写写明明该该诊诊疗疗操操作作执执行行的的时时间间（日日期期、时时、分分）及及操操作作者者姓姓名名，不不可可与与病病程程记记录录等等混混合合书书写。写。评析评析本本例例初初步步诊诊断断疑疑为为肺肺癌癌，出出院院修修正正诊诊断断为为肺肺结结核核，但但在在病病程程记记录录中中未未找找到到诊诊断断更更改改的的依依据据。经经查查阅阅检检验验、检检查查报报告告单单方方知知，患患者者入入院院后后经经纤纤支支镜镜检检查查，发发现现右右上上肺肺后后段段开开口口处处有有大大

99、量量肉肉芽芽组组织织，致致管管腔腔高高度度狭狭窄窄，活活检检，病病理理证证实实为为结结核核病病，同同时时支支气气管管抽抽出出物物中中找找到到结结核核杆杆菌菌，故故本本例例结结核核病病的的诊诊断断无无疑疑，是是病病程程记记录录中中遗遗漏漏这这些些重重要要检检查查结结果果。对对于于住住院院中中更更改改诊诊断断，或或者者入入院院时时诊诊断断未未肯肯定定，而而住住院院中中确确定定了了诊诊断断的的患患者者，病病程程记记录录一一定定要要及及时时、准准确确地地将将其其诊诊断断依依据据做做详详实实记记录录，不不可遗漏。可遗漏。 错误示例错误示例主主诉诉：咳咳嗽嗽半半年年，间有血丝痰间有血丝痰1 1个月。个月。

100、现现病病史史：半半年年前前受受凉凉后后咳咳嗽嗽，少少量量白白色色粘粘液液痰痰，不不发发热热，经经抗抗炎炎治治疗疗（药药名名不不详详）效效果果不不佳佳，近近月月来来痰痰中中间间有有血血丝丝.(.(体体格格检检查查、门诊资料略门诊资料略) )初初步步诊诊断断：右右上上肺肺病病变变，肺肺癌癌？（住住院经过略）院经过略）修修正正诊诊断断：右右上上肺肺结核。结核。 出院记录出院记录 是是是是患患患患者者者者住住住住院院院院诊诊诊诊疗疗疗疗经经经经过过过过的的的的小小小小结结结结，便便便便于于于于以以以以后后后后复复复复诊诊诊诊时时时时参参参参考考考考，内内内内容容容容参参参参阅阅阅阅省省省省病病病病历历

101、历历书书书书写写写写规范。规范。规范。规范。 1. 1.格式错误，项目遗漏格式错误，项目遗漏 2. 2.住院经过记录过简住院经过记录过简3. 3.出院诊断中遗漏次要诊断出院诊断中遗漏次要诊断4. 4.出院记录内容不全面或太简单出院记录内容不全面或太简单 5. 5.“ “出院带药出院带药” ”无药名、剂量和用法无药名、剂量和用法 错误示例错误示例出院记录：出院记录：XXXXXX，男性，男性，5656岁，汉族，已婚，临海双峰村人岁，汉族，已婚，临海双峰村人住院天数住院天数6 6天。（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断略）天。（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断略）住住院院经经过过：入入院院

102、后后.经经抗抗炎炎，对对症症治治疗疗，现现一一般般情情况况好好，尿尿频频明明显显改改善善，无尿急、尿痛，尿线增粗，今病愈出院，病情已明显好转。（出院医嘱略）无尿急、尿痛，尿线增粗，今病愈出院，病情已明显好转。（出院医嘱略）评析评析出院记录有固定的内容和格式，其内容有：入院日期，出院日期，住院天数，出院记录有固定的内容和格式，其内容有：入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，出院诊断，入院情况，诊治经过，出院情况，出院医嘱及注意入院诊断，出院诊断，入院情况，诊治经过，出院情况，出院医嘱及注意事项。要求按上述次序排列，每项写为一自然段，其中入、出院诊断和出事项。要求按上述次序排列，每项写为一自然段

103、，其中入、出院诊断和出院医嘱有多项内容时，每项各占一行。本例不必要地书写了患者的一般资院医嘱有多项内容时，每项各占一行。本例不必要地书写了患者的一般资料，且将住院天数写在入院日期之前料，且将住院天数写在入院日期之前 ，而且缺少病情摘要。此外，对于病，而且缺少病情摘要。此外，对于病情治疗效果判断错误，患者诊断为前列腺增生，众所周知，此为慢性疾病，情治疗效果判断错误，患者诊断为前列腺增生，众所周知，此为慢性疾病，仅住院仅住院6 6天，言天，言“ “病愈出院病愈出院” ”，很不科学；又在，很不科学；又在“ “病愈出院病愈出院” ”之后，有之后，有“ “病病情已明显好转情已明显好转” ”字样，是对病愈

104、的否定。书写病历，一定要按规定格式，字样，是对病愈的否定。书写病历，一定要按规定格式，规定内容。用语要准确、科学。规定内容。用语要准确、科学。 1. 格式错误，项目遗漏格式错误，项目遗漏错误示例错误示例出院记录：出院诊断：右上肺癌根治术后出院记录：出院诊断：右上肺癌根治术后治疗经过治疗经过: :入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反应，一入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反应，一般情况可，出院休息。般情况可，出院休息。（出院医嘱略）（出院医嘱略） 评析评析 本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名

105、称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。 2. 住院经过记录过简住院经过记录过简 错误示例错误示例出出院院记记录录：.入入院院诊诊断断: :腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术后后引引流流管管口口渗渗液液; ;冠心病。（病情摘要、住院经过略）冠心病。（病情摘要、住院经过略）出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略）出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略） 评析评析 病病历历是是具具有有法法律律效效应应的的文文件件，出出院院记记录录是是患患

106、者者经经过过住住院院诊诊断断、治治疗疗后后的的病病情情总总结结，因因多多种种原原因因如如劳劳动动鉴鉴定定、医医疗疗保保险险等等需需要要，今今后后可可能能会会被被复复查查。因因此此，出出院院诊诊断断不不可可遗遗漏漏，也也不不可可无无根根据据地地另另加加诊诊断断。本本例例入入院院时时有有冠冠心心病病的的诊诊断断，出出院院时时没没有有这这一一诊诊断断，原原因因有有两两种种可可能能，一一是是遗遗漏漏，二二是是住住院院中中经经检检查查否否定定了了这这一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。3. 出院诊断中遗漏次要诊断出院诊断中遗漏次要诊断

107、错误示例错误示例出院记录：（入院日期、出院日期、住院天数略）出院记录：（入院日期、出院日期、住院天数略）入院诊断：胆囊结石并急性胆囊炎。入院诊断：胆囊结石并急性胆囊炎。患患者者，李李X X，男男性性，1717岁岁，因因上上腹腹疼疼痛痛1 1天天住住院院，经经手手术术治治疗疗后后痊痊愈出院愈出院.评析评析本本例例出出院院记记录录中中“ “入入院院时时情情况况” ”、“ “住住院院经经过过” ”和和“ “出出院院时时情情况况” ”记记录录内内容容太太简简单单，应应分分段段详详细细书书写写，简简要要反反映映出出患患者者住住院院的的整个过程，以便于复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。整个过程，以便于

108、复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。4. 出院记录内容不全面或太简单出院记录内容不全面或太简单 错误示例错误示例出出院院记记录录：（入入院院日日期期、出出院院日日期期、入入院院诊诊断断、出出院院诊诊断断、住住院院天数、病历摘要、住院经过、出院时情况略）天数、病历摘要、住院经过、出院时情况略）出院医嘱：全休出院医嘱：全休1515天；门诊随诊；出院带药。天；门诊随诊；出院带药。评析评析出出院院带带药药应应该该写写明明所所带带的的各各种种药药物物名名称称、数数量量、剂剂量量和和用用法法。本本例仅写出院带药，不符合要求。出院不带药要写无带药。例仅写出院带药，不符合要求。出院不带药要写无带药。5. “

109、出院带药出院带药”无药名、剂量和用法无药名、剂量和用法 死亡记录死亡记录 是经治医师对死亡是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患救经过的记录，应在患者死亡后者死亡后24小时内完成。小时内完成。内容（参阅省病历书写内容（参阅省病历书写规范）记录死亡时间应规范）记录死亡时间应具体到分钟。具体到分钟。 死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录中中中中缺缺缺缺少少少少死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断 错误示例错误示例错误示例错误示例死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录：（入入入入院院院院日日日日期期期期、死死死死亡亡亡亡日日日日期期期期和和和和时时时时间间间间、住院天数、初步

110、诊断、病历摘要略）住院天数、初步诊断、病历摘要略）住院天数、初步诊断、病历摘要略）住院天数、初步诊断、病历摘要略）治治治治疗疗疗疗及及及及抢抢抢抢救救救救经经经经过过过过：入入入入院院院院给给给给予予予予.经经经经上上上上述述述述治治治治疗，抢救无效，于疗，抢救无效，于疗，抢救无效，于疗，抢救无效，于8 8：30AM30AM死亡。死亡。死亡。死亡。死亡原因：肝肾功能衰竭。死亡原因：肝肾功能衰竭。死亡原因：肝肾功能衰竭。死亡原因：肝肾功能衰竭。 评析评析评析评析 死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断是是是是导导导导致致致致患患患患者者者者死死死死亡亡亡亡的的的的基基基基本本本本原原原原因因因因，是是

111、是是死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录的的的的核核核核心心心心部部部部分分分分，不不不不可可可可省省省省略略略略。本本本本例例例例死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断是是是是慢慢慢慢性性性性重重重重症症症症乙乙乙乙型型型型病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病和糖尿病肾病。和糖尿病肾病。和糖尿病肾病。和糖尿病肾病。 死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录中中中中死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断主主主主次次次次颠颠颠颠倒倒倒倒错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：头昏主诉：头昏主诉：头昏主诉：头昏2020年，胸闷年，胸闷年，胸闷年，胸闷4040年，短暂意识丧失年，短暂意识丧失年，

112、短暂意识丧失年，短暂意识丧失1818小时。小时。小时。小时。入入入入院院院院诊诊诊诊断断断断：原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压IIIIII期期期期；冠冠冠冠心心心心病病病病（心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛型型型型），心心心心脏脏脏脏扩扩扩扩大大大大，心心心心功功功功能能能能IIII级级级级。患患患患者者者者入入入入院院院院后后后后第第第第四四四四天天天天病病病病程程程程记记记记录录录录：1111：30PM30PM，突突突突然然然然胸胸胸胸闷闷闷闷、大大大大汗汗汗汗、气气气气促促促促、血血血血压压压压降降降降低低低低，急急急急诊诊诊诊心心心心电电电电图图图图发发发发现现现现广广广广泛泛

113、泛泛前前前前壁壁壁壁及及及及下下下下壁壁壁壁心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死，IIIIII度度度度房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞，心心心心肌肌肌肌酶酶酶酶学学学学明明明明显显显显增增增增高高高高，次次次次日日日日下下下下午午午午死死死死亡亡亡亡。死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断：原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压IIIIII级级级级；冠冠冠冠心心心心病病病病，急急急急性性性性广广广广泛前壁及下壁心肌梗死。泛前壁及下壁心肌梗死。泛前壁及下壁心肌梗死。泛前壁及下壁心肌梗死。评析评析评析评析 患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾患者死亡的最后诊断排序，应该把导致

114、死亡的疾患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压IIIIII期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能IIII级；级；级；级；短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心短暂性脑缺血

115、。但在住院中发生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心肌梗死。肌梗死。肌梗死。肌梗死。死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断遗遗遗遗漏漏漏漏肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全 错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：间发头昏主诉：间发头昏主诉：间发头昏主诉：间发头昏1010年，胸闷、气促年，胸闷、气促年，胸闷、气促年，胸闷、气促3 3年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿3 3天。天。天。天。入入入入院院院院诊诊诊诊断断断断：原原原原

116、发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压IIIIII期期期期，心心心心脏脏脏脏扩扩扩扩大大大大，心心心心功功功功能能能能IIII级级级级.住住住住院院院院经经经经过过过过:.:.入入入入院院院院后后后后教教教教授授授授查查查查房房房房认认认认为为为为,3 ,3个个个个月月月月前前前前外外外外院院院院检检检检查查查查发发发发现现现现血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮和和和和肌肌肌肌酐酐酐酐明明明明显显显显增增增增高高高高, ,结结结结合合合合病病病病史史史史应应应应诊诊诊诊断断断断肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化, ,慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全( (失失失失代

117、代代代偿偿偿偿期期期期).).实实实实验验验验室室室室发发发发现现现现血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮25.82mmol/L,25.82mmol/L,肌酐肌酐肌酐肌酐444.6umol/L,444.6umol/L,血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗1 1次次次次.死亡诊断死亡诊断死亡诊断死亡诊断: :原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压IIIIII期期期期, ,心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大, ,心功能心功能心功能心功能IIII级。级。级。级。评析评析评析评析本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确本例患者入院诊断

118、无肾功能不全的诊断，但住院中确本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。 再入院记录再入院记

119、录 指患者因同一疾病再次或多次住入指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，书写特点同一医疗机构时书写的记录，书写特点及要求参阅省病历书写规范。及要求参阅省病历书写规范。 1. 主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征 错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重1 1天入院。天入院。天入院。天入院。现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，个月前因颅咽管瘤收住我院，个月前因颅咽管瘤

120、收住我院，个月前因颅咽管瘤收住我院， 经手术治疗，痊愈出院经手术治疗，痊愈出院经手术治疗，痊愈出院经手术治疗，痊愈出院.近周头痛近周头痛近周头痛近周头痛, ,乏力乏力乏力乏力, ,并神志改变并神志改变并神志改变并神志改变, ,进进进进行性加重而昏迷行性加重而昏迷行性加重而昏迷行性加重而昏迷.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略) )初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。评析评析评析评析患患患患得得得得第第第第一一一一次次次次入入入入院院院院主主主主诉诉诉诉是是是是：头头头头痛痛痛痛4 4

121、年年年年，加加加加重重重重1010天天天天。住住住住院院院院中中中中经经经经手手手手术术术术病病病病理理理理切切切切片片片片诊诊诊诊断断断断为为为为颅颅颅颅咽咽咽咽管管管管瘤瘤瘤瘤。故故故故本本本本例例例例主主主主诉诉诉诉可可可可写写写写为为为为：头头头头痛痛痛痛4 4年年年年半半半半，昏昏昏昏迷迷迷迷1 1周周周周。“ “痊痊痊痊愈愈愈愈出出出出院院院院” ”也也也也属属属属错错错错误误误误，因因因因为为为为术术术术后后后后至至至至今今今今仍仍仍仍经经经经常常常常头头头头痛痛痛痛，近近近近1 1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。周昏迷，而且本次入

122、院诊断为颅咽管瘤术后。周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。2. 2.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“ “要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院” ” 错误示例错误示例主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现现病病史史：患患者者于于1 1年年前前因因发发热热、乏乏力力入入院院，经经骨骨髓髓细细胞胞检检查查等等，确确诊诊为为急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病L2L2型型.病病情情缓缓解解出出院院.近近1 1周周来来头头昏昏, ,发发热热, ,体体

123、温温38-38-39C,39C,四四肢肢和和胸胸部部皮皮肤肤先先后后发发现现出出血血点点, ,伴伴轻轻咳咳, ,无无痰痰, ,无无畏畏寒寒, ,寒寒战战, ,今今要要求求化化疗疗入院。入院。体体格格检检查查：T38.8C,R20T38.8C,R20次次/ /分分,P120,P120次次/ /分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发发育育正正常常, ,营营养养中中等等, ,自自动动体体位位, ,神神清清合合作作. .贫贫血血貌貌, ,全全身身皮皮肤肤散散在在出出血血点点.口口腔腔粘粘膜膜散散在在溃溃疡疡多多处处, , 大者大者2cm x 1.5cm.2cm x 1.5cm.初

124、步诊断初步诊断: :急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。 评析评析由由现现病病史史可可知知，患患者者1 1年年前前有有发发热热、贫贫血血等等症症状状入入院院，诊诊断断为为急急性性白白血血病病。本本次次1 1周周来来有有发发热热、出出血血、贫贫血血的的症症状状和和体体征征，不不应应定定“ “要要求求化化疗疗” ”入入院院。只只有有在在患患者者无无任任何何症症状状和和体体征征的的情情况况下下，按按计计划划接接受受化化疗疗时时，才才能能写写要要求求化化疗疗入入院院。本本患患者者患患白白血血病病1 1年年余余，经经过过住住院院治治疗疗，病病情情有有一一段段相相当当长长的的缓缓解解期

125、期（无无症症状状期期），近近1 1 周周再再出出症症状状。因因此此，主主诉诉可可书书写写为为：发发现现白白血血病病1 1年年，发发热热、全全身身出出血血点点1 1周周。如如果果1 1年年多多以以来来，症症状状持持续续不不断断，无无症症状状期期，亦亦不不可可书书写写为为发发现现白白血血病病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。 3. 3.同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简 错误示例错误示例主诉：咳嗽、咳痰、气喘主诉：咳嗽、咳痰、气喘2020年，再发年，再发

126、3 3天。天。现现病病史史：2 2年年前前因因咳咳嗽嗽、咳咳痰痰近近1818年年，再再发发2 2天天第第一一次次入入我我科科，经经胸胸片片、心心电电图图、超超声声等等检检查查，诊诊断断为为：慢慢性性支支气气管管炎炎，弥弥漫漫性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿，肺肺心心病病；冠冠心心病病；双双肾肾下下垂垂。经经抗抗炎炎、止止咳咳、平平喘喘等等治治疗疗，住住院院1515天天好好转转出出院院。3 3天天前前受受凉凉后后，咳咳嗽嗽、咳咳痰痰气气喘喘，并并感感胸闷胸闷.初初步步诊诊断断: :慢慢性性支支气气管管炎炎, ,弥弥漫漫性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿, ,肺肺心心病病; ;支支气气管管肺炎肺炎; ;冠心

127、病冠心病; ;肾下垂。肾下垂。评析评析同一疾病再次入院，现病史的重点在于记录过去的病史摘要，和出院后到本同一疾病再次入院，现病史的重点在于记录过去的病史摘要，和出院后到本次入院前的情况。本例上次出院至本次入院相隔次入院前的情况。本例上次出院至本次入院相隔2 2年，仅记录近年，仅记录近3 3天的情况是天的情况是不够的，应该把近不够的，应该把近2 2年的疾病发展，演变以及诊断治疗经过详细记录。年的疾病发展，演变以及诊断治疗经过详细记录。 4. 4. 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、

128、基本疾病写入过去史错误示例错误示例主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1 1天。天。现现病病史史：患患者者昨昨凌凌晨晨4 4时时许许无无明明显显诱诱因因，突突然然出出现现呕呕血血，为为暗暗红红色色，含含血血块块，量量约约500ml500ml，伴伴乏乏力力、头头昏昏，数数分分钟钟后后再再次次呕呕血血1 1次次，约约100ml100ml，昨上、下午各大便，昨上、下午各大便1 1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600Mml.600Mml.既既往往史史: :患患者者于于3 3个个月月前前, ,因因右右上上腹腹疼疼痛痛2 2个个月月第第一一次次住住入入我我院院, ,经经剖剖腹腹探探查查并并活活检检,

129、 ,病病理理检检查查, ,诊诊断断为为十十二二指指肠肠癌癌伴伴腹腹腔腔及及肝肝脏脏广广泛泛转转移移, ,行行50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞乙醇腹腔神经丛阻滞, ,氟尿嘧啶化疗后出院氟尿嘧啶化疗后出院.初步诊断初步诊断: :上消化道大出血上消化道大出血; ;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。 评析评析本本例例基基础础疾疾病病为为十十二二指指肠肠癌癌，此此次次上上消消化化道道出出血血为为其其并并发发症症，其其病病史史应应该该从从右右上上腹腹痛痛开开始始，而而不不应应从从消消化化道道出出血血开开始始。故故本本例例主主诉诉宜宜为为：右右上上腹腹痛痛5 5个个月月，呕呕血血、黑黑便

130、便1 1天天。现现病病史史由由5 5个个月月前前右右上上腹腹痛痛开开始始（上上述述既既往往史史部部分分移移入入现现病病史史）。其其次次，入入院院诊诊断断宜宜基基本本疾疾病病在在先先，并并发发症症在在后后，即即：十十二二指指肠肠癌癌，腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移，并并上上消消化化道道出出血血。或或书书写写为为：十十二二指指肠肠癌癌并并腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。 手术记录手术记录 应客观反映手术一般情况，术中发应客观反映手术一般情况，术中发现，手术进行步骤，局部病灶描述，现，手术进行步骤，局部病灶描述，进行何种处理

131、，以及手术过程中患进行何种处理，以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。手术者全身及局部的特殊情况等。手术步骤是手术记录的重点。步骤是手术记录的重点。 1 1、手术名称和诊断记录不当手术名称和诊断记录不当错误示例错误示例术术前前诊诊断断：腹腹部部肿肿块块原原因因待待查查：淋淋巴巴瘤瘤？拟拟施施手手术术：剖剖腹腹探探查术。查术。术后诊断：同术前；实施手术：同术前。术后诊断：同术前；实施手术：同术前。评析评析 本本例例术术中中发发现现肠肠系系膜膜上上有有一一个个5cm 5cm x x 6cm 6cm x x 4cm4cm大大小小的的肿肿块块有有完完整整包包膜膜，即即将将其其切切除除，病病理理检检

132、查查为为畸畸胎胎瘤瘤；因因此此，术术后后诊诊断断不不能能“ “同同术术前前” ”，而而应应该该是是肠肠系系膜膜畸畸胎胎瘤瘤，实实施施手手术术不不是是剖剖腹腹探探查查术术，而而是是肠肠系系膜膜畸畸胎胎瘤瘤切切除除术术。由由于于检检查查手手段段的的约约束束，术术前前诊诊断断不不清清，施施行行探探查查类类手手术术，经经过过探探查查，明明确确了了诊诊断断，并并做做了了具具体体器器官官、组组织织的的切切除除或或活活检检术术，诊诊断断有有了了确确切切依依据据，这这时时手手术术名名称称和和手手术术后后诊诊断断均均应应作作相相应应更改，不能更改，不能“ “同前同前” ”。2 2、切除标本描述过简、切除标本描述

133、过简错误示例错误示例将病灶切除，标本送病理检查。将病灶切除，标本送病理检查。评析评析对对于于手手术术中中切切除除的的标标本本，应应详详细细描描述述其其形形状状、大大小小、表表面面及及剖剖面面情情况况，与与周周围围脏脏器器的的关关系系，不不可可简简单单从从事事，不进行具体描述。不进行具体描述。 3 3、缝合途径过简及缝线种类未交代、缝合途径过简及缝线种类未交代错误示例错误示例清清点点器器械械、敷敷料料对对数数，留留置置伤伤口口引引流流管管，依次关闭切口。依次关闭切口。评析评析本例应对伤口引流管的具体种类、留置本例应对伤口引流管的具体种类、留置位置，切口缝合途径和缝合线种类具位置，切口缝合途径和缝

134、合线种类具体描述。体描述。 会会会会 诊诊诊诊 单单单单由由由由申申申申请请请请者者者者填填填填写写写写会会会会诊诊诊诊申申申申请请请请单单单单，把把把把患患患患者者者者有有有有关关关关病病病病史史史史阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征及及及及辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查扼扼扼扼要要要要概概概概述述述述，必必必必须须须须明明明明确确确确写写写写出出出出会会会会诊诊诊诊目目目目的的的的，如如如如协协协协助助助助诊诊诊诊断断断断，治治治治疗疗疗疗或或或或转转转转科科科科等等等等，会会会会诊诊诊诊医医医医师师师师要要要要认认认认真真真真阅阅阅阅读读读读会会会会诊诊诊诊单单单单，查查查查阅阅阅阅病病

135、病病历历历历资资资资料料料料，了了了了解解解解会会会会诊诊诊诊目目目目的的的的，会会会会诊诊诊诊记记记记录录录录内内内内容容容容包包包包括括括括简简简简要要要要病病病病史史史史，体体体体检检检检所所所所见见见见，扼扼扼扼要要要要病病病病情情情情分分分分析析析析及及及及诊诊诊诊断断断断，进进进进一一一一步步步步检检检检查查查查和和和和治治治治疗疗疗疗意意意意见见见见。对对对对于于于于申申申申请请请请会会会会诊诊诊诊目目目目的的的的和和和和要要要要求求求求应应应应给给给给予予予予明明明明确确确确答答答答复复复复，写写写写明明明明会会会会诊诊诊诊时时时时间间间间，签签签签名。名。名。名。 1. 1.

136、 申请会诊单中无会诊目的申请会诊单中无会诊目的申请会诊单中无会诊目的申请会诊单中无会诊目的 错误示例错误示例申申请请会会诊诊单单：急急性性非非淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病患患者者，现现在在血血常常规规：WBC14.9 WBC14.9 x x 1010 /L,NO.70,/L,NO.70,幼幼稚稚细细胞胞0.10,Hb56g/L,Pt13 0.10,Hb56g/L,Pt13 x x 1010 /L/L。近近2-32-3天天感感气气促促，多多汗汗、伴伴心心悸悸，但但可可以以平平卧卧。体体格格检检查查：BP130/60mmHgBP130/60mmHg，P120P120次次/ /分分，贫贫血血貌貌

137、，双双下下肺肺可可闻闻及及少少量量湿啰音，心率湿啰音，心率120120次次/ /分，律齐。请心内科会诊。分，律齐。请心内科会诊。评析评析会会诊诊申申请请单单包包括括病病历历摘摘要要和和会会诊诊目目的的两两个个部部分分，前前者者包包括括简简要要病病史史、阳阳性性体体征征、常常规规检检查查和和必必要要的的辅辅助助检检查查结结果果；后后者者也也应应明明确确写写出出，如如协协助助诊诊断断、协协助助治治疗疗或或者者转转科科等等。本例遗漏会诊目的。本例遗漏会诊目的。2. 2. 会诊意见无诊断会诊意见无诊断会诊意见无诊断会诊意见无诊断错误示例错误示例入院诊断：入院诊断：右小腿烫伤三度右小腿烫伤三度10%10

138、%；冠心病；冠心病；脑梗死后遗症；脑梗死后遗症；前列腺肥大。前列腺肥大。申请会诊：患者突发心前区不适，气促申请会诊：患者突发心前区不适，气促1010分钟，无昏迷。既往有分钟，无昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。体格检查：咳嗽、咳痰史。体格检查：R34R34次次/ /分，分，P130P130次次/ /分，分，BP70/60mmHgBP70/60mmHg，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。请贵科会诊，指导诊断。请贵科会诊，指导诊断。会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气促，口唇发绀

139、。体格检查：促，口唇发绀。体格检查：BP80/60mmHgBP80/60mmHg，P108P108次次/ /分，分，R36R36次次/ /分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急查血气，查血气，E4AE4A，必要时床旁胸片；继续抗感染治疗；若痰多，化，必要时床旁胸片；继续抗感染治疗；若痰多，化痰、吸痰；暂无特殊处理。谢邀。痰、吸痰；暂无特殊处理。谢邀。 评评 析析会诊医师对于申请会诊的目的和要求应该给予明确答复，会诊医师对于申请会诊的目的和要求应该给予明确答复，但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提出疾但本例仅写了病史、体

140、格检查结果和处理意见，未提出疾病的诊断。如果当时不能确诊，也应提出疑诊意见，或明病的诊断。如果当时不能确诊，也应提出疑诊意见，或明确答复，完成某些检查后再行答复，不可无诊断意见确答复，完成某些检查后再行答复，不可无诊断意见。 3. 3. 会诊意见能否手术未明确答复会诊意见能否手术未明确答复会诊意见能否手术未明确答复会诊意见能否手术未明确答复 错误示例错误示例 会诊申请会诊申请: :食管贲门癌患者食管贲门癌患者,2 ,2个月前在胸外科行食管贲门个月前在胸外科行食管贲门癌根治术癌根治术, ,今今3:25AM3:25AM突发呕吐鲜血约突发呕吐鲜血约100ml,100ml,现在血压现在血压55/40m

141、mHg,55/40mmHg,汗多汗多, ,腰背胀痛腰背胀痛, ,已予奥美拉唑已予奥美拉唑40mg40mg静脉注射静脉注射, ,输血输血400ml,400ml,血压稳定在血压稳定在100/85mmHg,100/85mmHg,刚才再呕鲜血约刚才再呕鲜血约300ml,300ml,请贵科协助诊治请贵科协助诊治, ,能否手术治疗。能否手术治疗。会诊意见：病史同上，食管下段贲门癌根治术后会诊意见：病史同上，食管下段贲门癌根治术后2 2个月，个月，目前仍呕鲜血。体格检查：腹平软，满腹压痛，双肺呼吸目前仍呕鲜血。体格检查：腹平软，满腹压痛，双肺呼吸音清。诊断：食管下段贲门癌术后，上消化道出血，肿瘤音清。诊断：

142、食管下段贲门癌术后，上消化道出血，肿瘤复发？吻合口溃疡？应激性溃疡？建议：复发？吻合口溃疡？应激性溃疡？建议：输血、止血维输血、止血维持循环稳定；持循环稳定；胃肠减压及局部止血治疗；胃肠减压及局部止血治疗；急诊胃镜查急诊胃镜查明出血原因、部位；明出血原因、部位；请普外科会诊。请普外科会诊。评析评析科科间间会会诊诊对对于于申申请请会会诊诊的的目目的的和和要要求求应应该该给给予予明明确确答答复复，本本例例对对能能否否手手术术治治疗疗回回避避未未答答。本本例例目目前前出出血血原原因因未未明明，若若需需明明确确为为吻吻合合口口出出血血时时，胸胸外外科科才才可可手手术术，亦亦应应写写明明，不应回避。不应回避。病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析教材制作教材制作