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1、水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡 我们的问题？我们的问题？u“水水”的分布、出入量的分布、出入量u电解质及调节电解质及调节u酸碱及调节酸碱及调节u常见的失衡类型常见的失衡类型 体液在体液在男性占体重男性占体重的的60%,60%,女性女性占占50%50%体液体液（60）细胞内液细胞内液(40%) 细胞外液细胞外液(20(20%)血血 浆浆(5%)组织间液组织间液(15%)男性（单位为%）女性（单位为%）细胞内液4035细胞外液组织间液1515血浆55总量6055注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比 2.细胞外液称为机体的内环境。60%正常成人的体液出入量正常成人的体液出入量(
2、ml/d)(ml/d) 入入 量量 出出 量量 饮料饮料1000-15001000-1500尿尿1000-15001000-1500食物含水食物含水700700粪便含水粪便含水150150氧化生水氧化生水300300皮肤蒸发皮肤蒸发500500呼吸含水呼吸含水350350共计共计2000-25002000-2500共计共计2000-25002000-2500体液平衡及调节一般成人24小时水分出入量表每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水10001500尿10001500食物水700粪150 内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量20002500总出量200025
3、00阳阳 离离 子子阴阴 离离 子子细胞内液细胞内液 钾、镁离钾、镁离子子ClCl、HPOHPO4 4 蛋白质蛋白质细胞外液细胞外液钠离子钠离子ClCl、HCOHCO3 3蛋白质蛋白质钠、钾代谢特点钠、钾代谢特点u成人每天需钠量为成人每天需钠量为75-150 75-150 mmolmmol( (相当于相当于NaCI4.5-NaCI4.5- 9g) 9g)。Na+Na+主要经肾排出主要经肾排出,“,“多进多排多进多排, ,少进少排少进少排, ,不进不排不进不排” ” u成人每天需摄入钾量成人每天需摄入钾量50-100 50-100 mmolmmol( (相当于氯化钾相当于氯化钾 4-8g)4-8
4、g)。肾脏保留钾的能力弱，。肾脏保留钾的能力弱，“多进多排，少多进多排，少进少排，不进也排进少排，不进也排” ” 酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节u人动脉血呈弱碱性，人动脉血呈弱碱性，pHpH为为7.35-7.45 7.35-7.45 u血血pHpH7.357.35为酸中毒为酸中毒; ;7.457.45为碱中毒为碱中毒 uPHPH值的生命极限为值的生命极限为6.86.8和和7.8 7.8 u人体的人体的缓冲系统、肺的呼吸和肾脏缓冲系统、肺的呼吸和肾脏来调节来调节好吃醋会导致酸中毒吗？好吃醋会导致酸中毒吗？缓冲系统缓冲系统u血液中的血液中的HCOHCO3 3与与H H2 2COCO3 3是最重要的一
5、对缓冲是最重要的一对缓冲 系统系统u血的血的HCOHCO3 3正常值为正常值为24mmol/L24mmol/L， H H2 2COCO3 3 正常正常 值为值为1.2mmol/L1.2mmol/L。二者比值保持。二者比值保持20:120:1, ,血血 pHpH值就能维持正常值就能维持正常肺的调节肺的调节u肺通过调节肺通过调节COCO2 2排出速度，调节血浆排出速度，调节血浆碳酸碳酸的浓度的浓度u当血浆当血浆pHpH降低或碳酸增多时，呼吸降低或碳酸增多时，呼吸中枢兴奋性增高，中枢兴奋性增高，呼吸加深加快呼吸加深加快，加速加速COCO2 2的排出；反之，减慢的排出；反之，减慢COCO2 2排出排出
6、肾的调节肾的调节u肾脏是肾脏是最重要最重要的酸碱调节器官的酸碱调节器官u保碱排酸保碱排酸l碳酸氢钠的重吸收碳酸氢钠的重吸收l排酸：正常人尿液中的排酸：正常人尿液中的H H+ +浓度比血浆浓度比血浆H H+ +浓浓度大度大1010倍倍l分泌分泌NHNH3 3与与H H+ +结合结合 体液平衡的调节体液平衡的调节u体液平衡体液平衡包括包括: :水平衡，电解质平衡，水平衡，电解质平衡，酸碱平衡。靠神经内分泌系统调节酸碱平衡。靠神经内分泌系统调节u调节调节 主要通过主要通过肾肾n体液平衡的调节n n机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节
7、功能是受神经和内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：调节：n n下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）的渗透压）n n 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统（恢复和维持血容量）醛固酮系统（恢复和维持血容量）n n具体的调节机制具体的调节机制n n渗透压调节机制：渗透压调节机制：细胞外液渗透压增高 下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低 下丘脑不兴奋口
8、渴中枢口渴不明显，不增加饮水细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量增加n n血容量调节机制血容量调节机制细胞外液减少肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节n1.缓冲系统n n在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸是碳酸- -碳酸氢盐缓冲系统，即碳酸氢盐缓冲系统，即HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3。其比值决定血浆其比值决定
9、血浆PHPH值，值，HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3的的比值一般比值一般为为20/120/1。n n调节机制：调节机制：n n 当体内酸增多时，当体内酸增多时，HCOHCO3 3- -与与强酸中和，产生的反应为：强酸中和，产生的反应为：n nH H+ + + HCO+ HCO3 3- - H H2 2COCO3 3 CO CO2 2 + H + H2 2O On n 当体内碱增多时，当体内碱增多时，H H2 2COCO3 3与强碱中和，产生的反应为：与强碱中和，产生的反应为：n nOHOH- - + H + H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- - + H + H
10、2 2O On2.脏器调节n n 肺的调节肺的调节n n调节机制：调节机制：n n主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。n n肾的调节肾的调节n n调节机制：调节机制：n n肾的作用是排酸（肾的作用是排酸（ H H+ + ）并）并回收回收HCOHCO3 3- - 。当。当体内多酸时，此作用加体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。强；体内多碱时，此作用减弱。 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱类类 型型 u等渗性缺水等渗性缺水u低渗性缺水低渗性缺水 u高渗性缺水高渗性缺水 说说 明明u溶液浓度越大，渗透压越大溶液浓度越大，渗透压越大u细胞外液
11、主要是细胞外液主要是NaNa离子离子u粗略认为粗略认为NaNa浓度浓度代表渗透压代表渗透压等渗性缺水等渗性缺水u水和钠按比例丢失，血清钠水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围在正常范围(135-145mmol/L)(135-145mmol/L)u是是最常见最常见的类型的类型 病病 因因u胃肠道消化液的急性丢失胃肠道消化液的急性丢失 如呕吐，腹泻，肠瘘等如呕吐，腹泻，肠瘘等u体液丧失在体腔或者组织区体液丧失在体腔或者组织区 如急性肠梗阻，急性腹膜炎，大量如急性肠梗阻，急性腹膜炎，大量 胸水和腹水形成等胸水和腹水形成等临床表现临床表现u轻轻 3%3%，口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干，口唇干燥，眼窝凹陷，皮
12、肤干燥、松弛，弹性降低燥、松弛，弹性降低 u中中 5%5%，心跳加快，脉搏减弱，血压不，心跳加快，脉搏减弱，血压不稳定或降低，肢端湿冷，组织灌注不良稳定或降低，肢端湿冷，组织灌注不良u重重 6% - 7%6% - 7%，明显休克，明显休克u血液有血液有浓缩浓缩现象现象u血清血清Na+Na+等一般等一般正常正常u尿比重增高尿比重增高实验室检查实验室检查高渗性缺水高渗性缺水u以水丢失为主，缺水多于缺以水丢失为主，缺水多于缺钠，血清钠钠，血清钠 150mmol/L150mmol/Lu“盐多了，水咸了盐多了，水咸了” 病病 因因u摄入水量不足摄入水量不足 饮食困难饮食困难u水丧失过多水丧失过多 大汗，
13、大面积烧伤大汗，大面积烧伤 临床表现临床表现u轻轻: : 2%-4%,2%-4%,口渴口渴u中中: : 4%-6%4%-6%，口渴口渴，唇干舌燥，皮肤弹性，唇干舌燥，皮肤弹性减退，眼窝内陷，尿少，烦躁减退，眼窝内陷，尿少，烦躁u重重: : 6% 6% ，脑功能障碍症状：如狂躁，脑功能障碍症状：如狂躁，幻觉，谵妄甚至昏迷幻觉，谵妄甚至昏迷辅助检查辅助检查u血清钠浓度血清钠浓度 150mmol/L 150mmol/Lu血液有浓缩现象血液有浓缩现象u尿比重高，尿比重高，1.0251.025低渗性缺水低渗性缺水u水和钠同时缺失，但缺钠水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水，血清钠低于多于缺水，血清钠低于135
14、mmol/L135mmol/Lu“盐少了，水淡了盐少了，水淡了”病病 因因u消化液消化液持续性丧失持续性丧失u大面积大面积创面创面慢性渗液慢性渗液 临床表现临床表现u轻轻 口渴不明显。疲乏，手足麻木，口渴不明显。疲乏，手足麻木，直直立晕倒立晕倒(0.5g(0.5g/kg)/kg)u中中 恶心呕吐，脉细速，血压不稳或下恶心呕吐，脉细速，血压不稳或下降，视力模糊，表情淡漠，尿少降，视力模糊，表情淡漠，尿少(0.5-(0.5-0.75g/kg) 0.75g/kg) 临床表现临床表现u重重 血血Na 120mmol/LNa 120mmol/L，少尿，休克，抽，少尿，休克，抽搐昏迷搐昏迷( 0.75-1
15、.25g/kg)( 0.75-1.25g/kg)u血液有浓缩现象血液有浓缩现象u血清血清Na+Na+135mmol/L135mmol/Lu尿比重降低尿比重降低实验室检查实验室检查脱水诊治思路和方法脱水诊治思路和方法 脱水的常见病因脱水的常见病因u“外脱水外脱水” 消化道、皮肤、尿液消化道、皮肤、尿液u“内脱水内脱水” 在体内，但是在体内，但是“一潭死水一潭死水”u“水不足水不足” 长期禁食、少食长期禁食、少食 外科外科脱水的常见疾病脱水的常见疾病u“外脱水外脱水” 呕吐、腹泻、大面积烧伤呕吐、腹泻、大面积烧伤u“内脱水内脱水” 肠梗阻、腹肠梗阻、腹/ /胸水胸水u“水不足水不足” 饥饿、消化道
16、疾病饥饿、消化道疾病分三大步分三大步u是否缺水？是否缺水？ 病史、临床表现病史、临床表现u何种类型？何种类型？ 测血钠测血钠u如何治疗？如何治疗？ 补液补液uu等渗性缺水等渗性缺水 等渗盐水或等渗盐水或平衡盐溶液平衡盐溶液l平衡盐溶液平衡盐溶液 1.86%1.86%乳酸钠乳酸钠复方氯化钠（复方氯化钠（1 1：2 2） 1.25%1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠等渗盐水等渗盐水 （1 1：2 2）1.1.补什么？补什么？u高渗性缺水高渗性缺水 低渗液体：低渗液体：5%5%葡萄糖或葡萄糖或0.45%0.45%氯化钠液氯化钠液u低渗性缺水低渗性缺水 轻度轻度等渗盐水等渗盐水 （NSNS） 中重度中重度等渗
17、盐水或高渗盐水等渗盐水或高渗盐水 （5%5%氯化钠溶液）氯化钠溶液）1.1.补什么？补什么？u第一天第一天= =日需量日需量+1/2+1/2已失量已失量 u第二天第二天= =日需量日需量+1/2+1/2已失量已失量+ +日失量日失量l“已失量已失量”：靠估算：靠估算l丧失量不能一天补足丧失量不能一天补足2.2.补多少？补多少？3.3.补得怎样？补得怎样？u液体出入量液体出入量 u生命体征生命体征u尿量尿量 很重要很重要u辅助检查辅助检查 尿比重，血常规，血钠等尿比重，血常规，血钠等是不是漏了什么？是不是漏了什么？u缺水首先是补液吗？缺水首先是补液吗？u单纯补液行吗？单纯补液行吗？u为什么不行？
18、为什么不行？u首要和重要的是首要和重要的是病因治疗！病因治疗！u任何疾病都是如此任何疾病都是如此 小病例小病例u某同学吃了羊肉串后上吐下泻，日间泻某同学吃了羊肉串后上吐下泻，日间泻二十余次，多为稀水样便。晚间到医务二十余次，多为稀水样便。晚间到医务室就诊。室就诊。l是否可能存在脱水？是否可能存在脱水？l如何判断脱水类型？如何判断脱水类型？l仅行补液治疗是否合理？仅行补液治疗是否合理？ 小病例小病例u治疗后，该同学第二天吐泻停止。但仍治疗后，该同学第二天吐泻停止。但仍不能进饮食。经补液不能进饮食。经补液1500ML1500ML后，皮肤弹后，皮肤弹性尚可，但性尚可，但尿量少尿量少。l补液是否存在问题？补液是否存在问题？l至少补多少？至少补多少？ 小病例小病例u调整液体量后，尿量正常。但该同学仍调整液体量后，尿量正常。但该同学仍不能进饮食。第四天，感肌体无力。生不能进饮食。第四天，感肌体无力。生命体征正常，测血钠正常。命体征正常，测血钠正常。l补液是否存在问题？补液是否存在问题？l下一步如何做？下一步如何做？ 要点提示要点提示u各种正常值各种正常值u三种缺水的概念、典型表现三种缺水的概念、典型表现u补液类型的选择补液类型的选择
