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1、水电解质与酸碱平衡失调水电解质与酸碱平衡失调课堂练习课堂练习n病例一、病例一、n王某，男，王某，男，15个月，因腹泻、呕吐个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病天入院。发病以来，每天腹泻以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐次，水样便，呕吐4次，不能次，不能进食，每日补进食，每日补5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，尿量减少，腹胀。腹胀。n体检：精神萎靡，体温体检：精神萎靡，体温37.5(肛肛)(正常正常36.5-37.7)，脉搏速弱，脉搏速弱，150次次/分，呼吸浅快，分，呼吸浅快，55次次/分，血压分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟
2、下陷，腹胀，肠鸣音减性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。n实验室检查：血清实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清血清K+3.2mmol/L。n问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？为什么？n参考答案：参考答案：n患儿发生了低渗性脱水和低钾血症。患儿发生了低渗性脱水和低钾血症。n（一）、（一）、低渗性脱水低渗性脱水：n1、病史：、病史：n呕吐、腹泻、不能进食，呕吐、腹泻、不能进食，4天后才入院，大天后才入院，大量失液、只补水，因此从等渗性脱水转变为量失液、只
3、补水，因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水。低渗性脱水。n2、体检：、体检：n皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷，为脱皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷，为脱水貌的表现。水貌的表现。n3、实验室检查：、实验室检查：n血清血清Na+125mmol/L(130mmol/L)n（二）、（二）、低钾血症低钾血症：n1、病史：、病史：n呕吐、腹泻、不能进食呕吐、腹泻、不能进食-钾摄入不足、消化道钾摄入不足、消化道丢失钾丢失钾(小儿失钾的主要途径是胃肠道小儿失钾的主要途径是胃肠道)；补葡萄；补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。糖使细胞外钾转移到细胞内。n2、体检：、体检：n精神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，精
4、神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝膝反射迟钝-神经肌肉兴奋性降低的表现。神经肌肉兴奋性降低的表现。n3、实验室检查：、实验室检查：n血清血清K+3.2mmol/L(3.5mmol/L)n病例二、病例二、n男性患儿男性患儿,2岁岁,腹泻腹泻2天天,每天每天6-7次次,水样便水样便;呕吐呕吐3次次,呕物为所食牛奶呕物为所食牛奶,不能进食。伴有不能进食。伴有口渴、尿少、腹涨。口渴、尿少、腹涨。n查体查体:精神萎精神萎T37,BP11.5/6.67KPa(86/50mmHg),皮腹弹性减退皮腹弹性减退,两眼凹陷两眼凹陷,前囟下陷前囟下陷,心跳快心跳快而弱而弱,肺无异常所见肺无异常所见,
5、腹胀腹胀,肠鸣音减弱肠鸣音减弱,腹壁腹壁反射消失反射消失,膝反射迟钝膝反射迟钝,四肢发凉。四肢发凉。化验化验:血清血清K+3.3mmol/L,Na+140mmol/L。n分析题：分析题：该患儿发生何种水、电解质紊乱该患儿发生何种水、电解质紊乱?依据是什依据是什么么?n参考答案：参考答案：（一）等渗性脱水。（一）等渗性脱水。n1、病史：腹泻、呕吐；口渴、少尿；、病史：腹泻、呕吐；口渴、少尿；n2.体检：体检：n外周循环衰竭表现：心跳快弱、血压下降；外周循环衰竭表现：心跳快弱、血压下降；n脱水征：皮肤弹性下降、两眼凹陷、前囟下陷；脱水征：皮肤弹性下降、两眼凹陷、前囟下陷；n中枢神经系统功能失常：精
6、神萎靡；脱水热；中枢神经系统功能失常：精神萎靡；脱水热；n3.实验室检查：血清实验室检查：血清Na+140mmol/L。（二）低钾血症。（二）低钾血症。n1.病史：腹泻、呕吐；病史：腹泻、呕吐；n2.体检：体检：n神经肌肉兴奋性降低：神经肌肉兴奋性降低：n腹胀腹胀,肠鸣音减弱肠鸣音减弱,腹壁反射消失腹壁反射消失,膝反射迟膝反射迟钝；钝；n3.实验室检查：血清实验室检查：血清K+3.3mmol/L。n病例三、病例三、n患者，男，患者，男，63岁，出现严重心力衰竭症状岁，出现严重心力衰竭症状一周。下肢浮肿不能穿鞋，体重剧增。虽一周。下肢浮肿不能穿鞋，体重剧增。虽已使用了足量的洋地黄制剂，氯噻嗪剂量
7、已使用了足量的洋地黄制剂，氯噻嗪剂量已用至已用至20g/qd，心力衰竭仍进行性加重，心力衰竭仍进行性加重，遂登记入院。遂登记入院。n提示：心力衰竭的表现是什么？提示：心力衰竭的表现是什么？n左心衰竭还是右心衰竭左心衰竭还是右心衰竭？n入院后体检：入院后体检：n体重体重72kg（基础体重基础体重64kg），），中度呼吸困中度呼吸困难，重度下肢水肿，脉搏难，重度下肢水肿，脉搏92次次/分，肺底部分，肺底部湿罗音，心脏扩大。湿罗音，心脏扩大。n心电图心电图Q-T间期延长，间期延长，T波压低。波压低。n血清血清K+2.3mmol/L，Na+134mmol/L，Cl-92mmol/L。n问：问：n1.此
8、患者的病理生理学诊断有哪些？此患者的病理生理学诊断有哪些？n2.该患者发生何种水、电解质紊乱该患者发生何种水、电解质紊乱?依据是依据是什么什么?n3.该患者发生何种酸碱平衡紊乱该患者发生何种酸碱平衡紊乱?依据是什依据是什么么?n参考答案：参考答案：（一）心力衰竭（全心衰）失代偿期（一）心力衰竭（全心衰）失代偿期1.病史：病史：2.体检：下肢浮肿；体检：下肢浮肿；呼吸困难，呼吸困难，R?；脉搏脉搏92次次/分；分；肺底部湿罗音；心脏扩大；肺底部湿罗音；心脏扩大；3.心电图心电图Q-T间期延长，间期延长，T波压低波压低4.使用洋地黄制剂使用洋地黄制剂-强心剂；利尿剂强心剂；利尿剂-降低心脏降低心脏
9、容量负荷容量负荷（氯噻嗪剂量已用至（氯噻嗪剂量已用至20g/qd“qd”每天四次，每天四次，通常氯噻嗪剂量用量为通常氯噻嗪剂量用量为50mg/bid“bid”每每天两次天两次)n（三）水电解质（三）水电解质代谢紊乱代谢紊乱n1.低钾血症：低钾血症：nK+2.3mmol/L：n2代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：PH?Cl-92mmol/Ln病例四、病例四、n王王，男男性性，4545岁岁。患患者者间间断断性性双双下下肢肢水水肿肿已已有有5 5年年，伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐己己两两周周，于于20012001年年 7 7入入 院院 。 入入 院院 时时 检检 查查 ： 血血 压压150/95mmHg15
10、0/95mmHg；双双下下肢肢呈呈重重度度水水肿肿；尿尿蛋蛋白白（3 3+ +）、红红细细胞胞（2 2+ +）；血血肌肌酐酐 195umol/L195umol/L、尿素氨尿素氨 10.5mmol/L 10.5mmol/L 。n诊断为慢性肾炎、肾功能不全第二期。诊断为慢性肾炎、肾功能不全第二期。n思考题：思考题：n肾炎与水肿的关系肾炎与水肿的关系n病例五病例五n患者，男性，患者，男性，17岁。岁。n3周前，患者发热周前，患者发热39，伴咽痛，在当地诊，伴咽痛，在当地诊断为断为“急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎”使用青霉素治使用青霉素治疗，数天后热退。疗，数天后热退。n1周前，发现肉眼血尿，伴
11、眼睑浮肿，约周前，发现肉眼血尿，伴眼睑浮肿，约3天后水肿明显，并发现尿量减少，有轻度天后水肿明显，并发现尿量减少，有轻度恶心，无呕吐。询问每日尿量约在恶心，无呕吐。询问每日尿量约在350ml左左右。右。n平素健康，家族史无特殊。平素健康，家族史无特殊。n体检：体检：T37.2，P100次次/分，分，R22次次/分，分，BP18/11.5kPa，颜面及下肢浮肿明显，巩膜无颜面及下肢浮肿明显，巩膜无黄染，结膜下轻度水肿，咽部无明显充血，扁黄染，结膜下轻度水肿，咽部无明显充血，扁桃体桃体肿大，无脓性分泌物及渗出和充血。其肿大，无脓性分泌物及渗出和充血。其他无特殊。他无特殊。n实验室检查：实验室检查：
12、n尿常规：蛋白尿常规：蛋白+，红细胞，红细胞205O/HP，白细白细胞胞1015/HP，颗粒管型颗粒管型01/LP。24小时尿小时尿蛋白定量蛋白定量2.1g/d，电泳为高分子蛋白尿。肾电泳为高分子蛋白尿。肾功能：功能：BUN 9.3mmol/L，SCr为为214mol/L。n抗溶血性链球菌素抗溶血性链球菌素“0” 800U。ESR 110mm/h，血，血C3 0.35g/L，CH50正常。血免疫球蛋白正常。血免疫球蛋白正常正常。nB B超：双肾增大。超：双肾增大。nX X线胸片：右胸腔少量积液，心影无增大。线胸片：右胸腔少量积液，心影无增大。n思考思考：n1.1.该病例的考虑什么临床诊断？该病
13、例的考虑什么临床诊断？2. 2. 如何分析其检验结果？哪些数据不正常如何分析其检验结果？哪些数据不正常呢？呢？ n病例六病例六n患者，男，患者，男，4545岁，因左肺癌并大量胸腔积岁，因左肺癌并大量胸腔积液行胸腔闭式引流术，引流出血性胸水液行胸腔闭式引流术，引流出血性胸水1300ml1300ml。3 3小时后出现持续性咳嗽，呼吸浅小时后出现持续性咳嗽，呼吸浅快，胸闷，烦躁不安，咳白色泡沫痰，肺快，胸闷，烦躁不安，咳白色泡沫痰，肺部满布中小水泡音。部满布中小水泡音。n考虑为复张性肺水肿。立即夹管，同时给考虑为复张性肺水肿。立即夹管，同时给予半卧位、吸氧、利尿剂、糖皮质激素、予半卧位、吸氧、利尿剂
14、、糖皮质激素、氨茶碱等处理后，症状逐渐缓解。氨茶碱等处理后，症状逐渐缓解。n复张性肺水肿以肺膨胀以后发生肺水肿为特征，复张性肺水肿以肺膨胀以后发生肺水肿为特征，这种肺水肿的发生常继发于长期的气胸或胸腔积这种肺水肿的发生常继发于长期的气胸或胸腔积液。几乎均发生在萎缩肺侧。目前复张性肺水肿液。几乎均发生在萎缩肺侧。目前复张性肺水肿的发生机制仍不十分清楚。的发生机制仍不十分清楚。n主要与多种因素有关：主要与多种因素有关：n肺毛细血管通透性增高是基本因素。肺毛细血管通透性增高是基本因素。n肺萎缩后肺表面活性物质减少，肺泡张力增加，肺萎缩后肺表面活性物质减少，肺泡张力增加，促使毛细血管内液向肺泡渗出。促
15、使毛细血管内液向肺泡渗出。n胸腔负压引流过强。胸腔负压引流过强。n肺复张后纵隔迅速复位牵拉造成循环功能紊乱肺复张后纵隔迅速复位牵拉造成循环功能紊乱有关。有关。n病例七病例七n患患者者，女女，13岁岁，因因劳劳力力性性胸胸闷闷、气气急急2个个月月，加加重重伴伴夜夜间间不不能能平平卧卧、颜颜面面及及双双下下肢肢浮浮肿肿2周周第第1次次入入住住本本院院。发发病病以以来来，时时感感乏乏力力、纳纳差差，登登二二楼楼即即出出现现气气急急，入入院院前前3周周曾曾出出现现发发热热、咳嗽咳嗽3天，最高体温达天，最高体温达39，n当地医院胸片检查示心脏普大型，超声心动当地医院胸片检查示心脏普大型，超声心动图显示全
16、心扩大、左心功能不全，拟诊为图显示全心扩大、左心功能不全，拟诊为“扩张型心肌病、肺部感染扩张型心肌病、肺部感染”，给予强心、利，给予强心、利尿、扩血管及抗炎治疗后发热及水肿症状消尿、扩血管及抗炎治疗后发热及水肿症状消退退 n体格检查体格检查n一一般般情情况况尚尚可可。神神志志清清楚楚，高高枕枕卧卧位位，呼呼吸吸稍稍促促，颈颈静静脉脉充充盈盈，心心界界向向左左扩扩大大，心心率率110110次次/min/min，律律齐齐，可可闻闻及及第第三三心心音音，各各瓣瓣膜膜区区未未及及病病理理性性杂杂音音；双双肺肺呼呼吸吸音音稍稍粗粗、对对称称，未未及及干干、湿湿啰啰音音；腹腹平平软软，肝肝肋肋下下2 2指
17、指、剑剑下下3 3指指，肝肝颈颈静静脉脉反反流流征征阳阳性性；四四肢肢关关节节无无肿肿胀胀及及压压痛痛，双双下下肢肢轻轻度度压陷性水肿，足背动脉搏动好。压陷性水肿，足背动脉搏动好。 思考题：n请分析患者水肿的分布部位及其原因？请分析患者水肿的分布部位及其原因？n实验室检查：实验室检查：n1.1.血血液液及及生生化化检检查查：WBC WBC 11.2109/L11.2109/L，N N 43.1%43.1%，L L 51%51%；肝肝功功能能、肾肾功功能能、甲甲状状腺腺功功能能、电电解解质质（K+K+、Na+Na+、ClCl）、血血糖糖、CPKCPK、CK-MB/CK-MMCK-MB/CK-MM
18、均均属属正正常常范范围围、血血脂脂偏偏高高n2.2.风风湿湿全全套套、补补体体全全套套、SLESLE（系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮细细胞胞）、ANAANA（抗抗核核抗抗体体）及及ANCAANCA（抗抗中性粒细胞质抗体）检查：均为阴性。中性粒细胞质抗体）检查：均为阴性。n3.3.病病毒毒学学检检测测：病病毒毒中中和和抗抗体体CoxB4=1:640CoxB4=1:640，CVB-CVB-IgMIgM抗体（抗体（+ +），肠道病毒），肠道病毒RNARNA（）。（）。n4.4.心心电电图图：窦窦性性心心动动过过速速，肢肢导导联联低低电电压压，I I、aVLaVL、V1V1V2V2呈呈QSQS型型，V3
19、V3V4V4呈呈RsRs型型，非非特特异异性性ST-TST-T波波改改变变（IIII、IIIIII、F F导导联联T T波波低低平平或或倒倒置置，V2V2V5V5导联导联STST段稍抬高伴段稍抬高伴T T波低平或倒置）。波低平或倒置）。n5.5.超超声声心心动动图图：全全心心扩扩大大，左左室室整整体体收收缩缩活活动动普普遍遍 受受 抑抑 ， 极极 少少 量量 心心 包包 积积 液液 ， LVEDD=65mmLVEDD=65mm、LVESD=59mmLVESD=59mm、LAD=30mmLAD=30mm，LVEF=0.18LVEF=0.18，PASP=22mmHgPASP=22mmHg。n6.6
20、.胸部胸部X X线片：全心扩大，肺淤血征。线片：全心扩大，肺淤血征。n诊疗情况诊疗情况n患患者者入入院院后后，根根据据病病史史、体体检检及及有有关关辅辅助助检检查查结结果，拟诊为果，拟诊为n“炎炎症症性性心心肌肌病病，慢慢性性心心力力衰衰竭竭，心心功功能能III-IVIII-IV级级”，给给予予地地高高辛辛0.125mg0.125mg，每每天天1 1次次；氢氢氯氯噻噻嗪嗪 25mg25mg，每每天天1 1次次； 螺螺内内酯酯 20mg20mg，每每天天2 2次次；培培多多普普利利，2 2 mgmg，每每天天1 1次次治治疗疗、干干扰扰素素（赛赛诺诺金金）300300万万u, u, 肌肌内内注注
21、射射，每每天天1 1次次及及牛牛磺磺酸酸片片0.5g, 0.5g, 每每天天3 3次等药物治疗，次等药物治疗，n并拟定为心脏移植受体候选者。并拟定为心脏移植受体候选者。n治治疗疗4 4周周后后，患患者者劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难明明显显减减轻轻，静静息息下下无无气气急急，下下肢肢水水肿肿消消失失，故故予予以以出出院院、门门诊诊随随访访以以等等待待心心脏脏供供体体，继继续续应应用用上上述述地地高高辛辛、利利尿尿剂剂、培培多多普普利利及及牛牛磺磺酸酸片片等等药药物物治治疗疗。患患者者出出院院后后门门诊诊随随访访期期间间，仍仍有有劳劳力力性性气气急急，登登二二楼楼即即有有症状，偶有双下肢轻度水肿。
22、症状，偶有双下肢轻度水肿。n4 4个个月月后后，患患者者拟拟行行心心脏脏移移植植术术再再次次入入院院。再再次次入入院院后后体体检检显显示示，一一般般情情况况尚尚可可，血血压压仍仍偏偏低低（SBP=90/60mmHgSBP=90/60mmHg），口口唇唇无无紫紫绀绀，颈颈静静脉脉无无怒怒张张，肝肝颈颈静静脉脉反反流流征征阳阳性性；心心界界向向左左扩扩大大，心心率率104104次次/min/min，律律齐齐，可可及及第第三三心心音音，心心尖尖部部可可闻闻及及SM SM II/6II/6级级；双双肺肺呼呼吸吸音音稍稍粗粗，未未及及干干、湿湿啰啰音音；肝肝肋下肋下1 1指、剑下指、剑下2 2指，双下肢
23、不肿。指，双下肢不肿。n入入院院2 2个个月月后后，在在低低温温体体外外循循环环下下采采用用经经典典方方法法对对患患者者成成功功进进行行了了心心脏脏移移植植手手术术，术术后后采采用用环环胞胞素素A A、麦麦考考酚酚酸酸酯酯（骁骁悉悉）和和皮皮质质激激素素等等三三联联免免疫疫抑抑制制治治疗疗方方案案。术术后后心心肌肌病病理理检检查查：心心肌肌细细胞胞排排列列尚尚规规则则，部部分分细细胞胞肥肥大大，心心肌肌细细胞胞核核增增大大增增深深、不不规规则则；大大部部分分心心肌肌细细胞胞空空泡泡样样变变性性，肌肌间间纤纤维维组组织织增增生生，将将心心肌肌组组织织分分割割成成岛岛状状，部部分分呈呈瘢瘢痕痕灶灶；血血管管周周围围纤纤维维组组织织增增生生，部部分分心心内内膜膜增增厚厚；未未见见炎炎症症细细胞胞浸浸润润。术术后后患患者者恢恢复复良良好好，出出院院时时达达到到心功能心功能IIII级，半年后恢复学业。级，半年后恢复学业。
