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1、Case（Rheumatoid Arthritis,RA)l姜姜某某，女女，23岁岁，初初诊诊:患患类类风风湿湿性性关关节节炎炎1年年余余，近近半半年年来来，双双腕腕、掌掌指指关关节节、近近节节指指间间关关节节及及双双足足小小关关节节疼疼痛痛肿肿胀胀，双双手手指指呈呈梭梭形形样样改改变变，双双手手不不能能握握拳拳，晨晨僵僵扪扪之之灼灼热热，及及触触痛痛明明显显，查查血血沉沉80mmh，类类风风湿湿因因子子阳阳性性，又又经过各种实验室检查确诊为类风湿性关节炎经过各种实验室检查确诊为类风湿性关节炎Here we will discuss : lDefinition of RA and RFl 2.
2、Diagnosis of RAl 3.Clinical mechanism of RAl 4.Treatment of RADefinition of RA and RFl类类风风湿湿关关节节炎炎(Rheumatoid (Rheumatoid arthritis,RA)arthritis,RA)是是一一种种病病因因未未明明的的慢慢性性炎炎症症性性系系统统性性疾疾病病. .主主要要侵侵犯犯人人体体各各滑滑膜膜的的关关节节, ,但但以以腕腕关关节节、掌掌指指关关节节以以及及近近端端只只指指间间关关节节最最易易受受累累.RA.RA患患者者血血清清类类风风湿湿因因子子常常呈呈阳阳性性反反应应，并并有有
3、关关节节外外的的全全身身表表现现RARA的的基基本本病病理理改改变变是是关关节节滑滑膜膜的的炎炎症症以以及及随随之之出出现现的的滑滑膜膜增增生生，严严重重者者形形成成“血血管管翳翳”样样改改变变，继继而而侵侵犯犯软软骨骨、软软骨骨下下骨骨和和韧韧带带，引引起起关关节节破破坏畸形和功能丧失坏畸形和功能丧失Picture of RAX-ray picture of RA patient Definition of RA and RFl类类风风湿湿因因子子(rheumatoid factor RF)是是一一种种针针对对体体内内变变性性的的免免疫疫球球蛋蛋白白IgG的的FC片片段段的的抗抗体体它它可可
4、以以分分为为不不同同的的亚亚型型，即即IgM型型RF、IgG型型、IgA型型以以及及IgE型型，但但是是他他们们共共同同的的特特点点就就是是识识别别IgG分分子子，将将其其作作为为抗抗原原识识别别临临床床上上大大多多数数检检测测的的是是IgM型型类类风风湿湿因因子子RF的的产产生生，有有助助于于清清除除血血液液中中的的免免疫疫复复合合物物因因此此许许多多慢慢性性感感染染的的状状态态下下会会出出现现RF在在RA患患者者中中，发发病病早早期期大大约约70%的的患患者者RF阳阳性性，在在疾疾病病后后前前两两年年中中又又可可有有10%15%的的患患者者出出现现阳阳性性反反应应，因因此此RA患患者者中中
5、RF总阳性率约为总阳性率约为85%2.Diagnosis of RA19871987年美国风湿病学会修订的标准年美国风湿病学会修订的标准 晨僵持续时间至少晨僵持续时间至少1 1小时小时( (病程病程66周周) ) 3 3组或组或3 3组以上关节炎组以上关节炎( (病程病程66周周) ) 腕腕掌指关节或近端指关节肿胀掌指关节或近端指关节肿胀( (病程病程66周周) ) 对称性关节肿胀对称性关节肿胀( (病程病程66周周) ) 类风湿性皮下结节类风湿性皮下结节 手部手部腕部腕部X X线改变线改变( (骨侵蚀或关节周围骨减少骨侵蚀或关节周围骨减少) ) 类风湿因子阳性类风湿因子阳性( (滴度滴度:3
6、2) )符合上述符合上述7 7条中的条中的4 4条，就有可能患有条，就有可能患有RARA该分类标准的敏感度为该分类标准的敏感度为92%92%3.Clinical mechanism of RAImmunogenic factorsInfection factors The assemble of inflammation cells to arthritic cavityInflammation in arthritic cavityImmunoactive cells CytokingsClinical mechanism of RAImmunogenic factors在在同同卵卵双双生生
7、子子皆皆患患病病者者为为30%30%50%50%，而而异异卵卵双双生生子子仅仅为为5%5%左左右右，同同胞胞中中一一人人患患RARA另另一一方方发发生生RARA的的机机会会比比普普通通人人群群要要高高5 51010倍倍RARA与与HLA-DRHLA-DR4 4DHLA-DRDHLA-DR1414有有肯肯定定的的相相关关性性，与与HLA-DRHLA-DR1 1也也有有一一定定的的相相关关在在90%90%的的RARA患患者者中中有有这这些些特特定定的的HLAHLA抗抗原原，尤尤其其是是在在那那些些病病情情较较为为严严重重的的患患者者中中( (伴伴有有明明显显关关节节外外表表现现关关节节损损害害需需
8、要要进进行行人人工工关关节节置置换换者者) )，这这一一特特点点更更为为明明显显具具有有这这些些高高危危抗抗原原决决定定簇的纯合子和杂合子患者病情较为严重簇的纯合子和杂合子患者病情较为严重Clinical mechanism of RAInfection factors play an important role in RA微微生生物物感感染染一一直直被被怀怀疑疑为为引引起起RARA的的直直接接原原因因结结核核感感染染与与RARA无无论论在在病病理理表表现现还还是是在在临临床床特特征征上上均均有有许许多多联联系系与与相相似似之之处处RARA病病人人关关节节滑滑膜膜T T细细胞胞表表现现有有对
9、对65kD65kD的的结结核核杆杆菌菌的的免免疫疫反反应应奇奇异异变变形形杆杆菌菌也也被被认认为为与与RARA的的发发病病有有关关RARA病病人人血血清清中中含含有有高高滴滴度度的的IgGIgG型型抗抗奇奇异异变变形杆菌抗体形杆菌抗体近近年年来来的的研研究究发发现现RARA病病人人对对某某些些微微生生物物有有高高免免疫疫反反应应状态，如状态，如EBEB病毒病毒retroretro病毒病毒支原体及某些细菌支原体及某些细菌Clinical mechanism of RAThe assemble of inflammation cells to arthritic cavityRARA滑滑膜膜早早期
10、期表表现现是是微微血血管管数数量量显显著著增增加加，关关节节腔腔内内的的炎炎性性细细胞胞绝绝大大多多数数来来自自血血液液和和骨骨髓髓的的粒粒细细胞胞淋淋巴巴细细胞胞和和单单核核巨巨噬噬细细胞胞，炎炎症症细细胞胞向向RARA关关节节的的移移行行和和浸浸润润主主要要在在于于新新生生血血管管的的形形成成和和血血管管内内皮皮细细胞胞黏黏附附蛋蛋白白的的高高度度表表达达，尤尤其其是是位位于于淋淋巴巴滤滤泡泡中中心心的的毛毛细细血血管管后后微微静静脉脉即即高高内内皮皮小小静静脉脉(HEVs)(HEVs)表表达达细细胞胞间间黏黏附附分分子子(ICAM)-1(ICAM)-1和血管内皮黏附分子和血管内皮黏附分子
11、(VCAM)-1(VCAM)-1等等Clinical mechanism of RA渗出血管外的炎症细胞在趋化因子引导下向炎症反应渗出血管外的炎症细胞在趋化因子引导下向炎症反应部位移行，如激活的补体成分部位移行，如激活的补体成分C C3a3aCC5a5a具有很强的对中具有很强的对中性粒细胞的趋化作用性粒细胞的趋化作用 单核细胞趋化和激活因子单核细胞趋化和激活因子(MCAF)(MCAF)单核细胞趋化蛋单核细胞趋化蛋白白-1(MCP-1) TNF-1(MCP-1) TNF-及及TNF-TNF-对炎症细胞向类风湿对炎症细胞向类风湿滑膜中的集聚起着重要作用滑膜中的集聚起着重要作用Clinical me
12、chanism of RAInflammation in arthritic cavity滑滑膜膜衬衬里里细细胞胞的的变变化化：ABCABC型型滑滑膜膜细细胞胞数数目目明明显显增增多多(B(B型型细细胞胞有有恶恶性性细细胞胞特特性性，产产生生并并与与多多种种异异常常生生长因子反应长因子反应) )滑滑膜膜下下层层( (间间质质层层) )的的炎炎性性变变化化：正正常常滑滑膜膜间间质质仅仅有有少少许许细细胞胞成成分分，在在RARA患患者者衬衬里里下下层层有有大大量量淋淋巴巴细细胞胞和和其其他他单单个个核核细细胞胞的的浸浸润润，这这些些细细胞胞集集聚聚在在血血管管区区周周围围，常常形形成成以以T T细
13、细胞胞为为主主的的淋淋巴巴滤滤泡泡(CD(CD4 4+ +细细胞胞约约为为CDCD8 8+ +细细胞胞的的10101515倍倍) )Clinical mechanism of RAThe action of different kinds of immunoactive cells in RAEndothelial cellsEndothelial cells：在：在RARA时，内皮细胞表面有较大时，内皮细胞表面有较大量黏附分子量黏附分子(ADMs)(ADMs)受体表达，在对细胞因子受体表达，在对细胞因子(IL-1 (IL-1 ， TNF-TNF-及及IFN-)IFN-)的反应中，起着一种特异
14、性回巢分子的反应中，起着一种特异性回巢分子的作用，连接着各种类型炎症白细胞的表面配体，从的作用，连接着各种类型炎症白细胞的表面配体，从而介导白细胞的黏附而介导白细胞的黏附趋化和回巢，完成炎症细胞浸趋化和回巢，完成炎症细胞浸润到滑膜组织的最初步骤润到滑膜组织的最初步骤Clinical mechanism of RANeutrophils( (多核白细胞，多核白细胞，PMNs):RAPMNs):RA患者滑液中含患者滑液中含有大量的由类风湿因子有大量的由类风湿因子(RF)(RF)形成的免疫复合物，邻近形成的免疫复合物，邻近软骨表面和游离于滑液中的软骨表面和游离于滑液中的PMNsPMNs吞噬这些复合物
15、，形吞噬这些复合物，形成吞噬体，胞浆中的溶酶体颗粒立即聚合并与吞噬体成吞噬体，胞浆中的溶酶体颗粒立即聚合并与吞噬体融合，颗粒破碎融合，颗粒破碎Monocyte and macrophageMonocyte and macrophage：巨噬细胞：巨噬细胞(M)(M)在滑膜在滑膜炎中的首要作用是作为经典的抗原递呈细胞激活的炎中的首要作用是作为经典的抗原递呈细胞激活的MM可产生广泛的炎性介质，其中可产生广泛的炎性介质，其中IL-1TNF-IL-1TNF-被称为被称为RARA发病的发病的“中心罪犯中心罪犯”.”.故有学者认为故有学者认为RARA滑膜炎主要由滑膜炎主要由MM所驱使所驱使Clinical
16、 mechanism of RADendritic cellsDendritic cells：最早与抗原物质接触，在免疫反：最早与抗原物质接触，在免疫反应早期与应早期与TBTB细胞相互作用在细胞相互作用在RARA的炎症关节中，细的炎症关节中，细胞因子丰富区的树突细胞分化对于抗原持续向自身反胞因子丰富区的树突细胞分化对于抗原持续向自身反应应T T细胞的递呈可能是非常重要的细胞的递呈可能是非常重要的T cellT cell：RARA自身免疫反应的激发和延续是由自身免疫反应的激发和延续是由CDCD4 4+ +T T细细胞对树突细胞及其他抗原递呈细胞递呈的抗原多肽的胞对树突细胞及其他抗原递呈细胞递呈的
17、抗原多肽的自身反应造成的相关研究显示：自身反应造成的相关研究显示： CD CD4 4+ +T T簇拥着携带簇拥着携带有抗原的有抗原的近靠血管内皮细胞的树突细胞，是近靠血管内皮细胞的树突细胞，是RARA早期早期的病理现象之一的病理现象之一Clinical mechanism of RAB B cell cell and and autoimmune autoimmune AbAb：RARA患患者者的的外外周周血血中中CDCD5 5+ +B B细细胞胞较较多多，它它可可产产生生包包括括类类风风湿湿因因子子(RF)(RF)在在内内的的自自身身抗抗体体，又又有有抗抗原原递递呈呈功功能能，在在抗抗原原浓
18、浓度度较较低低的的二二次次免免疫疫过过程程中中尤尤为为重重要要 CDCD5 5+ +B B细细胞胞表表面面携携带带FCFC受受体体，可可产产生生RF RF ，使使之之结结合合免免疫疫复复合合物物，同同时时把把相相应应的的抗抗原原递呈给递呈给T T细胞细胞Clinical mechanism of RACytokingsRARA的的整整个个病病理理过过程程中中都都有有细细胞胞因因子子的的参参与与，之之间间关关系系极极其其密密切切，作作用用十十分分复复杂杂，突突出出特特点点是是网网络络性性与与多多样样性性4.Treatment of RATreatment without drugsl休息：全身休
19、息休息：全身休息局部休息局部休息短期休息短期休息l适度的运动适度的运动l物理疗法：电疗物理疗法：电疗光疗光疗温热疗法温热疗法l心理治疗心理治疗Treatment with drugslNSAIDs:NSAIDs:减轻症状，疗效不持久，不能控制病情减轻症状，疗效不持久，不能控制病情lSAARDsSAARDs：亦称二线药，可影响免疫功能，改善病情：亦称二线药，可影响免疫功能，改善病情l糖皮质激素：抗炎症，免疫抑制糖皮质激素：抗炎症，免疫抑制4.Treatment of RAbiological drugsl免疫增强剂免疫增强剂( (如左旋咪唑，胸腺肽如左旋咪唑，胸腺肽) )l细胞因子及其拮抗剂细胞因子及其拮抗剂HSCT( (自身干细胞移植治疗自身干细胞移植治疗) )surgical treatment Other methods of treatmentNursing of RA patient
