第十一章第十一章 痛痛 觉觉CHAPTER11: PAIN 掌握要点：掌握要点：1.概念：痛感觉阈、痛反应阈、伤害性概念：痛感觉阈、痛反应阈、伤害性感受器、广动力型神经元感受器、广动力型神经元2.疼痛的分类疼痛的分类3.闸门控制学说闸门控制学说4.痛觉下行抑制系统的组成痛觉下行抑制系统的组成2 第一节第一节 概述概述一、疼痛的概念一、疼痛的概念( (pain) )疼痛包括痛感觉和痛反应疼痛包括痛感觉和痛反应痛感觉痛感觉:是伤害性刺激是伤害性刺激(nociceptive stimulation) )作用于机体所引起的主观知觉的作用于机体所引起的主观知觉的反应3 痛反应痛反应: 是机体对伤害性刺激的反应是机体对伤害性刺激的反应包括包括: :( (a) )躯体运动性反应躯体运动性反应( (e.g. 屈肌反射、甩头、屈肌反射、甩头、甩尾、嘶叫等甩尾、嘶叫等) )(b)内脏植物性反应内脏植物性反应 ( (e.g.出汗、心跳加剧、出汗、心跳加剧、血压升高、呼吸深而慢等血压升高、呼吸深而慢等) )(c)情感反应情感反应( (e.g. 恐惧、惊慌等恐惧、惊慌等) )4 二、疼痛的分类二、疼痛的分类1.按性质分为三类：按性质分为三类：性质性质 纤维纤维 疼痛特点疼痛特点刺痛刺痛 Aδ 感觉清晰、尖锐、定位明确，迅速发感觉清晰、尖锐、定位明确，迅速发 (快痛、第一痛快痛、第一痛) 生迅速消失，情绪变化不明显生迅速消失，情绪变化不明显灼痛灼痛 C 感觉相对缓慢形成，定位不明确，呈感觉相对缓慢形成，定位不明确，呈 (慢痛、第二痛慢痛、第二痛) 烧灼痛，伴有植物神经系统反应烧灼痛，伴有植物神经系统反应钝痛钝痛 Aδ和和 C 痛持续而固定，定位差，有明显的情痛持续而固定，定位差，有明显的情(酸痛、涨痛、绞痛酸痛、涨痛、绞痛) 绪变化和内脏及躯体反应绪变化和内脏及躯体反应5 6神经纤维的分类（根据传导速度和动作电位的特点）神经纤维的分类（根据传导速度和动作电位的特点）纤维分类纤维分类A 类（有髓纤维）类（有髓纤维）B类类（有髓纤（有髓纤维）维）C类（无髓纤维）类（无髓纤维）AαAβAγAδsCdrC来源初级肌梭传入纤维和支配梭外肌的传出纤维皮肤的触压觉传入纤维支配梭内肌的传出纤维皮肤痛温觉传入纤维自主神经节前纤维自主神经节后纤维后根中传导痛觉的传入纤维纤维直径(μm)13～228～134～81～41～30.3～1.30.4～1.2传导速度(m/s)70～12030～7015～3012～303～150.7～2.30.6～2.0锋电位持续时间(ms)0.4～0.51.22.0负后电位% 锋电位高度3～5无3～5无持续时间(ms)12～20-50～80-正后电位% 锋电位高度0.21.5～4.01.510～30持续时间(ms)40～60100～300300～40075～100 7First and second pain 8Spinal connections of nociceptive axons 2.按照疼痛的原因分为三类：按照疼痛的原因分为三类：①①外周性痛：躯体痛、内脏痛外周性痛：躯体痛、内脏痛②②中枢性疼痛：丘脑综合症中枢性疼痛：丘脑综合症③③心因性疼痛：癔病性疼痛心因性疼痛：癔病性疼痛9 三、内脏痛三、内脏痛(visceral pain)的特点的特点 痛定位不清，伴有明显的皮肤血管收缩，痛定位不清，伴有明显的皮肤血管收缩，出汗，心动加快，血压升高等植物神经系统出汗，心动加快，血压升高等植物神经系统的变化，情绪反应强烈。
的变化，情绪反应强烈10 牵涉痛：牵涉痛：由于内脏和皮肤信息传导的串线，导致内脏由于内脏和皮肤信息传导的串线，导致内脏痛觉感受器的活动被感知为皮肤痛痛觉感受器的活动被感知为皮肤痛如：如：心绞痛：胸壁上方和左臂的疼痛心绞痛：胸壁上方和左臂的疼痛阑尾炎早期：脐周腹壁阑尾炎早期：脐周腹壁11 12 13The convergence of nociceptor input from the viscera and skin 四、痛阈四、痛阈( (Pain threshold) )①①痛感觉阈痛感觉阈( (Pain sensation threshold) ) 是受试者用语言报告有痛觉时所受到的最是受试者用语言报告有痛觉时所受到的最小刺激量小刺激量②②痛反应阈痛反应阈( (Pain reaction threshold) ) 指引起躯体反射指引起躯体反射( (屈肌反射、甩头、甩尾、嘶屈肌反射、甩头、甩尾、嘶叫等叫等) )和内脏反应和内脏反应( (血压、脉搏、瞳孔、血管容血压、脉搏、瞳孔、血管容积、皮肤电反射、皮肤温度、呼吸等变化积、皮肤电反射、皮肤温度、呼吸等变化) )所所需的最小伤害性刺激量。
需的最小伤害性刺激量14 第二节第二节 痛觉的机制痛觉的机制 内源性致痛因子包括内源性致痛因子包括: 1.直直 接接 从从 损损 伤伤 细细 胞胞 中中 溢溢 出出 ：： K+、、 H+、、 5-HT、、 Ach、、histamine等等2.由由损损伤伤细细胞胞释释放放出出有有关关的的酶酶，，然然后后在在局局部部合合成成产产生生(缓缓激激肽肽)，，或或通通过过白白细细胞胞游游走走带带入入到到损损伤伤区区的的物物质质(前前列列腺腺素、白三烯素、白三烯)等等 3.由伤害性感受器本身合成释放：由伤害性感受器本身合成释放：substance P4.神神经经细细胞胞及及免免疫疫细细胞胞释释放放的的细细胞胞因因子子：：EGF, IL-1, IL-8, TNF- 15一、伤害性感受器和传入神经纤维一、伤害性感受器和传入神经纤维 16Peripheral chemical mediators of pain and hyperalgesia 伤害性感受器伤害性感受器(nociceptor)：： 背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分，是没有特化的性冲动的初级感觉神经元的外周部分，是没有特化的游离神经末梢，广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏游离神经末梢，广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。
器官◇◇高阈机械痛感受器高阈机械痛感受器(HTM, high threshold mechano-receptor)；；◇◇多觉型痛感受器多觉型痛感受器(PMN, polymodal nociceptor) 痛觉过敏痛觉过敏(hyperalgesia) )：：反复的伤害性刺激反复的伤害性刺激→→皮肤感受器的阈值皮肤感受器的阈值↓↓17 皮肤伤害性感受器的特征皮肤伤害性感受器的特征特特 征征HTMPMN神经纤维类别神经纤维类别伤害性机械性刺激伤害性机械性刺激热伤害性刺激热伤害性刺激化学性刺激化学性刺激感受野感受野兴奋阈值兴奋阈值Aδ+--大而散在大而散在高高C、、Aδ+++小而局限小而局限低低18 致痛物质激活伤害性感受器的方式：致痛物质激活伤害性感受器的方式：①①直接作用：直接作用： 损伤组织释放的损伤组织释放的K+和合成的缓激肽直接兴奋伤害和合成的缓激肽直接兴奋伤害性感受器的末梢性感受器的末梢②②间接作用：间接作用：a. SP通过引起血管舒张和组织水肿，增加致痛物质通过引起血管舒张和组织水肿，增加致痛物质的积累的积累b. SP促使其他致痛物质促使其他致痛物质(HA, 5-HT)的合成释放，产的合成释放，产生协同作用生协同作用③③持续作用：持续作用：HA, 5-HT的胞外浓度升高，导致在伤害性刺激停的胞外浓度升高，导致在伤害性刺激停止后的持续疼痛和痛觉过敏。
止后的持续疼痛和痛觉过敏19 20Influence of inflammatory mediators upon the activity of a “c-fiber” nociceptor following injury. 21缓激肽缓激肽B2受体激活后的胞内受体激活后的胞内第二信使系统第二信使系统 二、疼痛信号在脊髓中的传递二、疼痛信号在脊髓中的传递脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的初级整合中枢初级整合中枢初级整合中枢初级整合中枢 A 和和C伤害性感受器的传入纤维由背根进入背角伤害性感受器的传入纤维由背根进入背角ØA 传入纤维终止在背角传入纤维终止在背角I、、V、、X层层ØC传入纤维终止在背角传入纤维终止在背角II层层Ø传递非伤害性信息的传递非伤害性信息的A 传入纤维终止在传入纤维终止在III V层层22 脊髓背角中的神经元接受伤害性传入纤维的兴奋传递脊髓背角中的神经元接受伤害性传入纤维的兴奋传递23 特异性伤害感受特异性伤害感受神经元神经元(nociceptive-specific neuron)：：主要分布在背角主要分布在背角I和和V层，层，仅对伤害性机仅对伤害性机械刺激起反应，对痛觉的空间定位和感觉性质械刺激起反应，对痛觉的空间定位和感觉性质的分辨中起主导作用。
的分辨中起主导作用非非特异性伤害感受特异性伤害感受神经元神经元(nonnociceptive-specific neuron)：：广泛分布在广泛分布在Ⅳ-Ⅵ层，第层，第V层最集中，层最集中，对对伤害性和非伤害性刺激均起反应，对疼痛的强伤害性和非伤害性刺激均起反应，对疼痛的强度敏感24 广动力型神经元广动力型神经元(wide-dynamic-range neuron)：：主要存在于脊髓的第主要存在于脊髓的第Ⅴ层，对非伤害性刺激层，对非伤害性刺激(nonnoxious stimulation)如触压觉、温度觉和伤害如触压觉、温度觉和伤害性刺激性刺激(noxious stimulation)均发生反应，且对伤均发生反应，且对伤害性刺害性刺激的反应具有高频持续放电的特殊形式激的反应具有高频持续放电的特殊形式 伤害性传入神经纤维的伤害性传入神经纤维的神经递质：神经递质：p谷氨酸谷氨酸(glutamate) pP-物质物质(substance P)25 26 Immunocytochemical localization of substance P in the spinal cord 27P物质作为伤害性信息传递信使的条件物质作为伤害性信息传递信使的条件(1)突触前神经元含突触前神经元含P物质物质 ①①小的背根神经节细胞是伤害性感受器，其中小的背根神经节细胞是伤害性感受器，其中20%含有含有P物质物质 ②②P物质及谷氨酸共存于终止在物质及谷氨酸共存于终止在II层的同一层的同一C纤纤维初级传入末梢中维初级传入末梢中(2)储存：储存：P物质储存在大的致密囊泡中物质储存在大的致密囊泡中(3)伤害性刺激可引起伤害性刺激可引起P物质在脊髓的释放物质在脊髓的释放 (4)P物质及其受体拮抗剂可影响脊髓伤害性信息的物质及其受体拮抗剂可影响脊髓伤害性信息的传递传递 兴奋性氨基酸作为伤害性信息传递信使的条件兴奋性氨基酸作为伤害性信息传递信使的条件(1) 突触前神经元含谷氨酸突触前神经元含谷氨酸 ①①小的背根神经节细胞中小的背根神经节细胞中70%含有谷氨酸。
含有谷氨酸 ②②谷氨酸在谷氨酸在A 、、A 和和C纤维末梢中均存在纤维末梢中均存在2)储存：谷氨酸储存在小清亮囊泡中储存：谷氨酸储存在小清亮囊泡中(3)释放：伤害性刺激及致痛物质可引起谷氨酸的释放：伤害性刺激及致痛物质可引起谷氨酸的释放4)谷氨酸受体激动剂及拮抗剂均可影响伤害性信谷氨酸受体激动剂及拮抗剂均可影响伤害性信息的传递息的传递28 29Glutamate release from C-fiber (laminaⅡ)Postsynaptic NMDA receptorSubstance P release from C-fiberEnhance and prolong the actions of glutamateDistinct Physiological Actions on Postsynaptic NeuronsPostsynaptic non-NMDA receptorShort term, skin painLong term, joint and muscle pain 30VR1=Vanilloid (heat) receptor (now called TRPV1)P2X3 = Purine (chemical) receptor, sensitive to ATPmDEG/BNaC=Degenerin/epithelial (mechanical) sodium channel 疼痛在脊髓中的传递疼痛在脊髓中的传递Aδ纤维纤维 → ⅠⅠ层中的伤害感受神经元 层中的伤害感受神经元 ↓ 运动神经元 运动神经元 C 纤维纤维 → ⅡⅡ层中的中间神经元层中的中间神经元 Aβ纤维纤维→ⅢⅢ, ⅣⅣ层中的非伤害感受神经元层中的非伤害感受神经元 Ⅴ层中的层中的广动力型神经元广动力型神经元 ↓ 脑干和丘脑脑干和丘脑 31 三、疼痛信号由脊髓传递入脑三、疼痛信号由脊髓传递入脑（一）躯干、四肢的痛觉通路：（一）躯干、四肢的痛觉通路：□□脊髓丘脑束脊髓丘脑束(spinothalamic tract): 传递快痛传递快痛;□□脊髓网状束脊髓网状束(spinoreticular tract): 传递慢痛伴随传递慢痛伴随情绪反应和内脏反应；情绪反应和内脏反应；□□背索背索-内侧丘系内侧丘系(dorsal column-medial lemniscus pathway)：痛觉的中枢整合：痛觉的中枢整合;（二）头面部的痛觉通路：（二）头面部的痛觉通路：□□三叉神经痛觉通路三叉神经痛觉通路32 33The spinothalamic pathway 34An overview of the two major ascending pathways of somatic sensation 35The trigeminal nerve pathway （三）内脏痛觉通路：（三）内脏痛觉通路：交感神经：大部分腹、盆部器官的内脏痛交感神经：大部分腹、盆部器官的内脏痛副交感神经：膀胱颈、前列腺、尿道、子宫的疼痛副交感神经：膀胱颈、前列腺、尿道、子宫的疼痛→脊髓后角脊髓后角→ 脊髓前外侧索脊髓前外侧索→丘脑丘脑VPM →大脑皮质大脑皮质面、舌咽、迷走神经传入的痛冲动面、舌咽、迷走神经传入的痛冲动→→延髓孤束核延髓孤束核→→丘脑、丘脑、下丘脑下丘脑内脏痛觉传入内脏痛觉传入→脊髓脊髓固有束固有束→→经灰质后联合交叉到对侧经灰质后联合交叉到对侧网状结构网状结构→→丘脑髓板内核群和下丘脑丘脑髓板内核群和下丘脑→→大脑皮质和边缘大脑皮质和边缘系统系统36 第三节第三节 痛觉的调制痛觉的调制一、在脊髓水平调制疼痛的一、在脊髓水平调制疼痛的“闸门控制学说闸门控制学说” (gate control theory) 传递伤害性感受的传递伤害性感受的神经纤维和神经纤维和传递传递非非伤伤害性感受的害性感受的神经纤维功能活性的平衡可以调制神经纤维功能活性的平衡可以调制痛觉。
痛觉37 ⑴⑴ “闸门系统闸门系统” 包括包括: ①①闸门控制系统闸门控制系统(gate control system) ②②中枢控制系统中枢控制系统(central control system)或意识或意识控制控制(consciousness control) ③③作用系统作用系统(action system)38 ⑵⑵T cells ─ （（Ⅴ 或或Ⅰ层）脊髓后角中传递痛觉信息层）脊髓后角中传递痛觉信息的第一级细胞；的第一级细胞； SG cells (substantia gelatinosa) ─ （（Ⅱ层）是层）是T cell的突触前抑制神经元的突触前抑制神经元（闸门开关）（闸门开关）；； L ─ 大直径神经纤维，即大直径神经纤维，即nonnociceptive Aβ fiber；； S ─ 小直径神经纤维，即小直径神经纤维，即nociceptive Aδ and C fiber；39 ⑶⑶ “ “闸门控制学说闸门控制学说” ”的机制的机制①①T cells 接受来自接受来自L纤维和纤维和S 纤维所传导的兴纤维所传导的兴奋性信号；奋性信号； ②②L纤维通过激活纤维通过激活Ⅱ层中抑制性层中抑制性SG从而抑制从而抑制T cells产生兴奋性动作电位；产生兴奋性动作电位；③③S纤维兴奋纤维兴奋T cells，但是抑制，但是抑制Ⅱ层中的抑制性层中的抑制性SG 放电；放电；40 ④④非伤害性刺激传入脊髓可使痛反应和痛感觉非伤害性刺激传入脊髓可使痛反应和痛感觉的产生减弱或消失，使的产生减弱或消失，使““闸门闸门””关闭；关闭；⑤⑤伤害性刺激输入使伤害性刺激输入使““闸门闸门””打开，当传入的打开，当传入的兴奋信号超过兴奋信号超过T cells的阈值时，作用系统将的阈值时，作用系统将产生痛感觉和痛反应；产生痛感觉和痛反应；⑥⑥L纤维传导的非伤害性刺激信号经后束内侧纤维传导的非伤害性刺激信号经后束内侧丘系传递入脑；意识控制系统可以调节闸门丘系传递入脑；意识控制系统可以调节闸门 “open” 或或 “close”。
41 42Melzack and Wall's gate theory of pain 二、内源性痛觉调制系统二、内源性痛觉调制系统(一一)下行抑制系统下行抑制系统(descending inhibitory system) ①①中脑导水管周围灰质中脑导水管周围灰质(periaqueductal gray matter, PAG)：阿片样物质、内啡肽：阿片样物质、内啡肽 ②②延髓头端腹内侧网状结构延髓头端腹内侧网状结构(rostroventral medulla, RVM):5-HT (a)中缝大核中缝大核 (nucleus raphe-magnus, NRM) (b)中缝旁核中缝旁核(para-raphe nucleus)(二二)下行易化系统下行易化系统(descending facilitative system)43 44刺激刺激PAG对脊髓背角神经元的伤害性反应的抑制作用对脊髓背角神经元的伤害性反应的抑制作用(A)伤害性皮肤热刺激引起脊髓背角神经元放电频率变化的直方图记录；伤害性皮肤热刺激引起脊髓背角神经元放电频率变化的直方图记录；(B)不同温度刺激下脊髓背角神经元的放电频率变化不同温度刺激下脊髓背角神经元的放电频率变化 45Descending pain-control pathways 存在于存在于PAG和和RVM的痛觉调制神经元：的痛觉调制神经元：p启动神经元启动神经元(on-cell)：：在机体痛反应出现前，在机体痛反应出现前，神经元的放电突然增加，增强伤害性信息的传神经元的放电突然增加，增强伤害性信息的传递。
递p停止神经元停止神经元(off-cell)：：在痛反应终止前数百毫在痛反应终止前数百毫秒，该神经元的放电突然停止它既兴奋其它秒，该神经元的放电突然停止它既兴奋其它的的““停止停止””神经元，又抑制神经元，又抑制““启动启动””神经元的神经元的活动，阻抑伤害性信息的传递活动，阻抑伤害性信息的传递46 47(二二)下行易化系统下行易化系统(descending facilitative system)Ø构成：和下行抑制系统相同；构成：和下行抑制系统相同；Ø兴奋阈值：低强度刺激；兴奋阈值：低强度刺激；Ø传导通路：腹外侧索及腹侧索传导通路：腹外侧索及腹侧索Ø对脊髓背角的影响：降低痛觉阈值；对脊髓背角的影响：降低痛觉阈值； 三、间脑和端脑的调制三、间脑和端脑的调制(一一)丘脑丘脑 ①①腹侧核群：腹侧核群：VPL and VPM; ②②髓板内核群：髓板内核群：CM, CL and Pf; ③③丘脑后核：丘脑后核：PO;(二二)边缘系统和基底神经节边缘系统和基底神经节(Limbic system and basal nucleus) 扣带回、海马、下丘脑扣带回、海马、下丘脑 尾核头部背外侧部浅层尾核头部背外侧部浅层(三三)大脑皮质大脑皮质48 49Somatic sensory nuclei of the thalamus 50伤害性刺激伤害性刺激→致痛物质释放致痛物质释放→伤害性感受器伤害性感受器→将化将化学信号转变为电信号学信号转变为电信号→传入神经传入神经(A 和和C纤维纤维) →释放释放痛信号传递物质痛信号传递物质(P物质，谷氨酸物质，谷氨酸) →脊髓特异性及非脊髓特异性及非特异性伤害性神经元特异性伤害性神经元→伤害性信息伤害性信息→脊髓各种传导脊髓各种传导束束→丘脑丘脑→大脑皮层感觉区大脑皮层感觉区→痛觉痛觉痛觉产生过程痛觉产生过程 第四节第四节 疼痛的治疼痛的治疗疗疼痛治疗原则：疼痛治疗原则：(1)阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知(2)激发体内痛觉调制系统的活动激发体内痛觉调制系统的活动51 1. 1. 药物治疗药物治疗(1)局麻药局麻药：应用于神经末梢和神经干，阻滞神经冲：应用于神经末梢和神经干，阻滞神经冲动的传导，阻断恶性循环动的传导，阻断恶性循环(疼痛疼痛→紧张或小血管平滑紧张或小血管平滑肌痉挛肌痉挛→疼痛加剧疼痛加剧)，改善微循环及抗炎症作用，改善微循环及抗炎症作用药物：普鲁卡因、利多卡因及迪卡因药物：普鲁卡因、利多卡因及迪卡因周围神经阻滞周围神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞52 (2)(2)镇痛药：镇痛药：阻断痛觉传导通路，激发体内痛觉调阻断痛觉传导通路，激发体内痛觉调制系统制系统非麻醉性镇痛药－解热镇痛药非麻醉性镇痛药－解热镇痛药代表性药物：阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎代表性药物：阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎痛、布洛芬痛、布洛芬作用：解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用。
为外周作用：解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用为外周作用，中等程度的镇痛作用，中等程度的镇痛机理：抑制体内前列腺素合成机理：抑制体内前列腺素合成优点：不产生欣快、无成瘾性优点：不产生欣快、无成瘾性 使用范围：对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均无效，使用范围：对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均无效，但对慢性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节但对慢性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛，痛经等效果好痛，痛经等效果好53 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 具强烈的镇痛作用，为中枢作用，但易产生具强烈的镇痛作用，为中枢作用，但易产生欣快感并易成瘾欣快感并易成瘾代表性药物：代表性药物：吗啡、可待因吗啡、可待因(甲基吗啡甲基吗啡)、哌替啶、安那度、芬、哌替啶、安那度、芬太尼、美散酮、镇痛新、丁啡喃、曲马多太尼、美散酮、镇痛新、丁啡喃、曲马多54 2. 2.手术治疗手术治疗 适合癌痛及非手术治疗无效者适合癌痛及非手术治疗无效者外周神经切断外周神经切断脊神经后根切断术脊神经后根切断术脊髓部分切除术（前外侧束、前联合切除）脊髓部分切除术（前外侧束、前联合切除）交感神经切除术交感神经切除术三叉神经根切断三叉神经根切断55 3.刺激疗法刺激疗法: ⑴⑴针灸针灸 (acupuncture)镇痛镇痛 ⑵⑵经皮肤电刺激神经镇痛经皮肤电刺激神经镇痛(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) ⑶⑶电刺激脊髓后柱电刺激脊髓后柱(posterior funiculus)镇痛镇痛 ⑷⑷电刺激脑镇痛电刺激脑镇痛4.应激应激镇痛镇痛(Stress)56 •Rheumatoid and Osteo-arthritis •Back pain •Menstrual Pain •Labour Pain •Peripheral Nerve Injuries •Shingles •Headache and Migraine •Cancer Pain •Trigeminal Neuralgia •Phantom Limb Pain •Sports Injuries •Sciatica •Aching Joints •Post Operative Pain •Muscular Pain •Whiplash and Neck Injury and many others 58 。