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1、 ICU镇静镇痛镇静镇痛药物分类药物分类及及作用机理作用机理滨州医学院附属医院滨州医学院附属医院 ICU 李娜李娜镇静镇静镇痛镇痛药物的选择药物的选择理想的镇静药物的特性理想的镇静药物的特性v 镇静作用强镇静作用强v 对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小v 一定的镇痛作用一定的镇痛作用v 作用时间短作用时间短v 无药物蓄积作用无药物蓄积作用镇静镇静镇痛镇痛药物的选择药物的选择镇痛药物（阿片类药物及其人工合成品）镇痛药物（阿片类药物及其人工合成品）v主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物v通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用镇静药物（巴比妥类药、苯二氮卓类以及其镇静药物（巴
2、比妥类药、苯二氮卓类以及其它镇静催眠药等）它镇静催眠药等）v指对中枢神经系统广泛抑制的药物。v作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进-氨基丁酸（GABA）作用，加强大脑皮质的抑制过程。v小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张v中等剂量：催眠作用，用于催眠v大剂量：麻醉和抗惊厥作用镇静药物的选择镇静药物的选择ICU常用的镇静剂常规镇静剂 非常规镇静剂咪唑安定 氯胺酮丙泊酚 异丙嗪右美托咪啶 氯丙嗪 氟哌啶醇 苯巴比妥钠镇静药物的选择镇静药物的选择咪咪唑安定唑安定 是水溶性苯二氮卓类药物。优点： ICU 内可有效镇静 对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行性遗忘缺点： 镇静蓄积，导致清醒
3、延迟 延迟脱机和拔管镇静药物的选择镇静药物的选择咪唑安定主要作用机理主要作用机理与苯二氮卓受体特异性结合 神经元上氯离子通道开放氯离子进入细胞内神经细胞膜超极化产生中枢神经系统的抑制效应镇静药物的选择镇静药物的选择咪唑安定药理特性v 镇静催眠镇静催眠v 抗惊厥抗惊厥v 抗焦虑抗焦虑v 松弛肌肉松弛肌肉v 顺行性遗忘作用顺行性遗忘作用镇静药物的选择镇静药物的选择咪唑安定药代动力学 起效迅速，一般静脉注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。其分布半衰期为30min，消除半衰期为1.53.5h。副作用少，能同时与多种药物配伍使用。镇静药物的选择镇静药物的
4、选择咪唑安定用法用法接受有创机械通气或有人工气道的患者v 负荷量或间断给药0.050.15mg/kg(一般总量应10mg/次)。v 维持量0.060.2mg/(kg.h)。无人工气道者v 负荷量或间断给药 0.030.1mg/(kg.次) ，老年体弱患者0.0250.05mg/(kg.次)，短时间内(30min)不重复应用。v 维持量0.030.05mg/(kg.h) ，也可不给负荷量而直接给予维持量。镇静药物的选择镇静药物的选择丙泊酚药代动力学 作用机制不清，可能通过对中枢神经系统多种受体及离子通道的影响而发挥镇静作用。丙泊酚具有高亲脂性，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静
5、注2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。镇静药物的选择镇静药物的选择丙泊酚用法v 最好用于以建立人工气道的患者最好用于以建立人工气道的患者v 急性躁动的患者急性躁动的患者v 需要快速苏醒的患者需要快速苏醒的患者v 短期镇静的患者，因半衰期短，因此要达到持续镇静的目短期镇静的患者，因半衰期短，因此要达到持续镇静的目的必须连续给药的必须连续给药v 长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量 v具体用法：对于有人工气道者，首先静脉注射负荷量具体用法
6、：对于有人工气道者，首先静脉注射负荷量(0.30.6mg/kg)，然后给予维持量，然后给予维持量0.24.0mg/(kg.h)持续泵入；对于无人工气道者，负荷量和维持量都应该减持续泵入；对于无人工气道者，负荷量和维持量都应该减量量镇静药物的选择镇静药物的选择丙泊酚优点：优点：在ICU中能有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者缺点：缺点：注射痛对肝脏影响脂肪代谢的问题镇静药物的选择镇静药物的选择丙泊酚输注综合（PRIS）主要表现 早期征象晚期征象乳酸性酸中毒心衰高脂血症横纹肌溶解Brugada样
7、心电图异常高钾血症心律失常/心脏传导阻滞肾功能衰竭右胸导联（V1-V3）ST-段弓背向上抬高镇静药物的选择镇静药物的选择咪唑安定与丙泊酚比较咪唑安定与丙泊酚比较 力月西的顺行性遗忘作用显著优于丙泊酚力月西的顺行性遗忘作用显著优于丙泊酚 相比丙泊酚，咪唑安定无输注综合征发生，更安全！相比丙泊酚，咪唑安定无输注综合征发生，更安全！效应 咪唑安定 丙泊酚 遗忘 + +催眠 + +抗焦虑 + +镇痛 + - 恶心 - + 价格 1/4 1代谢性酸中毒、心脏症状、 高脂血症的发生率及所造成的死亡率更高；其次为肾衰、横纹肌溶解、低血压等并发症；年龄小于18岁的患者使用丙泊酚死亡率更高。镇静药物的选择镇静药
8、物的选择咪唑安定与丙泊酚联合效应效应 咪唑安定咪唑安定 丙泊酚丙泊酚 咪咪+丙丙遗忘遗忘 + + +催眠催眠 + + +抗焦虑抗焦虑 + + +镇痛镇痛 + - +恶心恶心 - + +镇静药物的选择镇静药物的选择右美托咪定右美托咪定 是一种新型高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用 机制 作用部位v大脑(蓝斑核) v脊髓v自主神经 中枢神经v镇静/催眠v抗焦虑v镇痛 自主神经 v交感活性v BP, HR镇静药物的选择镇静药物的选择右美托咪定优点优点呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物的需要量同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少寒战病人更加合作镇静药物的选择镇静
9、药物的选择右美托咪定右美托咪定用法和用量用法和用量v持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求v负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成v维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr v起效时间：5 10 min镇静药物的选择镇静药物的选择右美托咪定右美托咪定慎用于慎用于v老年病人主要在肾脏排泄，肾功能降低，65岁使用时易出现低血压和心动过缓，降低剂量v低血容量v传导障碍v肝肾功能减退v糖尿病和慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物v怀孕及哺乳期妇女v18岁以下的青少年安全性未经证实镇静药物的选择镇静药物的选择右美托咪定右美托咪定 副作用v低血压和心动过
10、缓v给予负荷剂量时引起短暂高血压v体位性低血压v窦缓/停搏v口干镇痛镇痛药物的选择药物的选择ICU常用的镇痛剂常用的镇痛剂 ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗 啡、芬太尼、哌替啶、强痛定等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。镇痛镇痛药物的选择药物的选择盐酸吗啡：阿片受体激动剂 连续使用35日即产生耐受性，1周以上可致依赖性。 过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受。药理作用镇痛作用镇静作用抑制呼吸中枢导致呼吸衰竭而死亡镇咳作用镇吐、缩瞳等作用镇痛镇痛药物的选择药物的选择芬太尼：阿片
11、受体激动剂芬太尼：阿片受体激动剂 属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，但持续时间较短，用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛 镇痛镇痛药物的选择药物的选择常用镇痛药比较常用镇痛药比较吗啡与芬太尼副作用的比较 吗啡的副作用 -抑制咳嗽反射、呼吸中枢； -HR、BP，颅内血管扩张颅内压； -扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制便秘芬太尼的副作用 -基本同吗啡，但低血压反应较弱。 -特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。 （2%的发生率） 镇痛镇痛药物的选择药物的选择常用镇痛药比较常用镇痛药比较 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 哌替哌替啶啶负荷量负荷量 5 51515mg 50mg 5015015
12、0g 25 25100mg100mg维持量维持量 1 16 6mg/h 30mg/h 30100100g/ /h 15h 1525mg/h25mg/h起效时间起效时间 10 102020min 1min 12min 2min 10min10min维持时间维持时间 4 4h 1hh 1h 2 24 4h h镇痛作用镇痛作用 1 751 7580 80 0.80.8副作用副作用 + + + + +等效剂量 镇痛 镇静 副作用吗啡 10mg 弱 中 组织胺释放血管扩张哌替啶100mg 中 弱 组织胺释放血管扩张芬太尼 0.1mg 强 弱 肌僵镇痛镇痛药物的选择药物的选择应用阿片类药物注意事项应用阿片类药物注意事项容量问题肝肾功能成瘾过量, 给予纳洛酮对抗镇静镇静镇痛镇痛药物的药物的合用合用镇痛药：先给镇痛药，先给镇痛药，首剂静注，首剂静注，持续静滴。持续静滴。镇静药：观察镇静效果，然后观察镇静效果，然后酌酌情给予镇静药，一般应小于常规用量。情给予镇静药，一般应小于常规用量。 选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选 咪达唑仑是一种效价比理想、临床应咪达唑仑是一种效价比理想、临床应用最为广泛的镇静剂。用最为广泛的镇静剂。
