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1、脊柱侧凸的分类和分型郑州市骨科医院脊柱科朱耀辉 梅伟 康永生1.解剖学特点2.历史起源3.相关概念4.影像学基础5.分类与分型正常脊柱弯曲前面观解剖学特点背面观左侧面观颈前凸腰前凸胸后凸骶后凸胸段正常后凸20-40，顶点T8，正常胸腰交界区（T11-L1）为直线腰段正常前凸30-40，顶点L3，最先描述脊柱侧凸的人 Hippocrates 姿势不良是导致脊柱侧凸的主要病因 指出脊柱侧凸可以随着生长发育进展！建议过伸位轴向牵引治疗 主要观点历史起源Scoliosis（脊柱侧弯） 公元131年 Galen Kyphosis 后凸Lordosis 前凸推荐用胸带、马甲等控制侧凸，并通过高声唱歌及其他
2、呼吸功能锻炼来增强胸廓肌肌力，以期纠正胸廓畸形。 主要观点“Its important to konw what to do but no less important to konw what not to do.” 重要的是要知道该怎么做，但更重要的是知道为什么不能做。 - Malgaine 由于认为凸侧肌力不良是侧凸的病因，1839年Jules Guerin（Belgium）采用经皮肌束切断，大概类似小针刀技术来治疗侧凸。这可以说是脊柱侧凸外科矫形的初次尝试，但结局是可悲的，手术效果奇差，他本人也“被离开”了法国。1895年，放射学（Roentgenograghs）引入临床，这使得 医生
3、可以看到真实的脊柱的形态。真正意义上的脊柱侧凸外科治疗时代即将登场！1902年，Lange，此后出现了棘突间植骨融合。1914年，Russell Hibbs采用脊柱融合治疗脊柱侧凸！ 治疗如下步骤：首先牵引（矫形），椎板棘突去皮质骨植骨融合，术后石膏床固定6-12个月。1952年，Cobb报导假关节发生率4.3%，推荐充分植骨融合。1958年，Moe提出采用Bending片评估腰弯柔韧度和观察去旋转情况，指出融合范围必须达去旋转中立椎，强调行关节融合和横突间植骨。1955年，Harrington，里程碑式登上了历史舞台。1970年，Luque。Luque棒应用于临床，在融合节段内，全节段椎板下
4、钢丝捆扎在棒棒上。其另一个贡献是cross bands（横连）。 1984年，法国Cotyel和dubousset研制设计了多个位置放置、既能产生加压又能撑开的多钩-棒固定系统（CD系统），同时附加横向连接系统，以增强矫形器的稳定性，被认为是第一个三维矫形内固定系统。 CD（Cotrel-Dubousset）问世，从此进入三维矫形时代！最先将PS应用于小儿的是德国的Ruf。现在立于浪尖的是Lenke！定义： （国际脊柱侧凸研究学会 ）应用Cobb法测量，站立位脊柱正位X线片的脊柱弯曲，角度101.角度102.且增大的可能性不大的脊柱弯曲 则不认为是脊柱侧凸相关概念脊柱侧凸病因学分类1 特发性2
5、 先天性3 神经肌源性4 神经纤维瘤病性5 间充质源性6 代谢性7 骨软骨营养不良8 其他原因：外伤后；风湿病；感染；肿瘤； 功能性；腰骶部相关疾病等特征性表现：脊柱向侧方突出矢状面脊柱生理弯曲改变椎体的旋转早期征象双髋不等高，腰部不对称一侧肩膀比另一侧明显突出或增大 通常右侧肩部突出多见，呈现“剃刀背”领口不平，背部有不对称的隆起女孩双乳的发育不均等，左侧往往较大。平卧床时，双腿不等长部分躯干部有大小不等的牛奶咖啡斑，背部异常毛发等X线摄片1、X线平片：是诊断脊柱侧凸的主要手段，可确定畸形的类型、病因、部位、严重度和柔软性。摄片要求在站立位下摄脊柱全长正侧位片，并包括两侧髂嵴，以反映畸形的真
6、实情况和躯干的平衡状态。2、左右侧屈及牵引位摄片：是评估侧凸柔软性的主要手段。让病人平卧检查台，在外力帮助下达到最大程度左右侧屈时摄X线正位片。对严重的脊柱侧凸，可在牵引下摄片以观察其柔软性。影像学基础一般包括正侧位左右侧Bending像 脊柱侧凸X线平片的测量 侧弯度测量(Cobb氏角)椎体旋转度测量 骨骼发育度的估计(Risser征)端椎：EV（end vertebrae）侧弯的头端和尾端倾斜度最大的椎体中立椎：NV（Neutral vertebrae）主弯以下最靠近头侧的双侧椎弓根对称的斜度最大的椎体稳定椎：SV（stable vertebrae）端椎下最靠近头侧被CSVL中间穿过的椎体
7、Cobb角 根据X线片确立中立椎体后，于上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画一条关节面线，与这两条线各画一条垂直线，相交之角的度数即为曲线的Cobb角度数。顶椎中心正常椎体：对角线交叉法楔变椎体：中点交叉法Ferguson法：很少用，有时用于测量轻度侧弯。找出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上、下端椎中点分别画两条线，其交角即为侧弯角。脊柱侧凸旋转度的测定通常采用Nash-Moe法：根据正位X线片上椎弓根的位置，将其分为5度。度：椎弓根对称。度：凸侧椎弓根移向中线，但未超过第1格，凹侧椎弓根变小。度：凸侧椎弓根已移至第2格，凹侧椎弓根消失。度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失。度：凸侧椎
8、弓根越过中线，靠近凹侧。X线评估参数：摄片后标记顶椎、上端椎下端椎、顶椎偏距、骶骨中心垂线(CSVL)等(图6)。骨骼发育度的估计(Risser征)Risser将髂嵴分为四等分，骨化由髂前上棘向髂后上棘移动，骨骺移动25%为1度，50%为2度，75%为3度，移动到髂后上棘为4度。骨骺与髂骨融合为5度。Risser征0 或1者，由于有显著的脊柱生长潜能，因此弯度进展属高危。 分类分型1.根据顶椎位置分类2.按侧凸部位和形状分型分类与分型根据顶椎位置分类高位单胸弯 上位椎常为T1T2，伴代偿性胸弯，左胸背凸起单胸弯 最常见，上位椎常为T4T6 下位椎常为T11L2， 顶椎为T8T9单胸腰弯 上位椎
9、常为T8T10 下位椎常为L3，顶椎为T8T9， 伴左侧代偿性胸弯或向右侧的代偿性腰弯单腰弯 上位椎常为T11 L1 下位椎常为L4L5，顶椎为L2双主胸弯 上弯顶椎常为T3T4 或延伸到T5T6,下弯为T11L2主胸弯和胸腰弯 右胸弯和左侧胸腰弯胸弯 胸弯顶椎常为T6T7 或延伸到T4-9T10,下弯为L3，顶椎在T12L1间隙主胸弯和主腰弯 右凸胸弯顶椎为T7T8，上位椎常为T,4-6 下位 椎常为T10T12，左腰弯顶椎为L2-L4复合弯按侧凸部位和形状分型1.King-moe分型 1983年2.Lenke分型 2001年3.PUMC（协和）分型 2003年 1.King-moe分型 1
10、983年King I型：约占13，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S” 型，腰弯大于胸弯，且柔软性较差。King II型：约占33，胸弯和腰弯均超越中线，呈“ S”型，胸弯大于腰弯，且柔软性小于腰弯。稳定椎常为T11或T12或L1。 Ibrahim:分A、B两亚型：King III型：约占33，为真胸弯，腰弯不超越中线，且腰弯呈非结构性，站立位上腰弯一般无旋转。King IV型：约占9，为长弧胸弯，顶椎在胸段，通常在T10，下终椎在腰段 ，L4倾斜进入该长胸弯内，外观畸形明显，但L5仍位于骶骨中央。King V型：双胸弯：约占11，为结构性，T6常为两弯交界椎。2.Lenke分型 2001年5.2.3.PUMC（协和）分型 2003年理想的分型系统应该具有以下特点1. 全面性。必须包括所有常见的特发性脊柱侧凸类型，并且不仅考虑到侧凸的冠状面和矢状面的畸形，还应包括轴状面畸形。2 .要有较高的可信度和可重复性，而且易于理解和记忆。3 .每一型必须有其相应的融合范围和手术方法，有其实际的临床指导意义。 分型是为了决定手术方法和融合范围的选择
