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1、床旁血液净化技术床旁血液净化技术在临床的应用在临床的应用北京朝阳医院急诊科 梅雪 一、原理二、二、CBP(持续血液净化)三、循环抗凝三、循环抗凝四、四、CBPCBP压力监测压力监测 五、操作五、操作 床旁血液净化床旁血液净化技术n1.血液透析n2.血液滤过n3.血浆置换n4.血液灌流(一)、血液透析n将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室,溶质通过半透膜,从高浓度侧向低浓度侧运动;水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯度的超滤作用.(二)、血液滤过n血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化疗法，是将血液通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶质（对流作用）
2、，相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达到了血液净化的目的。血液滤过的适应症n1 肾功能不全合并心功能不全者。n2 透析中低血压反应而不能进行血液透析者。n3 体腔内积液者。n4 难治性高血压者。n5 伴有末梢神经病变者。n6 高度水肿者等。血液滤过的优点n持续地清除水分和溶质，体液的容量和溶质成分变化是缓慢的。心血管功能稳定，还可避免治疗期间渗透压的显著变化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷，特别适用于不耐受血
3、液透析者。 血液滤过的缺点n小分子物质的清除率低n价格高于血液透析n若设备简单,操作费时费力 等CAVH (CVVH)n连续性动静脉血液滤过（CAVH）是一种持续缓慢的血液滤过，通常于股动脉插管，用自身血压驱动血液流动，血流量50-100ml/min，超滤量平均8-10ml/min，24小时超滤12-15L超滤液（血浆水），然后全部或部分由置换液取代，从而达到排出溶质和水分的目的。 运用CAVH应注意以下几点：n滤器位置高度应相当于或稍低于病人的心脏水平。n滤液收集袋应低于滤器50cm以下。nCAVH治疗过程中，应严密观察全部管路系统，防止导管脱落，打折，扭曲，受压，滤器内出现凝血，漏血时要及
4、时处理，保持导管内血流通畅。n严密监测出凝血时间，及时调整肝素用量。运用CAVH应注意以下几点：n每日复查监测电解质，尿素氮，血糖，血球压积。必要时每天检查数次。n准确记录每小时出入量。n治疗期间严密观察病情及各项生命体征，以防发生意外。n在治疗的全部过程中，应严格无菌操作，预防导管败血症的发生，对易污染的部位，如三通，肝素锁等，在使用前应严格灭菌，使用后加盖保护帽或以无菌纱布包裹。n每天测体重一次。(三)、血浆置换n血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治
5、疗某些疾病，此过程即为血浆置换。血浆置换的种类n1.离心法 n2. 膜式法 n3.冷滤过法 血浆置换的适应症n肾脏疾病 n神经系统疾病n血液系统疾病n其他疾病肾脏疾病 n1 肺出血肾炎综合征n2 急进性肾炎n3 膜增殖性肾小球肾炎n4 狼疮性肾炎n5 IgG肾病n6 韦格氏肉芽肿n7 多发性微血管炎肾损害n8 溶血性尿毒症综合征n9 肾移植前后排斥反应和肾移植后复发肾小球疾病的治疗神经系统疾病n1 重症肌无力n2 格林巴利综合征n3 慢性感染性脱髓鞘性多发神经病n4 多发性硬化血液系统疾病n1 自身免疫性溶血性贫血n2 特发性血小板减少性紫癜n3 新生儿RH溶血病n4 输血后紫癜n5 多发性骨
6、髓瘤n6 血友病其他疾病n1 药物中毒n2 甲亢危象n3 天疱疮n4 高脂血症n5 I型糖尿病(四)、血液灌流n血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法。血液灌流n血液灌流中最主要的过程就是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在这一操作中吸附剂起决定作用。 血液灌流中的吸附剂n1.活性炭n2.人工合成树脂血液灌流的指征n血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除效果。包括安定类，非巴比妥类催眠镇静药，解热镇痛药，抗风湿药，抗抑郁药；有机磷类杀虫剂，除草剂等。 临
7、床应用的主要指征 n尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重n严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭n严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍n具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒n伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人n中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能不全血液灌流中应该注意的问题 n1 密切观察病人的生命体征（血压，脉搏等）。灌流开始时，由于血液流入体外循环，会引起血压下降。若存在血容量不足或中毒较重使外周血管扩张，血压会明显降低，甚至休克。因此，灌流开始时，流速一定要慢（50ml/min）,同时补足血容量或用升压药将血压维持在正常水平。 血液灌流中应该注意的问题n2. 注意是否有血流量不足
8、和灌流器凝血。n3. 应预防空气栓塞。n4. 因吸附剂表面积巨大，若包被碳粒的树脂表面粗糙，会引起血小板的大量减少，故应注意血小板数量的变化，防止凝血机能障碍。一、原理二、二、CBP(持续血液净化)三、循环抗凝三、循环抗凝四、四、CBPCBP压力监测压力监测 五、操作五、操作二 CBP(持续血液净化)CCAVH 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过CCVVH 连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过ACVSCUF 动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤VCVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤CCAVHD 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析CCVVHD 连续性
9、静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析CCAVHDF 连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过CCVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过CCHFD 连续性高通量透析连续性高通量透析HHVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过CCPFA 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附解读管路连接CVVHCBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换解读管路连接CVVHDCBP清除物质的范围清除物质的范围CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白
10、免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换CPFA的管路连接吸吸附附器器血流血流血血浆浆血血浆浆血流血流滤滤过过器器CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血浆置换双重滤过C P F A置换液/透析液的标准1.血浆浓度正常的血浆浓度正常的Na 、CL 、糖应、糖应接近生理浓度接近生理浓度.2.血浆浓度低或不断消耗的物质血浆浓度低或不断消耗的物质,如如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓碳
11、酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。度。3.血浆浓度高或机体不断产生的物血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓质（钾），置换液应低于生理浓度。度。4.CRRT过程中根据血电解质变化，过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中及时更改配方，维持患者血液中的水分的水分,电解质电解质,酸硷及游离溶质的酸硷及游离溶质的平衡。平衡。配方1PortA组：等渗盐水组：等渗盐水3000ml 5%葡萄糖葡萄糖1000ml 10%氯化钙氯化钙10ml 50%硫酸镁硫酸镁1.6ml B组：组：5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml钠：钠：143 mmol/L钙钙: 2.07mmol/L镁镁: 1.56
12、mmol/L氯氯: 116mmol/LHCO3: 34.9mmol/L糖糖: 11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出现高此配方含糖量高，病人普遍容易出现高血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即使用胰岛素泵入也不容易纠正。使用胰岛素泵入也不容易纠正。2L为一组，交替使用为一组，交替使用 0.9 %NS 1000 ml +10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20 ml 0.45%NS 1000 ml +碳酸氢钠碳酸氢钠50 mmol配方2Kaplan配方3南京军区总医院A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 820ml +5%Glucose 170ml
13、+10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +KB： 5%NaHCO3250ml钠：钠：140mmol/L钙钙: 1.5mmol/L镁镁: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.血糖容易控制血糖容易控制,无低血糖现象。无低血糖现象。2.置换液中电解质浓度基本合适。置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。不大。配方4我院SICUA：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +KB： 5%NaH
14、CO3250ml钠：钠：140mmol/L钙钙: 1.5mmol/L镁镁: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸2.置换液中电解质浓度基本合适。置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。不大。K+浓度调节 10%KCl 15%KCl 钾浓度（钾浓度（ mmol/L ） 0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05 NaHCO3对Na
15、的影响(4000 ml中) 加入加入5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L) 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0Na+浓度调节10%NaCL(ml) 注射用水注射用水 Na 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.3一、原理二、二、CBP(持续血液净化)三、循环抗凝三、循环抗凝四、四、CBPCBP压力监测压力监测 五、操作五、操作三 循环
16、抗凝n肝素抗凝：预冲量15-30IU/Kg（持续模式不推荐） 维持量3-12IU/Kg/h 维持ACT在200-250sec或APTT在70-100secn局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素n低分子肝素抗凝n局部枸橼酸盐抗凝n前列环素n间断生理盐水冲洗n滤器的平均使用时间为3546h肝素抗凝具体应用n监测床旁APTT时间n同一部位抽取血液样本n管路冲洗过程增加肝素用量，500ml:12500Un不推荐应用首剂肝素静脉推注n静脉维持量调控范围不仅仅限于312U/Kg/hn针对不同患者控制APTT时间 正常凝血患者：APTT在1.52倍 凝血障碍患者：APTT在1倍即可 严重出血倾向：APTT正常即可n宁
17、可堵管，不要出血一、原理二、二、CBP(持续血液净化)三、循环抗凝三、循环抗凝四、四、CBPCBP压力监测压力监测 五、操作五、操作四 CBP压力监测nPAnPBEnPVnPDnPFDnTMPPA 动脉压n为血泵前压力n血泵转动抽吸血液产生n通常为负压n主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系n血流量不足，负值增大n一般动静脉瘘时，会出现负值n通过血管通路产生正值，除外机器测量问题后，需要检查导管的放置问题PBE 滤器前压n为体外循环压力最高处n血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关n压力值升高可能 血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞n也是净化过程中的安全指标n
18、过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂n超过报警界限，需要人为处理，降低压力 PV 静脉压n为血液流回体内的压力n通常为正值n主要反应静脉入口通畅与否n出现负值 血流量过小 滤器位置高于心脏水平很多 患者中心经脉压很低n基本通过增加血流量可以改善PD 废液压n分为两个部分n一是小部分血流压力通过超滤液体传导产生，正值n二是超滤液泵产生，负值n出现大的负值 滤器凝血严重 超滤率过大 PFD 滤器压力降nPBEPVn为计算值n压力高低与滤器阻力和血流速度有关n血流速度增加，PFD增加n血流速度一定时，PFD反应了滤器凝血情况 TMP 跨膜压n计算值，（PBEPV）/2 - PDn主要反应滤器要完成目前
19、设定的超滤率所需要的压力n血泵对血流的挤压超滤液泵的抽吸作用nTMP过大 滤器凝血 超滤率过大，超过了滤器的性能技术性并发症n血管通路不畅n血流下降和体外循环凝血n管道连接不良n气栓n水、电解质平衡障碍n滤器功能丧失一、原理二、二、CBP(持续血液净化)三、循环抗凝三、循环抗凝四、四、CBPCBP压力监测压力监测 五、操作五、操作 常用设备操作步骤n一.预充管路n二.深静脉穿刺n三.连接管路n四.血液净化的开始与结束n五.血液净化过程n六.抗凝1.预充管路n血滤器，血液管路，引流管及引流袋必须保持无菌。n选用肝素钠盐水预充(浓度25000IU/L,用量2000ml)n排出血室空气,此时应夹住滤
20、液口，否则冲洗液会通过膜漏出，使血室充盈不足n冲洗滤液室时，开放超滤液口，夹住静脉端，冲洗液从动脉端进入血滤器，通过膜从滤液口排出。此时滤器应稍倾斜，以便于滤液室空气被全部排出。 2.深静脉穿刺n股静脉n颈内静脉血液净化的开始与结束n密切观察病人的生命体征（血压，脉搏等）。净化开始时，由于血液流入体外循环，会引起血压下降。若存在血容量不足或中毒较重使外周血管扩张，血压会明显降低，甚至休克。因此，灌流开始时，流速一定要慢（50ml/min）,同时补足血容量或用升压药将血压维持在正常水平。 血液净化的开始与结束n净化结束时,同样要慢(50ml),防止心衰发生注意事项 ! ! !n封管(纯肝素)n禁止将留置针当作输液通路n禁止将动,静脉端接反 谢 谢
