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1、心血管心血管CT在急诊中的应用在急诊中的应用 来自来自SCCT的观点的观点中国医科大学附属盛京医院放射科中国医科大学附属盛京医院放射科侯侯 阳阳2013年第8届SSCT已于7月在加拿大召开其中关于“心血管CT在急诊中的应用”方面大会设置了专场并邀请了4位专家进行专题讲座。他们分别为：总述总述Raff医生系统阐述了有关CCTA在急诊应用的3个RCT实验的设计思路与主要结论White医生对比CCTA，分析比较了胸痛三联征检查（TRO）的优缺点Kuribayashi医生讨论了由CCTA发现的非冠脉导致的ACP情况Chow医生进一步分析了阴性CT结果患者随访及复查建议总述总述我们根据临床上急诊以不同方
2、案对ACP患者病因的诊断思路来依依介绍4位专家的报告内容总述总述急性胸痛病因的概述急诊心脏CTA对急性胸痛患者病因的诊断策略大规模临床RCT试验对冠脉CTA的研究结果分析胸痛三联征检查（TRO）的优缺点心脏CT检查阴性患者的随访方案提纲提纲急性胸痛病因的概述急诊心脏CTA对急性胸痛患者病因的诊断策略大规模临床RCT试验对冠脉CTA的研究结果分析胸痛三联征检查（TRO）的优缺点心脏CT检查阴性患者的随访方案分述分述急性胸痛的病因急性胸痛的病因流行病学流行病学在急诊中诊断急性胸痛（ACP）仍具有较大挑战性ACP由ACS、其他心脏疾病及非心脏疾病所致每年因CP到急诊的患者超过600万其中超过50%的
3、患者因此住院，而其生化指标和ECG结果都是正常的美国本土每年花费80亿来除外CAD不不稳定性心定性心绞痛痛急性胸痛急性胸痛ACP急性冠脉急性冠脉综合征合征ACS非冠脉所致疾病非冠脉所致疾病急性心梗急性心梗AMI急性胸痛的病因急性胸痛的病因肺部疾病肺部疾病急性主急性主动脉脉综合征合征AAS非冠脉心非冠脉心脏疾病疾病消化道疾病消化道疾病l肺炎l肺栓塞(PE)l慢阻肺(COPD)l主动脉夹层(AD)l主动脉瘤l主动脉壁内血肿(IMH)l主动脉溃疡(PAU)l心肌病l充血性心力衰竭l心肌炎l心包炎l裂孔疝l食管炎急性胸痛病因的概述急诊心脏CTA对急性胸痛患者病因的诊断策略大规模临床RCT试验对冠脉CT
4、A的研究结果分析胸痛三联征检查（TRO）的优缺点心脏CT检查阴性患者的随访方案分述分述急性胸痛病因的诊断策略急性胸痛病因的诊断策略目前经典的两种方案目前经典的两种方案以心脏为中心的CCTA胸痛三联征检查（Tripleruleout）“一站式扫描”冠心病（CAD）/急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层（AD）肺动脉栓塞（PE）急性胸痛病因的诊断策略急性胸痛病因的诊断策略心脏心脏CT应用的标准（应用的标准（2010）心脏CT用来筛选低危及中危ACP患者是安全有效的A：Appropriate，U：Uncertain急性胸痛病因的诊断策略急性胸痛病因的诊断策略临床临床ACP患者怀疑患者怀疑ACS的诊断流
5、程的诊断流程急性胸痛病因的诊断策略急性胸痛病因的诊断策略急性胸痛病因的概述急诊心脏CTA对急性胸痛患者病因的诊断策略大规模临床RCT试验对冠脉CTA的研究结果分析胸痛三联征检查（TRO）的优缺点心脏CT检查阴性患者的随访方案分述分述RCTRCT试验对冠脉试验对冠脉CTACTA结果的分析结果的分析CCTACCTA对梗阻性CAD有着极高的阴性预测值NPV（96%）和较高的灵敏度（94%）和特异度（80%）目前越来越多的RCT试验证明CCTA在急诊中对ACP患者病诊断起到越来越大的作用CT-STATACRIN-PAROMICATCT-STATRCTRCT试验对冠脉试验对冠脉CTACTA结果的分析结果
6、的分析CCTA比心肌灌注显像（MPI）诊断快CCTA检查使得急诊的消耗减低主要不良心血管事件（MACE）两者无差异但是这项试验不完善，因此进行了后续的2个RCTCT-STAT 结果结果RCTRCT试验对冠脉试验对冠脉CTACTA结果的分析结果的分析ACRIN-PARCTRCT试验对冠脉试验对冠脉CTACTA结果的分析结果的分析CCTA检查是安全的，各组各出现1例主要不良心血管事件（MACE），无MI或死亡出现CCTA检查提高急诊出院率CCTA检查使患者在院（急诊）时间减少ACRIN-PA 结果结果RCTRCT试验对冠脉试验对冠脉CTACTA结果的分析结果的分析ROMICAT RCTRCT试验对
7、冠脉试验对冠脉CTACTA结果的分析结果的分析CCTA住院时间较短CCTA检查使得诊断时间缩短CCTA使得总消耗减少（在急诊+住院期间）ROMICAT 结果结果RCTRCT试验对冠脉试验对冠脉CTACTA结果的分析结果的分析急性胸痛病因的概述急诊心脏CTA对急性胸痛患者病因的诊断策略大规模临床RCT试验对冠脉CTA的研究结果分析胸痛三联征检查（TRO）的优缺点心脏CT检查阴性患者的随访方案分述分述Triple R/OTakakuwa的研究表明，在ACP患者中有11%的患者是由非冠脉因素导致的Huard.的研究表明CCTA中PE的漏诊率为20%TRO检查仍充满挑战性同时诊断致命性的3种疾病的准确
8、率取决于对比增强的质量对比增强的质量取决于扫描时间：PA8-12s,AA,CA18-22s（造影剂注射后）.胸痛三联征检查（胸痛三联征检查（TROTRO）的优缺点）的优缺点CCTA vs. Triple R/OCCTA仅仅关注冠脉冠脉的空间分辨率很高辐射剂量较小造影剂量较小扫描时间较短FOV小TripleR/OCAD,PE,AD冠脉的空间分辨率不高辐射剂量较大造影剂量较大扫描时间较长FOV大胸痛三联征检查（胸痛三联征检查（TROTRO）的优缺点）的优缺点两者的图像质量运动伪影及对比增强效果无差异造影剂注射CCTA造影剂量TROCCTA vs. Triple R/OHUTimeCCTAAO,CA
9、PATripleR/O胸痛三联征检查（胸痛三联征检查（TROTRO）的优缺点）的优缺点胸部检查辐射剂量汇总（含CCTA,TRO）CCTA vs. Triple R/O剂量（剂量（mSv）本底（每年）本底（每年）3.6胸片胸片DR0.05心脏导管介入心脏导管介入3-15心肌灌注显像心肌灌注显像-静息静息/负荷负荷1.5-5/ 6-25CCTA-前置门控轴扫前置门控轴扫3-4CCTA-迭代重建迭代重建2-3Triple R/O-前置门控轴扫前置门控轴扫7-10Triple R/O-迭代重建迭代重建5-7胸痛三联征检查（胸痛三联征检查（TROTRO）的优缺点）的优缺点心脏心脏CT应用的标准（应用的标
10、准（2010）对不确定病因的ACP患者的心脏CT检查仍是不确定的A：Appropriate，U：Uncertain胸痛三联征检查（胸痛三联征检查（TROTRO）的优缺点）的优缺点两种诊断策略总结两种诊断策略总结ACP患者急诊检查的选择应与病因学相适应许多非冠脉导致的ACP可以被CCTA检查到非冠脉导致的ACP发病率在10%左右非冠脉导致的ACP中，AAS与PE是威胁生命的TRO检查仍具有挑战性性TRO应注意三联征重叠发生的情况，尤其是ACS+PE胸痛三联征检查（胸痛三联征检查（TROTRO）的优缺点）的优缺点急性胸痛病因的概述急诊心脏CTA对急性胸痛患者病因的诊断策略大规模临床RCT试验对冠脉
11、CTA的研究结果分析胸痛三联征检查（TRO）的优缺点心脏CT检查阴性患者的随访方案分述分述阴性阴性CT（Negative CT）定义）定义非对比增强CT：冠状动脉钙化（CAC）没有冠脉钙化冠脉CTA（CCTA）：正常非梗阻性CAD（冠状动脉粥样硬化）阴性阴性CT患者随访方案患者随访方案对于有症状或者无症状的患者，CAC=0时，年事件发生率很低有症状患者0.53%；无症状患者0.13%阴性阴性CT患者随访方案患者随访方案BudoffJACC2007从CAC=0到CAC0的转折点为第4年阴性阴性CT患者随访方案患者随访方案MinJACC2010BudoffJACC2007CTA：钙化斑块不易进展，
12、非钙化斑块易进展阴性阴性CT患者随访方案患者随访方案LehmanJACCImaging2009阴性阴性CT患者随访方案患者随访方案长期CCTA随访（6年）结果正常冠脉年事件发生率=0%非梗阻性CAD年事件发生率=3.2%AndreiniJACCImaging2012阴性CAC：警惕时间：4-10年复查时间：？4年阴性CCTA：警惕时间：正常：3-6年非梗阻性CAD：2-4年复查时间：？症状改变（进展为梗阻性CAD？）阴性阴性CT患者随访方案患者随访方案结果统计结果统计对于急诊ACP患者，CCTA可以较高效的除外ACS，并将成为急诊确诊CP病因的最主要手段TRO的应用原则及扫描方案仍需明确与优化阴性CT患者的复查期限仍待长期随访后确定急诊心脏急诊心脏CT前景及局限前景及局限Thankyouforyourattention!
