《骨质疏松症的基础治疗及防治新动向》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨质疏松症的基础治疗及防治新动向（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、骨质疏松症的基础治疗及防治新动向骨质疏松症的基础治疗及防治新动向骨质疏松症的发病机制骨质疏松症的发病机制骨重建骨重建骨的结构骨的结构骨的矿化及骨骨的矿化及骨的有机基质的有机基质微小损伤程度微小损伤程度骨质量骨质量骨量骨量骨力学强度骨力学强度骨折危险性骨折危险性骨折危险性骨折危险性骨质量的重要性骨质量的重要性改变结构显著提高骨强度，但骨量变化甚微骨质疏松症新的定义是：骨质疏松症新的定义是： 骨质疏松症是一种以骨强度降低，骨脆性增骨质疏松症是一种以骨强度降低，骨脆性增加，易至骨折为主要特征的代谢性骨病。骨质量加，易至骨折为主要特征的代谢性骨病。骨质量影响骨力学强度，影响骨折发生率，因此，骨质影响骨
2、力学强度，影响骨折发生率，因此，骨质量的提出开辟了骨质疏松症临床和科研的新纪元。量的提出开辟了骨质疏松症临床和科研的新纪元。 检测手段：检测手段： 有创性：有创性：骨形态计量学、骨生物力学骨形态计量学、骨生物力学 无创性：无创性：评估骨质量的非创伤性新方法评估骨质量的非创伤性新方法 由于由于BMD只能部分解释骨强度只能部分解释骨强度(其中骨量的部分）其中骨量的部分）和抗骨折能力，因此定量评估骨的大体和抗骨折能力，因此定量评估骨的大体/微细骨结微细骨结构能够提高骨折风险予报能力构能够提高骨折风险予报能力 。骨质量在诊治中的新概念骨质量在诊治中的新概念 明确骨骼病变的病理生理，同时更客观地评估明确
3、骨骼病变的病理生理，同时更客观地评估治疗反应。高分辨的治疗反应。高分辨的CT（hrCT）、）、核磁共振核磁共振（hrMR）、）、定量定量CT（QCT）可用于评估骨的大体可用于评估骨的大体结构，而结构，而uCT和和uMR可评估骨的微细结构（骨质量）可评估骨的微细结构（骨质量），超声骨骼测定（，超声骨骼测定（QUS）是目前无创，无幅射、同是目前无创，无幅射、同时能对骨量、骨结构及骨强度全面进行监测的方法。时能对骨量、骨结构及骨强度全面进行监测的方法。 骨质量在诊治中的新概念骨质量在诊治中的新概念1. 骨吸收影响骨强度是通过影响骨吸收影响骨强度是通过影响骨力学特性骨力学特性，而不是，而不是通过骨量减
4、少所致。因为通过骨量减少所致。因为BMD不是唯一的金标准不是唯一的金标准.2. 其机制可能是：其机制可能是：骨吸收骨吸收大量骨再建陷窝形成大量骨再建陷窝形成骨小梁折裂或变薄弱，骨小梁折裂或变薄弱，*骨质量破坏骨质量破坏。 骨的代谢指标，尤其是骨吸收指标，如尿骨的代谢指标，尤其是骨吸收指标，如尿Dpd（尿脱氧吡啶啉），血尿脱氧吡啶啉），血NTX、CTX等等。等等。 因骨吸收指标既可反映骨量，又可反映骨质因骨吸收指标既可反映骨量，又可反映骨质量（上述可作为早期诊断和治疗随访指标）。量（上述可作为早期诊断和治疗随访指标）。 骨质疏松的疗效评估：骨质疏松的疗效评估： 骨质疏松的疗效评估骨质疏松的疗效评
5、估 BMDBMD不是判断疗效的唯一的金标准不是判断疗效的唯一的金标准 骨重建指标可评定疗效骨重建指标可评定疗效 骨吸收指标：骨吸收指标：NTXNTX、CTXCTX、尿、尿DpdDpd 骨形成指标：碱性磷酸酶、骨钙素（骨形成指标：碱性磷酸酶、骨钙素（BGPBGP） 新的骨重建指标测定方法正在发展形成。新的骨重建指标测定方法正在发展形成。 二、骨质疏松症的发病机理：二、骨质疏松症的发病机理： 1 1I I型型OPOP是以雌激素减少为最主要的原因。是以雌激素减少为最主要的原因。1. 1. 雌激素直雌激素直接作用于接作用于OCOC和和OBOB、诱导诱导OCOC的凋亡和促进的凋亡和促进OBOB的形成。的
6、形成。2. 2. 雌激雌激素通过调控细胞因子，如抑制强的溶骨因子，如素通过调控细胞因子，如抑制强的溶骨因子，如IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNF-TNF-、RANKLRANKL等，以抑制骨吸收，通过等，以抑制骨吸收，通过IGF-IIGF-I、TGF-TGF-，促促进骨形成。进骨形成。3. 3. 当雌激素下降时，当雌激素下降时，OCOC对对CTCT反应反应使使CTCT抑制抑制OCOC能力能力。4. 4. 当雌激素下降时当雌激素下降时11羟化酶羟化酶 1,25(oH)2D31,25(oH)2D3肠，肾对钙的重吸收肠，肾对钙的重吸收血钙血钙 PTHPTH，（，（又当又当E2E2骨对骨对PTH
7、PTH敏感性敏感性）骨吸收骨吸收，详，详见发病机理图：见发病机理图：原发性骨质疏松发病机理原发性骨质疏松发病机理( (一一)型型OPOP发病基理：发病基理：*1羟化酶活力及数量活性维生素D3*(1,25 (OH)2D3 )肠吸收肾钙重吸收骨消溶作用(破骨细胞活性) 骨吸收同时骨形成也BGP (属高转换型OP)IL-6,IL-2IL-I,TNFRANKLTGF,IGF-I OPG使IL-1,IL-2,IL-4,IL-6,TNF等使TGF-,IGF-I 等 诱导OC凋亡的能力抑制OB和骨细胞的凋亡能力降钙素(CT) 分泌及作用(基础值及储备功能均)绝经(手术或自然绝经)雌激素 对PTH敏感性肌力神
8、经肌肉协调易跌倒骨折血钙 矿化低骨量骨软化骨质疏松骨折* 继发性PTH抑制破骨C能力抗骨吸收作用二、原发性骨质疏松的发病机理（二）二、原发性骨质疏松的发病机理（二）二、原发性骨质疏松的发病机理（二）二、原发性骨质疏松的发病机理（二）型型型型OPOPOPOP肾脏*老化及肾功能减退因增龄因增龄*使骨的形成使骨的形成维生素维生素D受体数目受体数目1羟化酶羟化酶*1,25(OH)2D3 肌肉力量及顺应性肌肉力量及顺应性神经肌肉协调神经肌肉协调*血钙血钙矿化矿化*继发性继发性PTH 低骨量低骨量骨软化骨软化骨折骨折易跌倒易跌倒日晒不足食物摄日晒不足食物摄取不足取不足骨质疏松骨质疏松血睾酮水平血睾酮水平肠
9、及肾吸收钙肠及肾吸收钙胃、肠内主动性钙运转障碍胃、肠内主动性钙运转障碍衰老E2骨吸收骨吸收CT基质及基质及CT储备功能储备功能 在一项美国匹药堡大学医学院流行病学副在一项美国匹药堡大学医学院流行病学副教授教授Jane Canley的一项的一项研（研（“Osteoporotic Fracture in Men Study”）显示性激素对于预显示性激素对于预测骨质疏松及识别骨折高危人群的价值远远测骨质疏松及识别骨折高危人群的价值远远超出以前的认识。超出以前的认识。 总的，总的，I型型 II型型OP的发病共同机制均与性的发病共同机制均与性激素，激素，D激素、降钙素，细胞因子，激素、降钙素，细胞因子，
10、PTH有关，有关，不论不论I型还是型还是II型型OP都是以骨吸收都是以骨吸收为主。为主。 因此抗骨吸收治疗，应是原发性因此抗骨吸收治疗，应是原发性OP（I与与II型）治疗的重点。型）治疗的重点。OPOP治疗药物：治疗药物：治疗药物：治疗药物：1.1.抑制骨吸收药物：抑制骨吸收药物：抑制骨吸收药物：抑制骨吸收药物：雌激素、活性维生素雌激素、活性维生素雌激素、活性维生素雌激素、活性维生素D3D3、降钙素、降钙素、降钙素、降钙素( (密密密密盖息等盖息等盖息等盖息等) )、二膦酸盐类二膦酸盐类二膦酸盐类二膦酸盐类( (福善美等福善美等福善美等福善美等) )易维持易维持易维持易维持2. 2. 促进骨形
11、成药物：促进骨形成药物：促进骨形成药物：促进骨形成药物：雌雌雌雌雄雄雄雄激素激素激素激素、活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素D3D3、降钙素、降钙素、降钙素、降钙素、同化类固醇激素、孕激素、甲状腺素、生长激素、骨生同化类固醇激素、孕激素、甲状腺素、生长激素、骨生同化类固醇激素、孕激素、甲状腺素、生长激素、骨生同化类固醇激素、孕激素、甲状腺素、生长激素、骨生长因子、他汀类药物、长因子、他汀类药物、长因子、他汀类药物、长因子、他汀类药物、易维特易维特易维特易维特3. 3. 改善骨质量的药物：改善骨质量的药物：改善骨质量的药物：改善骨质量的药物：雌激素、活性维生素雌激素、活性维生素雌激素、活性
12、维生素雌激素、活性维生素D3D3、降钙素降钙素降钙素降钙素、二膦酸盐、二膦酸盐、二膦酸盐、二膦酸盐、PTHPTH小片段小片段小片段小片段 ，易维持。易维持。易维持。易维持。4. 4. 抗促炎症细胞因子（抗促炎症细胞因子（抗促炎症细胞因子（抗促炎症细胞因子（IL-1IL-1，IL-6IL-6，TNF-2TNF-2，RANKLRANKL等）等）等）等）治疗：治疗：治疗：治疗：CTCT、E2E2、I I nSnS、易易易易维特、活性维生素维特、活性维生素维特、活性维生素维特、活性维生素D D33原发性骨质疏松症的基础治疗？原发性骨质疏松症的基础治疗？钙剂的合理应用钙剂的合理应用+活性维生素活性维生素
13、D3（罗钙全）罗钙全）或或其其衍生物（衍生物（-D3 ） 钙剂的选择钙剂的选择 1. 1. 来源纯来源纯 2. 2. 含量（元素钙）高含量（元素钙）高 3. 3. 吸收和利用率高吸收和利用率高 4. 4. 副作用小副作用小 5.5.价廉价廉钙元素的含量：钙元素的含量：碳酸钙：碳酸钙：40% 40% 磷酸钙：磷酸钙：2338%2338%氯化钙：氯化钙：27% 27% 枸橼酸钙：枸橼酸钙：21%21%乳酸钙：乳酸钙：13% 13% 葡萄糖酸钙：葡萄糖酸钙：9%9%目前钙剂的选择(见下表)钙剂复方碳酸钙(钙尔奇D)氨基酸螯合钙(乐力)氧化钙(活性钙)氧化钙(盖天力)苏糖酸钙(巨能钙)碳酸钙(龙牡壮骨
14、冲剂)盖天力(新)元素钙含量600mg/片275mg/片50mg/包25mg/片80mg/片35mg/包150mg/片规格30片/瓶30片/瓶20包/盒30片/瓶48片/瓶40包/盒48/盒价格/元33.836.89.813.54626.726元素价格比/元:0.1g0.190.590.981.131.231.91每天服600mg元素钙需要量1片2.18片12包24片7.5片17包4片月费用/元33.879.6176.4203.4220.8343.865目前钙剂的选择目前钙剂的选择(见下表见下表) 钙剂钙剂复方碳酸钙复方碳酸钙(钙尔奇钙尔奇D)葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙+磷酸钙磷酸钙(佳加钙佳加钙)
15、醋酸钙醋酸钙(盖世宝盖世宝)葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙乳酸钙乳酸钙佳加钙佳加钙元素钙元素钙含量含量600mg/片片150mg/支支150mg/片片90mg/支支65mg/片片150mg/支支规格规格30片片/瓶瓶30支支/盒盒15片片/盒盒10支支/盒盒100片片/盒盒30支支/盒盒价格价格/元元33.840.329.817.74.140.5元素价格元素价格比比/元元:0.1g0.190.8961.241.970.060.896每天服每天服600mg元素钙需要量元素钙需要量1片片4支支4片片6.67支支9.2片片4支支月费用月费用/元元33.8161.2223.535411.3161.2钙剂的合理应
16、用钙剂的合理应用 少量多次，科学补钙少量多次，科学补钙 钙的吸收率与每次摄入量的对数呈高度负相关，钙的吸收率与每次摄入量的对数呈高度负相关，分剂量服用钙可获得更高的吸收。分剂量服用钙可获得更高的吸收。钙的摄入量与钙的摄入量与吸收吸收 当摄当摄入入400mg，膳食钙可以吸收膳食钙可以吸收25%，当，当摄入摄入300400mg，则吸收率则吸收率为为35%，当摄入，当摄入150mg，其吸收其吸收率可达率可达50%。 例例 吸收率吸收率 Caltrate-D 0.625%=150mg (0.6Qd) 0.3 35% 2=210mg (0.3mg Bid) 盖天力盖天力 150 50% 4 =300mg
17、 (Qid)与维生素与维生素D合用合用 维生素维生素D水平与肠钙吸收呈正相关，所以必水平与肠钙吸收呈正相关，所以必须加服维生素须加服维生素D。 与雌激素合用，可提高其吸收率。与雌激素合用，可提高其吸收率。 绝经后绝经后妇女若应妇女若应HRT且加用活性维生素且加用活性维生素D3则需要每日补钙元素则需要每日补钙元素800mg即可。即可。 否则需补钙应在否则需补钙应在1500mg/日日补钙可以纠正其它钙缺乏病补钙可以纠正其它钙缺乏病 当机体缺钙当机体缺钙(血钙血钙)继发性继发性PTH溶骨溶骨骨骨钙释放入血钙释放入血体内进行一系列极其复杂的代偿性病体内进行一系列极其复杂的代偿性病理生理过程。理生理过程
18、。血钙继发性PTH骨溶解，骨钙释放入血细胞外钙流入细胞内细胞功能障碍和死亡细胞内钙离子免疫机能胰岛细胞内钙沉积使分泌功能及IR、肥胖细胞分裂亢进细胞内钙离子血管平滑肌收缩，动脉内钙沉着脑细胞内钙离子沉积神经细胞变性和坏死钙流向软骨软骨弹性丧失和水分减少软骨退化骨质增生关节肿张骨关节炎和强直性变形性关节病(颈椎腰椎脊柱等等)各种感染IGT或糖尿病（II型）恶性肿瘤发生与发展动脉硬化及高血压脑功能障碍及痴呆 以上提示将来钙缺乏病将是以上提示将来钙缺乏病将是老年疾病老年疾病的防治和研究的新方向的防治和研究的新方向骨质疏松症的基础治疗骨质疏松症的基础治疗活性维生素活性维生素的应用的应用维 生 素 D
19、的 来 源 内源性途径：内源性途径： 皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射后转化为维生素D3 外源性途径：外源性途径： 从肠道吸收的食物中维生素D人体维生素D的来源有外源性和内源性两种途径脱氢胆固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2VitD3阿法D31,25(OH)2VitD3活 性维 生 素 D 的 代 谢罗盖全1,25(OH)2VitD3维生素D在体内最终转化成活性形式1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 31羟化酶25羟化酶罗盖全适应症罗盖全适应症原发性骨质疏松症(尤其适用于老年患者尤其适用于老年患者)罗盖全是骨质疏松症治疗的基础用药罗盖全是骨质疏松症治疗的基础用
20、药一：活性维生素一：活性维生素D治疗骨质疏松的机理治疗骨质疏松的机理1：促进骨形成：促进骨形成：A：直接作用于成骨细胞：直接作用于成骨细胞：激活成骨细胞上的维生素激活成骨细胞上的维生素D受体受体促进成骨细胞分化TGF-促进骨胶原和骨基质蛋白的合成IGF-I促进骨基质形成促进骨形成B：通过对细胞因子的调控：TGF-（合成）促促进骨胶原和骨基骨胶原和骨基质蛋白的合成且蛋白的合成且对软骨病骨病变如骨性关如骨性关节炎，炎，胫骨骨软骨骨发育不良症的治育不良症的治疗 IGF-I（受体数目）促进骨基质形成一：活性维生素一：活性维生素D治疗骨质疏松的机理治疗骨质疏松的机理2 2：抑制骨吸收：抑制骨吸收促进肠钙
21、吸收促进肠钙吸收PTH直接作用于直接作用于PTH表面的表面的1,25(OH)2D3受体，受体，直接抑制直接抑制PTH分泌分泌通过对细胞因子的调控，通过对细胞因子的调控，使强的溶骨因子及促炎症细胞因子使强的溶骨因子及促炎症细胞因子如如IL-1,IL-6,TNF-2,RANKL骨吸收一：活性维生素一：活性维生素D治疗骨质疏松的机理治疗骨质疏松的机理3：调节神经肌肉的协调性：调节神经肌肉的协调性通过基因和非基因途径调节肌内钙的代谢，通过基因和非基因途径调节肌内钙的代谢，调节肌细胞的终末分化，优化细胞的形态调节肌细胞的终末分化，优化细胞的形态诱导神经生长因子（NGF）的合成，有上调双羟维生素D受体的作
22、用,增加肌肉和脑神经内双羟维生素D受体的活性,增强肌力和改善平衡功能,预防跌倒。雌激素也能激活NGF和调节自主神经的功能，二者合用效果更佳。一：活性维生素一：活性维生素D治疗骨质疏松的机理治疗骨质疏松的机理4：修复骨的微小损伤，促进骨折的愈合：修复骨的微小损伤，促进骨折的愈合 是骨折愈合过程中的一个非常重要的因子是骨折愈合过程中的一个非常重要的因子 骨痂中的骨痂中的1,25(OH)2D3 并在骨折过程中调节细胞活性并在骨折过程中调节细胞活性活性维生素活性维生素D3( -D3，法能法能)罗盖全及萌格旺抗罗盖全及萌格旺抗OP作用机制作用机制强的溶骨因子及促强的溶骨因子及促炎症细胞因子：炎症细胞因子
23、：（IL-1、IL-6、IL-4、TNF- ，RANKL ）胃肠道钙吸收胃肠道钙吸收肾重肾重吸收钙吸收钙骨矿化骨矿化小小梁骨板穿孔梁骨板穿孔骨骨修复修复骨基质合成骨基质合成骨生长因子骨生长因子微骨痂形成微骨痂形成（TGF-、IGF-I ）肌力肌力关节关节活动性，顺应活动性，顺应性性平衡功能紊乱平衡功能紊乱神经肌肉协调神经肌肉协调（NGF ）忧郁忧郁跌倒跌倒倾向倾向骨骨质量质量骨折率骨折率血钙血钙继发性继发性PTH （PTH合成合成、释、释放放、甲状旁腺细、甲状旁腺细胞增生胞增生骨吸收骨吸收活性维生素活性维生素D3：1：抑制骨吸收：抑制骨吸收2：促进骨形成：促进骨形成3：改善骨的质量：改善骨的质
24、量4：抑制强的溶骨因子及促炎症细胞因子：抑制强的溶骨因子及促炎症细胞因子5：增强神经肌肉的协调性，预防跌倒，降低骨折的发：增强神经肌肉的协调性，预防跌倒，降低骨折的发生生6：使微骨痂形成增多，骨修复增多，加速骨折愈合：使微骨痂形成增多，骨修复增多，加速骨折愈合跌倒和骨折跌倒和骨折老年人容易跌倒大于65岁的人群，发生跌倒约为30%大于80岁的人群，发生跌倒约为50%跌倒常是髋骨骨折的直接诱因骨化三醇治疗老年人肌力减弱的理由骨化三醇治疗老年人肌力减弱的理由肌肉和神经细胞具有肌肉和神经细胞具有D-激素受体激素受体(VDRs)D-激素受体数目随着年龄增加而减少激素受体数目随着年龄增加而减少D-激素受体
25、基因缺失的大鼠由于肌肉细胞分化激素受体基因缺失的大鼠由于肌肉细胞分化障碍，肌纤维细小障碍，肌纤维细小D-激素作用于成肌细胞，弥补异常激素作用于成肌细胞，弥补异常骨化三醇可以增加老年人的骨化三醇可以增加老年人的II型快速肌纤维的比型快速肌纤维的比例例D-激素调节肌肉内钙离子的代谢激素调节肌肉内钙离子的代谢(控制肌肉收缩控制肌肉收缩和松弛和松弛)Bischoff-Ferrari HA et al. J Bone Miner Res 2004;19:265-269Endo I et al. Endocrinology 2003;144(12):5138-5144Boland R Endocr Rev
26、iew 1986;7:434-448单 药 治 疗 原 发 性 骨 质 疏 松 增加肌力 减少跌倒罗盖全能显著降低老年骨质疏松患者的跌倒率Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-3628 0102030405060703年内累计跌倒发生率%48%63%安慰剂罗盖全组 0.25g Bid po489名老年妇女，6577岁，随机双盲对照，随访观察3年P=0.0015单 药 治 疗 原 发 性 骨 质 疏 松 预 防 骨 松 性 骨 折罗盖全可显著降低骨质疏松性骨折及再次骨折的发生率Tilyard M.W et
27、 al.N Eng J Med, 1992;326:357-362 010203040骨折发生率%31.5%11%钙剂1000mg新发椎体骨折新发外周骨折53%69%罗盖全组 0.25g Bid po5.5%9.9%622例妇女，前瞻性多中心单盲研究，观察3年促 进 骨 折 愈 合（1）Jingushi S et al Endocrinology 1998;139(4):1467-1473骨折后罗盖全能浓聚于病变部位调节骨细胞活性，促进骨折愈合非骨折组 骨折组1,25(OH)2VitD3股骨/血浆浓度比02468108倍罗盖全与骨痂上受体结合的竞争指数更高促进骨折愈合作用强促 进 骨 折 愈
28、合（2）与骨痂受体结合率020406080100,25(OH)2D324(OH) D324,25(OH)2D325(OH)D3联合用药联合用药（协同、递加作用、取长补短作用）（协同、递加作用、取长补短作用）钙剂钙剂+罗盖全罗盖全+其他：二膦酸盐其他：二膦酸盐或或/和降钙素（针剂或鼻喷剂）和降钙素（针剂或鼻喷剂）或或/和和HRT或或/和雌激素受体调节剂和雌激素受体调节剂（SERMS）或或/和促进骨形成药：和促进骨形成药：rhPTH1-34中药：骨松宝，仙灵骨宝胶囊中药：骨松宝，仙灵骨宝胶囊活血祛瘀药活血祛瘀药（改善骨的血供和微环境）（改善骨的血供和微环境）联 合 治 疗 原 发 性 骨 质 疏
29、松合并使用钙剂罗盖全（0.5-1.0g) +钙剂1000mg罗盖全合并钙剂治疗有效阻止骨质丢失Sambrook P et al.N Eng J Med,1993;328:1747-1752 -5-4-3-2-1012骨密度变化率%腰椎桡骨远端钙剂1000mg-1.3%0.8%-4.3%-3.0% 联联 合合 治治 疗疗 原原 发发 性性 骨骨 质质 疏疏 松松 与阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠罗盖全联合阿仑膦酸钠治疗更有效增加骨密度Masud T et al.Ann Rheum Dis 1998;57:346-349 罗盖全+阿仑膦酸钠单用阿仑膦酸钠治疗24月后的BMD变化率%躯干骨盆1 10.80.8
30、0.60.60.40.40.20.20 0脊柱全身Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-3628 罗盖全联合雌激素治疗更有效增加骨密度联 合 治 疗 原 发 性 骨 质 疏 松 与 雌 激 素罗盖全+雌激素0246810股骨颈腰椎股骨转子全髋雌激素骨密度变化率%5.19%3.75%6.69%5.66%6.26%3.37%5.35%3.14%原发性骨质疏松症的防治新动向 有关HRT的防治新动向一、雌激素对女性骨骼健康的保护作用一、雌激素对女性骨骼健康的保护作用 1：女性：女性40岁以后卵巢功能开始衰退，骨
31、量开始缓慢岁以后卵巢功能开始衰退，骨量开始缓慢丢失。丢失。 2：绝经前后：绝经前后5年内开始骨的快速丢失，此期可丢失骨年内开始骨的快速丢失，此期可丢失骨总量的总量的50左右。左右。 3：绝经后：绝经后1520年内骨丢失继续加重。年内骨丢失继续加重。 4：70岁以后也无平台期。岁以后也无平台期。图图 五五 增龄和绝经是女性骨丢失的两个最主要的因素增龄和绝经是女性骨丢失的两个最主要的因素 女性一生中松质骨量丢失女性一生中松质骨量丢失3050 其中其中70由于绝经由于绝经,余下余下30为增龄所致为增龄所致一、雌激素对女性骨骼健康的保护作用一、雌激素对女性骨骼健康的保护作用 雌激素可增加雌激素可增加B
32、MD5.5，增加脊柱骨密度增加脊柱骨密度 10.6，降低骨折危险性，降低骨折危险性5060，因此雌激，因此雌激 素对女性骨骼的保护，防治素对女性骨骼的保护，防治OP至关重要。至关重要。一、雌激素对女性骨骼健康的保护作用一、雌激素对女性骨骼健康的保护作用如何合理应用HRT：I型型OP治疗新观念：治疗新观念： HRT：效果可靠，可用效果可靠，可用PMOP的预防和治疗的预防和治疗应尽早，足量（有更年期症状时）并与活性应尽早，足量（有更年期症状时）并与活性VitD联合治疗联合治疗以阻止绝经后骨的快速丢失。以阻止绝经后骨的快速丢失。对于泌尿生殖道萎缩，张力性尿失禁对于泌尿生殖道萎缩，张力性尿失禁, 反复
33、泌尿道感染者反复泌尿道感染者尤是适应症尤是适应症 HRT：效果可靠，可用效果可靠，可用PMOP的预防和治疗的预防和治疗 当更年期症状消失后即以小剂量维持，那拍当更年期症状消失后即以小剂量维持，那拍是是1/4量也可维持量也可维持骨量不丢失。因为认为小剂量与大剂量雌激素替代治疗相比较，骨量不丢失。因为认为小剂量与大剂量雌激素替代治疗相比较，在预防在预防OP和减少骨质疏松性骨折发生率的作用无差别。且小剂和减少骨质疏松性骨折发生率的作用无差别。且小剂量量E2对心脏才有保护作用。对心脏才有保护作用。 有研究发现雌激素对老年妇女骨量的作用较年轻的妇女更大有研究发现雌激素对老年妇女骨量的作用较年轻的妇女更大
34、。 HRT：效果可靠，可用效果可靠，可用PMOP的预防和治疗的预防和治疗 扬长避短，采取四联疗法： 雌激素+孕激素（有子宫妇女）+D激素+活血祛瘀药对较重症者加以二膦酸盐或降钙素，采取联合用药，加D激素（活性维生素D3及其衍生物），可以预防和治疗乳腺腺块，特别是可抑制雌激素引起乳腺癌细胞的生长，并抑制其浸润及转移。与二膦酸盐合用更可加强对防治乳腺肿块的疗效。同时活性D3及其衍生物还可抑制男性前列腺增生和防治前列腺肿块。HRT：效果可靠，可用效果可靠，可用PMOP的预防和治疗的预防和治疗小剂量，个体化及联合用药的新思路小剂量，个体化及联合用药的新思路妇女绝经早期妇女绝经早期HRTHRT获益大于危
35、险获益大于危险摘自摘自2004年年8月月26日医学论坛报日医学论坛报 美国斯坦福大学研究人员一项荟萃分析结果美国斯坦福大学研究人员一项荟萃分析结果提示：不能断然否定激素补充疗法（提示：不能断然否定激素补充疗法（HRT），），当当妇女在妇女在60岁以前应用岁以前应用HRT的死亡率比不用的死亡率比不用HRT者者减少减少39%，这项荟萃分析总结了有关，这项荟萃分析总结了有关HRT的的30项项临床试验，近临床试验，近2.7万名妇女其结果显示：刚刚进入万名妇女其结果显示：刚刚进入绝经期的妇女用绝经期的妇女用HRT获益大于危险，结果发表获益大于危险，结果发表在在Cen Intern Med (2004,1
36、9:791)上。上。 该该荟萃分析显示：对于所有年龄组和对照组总死荟萃分析显示：对于所有年龄组和对照组总死亡率没有显著差异，而且平均年龄为亡率没有显著差异，而且平均年龄为60岁以下组其岁以下组其死亡率降低了近死亡率降低了近40%，年老组无显著变化（与对照，年老组无显著变化（与对照组），提示组），提示HRT可能有助于预防或甚至阻止绝经早可能有助于预防或甚至阻止绝经早期妇女心血管病的进展。但一旦已经患有心脏病期妇女心血管病的进展。但一旦已经患有心脏病，HRT则没有逆转它的可能。则没有逆转它的可能。 结论：结论：“妇女绝经早期妇女绝经早期HRT获益大于危获益大于危险险”，每个妇女均应在个体的基础上作
37、出，每个妇女均应在个体的基础上作出是否应用是否应用HRT的决策。的决策。 其他：其他：促骨形成药促骨形成药rhPTH1-34(基因重组人基因重组人PTH1-34)提高提高BMD，降低椎体和非椎体骨折发生率，对于降低椎体和非椎体骨折发生率，对于I及及II型型OP均有效，有可能在均有效，有可能在OP治疗领域引起更广泛的治疗领域引起更广泛的关注。关注。 尽管有报道认为雷尼酸思尽管有报道认为雷尼酸思(Strontium Ranelate)对骨吸收、骨形成、骨量累及和对骨吸收、骨形成、骨量累及和骨强度均有益，但目前仍无用于骨强度均有益，但目前仍无用于OP的循证的循证医学证据。医学证据。 补充维生素补充维
38、生素K可有效预防骨丢失可有效预防骨丢失 补充维生素补充维生素K1和和K2可减少骨丢失可减少骨丢失 Areh Intern Med 2006，166（12）：）：1256 日本患者补充维生素日本患者补充维生素K2的荟萃分析显的荟萃分析显示补充维生素示补充维生素K2可降低椎骨骨折，髋关节可降低椎骨骨折，髋关节骨折及所有非椎骨骨折危险（骨折及所有非椎骨骨折危险（OR分别为分别为0.40、0.23和和0.19）联合用药联合用药（协同、递加作用、取长补短作用）（协同、递加作用、取长补短作用）钙剂钙剂+罗盖全罗盖全+其他：二膦酸盐其他：二膦酸盐或或/和降钙素（针剂或鼻喷剂）和降钙素（针剂或鼻喷剂）或或/和
39、和HRT或或/和雌激素受体调节剂和雌激素受体调节剂（SERMS）或或/和促进骨形成药：和促进骨形成药：rhPTH1-34中药：骨松宝，仙灵骨宝胶囊中药：骨松宝，仙灵骨宝胶囊活血祛瘀药活血祛瘀药（改善骨的血供和微环境）（改善骨的血供和微环境）原发性骨质疏松症的防治新动向骨折的围手术期的药物治疗密盖息治疗骨质疏松骨折的三重作用密盖息治疗骨质疏松骨折的三重作用逆转急性骨丢失尽快恢复患者的尽快恢复患者的活动能力活动能力鲑鱼降钙素.促进骨折愈合快速解除骨痛1、 降钙素可以快速、有效抑制骨吸收，解除急性骨丢降钙素可以快速、有效抑制骨吸收，解除急性骨丢失及骨折导致的疼痛。失及骨折导致的疼痛。2、 降钙素可促
40、进骨形成，（通过作用于成骨细胞）改降钙素可促进骨形成，（通过作用于成骨细胞）改善骨的质量，可促进骨小樑的连接和修复，促进善骨的质量，可促进骨小樑的连接和修复，促进骨折愈合。骨折愈合。3、 降钙素能够有效对抗制动后骨吸收，能有效防止卧降钙素能够有效对抗制动后骨吸收，能有效防止卧床期间的骨丢失，阻止骨质疏松的恶性循环。床期间的骨丢失，阻止骨质疏松的恶性循环。骨质疏松性骨折术前术后用药选择方案骨质疏松性骨折术前术后用药选择方案 1、降钙素：（密盖息）、降钙素：（密盖息） 术前：术前：50u im Qd7天天Qod 7天天Q3d 术后：术后：50-100iu im Qd 14天天 (必用必用) 50u im Qd 30天天 50u imQod 60天天 或联用密盖息鼻喷剂或联用密盖息鼻喷剂 2、罗善全罗善全0.25ug Qd （术前）术后术前）术后1-15天可用天可用0.25ug Bid 3、乐力乐力1片片 Qd或或Bid (或或caltrate-D 0.3Bid 盖天力盖天力150mg Qid) (少量多次科学补钙少量多次科学补钙)必须必须
