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1、原发性肝癌的三维适形放疗原发性肝癌的三维适形放疗广西肿瘤医院广西肿瘤医院 黄启芳黄启芳一、前言一、前言肝肝脏脏对对放放射射线线是是非非常常敏敏感感的的器器官官，其其最最小小耐耐受受剂剂量量为为2500cGy/全全肝肝。最最大大耐耐受受剂剂量量为为4000cGy/全全肝肝。而而原原发发性性肝肝癌癌，是是对对放放射射线线不不敏敏感感的的肿肿瘤瘤，在在常常规规标标准准条条件件下下的的根根治治性性剂剂量量70008000cGy/7周周，其其放放射射增增益益比比小小于于，因因此此，常常规规放放射射治治疗疗肝肝癌癌通通常常以以失失败败而而告告终终。自自从从90年年代代初初应应用用三三维维适适形形放放射射治
2、治疗疗技技术术治治疗疗肿肿瘤瘤以以后后，肝肝癌癌尤尤其其是是大大多多中中早早期期患患者者可可望望得得到到治治愈愈，部部分分晚晚期期患患者者可可达到减轻痛苦，延长生命的目的。达到减轻痛苦，延长生命的目的。三三维维适适形形放放射射治治疗疗是是应应用用直直线线加加速速X射射线线非非切切面面、多多弧弧度度等等中中心心旋旋转转，多多野野三三维维集集束束照照射射病病变变的的一一种种技技术术。其其照照射射野野的的形形状状、大大小小与与肿肿瘤瘤的的形形状状、大大小小完完全全一一致致，高高剂剂量量曲曲线线的的形形状状与与肿肿瘤瘤的的形形状状完完全全一一致致。其其结结果果肿肿瘤瘤区区域域放放射射剂剂量量高高度度集
3、集中中，周周围围正正常常组组织织得得到到的的剂剂量量很很小小，达达到到摧摧毁毁肿肿瘤瘤，保护邻近重要器官的目的。保护邻近重要器官的目的。图图1常规照射剂量分布常规照射剂量分布图图2三维造形放疗剂量分布三维造形放疗剂量分布二、适应证二、适应证1、巨块型；、巨块型；2、单发病灶；、单发病灶；3、多发病灶但、多发病灶但尚局限于一叶者；尚局限于一叶者；4、小肝癌但不接受外科、小肝癌但不接受外科治疗或无外科适应证者；治疗或无外科适应证者；5、复发性肝癌；、复发性肝癌；6、合拼门脉癌栓；、合拼门脉癌栓；7、肝功能正常或接近、肝功能正常或接近正常者。正常者。三、禁忌症三、禁忌症1、弥漫性肝癌；、弥漫性肝癌；
4、2、严重肝硬化（、严重肝硬化（A/G比值小于比值小于1）；）；3、严重肝病活动期；、严重肝病活动期；4、黄疸或腹水；、黄疸或腹水；5、白细胞或血小板太低；、白细胞或血小板太低；6、全身情况太差；、全身情况太差；7、合拼其他器官严重疾病者，如糖尿病。、合拼其他器官严重疾病者，如糖尿病。图3小肝癌图4大肝癌四、放疗前准备四、放疗前准备1、肝脏、肝脏CT或核磁共振：了解病变大小、形态、侵或核磁共振：了解病变大小、形态、侵犯范围。犯范围。2、肝彩色、肝彩色B超：了解病变区域的血供情况，与疗后超：了解病变区域的血供情况，与疗后对比。对比。3、肝穿病理。、肝穿病理。4、AFP定性、定量测定（诊断依据，疗前
5、疗后对定性、定量测定（诊断依据，疗前疗后对比）比）5、肝功能测定。、肝功能测定。6、保肝护肝治疗（肝复肽、阿拓莫兰、甘利欣等、保肝护肝治疗（肝复肽、阿拓莫兰、甘利欣等五、实施放疗的步骤五、实施放疗的步骤（一）（一）CT模拟定位模拟定位体位固定：体位固定：1、用真空袋固定位；、用真空袋固定位；2、体表标识：（用消毒美兰作皮内注射、体表标识：（用消毒美兰作皮内注射3、CT扫描：要求病变区域内层距扫描：要求病变区域内层距5mm，病变外层距病变外层距10mm，病变两端扫描至少，病变两端扫描至少7cm以上。便于治疗计划设计。以上。便于治疗计划设计。（二）三维适形放射治疗计划的设计（二）三维适形放射治疗计
6、划的设计1、CT图像输入；图像输入；2、勾画轮廓：包括体表、重要器官、病灶等；、勾画轮廓：包括体表、重要器官、病灶等；3、CT重建（三维空间形状）；重建（三维空间形状）；4、预留边框：解决呼吸运动以及摆位误差问题、预留边框：解决呼吸运动以及摆位误差问题5、确定治疗床角度、射线、入射角度、治疗野、确定治疗床角度、射线、入射角度、治疗野数等；数等；6、处方剂量的给予；、处方剂量的给予；7、剂量权重（剂量调整）；、剂量权重（剂量调整）；8、治疗计划评估，要求：、治疗计划评估，要求：90%以上的肿瘤体以上的肿瘤体积被积被90%以上的剂量曲线覆盖；以上的剂量曲线覆盖；周围重要周围重要器官限制在耐受量范围
7、内；器官限制在耐受量范围内；图图5CT重建重建图图6治疗计划评估治疗计划评估（三）铅块制作（如有多叶准直器，则不（三）铅块制作（如有多叶准直器，则不必作铅模）必作铅模）（四）放射治疗（摆位投照）（四）放射治疗（摆位投照）六、放射线的选择：采用直线加速器六、放射线的选择：采用直线加速器8MV-X线线七、放射剂量、时间分割（不成熟）七、放射剂量、时间分割（不成熟）1、1800Cgy/1次次/疗程（国外资料）疗程（国外资料）2、1200Cgy/1次次/疗程（国外资料）疗程（国外资料）3、1000Cgy/1次次/疗程（国外资料）疗程（国外资料）4、600800Cgy/8-6次次/疗程（本院）疗程（本院
8、）5、400500Cgy/11-15次次/疗程（本院）疗程（本院）6、200Cgy/35-40次次/疗程（本院）疗程（本院）八、副反应及其处理八、副反应及其处理1、急性放射性肝炎、急性放射性肝炎（1）发生时间：）发生时间：4周周4个月内个月内（2）症状：黄疸、腹水、肝功能损害）症状：黄疸、腹水、肝功能损害（3）治疗：护肝、利胆、降酶）治疗：护肝、利胆、降酶（4）药物：阿拓莫兰、促细胞生长素、甘）药物：阿拓莫兰、促细胞生长素、甘利欣、肝复肽等利欣、肝复肽等2、放射性胃溃疡、胃穿孔、放射性胃溃疡、胃穿孔（1）发生时间：）发生时间：14个月内个月内（2）症状：持续中上腹疼痛）症状：持续中上腹疼痛（3
9、）胃镜：胃粘膜糜烂、溃疡或穿孔）胃镜：胃粘膜糜烂、溃疡或穿孔（4）治疗：软食、易消化进食；穿孔者禁食）治疗：软食、易消化进食；穿孔者禁食（5）药物：保护胃粘膜、外科治疗。）药物：保护胃粘膜、外科治疗。九、影响预后因素九、影响预后因素1、肿瘤大小：小病灶好于大病灶、肿瘤大小：小病灶好于大病灶2、巨块型好于弥漫型、巨块型好于弥漫型3、有包膜好于无包膜、有包膜好于无包膜4、单发好于多发病灶、单发好于多发病灶5、肝硬化有无与程度、肝硬化有无与程度6、肝功能状况、肝功能状况7、单次量、总剂量与时间的关系、单次量、总剂量与时间的关系8、综合冶疗比单一治疗好、综合冶疗比单一治疗好9、合并症（糖尿病、乙肝）、合并症（糖尿病、乙肝）十、预防十、预防1、积极防治病毒性肝炎、肝硬化及乙肝、积极防治病毒性肝炎、肝硬化及乙肝2、注意饮食卫生，防霉去毒、注意饮食卫生，防霉去毒3、定期体格检查、早诊早治、定期体格检查、早诊早治
