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1、第五章第五章第五章第五章 常见疾病的康复护理常见疾病的康复护理常见疾病的康复护理常见疾病的康复护理第一节第一节第一节第一节 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中第二节第二节第二节第二节 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤第三节第三节第三节第三节 脑瘫的康复脑瘫的康复脑瘫的康复脑瘫的康复第四节第四节第四节第四节 脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤第五节第五节第五节第五节 周围神经病损周围神经病损周围神经病损周围神经病损第六节第六节第六节第六节 骨折骨折骨折骨折第七节第七节第七节第七节 颈椎病颈椎病颈椎病颈椎病第八节第八节第八节第八节 肩周炎的康复肩周炎的康复肩周炎的康复肩周炎的康复第九节第九节第九节第九节 手外
2、伤的康复手外伤的康复手外伤的康复手外伤的康复第十节第十节第十节第十节 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症第十一节第十一节第十一节第十一节 截肢截肢截肢截肢第十二节第十二节第十二节第十二节 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病第十三节第十三节第十三节第十三节 冠心病的康复冠心病的康复冠心病的康复冠心病的康复第十四节第十四节第十四节第十四节 糖尿病的康复糖尿病的康复糖尿病的康复糖尿病的康复第十五节第十五节第十五节第十五节 骨质疏松症的康复骨质疏松症的康复骨质疏松症的康复骨质疏松症的康复第十六节第十六节第十六节第十六节 癌症的康复癌症的康复癌症的康复癌症的康
3、复第十二节 慢性阻塞性肺病的康复一、概述一、概述 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 简简称慢阻肺。称慢阻肺。COPD是一种具有气流受限特是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致导致COPD的最常见的疾病。的最常见的疾病。 慢慢性性支支气气管管炎炎是是指指气气管管、支支气气管管粘粘膜膜及及其其周周围围组组织织的的慢慢性性非非特特异异性性炎炎症症。临临床床上上以以咳咳嗽嗽、咳咳痰痰或或
4、伴伴有有喘喘息息及及反反复复发发作作的的慢慢性性过过程程为为特特征征。阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿，简简称称肺肺气气肿肿，是是由由于于吸吸烟烟、感感染染、大大气气污污染染等等因因素素的的刺刺激激，引引起起终终末末细细支支气气管管远远端端(呼呼吸吸细细支支气气管管、肺肺泡泡管管、肺肺泡泡囊囊和和肺肺泡泡)的的气气道道弹弹性性减减退退，过过度度膨膨胀胀、充充气气和和肺肺容容积积增增大大，并伴有气道壁的破坏。并伴有气道壁的破坏。 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，部和中部地区
5、的农村成年人调查中，COPD的患病率为的患病率为3.17；COPD的死亡率的死亡率居所有死因的第居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。位，且有逐年增加之势。 二、主要功能障碍及评估二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍（一）主要功能障碍1有效呼吸降低有效呼吸降低 患者呼吸运动障碍，有患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能；长效通气量降低，影响了气体交换功能；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；不少慢性支气管炎患者年龄偏化碳潴留；不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有
6、不同程度的驼背，肋软骨有不同程大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。能进一步下降，使有效呼吸降低。2病理式呼吸模式病理式呼吸模式 肺通气功能明显障碍，肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式式。这
7、种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。 3呼吸肌无力呼吸肌无力 患者有效呼吸减少，呼患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后产生呼吸肌无力。吸肌的运动，失代偿后产生呼吸肌无力。 4能耗增加和话动能力减退能耗增加和话动能力减退 气短、气气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕
8、出现劳累性气短，限制自己的活动，因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。和工作能力。5心理障碍心理障碍 患者因长期阻塞性肺疾病，患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。状
9、。 （二）评估（二）评估 1健康状态评估健康状态评估（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。龄、职业、工作环境、家庭情况等。（2）在）在COPD的各种致病因素中，吸烟是的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。（3）了解患者过去史，是否患有慢性支气）了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。管炎、肺气肿、哮喘等。 2 肺功能测试肺功能测试 第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计百分比预计值。值。第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比第一秒用力呼
10、气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。）。3COPD严重程度评估严重程度评估 对确诊为对确诊为COPD的的患者，可以根据其患者，可以根据其FEV1预计值下降的幅预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表）度作出严重程度的分级（表） 表 COPD严重程度的评估分级分级分级分级 分级标准分级标准分级标准分级标准I I级：轻度级：轻度级：轻度级：轻度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% FEV FEV1 180%80%预计值预计值预计值预计值级：中度级：中度级：中度级：中度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% 50 50 FEVFEV1 180%80%预计值预计值预
11、计值预计值级：重度级：重度级：重度级：重度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% 30% 30%FEVFEV1 150%50%预计值预计值预计值预计值级：极重度级：极重度级：极重度级：极重度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% FEV FEV1 130%30%预计值或预计值或预计值或预计值或 FEVFEV1 150%50%预计值，伴慢预计值，伴慢预计值，伴慢预计值，伴慢 性呼吸衰竭性呼吸衰竭性呼吸衰竭性呼吸衰竭3. 运动能力评估运动能力评估（1）平板或功率车运动试验）平板或功率车运动试验 通过活动平通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、板或功率车进行运动
12、试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（最大心率、最大代谢当量（METs）值、运值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。力。（2）定量行走评估）定量行走评估 对于不能进行活动平对于不能进行活动平板运动试验的患者可行板运动试验的患者可行6分钟或分钟或12分钟行走分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。中发生低氧血症的可能性。4. 日常生活能力评估日常生活能力评估0级级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如虽存在不同程度的肺气肿，但活动如 常人，对日常生活无影响，活动时无常人，对日常生活无影响
13、，活动时无 气短。气短。1级级 一般劳动时出现气短。一般劳动时出现气短。2级级 平地步行无气短，较快行走、上坡或平地步行无气短，较快行走、上坡或 上下楼梯时气短。上下楼梯时气短。3级级 慢走不及百步即有气短。慢走不及百步即有气短。4级级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。5级级 安静时出现气短、无法平卧。安静时出现气短、无法平卧。5. 影像学检查影像学检查 可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。6
14、血气分析血气分析 表现为动脉血氧分压（表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，下降，二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaC02）升高，升高，pH值降低值降低等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。7心理社会评估心理社会评估 护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。信自尊、退出社会和躲避生活。三、康复护理措施
15、三、康复护理措施（一）保持和改善呼吸道的通畅（一）保持和改善呼吸道的通畅1良姿位良姿位 患者采取坐位或半卧位，有利患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。于肺扩张。2指导患者进行有效咳嗽指导患者进行有效咳嗽 方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰力明显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。液随喷出气流排出。
16、3胸部叩拍胸部叩拍 将手掌微曲呈碗口状在吸气和将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患者胸壁。叩拍力可通过胸壁传呼气时叩击患者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，叩拍时间叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破损者可用高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。皮肤。4体位引流体位引流 体位引流是依靠重力作用促使体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用各肺叶或肺段气道分泌物的引流
17、排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。人。(1) 引流体位的原则：应将病变部位置于高引流体位的原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方向向下。处，使引流支气管的开口方向向下。 (2) 体位引流方法：每天做体位引流方法：每天做23次，总治疗次，总治疗时间时间3045min，每种体位维持每种体位维持510min。，。，宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后管反流、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变低位引流。引流过程中需注意生命体征
18、的变化。化。 （二）呼吸训练（二）呼吸训练 放松练习放松练习 患者可采取卧、坐、站体位，患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。对不易松弛的患者可以教给放松全身肌肉。对不易松弛的患者可以教给放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动或放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症状的缓解。于气急、气短症状的缓解。2. 腹式呼吸腹式呼吸 是进行慢阻肺康复的重要措施。是进行慢阻肺康复的重要措施。腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼吸运动中的活动。 呼呼气气时时，腹腹肌
19、肌收收缩缩帮帮助助膈膈肌肌松松弛弛，随随腹腹腔腔内内压压增增加加而而上上抬抬，增增加加呼呼气气潮潮气气量量；吸吸气气时时，膈膈肌肌收收缩缩下下降降，腹腹肌肌松松弛弛，保保证证最最大大吸吸气气量量。呼呼吸吸运运动动时时，尽尽可可能能减减少少肋肋间间肌肌、辅辅助助呼呼吸吸肌肌的的无无效效劳劳动动，使使之之保保持持松松弛弛休休息息。可可采采用用腹腹部部加加压压暗暗示示呼呼吸吸法法：可可在在卧卧位位或或坐坐位位进进行行，患患者者用用一一只只手手按按压压在在上上腹腹部部，呼呼气气时时腹腹部部下下沉沉，此此时时该该手手再再稍稍加加压压用用力力，以以使使进一步增高腹内压，迫使膈肌上抬。进一步增高腹内压，迫使
20、膈肌上抬。 吸气时，上腹部对抗该手的压力，将吸气时，上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起，该压力既可吸引患者的注腹部徐徐隆起，该压力既可吸引患者的注意力，同时又可诱导呼吸的方向和部位。意力，同时又可诱导呼吸的方向和部位。按此法进行练习，可使膈肌活动范围增加按此法进行练习，可使膈肌活动范围增加23cm，从而有效地增加通气量达从而有效地增加通气量达500ml以以上。上。 3缩缩唇唇呼呼吸吸(pursed-1ip breathing)也也称称吹吹笛笛样样呼呼气气法法。 方方法法是是患患者者闭闭嘴嘴经经鼻鼻吸吸气气，将将口口唇唇收收拢拢为为吹吹口口哨哨状状，使使气气体体缓缓慢慢地地通通过过缩缩窄窄的的
21、口口形形，徐徐徐徐吹吹出出。吸吸呼呼比比率率为为 1：2，呼吸频率，呼吸频率20次次/分。分。 4 缓慢呼吸缓慢呼吸 初练者应避免由过多的深初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习呼吸而发生过度通气综合征，可每练习35次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。到完全掌握。（三）提高活动能力（三）提高活动能力1氧疗氧疗 每天持续低流量每天持续低流量(小于小于5 L/min)吸吸氧氧15小时，可改善活动协调性、运动耐力小时，可改善活动协调性、运动耐力和睡眠。和睡眠。2步行为主的有氧训练步行为主的有氧训练 通常可作最简单通常可作最简单的的12
22、min行走距离测定，了解患者的活动能行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习力。然后采用亚极量行走和登梯练习,改善改善耐力。开始进行耐力。开始进行5min活动，休息适应后逐活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受渐增加活动时间。当患者能耐受20min/次次运动后。即可以增加运动。每次运动后心运动后。即可以增加运动。每次运动后心率至少增加率至少增加2030，并在停止运动后，并在停止运动后5l0min恢复至安静值。恢复至安静值。3. 提高上肢活动能力提高上肢活动能力 可以用体操棒作高度可以用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上超过肩部的各个方向的练习或高过头
23、的上肢套圈练习，还可手持重物肢套圈练习，还可手持重物(0.5kg3kg)作高于肩部的活动，每活动作高于肩部的活动，每活动l2min，休息休息23min。每日每日2次。次。四、康复教育四、康复教育1呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能；呼吸肌的功能； 2慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等；估等；3康复治疗的意义、方法和注意事项；康复治疗的意义、方法和注意事项；4氧气的正确及安全使用氧气的正确及安全使用 长期低流量吸氧长期低流量吸氧可提高患者生活质量。可提高患者生活质量。5感冒的预防感冒的预防 可采用按摩，冷水洗脸，食可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。6戒烟戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。使支气管扩张剂发挥更有效的作用。
