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1、1急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略江江 洪洪武汉大学人民医院武汉大学人民医院2AMI的治疗的治疗24.6%AMI治疗前死亡率治疗前死亡率美国每年有美国每年有90万人患万人患AMI，22.1万人（万人（24.6）在治疗前死亡）在治疗前死亡3AMI治疗的历史演变治疗的历史演变前前CCU时代时代卧床卧床 镇静镇静 止痛止痛 观察观察30 CCU时代时代心电监护心电监护 除颤除颤 血流动力学监测血流动力学监测15再灌注时代再灌注时代溶栓溶栓 PCI 冠脉搭桥冠脉搭桥2-64症状识别症状识别呼叫呼叫120入院入院导管室导管室入院前入院前Delay in Initiation of PCI心肌
2、细胞丧失增加心肌细胞丧失增加AMI52002 ACC / AHA STEMI 指南指南Risk / Time AssessmentFibrinolysisReperfusion indicated Primary PCI +/- GP IIb/IIIaLate Hospital Care & Secondary PreventionNoninv. Risk StratificationPCI or CABGRescue or ischemia drivenAntman EM et al, Circulation. 2004;110:588-636Adjunctive TherapyAnti-i
3、schemic, Antiplatelet, Anti-thrombotic686ST段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患者的再灌注选择第一步第一步: 时间和危险性的评价时间和危险性的评价从症状发作开从症状发作开始的时间始的时间启动介入治疗启动介入治疗所要求的时间所要求的时间STEMI的的危险性危险性溶栓的溶栓的危险性危险性7最好选择溶栓最好选择溶栓早期表现早期表现 ( 90分钟分钟 与溶栓相比时间与溶栓相比时间 1小时小时ST段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步第二步 选择再灌注治疗选择再灌注治疗 最好选择介入治疗最好选择介入治疗 有经验丰富的有经验丰富的PCI中心
4、，且有外科的支持中心，且有外科的支持 术者每年有超过术者每年有超过75例的经验例的经验 团队经验团队经验 36例直接例直接PCI/年年 急诊室至首次球囊扩张时间急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加特别是颅内出血危险性增加 晚期表现晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间从出现症状到选择治疗的时间 3小时小时 诊断不明确诊断不明确8直接直接PCI VS 溶栓溶栓 直接直接PCI 溶栓溶栓 优点优点开通率开通率95以上以上无出血并发症无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低 迅速迅速 简
5、便简便 缺点缺点 需要技术、人员、设备需要技术、人员、设备 开通时间延迟开通时间延迟 残余狭窄明显残余狭窄明显 再堵塞率再堵塞率15-25 颅内出血发生率颅内出血发生率1-2 部分病人不宜溶栓部分病人不宜溶栓直接直接PCI VS 溶栓溶栓9直接PCI VS 溶栓PAMI试验P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines, C. L. et al. N Engl J Med 1993;328:673-679395例例AMI发作发作12小时以内的患者入选小时以内的患者入选: PTCA vs tPA10P=0.02P=0.01P0.001P=0.007Dalby, et al. Cir
6、culation, 2003, 108: 1809-1814.6个临床试验的荟萃分析个临床试验的荟萃分析MAASTRICHTMAASTRICHT、PRAGUE-1PRAGUE-1、AIR-PAMIAIR-PAMI、CAPTIMCAPTIM、DANAMI-2DANAMI-2、PRAGUE-2PRAGUE-21123个临床试验的荟萃分析-短期结果Keeley et al, Lancet 2003;361:13-207739例随机分配到例随机分配到PCI组或溶栓组组或溶栓组12Keeley et al, Lancet 2003;361:13-2023个临床试验的荟萃分析-长期结果13直接直接PCI
7、VS 溶栓溶栓临临床床试试验验ZWOLLEZWOLLE试验试验目目前前已已明明确确的的结结论论 直接直接PCIPCI成功率较高成功率较高MAYOMAYO试验试验 获得更多的获得更多的TIMI3TIMI3级血流级血流PAMIPAMI试验试验 降低死亡率降低死亡率GUSTOGUSTO试验试验 降低再梗趋势降低再梗趋势C-PORTC-PORT试验试验 降低反复心急缺血发生率降低反复心急缺血发生率MITIMITI登记登记 降低脑出血并发症降低脑出血并发症NRMI-2NRMI-2登记登记 减少住院天数减少住院天数目前指南推荐只要条件容许，首选直接目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCI14直接直接PCI
8、Balloon VS StentingGRAMI试验试验 (ACJ,1998)Zwolle研究研究 (Circulation,1998)FRESCO试验试验 (JACC,1998)PASTA试验试验 (CCI, 1999)Stent-PAMI试验试验 (NEJM,1999)STENTIM-2试验试验 (JACC,2000)CADLILLAC试验试验( NEJM,2002)Stenting superior to Balloon对对AMI患者的直接患者的直接PCI治疗，目前倾向于常规放置支架治疗，目前倾向于常规放置支架PCI方法：方法：PTCA & Stenting15直接直接PCI药物支架药物
9、支架VS裸支架裸支架TYPHOON试验试验 & PASSION试验试验两个对比两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究2006.3 2006.3 亚特兰大世界会议中心亚特兰大世界会议中心亚特兰大世界会议中心亚特兰大世界会议中心 ACC2006ACC2006论坛论坛论坛论坛药物支架药物支架VS裸支架裸支架16TYPHOON试验试验SESSES组组 CypherCypher支架支架(355(355例例) )BMSBMS组组 金属裸支架金属裸支架(357(357例例) )P P值值MACE(%)MACE(%)5.914.6P0.001TVR
10、(TVR () )5.613.4P0.001TLR (TLR () )3.712.6P0.0001DS (DS () )16.437.1P0.0001Late loss (mm)Late loss (mm)0.130.83P0.0001支架血栓事件支架血栓事件( () )3.43.6NS2006.3 2006.3 亚特兰大世界会议中心亚特兰大世界会议中心亚特兰大世界会议中心亚特兰大世界会议中心 ACC2006ACC2006论坛论坛论坛论坛17PASSION试验试验SESSES组组 TaxusTaxus支架支架(309(309例例) )BMSBMS组组 金属裸支架金属裸支架(310(310例例)
11、 )P P值值MACE(%)MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)(Death/Re-MI/TLR)8.78.712.612.6P=0.12P=0.12Death/MI (Death/MI () )4.84.86.56.5P=0.39P=0.39TLR(TLR() )6.26.27.47.4P=0.23P=0.23支架血栓事件支架血栓事件( () )0.970.970.970.97NSNS2006.3 2006.3 亚特兰大世界会议中心亚特兰大世界会议中心亚特兰大世界会议中心亚特兰大世界会议中心 ACC2006ACC2006论坛论坛论坛论坛18直接PCI能改善休克患者的预后P0.02
12、7P0.001SHOCK试验试验NRMI-2试验试验心源性休克常规治疗死亡率高达心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%心源性休克：心源性休克：PCI的作用的作用19急诊室至首次球囊扩张时间：急诊室至首次球囊扩张时间： NRMI 4 研究中患者所需的时间研究中患者所需的时间NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003急诊室至问诊结束急诊室至问诊结束50th: 9 Min. 25th: 4 Min.75th: 16 Min.问诊结束到进入导管室问诊结束到进入导管室:50th: 132 Min.25th: 88 Min.75th: 219 Min.进入
13、导管室至球囊扩张进入导管室至球囊扩张:50th: 37 Min.25th: 28 Min75th: 50 Min.913237入院至球囊扩张总共耗时入院至球囊扩张总共耗时:185分钟分钟 (25分位分位: 137分钟分钟; 75分位分位: 276分钟分钟)患者从急诊室至球囊扩展耗时患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例分钟的患者比例: 3.0%样本量样本量: 1346 ; 样本收集时间样本收集时间: 2002年年1月月 2002年年12月月20AMI PCI治疗的种类治疗的种类 直接直接PCIPrimary PCI立即立即PCIImmediate PCI补救性补救性PCIRescue
14、PCI延迟延迟PCIDelayed PCI选择性选择性PCIElective PCI易化易化PCIFacilitated PCI转运转运PCITransfer for PCI21立即立即PCI早期临床试验早期临床试验 早期对溶栓后的早期对溶栓后的早期对溶栓后的早期对溶栓后的AMIAMI患者行立即患者行立即患者行立即患者行立即PCIPCI的目的是为了降低或防止的目的是为了降低或防止的目的是为了降低或防止的目的是为了降低或防止 再闭塞，并希望能改善左室功能再闭塞，并希望能改善左室功能再闭塞，并希望能改善左室功能再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望但早期临床试验的结果让人失望但
15、早期临床试验的结果让人失望但早期临床试验的结果让人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及以及Erbel等试验的荟萃分析等试验的荟萃分析立即立即PCI：早期结果否定早期结果否定22立即立即PCIGRACIA-1试验试验%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Aviles et al. Lancet 2004,364:1045-1053立即立即PCI：支架时代需进一步研究支架时代需进一步研究23补救性补救性PCI GUSTOGUSTO试验证实溶栓后试验证实溶栓后9090分钟的冠脉分钟的冠脉TIMITIMI血流是血流是生存的重要预测因素生存的重要预测因素 溶栓失败病人早期死亡率较
16、高溶栓失败病人早期死亡率较高 补救性补救性PCIPCI可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌肌 补救性补救性PCIPCI的成功率在的成功率在80%80%左右左右虽然目前的临床试验对补救性虽然目前的临床试验对补救性PCIPCI的疗效结论不的疗效结论不不完全一致，但是补救性不完全一致，但是补救性PCIPCI已逐渐趋于肯定已逐渐趋于肯定补救性补救性PCI目前的认识目前的认识24补补救性救性PCIRESCUE研究研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁在首次前壁AMI患者，症状发作患者，症状发作8h内行补救内行补救PCI有助于预防死亡或严有助于预防死亡或严重心
17、力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数Ellis et al. Circulation 1994,90:2280-2284P=0.49P=0.0425补救性补救性PCIGUSTO研究研究1522例例AMI患者溶栓后患者溶栓后1.5-2h后后SCATIMI2级级 1058例例TIMI0-1级级 464例例保守治疗保守治疗 266例例补救性补救性PCI 198例例成功成功175例例失败失败 23例例死亡率死亡率7.9%死亡率死亡率8.6%死亡率死亡率30.4%补救成功，其预后与成功溶栓者相似补救成功，其预后与成功溶栓者相似; ;一旦补救失败，死亡率明显增加！一
18、旦补救失败，死亡率明显增加！Ross，et al. JACC 1998,31:1511-1517死亡率死亡率5.2%26补补救性救性PCIMERLIN试验试验 补救性补救性PCI不能改善不能改善30天生存率和天生存率和左心室收缩功能，左心室收缩功能，但是可以改善但是可以改善无事件生存率，无事件生存率，Sutton et al. JACC 2004,44:287-29627延迟延迟PCI无益无益 早年的两个临床试验早年的两个临床试验TIMI-2B试验试验SWIFT试验试验28Scheller et al. JACC 2003,42:634-641延迟延迟PCI无益无益 支架时代的支架时代的SIA
19、M 试验试验29易化易化PCI易化易化PCIPCI目前的认识目前的认识易化易化PCIPCI的概念并不能从直接的概念并不能从直接PCIPCI、补救补救PCIPCI或转运或转运PCIPCI中独立区分出来，而是与它们部分重叠中独立区分出来，而是与它们部分重叠目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，则可能比直接则可能比直接PCIPCI益处更大，同时，也可能增加手益处更大，同时，也可能增加手术的成功率术的成功率常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面物、血小板膜表面IIb/IIIaIIb/
20、IIIa受体拮抗剂等受体拮抗剂等早期的临床试验显示易化早期的临床试验显示易化PCIPCI的益处，但最近公布的益处，但最近公布的易化的易化PCIPCI与直接与直接PCIPCI对比的临床试验结果令人失望对比的临床试验结果令人失望30主主要要终终点点事事件件发发生生率率(%)时间（天）时间（天）易化易化易化易化PCIPCIASSENT-PCI4ASSENT-PCI4试验试验试验试验 首次发布：首次发布：2005.9.6 ESC会议会议 全全 文：文：Lancet 2006,367:569-97831时间（天）时间（天）死死亡亡率率(%)易化易化易化易化PCIPCIASSENT-PCI4ASSENT-
21、PCI4试验试验试验试验Lancet 2006,367:569-97832易化易化PCI正在进行的临床试验正在进行的临床试验 试验名称试验名称入选例数入选例数策略策略对照组对照组FINESSEFINESSE40004000PCI+1/2RPA+abciximabPCI+1/2RPA+abciximab直接直接PCIPCICARESSCARESS25002500PCI+1/2TPA+abciximabPCI+1/2TPA+abciximab直接直接PCIPCITIGERTIGER60006000PCI+1/2TNK+eptifibtidePCI+1/2TNK+eptifibtide直接直接PCI
22、PCI33就地溶栓优与转院就地溶栓优与转院PCI?转运转运PCI34转运转运PCI时间延搁时间延搁多久可以接受？多久可以接受？ 安全性安全性转运死亡率有多高？转运死亡率有多高？临床疗效临床疗效与就地溶栓相比能否获益？与就地溶栓相比能否获益？35时间时间( (min)min)6091913030天死亡率天死亡率1%1%3.7%3.7%4.0%4.0%6.4%6.4%时间时间( (h)h)3661 1年死亡率年死亡率2.6%2.6%4.2%4.2%4.4%4.4%4.8%4.8%转运转运PCI时间耽搁时间耽搁时间时间( (h)h)3663030天死亡率天死亡率3%3%8%8%13%13%GUSTO
23、-IIb研究研究CARDILLAC研究研究Zwoll研究研究36转运转运PCI安全性安全性恶性事件恶性事件室颤室颤死亡死亡例数例数132比例比例()0.80.1PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI，DANAMI-2和和LIMI 5个转运的临床试验的荟萃分析（共个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）例）37PRAGUE-2PRAGUE-2研究研究研究研究: : 开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与3030d d死亡率死亡率死亡率死亡率转运转运转运转运PCIPCIPCIPCI临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效ESC, 2002ESC, 2002 转院转院P
24、CIPCI的的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病3 31212小时开始治小时开始治疗的患者转院疗的患者转院PCIPCI能明显降低能明显降低3030日死亡率日死亡率382001年年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南2002年年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死的处理指南的处理指南update2004年年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南段抬高心肌梗死的处理指南2004年年ACC/AHA冠状动脉旁
25、路移植术指南冠状动脉旁路移植术指南update2005年年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 Latest冠心病学运重建的有关指南冠心病学运重建的有关指南Do they meet clinical practice ?Do they meet clinical practice ? 39适应症分类与证据等级适应症分类与证据等级适应适应证分证分类类定义定义I I已证实和已证实和/ /或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗IIII有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗IIaI
26、Ia有关证据或观点倾向于有用有关证据或观点倾向于有用/ /有效有效IIbIIb有关观点或证据不能充分说明有用有关观点或证据不能充分说明有用/ /有效有效IIIIII* *证实和公认无用证实和公认无用/ /无效、有些病例可能是有害的操作或治疗无效、有些病例可能是有害的操作或治疗40适应症分类与证据等级适应症分类与证据等级证据等级证据等级定义定义A A资料来自多中心大规模临床随机试验资料来自多中心大规模临床随机试验B B资料来自单个随机试验或非随机试验资料来自单个随机试验或非随机试验C C来自专家的一致意见来自专家的一致意见* *ESCESC指南无指南无指南无指南无IIIIII类适应证；类适应证；
27、类适应证；类适应证；ESCESC指南证据等级与指南证据等级与指南证据等级与指南证据等级与ACC/AHA ACC/AHA 相同相同相同相同 41STEMI的血运重建方式的血运重建方式 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓直接直接直接直接PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABG42 溶栓后溶栓后PCI的类型的类型 溶栓溶栓溶栓溶栓立即立即立即立即 PCIPCI 延迟延迟延迟延迟 PCIPCI血管开通血管开通血管开通血管开通血管未开通血管未开通血管未开通血管未开通补救性补救性补救性补救性PCIPCI 辅助性辅助性辅助性辅助性PCIP
28、CI易化易化易化易化PCIPCI4320052005年年年年ESC PCIESC PCI指南指南指南指南直接直接PCI 适应证适应证/ /证据证据临床临床/ /解剖解剖I/AI/A起病起病1212小时内小时内, , 就诊就诊9090分钟内分钟内, , 有经验的有经验的PCIPCI团队团队I/AI/A直接直接PCIPCI时时, , 直接置入支架直接置入支架I/CI/C存在溶栓禁忌证存在溶栓禁忌证I/CI/C起病起病3-123-12小时小时, , 首选首选PCIPCI STEMI：PCI适应症适应症4420052005年年年年ESC PCIESC PCI指南指南指南指南溶栓后溶栓后PCI 适应证适
29、应证/ /证据证据操作操作临床临床/ /解剖解剖I/AI/A溶栓后常规造溶栓后常规造影影, , 必要时必要时PCIPCI溶栓后溶栓后2424h h内，无论有无心绞痛和内，无论有无心绞痛和/ /或心或心肌缺血肌缺血I/BI/B溶栓成功后若溶栓成功后若缺血则行缺血则行PCIPCI初次初次MIMI溶栓后溶栓后, , 在出院前发生心绞痛或在出院前发生心绞痛或心肌缺血心肌缺血20042004年年年年ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI指南指南指南指南IIb/BIIb/B溶栓治疗后常规溶栓治疗后常规PCIPCI4520052005年年年年ESC PCIESC PCI指南指南指南指南补救性补
30、救性PCI 适应证适应证/ /证据证据操作操作临床临床/ /解剖解剖I/AI/A补救性补救性PCIPCI开始给药后开始给药后45-6045-60分钟内溶栓失败分钟内溶栓失败I/BI/B补救性补救性PCIPCI心源性休克心源性休克IABPIABP后后12-3612-36小时小时46易化易化PCI ACC/AHA Guidelines, 2004. . 溶栓联合介入治疗溶栓联合介入治疗: Class IIb/BClass IIb/BESC PCI Guidelines, 2005ESC PCI Guidelines, 2005 无论是溶栓还是无论是溶栓还是IIb/IIIa易化易化PCI, 均均无推
31、荐适应证无推荐适应证47STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3h立即转院立即转院溶栓溶栓失败失败成功成功直接直接直接直接PCIPCI补救补救补救补救PCIPCI24h内能内能PCI24h不能行不能行PCI出院前缺血证据出院前缺血证据溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCI因缺血因缺血因缺血因缺血PCIPCIESC, 2005.ESC, 2005. Thank you!Welcome to Welcome to Renmin Hospital of Wuhan University!Renmin Hospital of Wuhan University!
