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1、高通量血液透析常规透析治疗患者的困扰1、食欲不振，营养不良。2、贫血，EPO效果不佳。3、血压难以控制，或高或低。4、皮肤瘙痒，药物难以控制。5、色素沉着，面色发黑，暗沉。6、急躁，心慌，失眠，易怒。-这些都是透析不充分，中大分子毒素蓄积的结果血液透析患者面临的问题 传传统统的的低低通通量量血血液液透透析析不不能能清清除除如如2-MG2-MG、iPTHiPTH等等中中大大分分子子毒毒性性物物质质，而而目目前前采采用用HFHF、HDFHDF等等方方法法清清除除，则则需需要要特特殊殊装装置置及及大大量量置置换换液液，同同时时费费用增加，因此受到限制。用增加，因此受到限制。 高通量血液透析高通量血液
2、透析高通量血液透析高通量血液透析高通量血液透析相关的基本知识 高通量透析器高通量透析器 高高通通量量透透析析器器主主要要是是通通过过增增加加透透析析膜膜孔孔径径，通通过过超超滤滤增增加加溶溶质质清清除除，其其中中超超滤滤系系数数是是决决定定因因素素，高高通通量量透透析析器器要要求求Kuf20ml/h.mmHgKuf20ml/h.mmHg。膜面积大膜孔径大膜厚度薄生物相容性好高通量血液透析相关的基本知识高通量血液透析（HFHD）:用高通量血液滤器在容量控制的血液透机上进行常规血液透析的一种技术，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶质，若同时提高血液和透析液流速，透析效果会进一步提高。高通量血液透
3、析溶质清除机制弥 散 ：溶溶 质质 依依 靠靠 浓浓 度度 梯梯 度度 差差 从从 浓浓 度度 高高 向向 浓浓 度度 低低的的部部位位运运动动。与与膜膜的的厚厚度度、孔孔径径、透透析析膜膜两两侧侧溶质梯度差、及溶质分子量大小、形状有关。溶质梯度差、及溶质分子量大小、形状有关。u高通量透析器高通量透析器：膜孔径较大、膜较薄，能部分清膜孔径较大、膜较薄，能部分清 除低分子蛋白质。除低分子蛋白质。u低通量透析器低通量透析器：由于膜孔径较小，对低分子蛋白由于膜孔径较小，对低分子蛋白 质弥散清除能力较差。质弥散清除能力较差。高通量血液透析溶质清除机制对流：当当水水分分子子在在静静水水压压或或渗渗透透压
4、压的的驱驱动动下下通通过过半半透透膜膜时时发发生生超超滤滤，溶溶质质随随水水分分子子等等浓浓度度通通过过膜膜孔孔而得到清除。而得到清除。 相相关关因因素素：膜膜孔孔径径、溶溶质质分分子子量量相相关关，此此外外还还与与水水清清除除量量相相关关。若若增增加加清清除除率率，必必须须增增加加水水份份的的超滤量。超滤量。 高通量血液透析溶质清除机制吸附：通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物或药物。 相关因素：吸附量及蛋白种类与透析膜的材料、结构和亲水性相关。大分子蛋白质如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF-）、多肽、白介素-6（IL-6)、和2-MG的清除与高通
5、量透析器的吸附作用有关。实施高通量透析的设备要求 高通量血液透析器 透析器膜面积 1.5-1.8m2 KUF20ml/h.mmHg 2-MG清除率20ml/min实施高通量透析的设备要求透析机 血流量250-350ml/min 透析液流速 500-800ml/min 容量控制的透析机实施高通量透析的设备要求u超纯水 ：双极反渗装置u超纯碳酸氢盐透析液，在线碳酸氢盐浓缩液为佳u有内毒素滤器u常规清洁、消毒机器，避免细菌污染高通量血液透析的临床益处1、延迟透析2-MG相关淀粉样变性 2-MG2-MG是是一一种种低低分分子子蛋蛋白白，分分子子量量1180011800，HDHD患患者者肾肾脏脏无无法法
6、清清除除2-MG2-MG，体体内内浓浓度度较较正正常常人人高高近近5050倍倍，它它在在透透析析患患者体内的蓄积是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。者体内的蓄积是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。 近近年年许许多多作作者者将将透透析析后后2-MG2-MG的的下下降降作作为为评评估估透透析析充充分分性性的的指指标标，低低通通量量透透析析器器对对2-MG2-MG的的清清除除几几乎乎为为零零，甚甚至至透透析析后后患患者者血血中中2-MG2-MG的的水水平平反反而而升升高高，通通过过活活化化补补体体和和白白细胞刺激细胞刺激2-MG2-MG的合成和或释放。的合成和或释放。 膜通量和膜材料对淀粉样变性的影
7、响 (Hemo Study)b2m MD=11,800DSchiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000高通量血液透析防治2 MG相关淀粉样变00,20,40,60,81Relative amyloidosis risk Low-flux HDHigh-flux HDHDFJapanese Dialysis Patient Registry (N=1196)Ref: Nakai et al AJKD 2001高通量血液透析的临床益处2.高通量血液透析对甲状旁腺激素水平及骨代谢的影响龚龚德德华华等等发发现现HFHDHFHD透透析析
8、组组患患者者血血PTHPTH水水平平显显著著低低于于LFHDLFHD组组；透透析析后后较较LFHDLFHD组组更更有有效效降降低低血血磷磷及及升高血钙，相关性分析，与升高血钙，相关性分析，与PTHPTH水平关系密切。水平关系密切。研研究究提提出出：HFHDHFHD对对高高转转换换型型骨骨病病的的改改善善是是显显而而易易见见的的，如如果果临临床床广广泛泛采采用用HFHDHFHD方方式式，有有可可能能会明显会明显降低肾性骨病的发生率降低肾性骨病的发生率。 龚德华等龚德华等. .肾脏病与透析肾移植杂志，肾脏病与透析肾移植杂志，20012001，1010（2 2）:317:317高通量血液透析的临床益
9、处3.保护残余肾功能 残残余余肾肾功功能能对对HDHD患患者者得得的的液液体体平平衡衡、营营养养状状况况、血血红红蛋蛋白白水水平平、 2-MG2-MG相相关关的的淀淀粉粉样样变变发发生生和和维维持持良良好好得得生生活活质质量具有重要作用。量具有重要作用。 HartmanHartman等等：观观察察聚聚砜砜膜膜（高高通通量量）、醋醋酸酸纤纤维维膜膜（低低通通量量）对对HDHD患患者者CcrCcr的的影影响响。1 1年年后后发发现现，HFDHFD者者CcrCcr下下降降低低于于LFDLFD者。者。 结结论论：高高通通量量生生物物相相容容性性透透析析膜膜有有助助于于保保护护残残肾肾功功能能， 低通量
10、非生物相容性透析膜不利于保护残肾功能。低通量非生物相容性透析膜不利于保护残肾功能。高通量血液透析的临床益处4.高通量血液透析对脂类代谢的影响 脂脂质质代代谢谢紊紊乱乱为为动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的独独立立危危险险因因素素，使使HDHD患患者者心心脑脑血血管管合合并并症症发发病病率率高高的的重重要要危危险险因因素，直接影响透析患者的生活质量和生存率。素，直接影响透析患者的生活质量和生存率。 HDHD能能 加加 剧剧 脂脂 质质 代代 谢谢 异异 常常 ， 尤尤 其其 是是 甘甘 油油 三三 酯酯（TGTG）的的异异常常升升高高，增增加加心心脑脑血血管管事事件件的的发发生生率率，是是HDHD患者
11、死亡率高于普通人群的重要原因之一。患者死亡率高于普通人群的重要原因之一。高通量血液透析的临床益处4.高通量血液透析与对脂类代谢 通常通常TGTG在其水解酶在其水解酶- -脂蛋白酯酶（脂蛋白酯酶（LPLLPL）的作用下，分解）的作用下，分解产生产生HDLHDL和其他代谢产物，而在和其他代谢产物，而在HDHD患者中脂蛋白酯酶活患者中脂蛋白酯酶活性下降。性下降。原因：原因：1. 1.尿毒症毒素中存在一些脂蛋白酯酶的抑制物，尿毒症毒素中存在一些脂蛋白酯酶的抑制物，LFHDLFHD 无法清除尿毒症毒素中、大分子无法清除尿毒症毒素中、大分子LPLLPL抑制物，抑制物， 2. 2.长期使用普通肝素抗凝能消耗
12、脂蛋白酯酶；长期使用普通肝素抗凝能消耗脂蛋白酯酶； 3. 3.生物不相容性透析膜也造成更多的蛋白酯酶的抑制生物不相容性透析膜也造成更多的蛋白酯酶的抑制 物的产生。物的产生。高通量血液透析的临床益处4.高通量血液透析与对脂类代谢 HFHD可以改善透析患者的脂质代谢紊乱原因：1. HFHD清除了循环中抑制脂蛋白酯酶 活性的物质。 2. 良好的生物相容性减少了脂质水解 酶抑制物产生。高通量血液透析的临床益处5.高通量血液透析减轻炎症反应、氧化应激和血管内皮改变研究发现：大多数HD患者存在炎症反应原因：氧化应激和糖基化终末产物AGEs蓄积。高通量透析: 减少炎症反应生物不相容生物不相容激活激活 IL-
13、1,IL-6, TNF 氧化应激氧化应激A G Es白蛋白合成白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰蛋白修饰脂蛋白修饰脂蛋白2-M产生产生心血管疾病心血管疾病血管病变血管病变淀粉样变性淀粉样变性死死 亡亡 率率补体激活补体激活InflammationOxidative StressESRD释放活性炎症介质释放活性炎症介质单核细胞激活单核细胞激活细胞因子细胞因子慢性慢性刺激刺激免疫免疫反应反应炎症炎症炎症炎症急性期急性期反应性蛋白反应性蛋白急性炎症反应急性炎症反应123内毒素内毒素高通量血液透析的临床益处6.高通量血液透析改善营养状态 低低通通量量透透析析膜膜诱诱导导HDHD患患者者炎炎症症反反应应，直直
14、接接影影响响血血清清白白蛋蛋白白、前前白白蛋蛋白白、胰胰岛岛素素样样生生长长因因子子等等营营养养指指标标，当当改改用用高高通量透析膜时，蛋白质的分解代谢得到改善。通量透析膜时，蛋白质的分解代谢得到改善。 营养不良是加快营养不良是加快HDHD患者死亡的独立危险因素。患者死亡的独立危险因素。 TayebTayeb等等（20002000年年）：用用生生物物相相容容性性差差的的透透析析膜膜后后改改为为生生物物相相容容性性较较好好的的透透析析膜膜，低低蛋蛋白白血血症症患患者者血血清清ALBALB显显著著升升高（高（p0.01p0.01）高通量透析对瘦素的影响纤纤维素维素Coyne et al. Am J
15、 Kidney Dis 32:1031-1035, 1998 瘦素是相对分子质量16000的血浆蛋白，由脂肪细胞产生，是与下丘脑控制食欲和能量消耗关系密切的一种蛋白质。在血液透析患者中普遍增高，高水平瘦素可致营养不良和厌食。高通量透析能降低血浆瘦素浓度，有助于改善患者的营养状况。高通量血液透析的临床益处7.对死亡率的影响HormbergerHormberger等：等：HFDHFD死亡率低于死亡率低于LFDLFD 可能原因可能原因透析剂量有增加透析剂量有增加 中分子物质清除更好中分子物质清除更好 HFDHFD透析膜生物相容性好透析膜生物相容性好KodaKoda等：从等：从LFD LFD 到到HF
16、DHFD，死亡率相对危险及腕管综合死亡率相对危险及腕管综合 征发生率均相对降低征发生率均相对降低目前至少8项研究证实：HFD可降低患者死亡率 高高通量透析透析降低骨关节疼痛降低骨关节疼痛减轻皮肤瘙痒减轻皮肤瘙痒降低血压降低血压改善脂代谢改善脂代谢避免肌肉萎避免肌肉萎缩肢体麻木缩肢体麻木保护残余肾功能保护残余肾功能提高病人食欲提高病人食欲高通量透析的优点改善贫血改善贫血HFD的缺点1.反超滤反超滤:是指透析液流向血液侧发生部位：透析器出口处发生部位：透析器出口处 因血液侧压力有可能低于透析液侧，从而出现反超滤因血液侧压力有可能低于透析液侧，从而出现反超滤发生条件：发生条件： 低静脉压低静脉压 低
17、超滤率低超滤率 采用高超滤系数透析器采用高超滤系数透析器HFD的缺点 预防反超滤的策略 提高血流量提高血流量 补液同时增加超滤补液同时增加超滤HFD的缺点2.致热原进入血液 严重：致热原反应 败血症 轻者：微炎症状态 预防：使用超纯透析液，防止细菌污染， 加用去内毒素的滤器，预防反超 滤。HFD的缺点3.营养物质丢失 可溶性维生素可溶性维生素 微量元素微量元素 白蛋白白蛋白 小分子多肽小分子多肽 应注意补充以上物质应注意补充以上物质HFD的缺点4.对药物动力学的影响 高通量透析对药物的清除率与药物的理化特性和膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药物。 High-Flux趋趋势势.HDHFHDHDFLow-Flux感谢聆听！
