《三阶梯止痛原则的现代观点弱化二阶梯治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三阶梯止痛原则的现代观点弱化二阶梯治疗（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 三阶梯止痛原则的现代观点早期癌痛干预、弱化二阶梯治疗 癌痛的流行病学癌痛的流行病学在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬： 全世界每年新发癌症患者1270万 癌症疼痛人数达600多万 癌痛发生率约50% 31%的病人因疼痛去医院诊治 癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛 多于50%的患者正处于疼痛中，每日一次1 每年新发癌症患者210多万，癌症疼痛人数100多万 卫生部1997年全国范围癌痛现状调查：癌痛发生率为61.6%2WHOEPIC中国中国1. EPIC Survey. 2. Chin Med Sci. 2001;16(3):175-8.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻
2、性调查研究身心睡眠障碍，消瘦活动能力下降疾病进展丧失尊严痛域下降浪费医疗资源疼痛疼痛恶性循环加重疼痛感受食欲不振，营养不良工作能力下降或丧失免疫力低下，易感染药物的依赖感，对家人过度依赖疼痛导致焦虑等负性情绪疼痛导致对肿瘤的过度医疗向亲友、环境辐辐射射“痛苦痛苦”癌痛是癌痛是恶恶性循性循环环当前，患者的癌痛控制情况不理想 2008年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）对26个实验进行的回顾性研究表明，43%的癌痛病人PMI指数为负，即大约每2个癌痛病人中就有1人癌痛控制不足 我国近年来癌痛控制情况不容乐观： 我国现有癌症患者200多万，约4050%发生癌性疼痛，其中 63.4%的患者治疗不充分1. B
3、arriers to cancer pain treatment, 2009. 2. S. Deandrea, et al. Ann Oncol. 2008; 19(12): 1985-1991.3. 袁秀凤, 等. 当代医学(专业版). 2007. 9: 119-121.当前，患者的癌痛控制情况不理想EPIC2007年调查结果显示，约1/4的中到重度癌痛患者没有接受癌痛治疗未接受治疗（23%）接受治疗（77%）该调查还发现，64%的患者癌痛控制不足European Pain in Cancer (EPIC) Global Results Presentation, 2007.何何时进时进行疼
4、痛治行疼痛治疗疗？何何时应时应用用强强阿片阿片类药类药物？物？疼痛是一个延疼痛是一个延续续的的过过程程急性疼痛可以急性疼痛可以发发展展为为慢性疼痛慢性疼痛 急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个疼痛是一个 延延续续 的的过过程程1月损伤刺激修复1月急性疼痛3月亚急性疼痛3月慢性疼痛疼痛强度神神经经敏化的表敏化的表现现 患者“刺激-疼痛强度曲线”左移 痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛刺激强度疼痛敏化痛觉过敏原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛原来引
5、发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉正常疼痛反应伤害触诱发痛对非伤害性刺激引发伤害性反应即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉疼痛治疼痛治疗疗的的现现代代观观念念 慢性疼痛是一种疾病 癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或由于不充分镇痛造成的持续性疼痛可导致抑郁或精神障碍 疼痛必须尽早得到规范化治疗，而且应达到充分镇痛 阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛治疗中具有良好效应姑息镇痛治疗的早期早期干预阻断恶性循环改善患者生活质量延长生存期?抗癌治疗与姑息治疗(支持治疗)相结合姑息治疗为主, 减轻痛苦, 提高生活质量终末期治疗及善终服务癌痛控制是癌痛控
6、制是姑息治姑息治疗疗重重要要组组成部分成部分123姑息治姑息治疗疗不同不同阶阶段的内涵段的内涵Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.2010年新英格兰杂志发表文章： 研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：- 肺癌治疗评价指数(FACT-L)- 肺癌量表(LCS)- 实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度“癌痛早期干癌痛早期干预预”研究研究 (1)治疗12周时的患者得分
7、标准肿瘤治疗组 n=47早期姑息治疗组 n=60p=0.009TOI评分LCS评分p=0.0391.59819.32110595340p=0.0410070FACT-L评分Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治早期姑息治疗疗显显著改善晚期非小著改善晚期非小细细胞肺癌患者生活胞肺癌患者生活质质量量患者情绪症状 (%)早期姑息治早期姑息治疗疗，显显著改善癌症患者的心境著改善癌症患者的心境治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低p=0.01020103040抑郁重度抑郁1638p=0.044172530焦虑p
8、=0.66标准肿瘤治疗组 n=47早期姑息治疗组 n=60Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.患者生存比例 (%)11.68.9p=0.02早期姑息治疗组n=77早期姑息治早期姑息治疗疗，显显著延著延长长患者生存期患者生存期早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月10080604020标准肿瘤治疗组n=740010203040 (月)Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.“癌痛早期干癌痛早期干预预”研究研究 (2)目的：一项
9、针对转移癌患者进行的整群随机试验，评估早期姑息治疗对患者生活质量，症状控制与护理满意度的影响方法：24个肿瘤中心参与的随机分组实验，根据肿瘤部位分层干预和后续治疗，对照姑息治疗和常规肿瘤治疗- 患者条件：ECOG评分0-2，有6个月至2年的临床预后- 每月评估患者生活质量和治疗满意度，连续4个月- 主要观察结果是到第3个月时生活质量的变化2012 ASCO Abstract No:9003结论结论对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制2012 ASCO Abstract No:9003“癌痛早期干癌痛早期干预预”研究研究(3) 目的：研究早期姑息
10、治疗是否节省总体治疗费用 方法：- 受试者接受早期姑息+常规抗肿瘤治疗，或者只接受常规肿瘤治疗- 通过受试者的电子病历记录和医院的计费数据库，收集门诊、住院、善终服务的费用和频率- 主要观察结果：两组患者在生命最后一个月的平均资源使用成本差异2012 ASCO Abstract No:6004结结果果 接受早期姑息治疗组的患者比对照组，在生命最后一个月平均每人节省治疗费用$2,282 (median=$2,432) 两组的主要区别在于住院费用，早期姑息治疗组每人平均节省$3,110，化疗费用每人平均节省$640 门诊就诊的费用两组相似 早期姑息治疗组善终服务的成本更大(每人的平均费用$1,12
11、5)，因为早期姑息治疗组有更长的时间在临终关怀2012 ASCO Abstract No:6004结论结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源(主要通过减少住院时间和化疗周期)2012 ASCO Abstract No:6004何何时进时进行疼痛治行疼痛治疗疗？何何时应时应用用强强阿片阿片类药类药物？物？World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996WHO 3-step
12、 ladderWHO 3-step ladder123无癌痛无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片非阿片 辅助用药辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛阿片类药物治疗轻中度疼痛 非阿片非阿片 辅助用药辅助用药非阿片非阿片 辅助用药辅助用药疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加口服首选口服首选按时给药按时给药按按阶梯给药阶梯给药个体化个体化注意细节注意细节疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加1986年年WHO癌痛三阶梯指导原则癌痛三阶梯指导原则在过去的27年里， “癌痛三阶梯镇痛原则”在临床上广泛应用，也有大量的临床经验证明其可行性和有效性，同时也存在不足之处，并引起了一些争议W
13、HO癌痛三阶梯指导原则面临的争议癌痛三阶梯指导原则面临的争议二阶梯是否必要？是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 20052005年提出的治年提出的治疗疗建建议议Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005 轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，
14、加用或不加用非阿片类药物 重度疼痛，治疗需要立即使用立即使用强强阿片阿片类药类药物物，加用或不加用非阿片类药物 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)作为替代治疗，可以可以选择选择低低剂剂量的量的3阶阶梯阿片梯阿片类类药药物物(如如吗吗啡或啡或羟羟考考酮酮)，而非选择可待因或曲马多目前的欧洲治目前的欧洲治疗疗推荐推荐Lancet Oncol 2012; 13: e5868阿片类药物癌痛治疗指南（更新版）27Lancet Oncol 2012; 13: e5868 羟考酮：低剂量羟考酮：低剂量（每日剂量（每日剂量20mg)20mg)可单药，可单药，也可与对乙酰氨
15、也可与对乙酰氨基酚合用）基酚合用）用于未使用过阿片类药物的患者中度癌痛治疗的WHO第二阶梯药物。Lancet Oncol. 2012;13:e58-68 2012 年年EAPC阿片类药物镇痛指南阿片类药物镇痛指南2012年ESMO临床实践指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在“天花板效应”建建议取消议取消WHO第二阶梯镇痛第二阶梯镇痛Ripamonti CI, et al. Annals of Oncolog
16、y. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.对于对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛镇痛推荐推荐曲马多为弱阿片受体激动剂，有一些去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。每日最大剂量400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（75岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，除非代谢为吗啡或吗啡-6-葡糖苷酸；因此，在10-30%的无效代谢
17、个体中，可待因无镇痛作用并且应该避免使用。2013年年 NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南NCCN GuidelinesAdult Cancer Pain. Version 1 .2013第第2阶梯治疗：阶梯治疗：作为替代治疗，可以选择低剂量第作为替代治疗，可以选择低剂量第3阶梯阿片类药阶梯阿片类药物物 (如吗啡或羟考酮如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多而非选择可待因或曲马多2014年年EAPC欧洲治疗推荐欧洲治疗推荐特点和建议可待因仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过每日剂量不超过360mg360mg曲马多仅属二阶
18、梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日剂量不超过每日剂量不超过400mg400mg氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品羟考酮低剂量(20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/phy
19、sician_gls/f_guidelines.asp#supportive阿片类药物的选择癌痛规范化治疗注意事项癌痛规范化治疗注意事项1注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等2非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛3两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用4复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等5两个长效阿片类药物不宜联合使用6芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者7阿片类药物应尽早和足量使用8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理 奥施康定奥施康定 符合符合”规范化治疗规范化治疗”需要需要口服给药按时给药按阶梯给药口服给药方便患者长期服用每12小时给药,患者依从性高第二,第三阶梯首选用
20、药5/10/20/40mg四个规格，剂量调整方便剂量个体化奥施康定奥施康定 符合癌痛治疗目标符合癌痛治疗目标 癌痛治癌痛治疗目目标 奥施康定奥施康定持持续有效的控制疼痛有效的控制疼痛中重度疼痛有效率中重度疼痛有效率98%以上以上无不可接受的不良反无不可接受的不良反应少数患者出少数患者出现一一过性性恶心呕吐，便秘服用心呕吐，便秘服用缓泻泻剂可得到控制。可得到控制。使用方便使用方便口服口服给药，12小小时一次，一次，轻松服用，不易松服用，不易遗忘忘依从性高依从性高口服口服给药，不影响生活自主性，容易接受，不影响生活自主性，容易接受提高生活提高生活质量量疼痛得到持疼痛得到持续缓解，改善情解，改善情绪
21、睡眠等睡眠等奥施康定奥施康定 符合癌痛规范化治疗示范病房的符合癌痛规范化治疗示范病房的要求要求卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号36Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间30.132.928.78.3015304560min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用奥施康定片，在60分钟内起效82.4%的患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为10-320mg；89%的患者日服
22、用量为10-30mg患者比例 %患者比例 %91.7%82.4% 奥施康定奥施康定起效快、滴定快起效快、滴定快37Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+哌替啶哌替啶+-羟考酮对羟考酮对受体作用更强受体作用更强 结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康
23、定奥施康定 有效缓解各种性质癌痛有效缓解各种性质癌痛2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果显示中国：用药剂量不足是癌痛未缓解的主要影响因素之一早期早期应应用奥施康定，患者用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制天内疼痛得到控制2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究应应用奥施康定治用奥施康定治疗疗，91.7%的患者在的患者在3天内疼痛得到天内疼痛得到满满意
24、控制意控制于世英. 肿瘤时讯. 2008年2月. P3内足量奥施康定患者平均NRS评分降低60%以上足量应用奥施康定，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低64.5%Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.足量应用奥施康定，患者的安全性良好Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应，其他患者在一周内即可耐受意大利开放性
25、、多中心研究n=227 (癌痛占91.19%)奥施康定奥施康定NCCNNCCN指南推荐为中重度癌痛的一线指南推荐为中重度癌痛的一线药物药物口服快速起效，持续强效易于滴定覆盖2、3阶梯长期使用的安全性耐受性良好45结论结论 何时进行疼痛治疗？- 尽早开始尽早开始镇镇痛治痛治疗疗，防止疼痛敏化，延，防止疼痛敏化，延长长患者生存期患者生存期 何时应用强阿片类药物？- 弱化二弱化二阶阶梯，中度起始梯，中度起始应应用用强强阿片阿片类药类药物，患者物，患者获获益更多益更多总结总结 目前癌痛的控制仍不够理想，疼痛治疗理念亟待加强 尽早开始镇痛治疗，防止疼痛敏化，延长患者生存期 弱化二阶梯，中度起始应用强阿片类药物，患者获益更多THANK YOU !
