急腹症临床诊断思维及程序

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1、急腹症临床诊断及急腹症临床诊断及急腹症临床诊断及急腹症临床诊断及X X X X线表现线表现线表现线表现苏州大学附属无锡第四人民医院普外科苏州大学附属无锡第四人民医院普外科 时伟锋时伟锋培训资料-急腹症临床诊断思维及程序急性腹痛诊治过程中面临的困惑：急性腹痛诊治过程中面临的困惑：v起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断v病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊疾病及会诊v常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻常出现拖延

2、诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费误病情、人财浪费培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v女性，女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于便半天于1月月22日日22:40来院。糖尿病史来院。糖尿病史5年。查体：年。查体：中上腹压痛中上腹压痛,肠鸣音略活跃。血肠鸣音略活跃。血WBC16.97109/L,N81%。尿。尿Glu3+，Ket+。便。便RT：红色黏液血便，：红色黏液血便，WBC2-3个，个，RBC10-20个。初诊：急性菌痢；糖尿个。初诊：急性菌痢；糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治

3、疗。腹痛无缓解，于解，于1月月24日日12:00入院。入院。CT示小肠扩张积液、肠示小肠扩张积液、肠系膜动脉栓塞。于系膜动脉栓塞。于1月月25日日18:00转入外科，转入外科，20:30急急症剖腹探查术。症剖腹探查术。术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000mL墨绿色臭味脓液，墨绿色臭味脓液，Treitz韧带下韧带下1.5米至回盲部小肠黑米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及米小肠及右半结肠。右半结肠。培训资

4、料-急腹症临床诊断思维及程序内容提要内容提要v何谓急腹症？何谓急腹症？v急腹症与急性腹痛的区别急腹症与急性腹痛的区别急急腹症的特点腹症的特点v急腹症诊断与鉴别诊断急腹症诊断与鉴别诊断v急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序v急腹症的急腹症的X线表现线表现培训资料-急腹症临床诊断思维及程序一、急腹症的定义一、急腹症的定义v急腹症（急腹症（acute abdomenacute abdomen）是一组以急性腹痛为主）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）要手段的若干腹部疾病。（狭义）v凡以急

5、性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）急腹症。（广义）v“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患时处理的腹部疾患”外科学外科学 第第7 7版版v“ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基江绍基胃肠病学胃肠病学 萧树东萧树东培训资料-急腹症临床诊断思维及程序二、对腹痛机制的认识二、对腹痛机制的认识腹痛：一种腹痛：一种主观感受主观感受。腹部神经受到局部或全身理。腹部神经受到局部或全身理化

6、因素刺激后，所引起的一系列保护性防御化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应反应的警戒信号。的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：腹内病变引起腹痛的五类刺激：v肠道扩张或收缩肠道扩张或收缩v脏器牵引、压迫、扭转脏器牵引、压迫、扭转v脏器受牵拉脏器受牵拉v化学物质刺激（如炎症介质）化学物质刺激（如炎症介质）v脏器缺血脏器缺血培训资料-急腹症临床诊断思维及程序腹痛产生的原理腹痛产生的原理纤维（肌肉、皮肤）纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛刺激痛觉神经末梢痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）腹膜壁层）v纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；纤维：快速传导，产生明确而定

7、位清楚的冲动；vC纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜壁层腹膜含含-纤维、纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序腹部病变产生的三类腹痛腹部病变产生的三类腹痛v内脏痛：钝

8、痛，定位差，常伴有自主神经功能紊内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。乱如恶心、呕吐、面色苍白。v躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。v放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域段神经支配区域(皮肤、深部皮肤、深部组织组织)的感的感觉或痛觉过敏带（觉或痛觉过敏带（Headszones），），定定位较准确。位较准确。C纤维纤维脊髓后角脊髓后角背角细胞背角细胞放射（放射（感应、反感应、反 射、牵涉性射、牵涉性）痛）痛-纤维纤维培训资料-急腹症临床诊断思维及程序内脏痛与躯体痛差别

9、内脏痛与躯体痛差别v内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。v躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。刀割样烧灼样。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序急性腹痛临床分类急

10、性腹痛临床分类炎症性炎症性穿孔性穿孔性v腹部病变腹部病变梗阻性梗阻性内脏破裂内脏破裂缺血性缺血性v腹外病变腹外病变内科（腹外脏器）真内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性假急性腹痛性病变病变培训资料-急腹症临床诊断思维及程序三、急腹症的诊断三、急腹症的诊断遵循遵循“定性、定位、定因定性、定位、定因”及对征候及对征候群群“一元化一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。解释原则，不要过分依赖复杂的检查。v病史病史v体格检查体格检查v辅助检查辅助检查v综合分析综合分析培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一）病史（一）病史v腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系v起病方式和诱因起病方式和

11、诱因v腹痛性质腹痛性质v腹痛程度腹痛程度v腹痛部位腹痛部位v腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛v腹痛与伴随症状的关系腹痛与伴随症状的关系v既往史、个人史、月经史既往史、个人史、月经史培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一）病史（一）病史v腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年青壮年/中老年中老年育龄期妇女育龄期妇女/男男性性工种工种v起病方式和诱因起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹与饮食关系（空腹/饱餐饱餐/油腻餐油腻餐/饮酒）、饮酒）、腹外伤、剧烈活动腹外伤、剧烈活动、上感、上感培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一）病史（一）病

12、史v腹痛性质（腹痛性质（“定性定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极）诊断极其关键。其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）者互为因果关系）培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一）病史（一）病史v腹痛程度腹痛程度相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎相对较轻：炎症（阑尾炎、胰

13、腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔缺血；穿孔壁层腹膜壁层腹膜含含-纤维、纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者壁层腹膜痛者常静卧不动，常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血系膜缺血）。）。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一）病史（一）病史v腹

14、痛部位（腹痛部位（“定位定位”）最先出现腹痛的部位（或最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器最显著处）常为病变脏器所在（见表所在（见表1）。）。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序表表11腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位前肠远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰T T5 5、T T6 6T T8 8、T T9 9上腹部、剑突与脐孔之间中肠小肠、阑尾、右半结肠T T8 8、T T1111L L1 1脐周后肠左半结肠、乙状结肠、直肠T T1111L L1小腹部，脐孔与耻骨之间培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一）病史（一）病史v腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛可从放射

15、痛部位、区域推断病变器官（见表可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）培训资料-急腹症临床诊断思维及程序表表22内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛) 胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子

16、宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（二）体格检查（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据体格检查是诊断急腹症的客观依据v全身情况全身情况 一般情况（一般情况（T T、P P、R R、BP BP ） 第一印象极具价值：神志第一印象极具价值：神志/ /体位体位+ +表情表情/ /皮肤皮肤 （黄染、淤斑、贫血（黄染、淤斑、贫血）v腹部检查腹部检查 检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（二）体格检查（

17、二）体格检查腹部检查腹部检查v视诊视诊腹部呼吸运动腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波蠕动波/肠型肠型/腹股腹股沟、外生殖器、会阴沟、外生殖器、会阴v触诊触诊由非痛部位由非痛部位痛处，由浅痛处，由浅深深v叩诊叩诊v听诊听诊脐右脐右1分钟分钟/5分钟分钟培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。大帮助。v

18、肛肛 直肠、子宫直肠陷窝直肠、子宫直肠陷窝v殖殖 阴道（宫体、宫颈、附件）阴道（宫体、宫颈、附件）v量量 肝肝/脾脾/腹围腹围v穿穿 腹腔穿刺腹腔穿刺/ /腹腔灌洗腹腔灌洗培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（三）辅助检查（三）辅助检查是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。辅助检查，而应立足于病史和体格检查。v三大常规三大常规例行检查。例行检查。尿潜血尿潜血/尿糖尿糖vX线线胸片胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）腹平片（气腹、液气平、结石影）vB超超急诊急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病超（腹内积液、结石

19、；盆腔妇科疾病)vCT对实质脏器、血管病变极具诊断价值对实质脏器、血管病变极具诊断价值v内镜内镜消化道出血消化道出血v腹腔穿刺、后穹隆穿刺腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化脓性病变出血、化脓性病变培训资料-急腹症临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序v培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断、急腹症与内科急性腹痛的判断2、“一元化一元化”解释所出现的症侯群解释所出现的症侯群3、定性、定位、定因诊断、定性、定位、定因诊断所有诊断、鉴别诊断均建立在所有诊断、鉴别诊断均建立在详细询问病史；详细

20、询问病史；全面体格检查；全面体格检查；合理综合分析的基础上。合理综合分析的基础上。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛鉴别急腹症与急性腹痛鉴别外科急腹症特点外科急腹症特点v起病急骤、多无先驱症状起病急骤、多无先驱症状v腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫v腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现v有腹膜刺激征有腹膜刺激征v体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一（一) )急腹症与急性腹痛鉴别急腹症与急性腹痛鉴别内科急

21、性腹痛特点内科急性腹痛特点v起病可急可缓，多有起病可急可缓，多有先驱症状先驱症状v腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛呈间歇发作，含糊而固定v腹痛是多症状之一表现腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身阶段性主症，常先有全身中毒反应中毒反应v无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失v腹外病变的急性腹痛腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征常有他部位阳性体征培训资料-急腹症临床诊断思维及程序表表33急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊

22、而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛鉴别急腹症与急性腹痛鉴别通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？症，或内科急性腹痛？v与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别v与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别v与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别与急性腹痛有关的

23、泌尿系疾病的鉴别培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛鉴别急腹症与急性腹痛鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科医师遇下列情况应请有关科室会诊v急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者v腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者v急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者v女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者v先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者v病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明

24、、经病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者内科处理无好转者培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛鉴别急腹症与急性腹痛鉴别（内科）肺、心血管疾病内科）肺、心血管疾病v肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎:肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。发热。v心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞:上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、上腹心窝部痛，可

25、伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。心电图变化。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）变态反应性疾病（内科）变态反应性疾病v过敏性紫癜（腹型）过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。50%50%出疹出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛

26、夜间较天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。v风湿性腹痛风湿性腹痛培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）血液病内科）血液病v白细胞减少性腹痛白细胞减少性腹痛白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。

27、发生于白细胞减少症、再障、少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。、白血病、化疗后骨髓抑制。v急性溶血、白血病急性溶血、白血病培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）神经、精神性腹痛内科）神经、精神性腹痛v腹型癫痫腹型癫痫儿童青少年，以突发脐周、上腹儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问

28、病史。注意询问病史。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）代谢性疾病v糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。炎、阑尾炎、肠梗阻。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）中毒性疾病内

29、科）中毒性疾病v铅中毒铅中毒急、慢性铅中毒均可在便秘数日急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。明确的铅作业或接触（含铅汽油）。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因v内出血：内出血：宫外

30、孕宫外孕v肿瘤蒂扭转、破裂：肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤v盆腔器官急性感染：盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎附件炎、盆腹膜炎v经血排出受阻经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连经血逆流；宫腔、颈粘连v子宫异常收缩：子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症痛经、子宫腺肌症培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科疾病v急性盆腔炎急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举

31、痛。多、宫颈举痛。v卵巢破裂卵巢破裂滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。宫颈坚实无触痛。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科疾病v卵巢囊肿（瘤）蒂扭转卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超

32、。超。v异位妊娠异位妊娠6周左右周左右停经停经史，史，剧烈腹痛剧烈腹痛、腹膜刺激征、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，反跳痛明显，阴道不规则流血阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。隆饱满、穿刺不凝血可确诊。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (一一) )急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别泌尿系疾病v肾、输尿管结石肾、输尿管结石患侧腰、腹部绞痛，急性间歇性患侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白

33、、阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌紧张；排尿异常、血尿。腹平片。紧张；排尿异常、血尿。腹平片。 培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (二二) )定性诊断定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起v炎症性炎症性v穿孔性穿孔性v梗阻性梗阻性v内脏破裂内脏破裂v缺血性缺血性培训资料-急腹症临床诊断思维及程序( (二二) )定性诊断定性诊断v炎症性炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴实质脏器（

34、胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎结炎腹痛特点：腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重、由模糊到明确，由轻到重2、持续性、持续性3、炎性病变所在处症、征最明显、炎性病变所在处症、征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显、全身中毒反应在腹痛后明显培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（二）定性诊断（二）定性诊断v穿孔性穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点腹痛特点1、骤然发生、状如刀割样、骤然发生、状如刀割样2、持续性、持续性3、腹膜炎强烈、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生、全身中毒反应在穿孔后发生5、X线膈下游离气体线膈下游离气体培训资料-

35、急腹症临床诊断思维及程序（二）（二）定性诊断定性诊断v梗阻性梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢肠、胆、输尿管、卵巢腹痛特点腹痛特点1、多急骤、多急骤2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后出现全身中毒症状、腹痛后出现全身中毒症状培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（二）（二）定性诊断定性诊断v内脏破裂内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体妊娠、黄体）腹痛特点腹痛特点1、起病急骤（、起病急骤（+外伤史）外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显、持续存在、腹膜炎较明显3、腹

36、穿为血性液、腹穿为血性液4、失血性休克、失血性休克培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（二）（二）定性诊断定性诊断v缺血性缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点腹痛特点1、起病急骤；动脉粥样硬化、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病心脏病/糖尿病史糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现、腹痛后出现中毒性休克等表现培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（三）（三）定位诊断定位诊断v依腹痛和阳性

37、体征依腹痛和阳性体征部位定位（见表部位定位（见表3）培训资料-急腹症临床诊断思维及程序表4急性腹痛部位与疾病关系疼痛部位 腹内病变 腹外疾病 上腹痛 中 胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎下腹痛 脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)右下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕左下腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不固定原（继发

38、）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（三）（三）定位诊断定位诊断v依腹痛的特征定位依腹痛的特征定位如梗阻性病变：如梗阻性病变：梗阻性痛梗阻性痛+肠鸣音亢进肠鸣音亢进梗阻性痛梗阻性痛+黄疸黄疸梗阻性痛梗阻性痛+血尿血尿培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（四）（四）定因诊断定因诊断对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠腹膜、肠、胃十二指肠）后，终将面临定因诊断）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发：腹膜炎（原发？继发？因），结肠梗阻（粪石？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤

39、？扭转？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDsNSAIDs？）？）v初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学解剖学）及临床各专业知识；）及临床各专业知识；v常需借助辅助检查（甚或手术常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原病理）确定病变原因。因。急诊稀钡灌肠造影：急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹平片：腹穿：腹穿：血血/尿糖、淀粉酶：尿糖、淀粉酶：CTCT、CTACTA：培训资料-急腹症临床诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定

40、位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v临床急性腹痛属临床急性腹痛属“异病同症异病同症”，这种，这种“由症诊病由症诊病”的诊断的诊断思思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。v急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。理的方案、程序进行妥善处理远比追求

41、莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。中实际上已对该病进行了相应处理。v病情复杂时的病情复杂时的“剖析诊断法剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。发

42、清晰。“走一步看一步走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。本过程内含诊治二方面内容。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序（三）（三）“ “一元化一元化” ”解释急性腹痛所出现的症侯群解释急性腹痛所出现的症侯群v对疾病尽可能对疾病尽可能“一元化一元化”解释是医学实践中必须遵循的解释是医学实践中必须遵循的一一个原则。包括二方面内容：个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的现的症状，避免诊治时的“头痛医头头痛医头”、出现偏差。、出现偏差。将疾将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树只见

43、树木、不见森林木、不见森林”，造成误诊。，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化一元化”解释解释有有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点双胫前淤血点+血便（量少）血便（量少）单纯右下腹痛单纯右下腹痛+电解质紊乱电解质紊乱+尿糖、酮体尿糖、酮体腹部疾病：右下腹痛腹部疾病：右下腹痛+发热发热+血尿血尿培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v例：例：女性，女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于样便半天于1月月22日日22:40来院。糖

44、尿病史来院。糖尿病史5年。查体：年。查体：中上腹压痛中上腹压痛,肠鸣音略活跃。血肠鸣音略活跃。血WBC16.97109/L,N81%。尿。尿Glu3+，Ket+。便。便RT：红色黏液血便，：红色黏液血便，WBC2-3个，个，RBC10-20个。初诊：急性菌痢；糖尿个。初诊：急性菌痢；糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓解，于解，于1月月24日日12:00入院。入院。CT示小肠扩张积液、肠示小肠扩张积液、肠系膜动脉栓塞。于系膜动脉栓塞。于1月月25日日18:00转入外科，转入外科，20:30急急症剖腹探查术。症剖腹探查术。术中所见：大网

45、膜粘连全小肠，下腹部术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000mL墨绿色臭味脓液，墨绿色臭味脓液，Treitz韧带下韧带下1.5米至回盲部小肠黑米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及米小肠及右半结肠。右半结肠。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序本病例分析本病例分析肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。v诊

46、断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐腹绞痛、呕吐“糖尿病假性腹膜炎糖尿病假性腹膜炎”v诊断思维缺陷：诊断思维缺陷：1、经、经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？内科惯性思维（内科惯性思维（）2、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？不能一元化不能一元化解释（解释（）v诊断程序缺陷：诊断程序缺陷：1、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？肠鸣音肠鸣音？无记载（无记载（）2、若曾怀疑急腹症，腹平片？、若曾怀疑急腹症，腹平片？必要的检查（必要的检查（）3

47、、若曾怀疑急腹症，他科会诊？、若曾怀疑急腹症，他科会诊？（）培训资料-急腹症临床诊断思维及程序五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索v持续持续 6 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹症之前，均应作为外科急腹症对待。v腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。疾病，则腹痛继发其后。v凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X X光片。光

48、片。 当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。穿孔或梗阻的明确证据。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索v无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/ / 股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。v持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。塞。v黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特

49、征（黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（CharcotCharcot 三联征、三联征、ReynoldsReynolds五联征）的急性腹痛意味着化五联征）的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。脓性胆管炎。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索v急诊科就诊的急诊科就诊的6565岁的急性腹痛患者中经证实需岁的急性腹痛患者中经证实需手术者为手术者为33%33%，高于，高于 6565岁者的岁者的15%15%。v年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。v初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑

50、尾炎和肠梗阻。和肠梗阻。v当患者述说无痛性当患者述说无痛性“腹胀腹胀”时，要想到时，要想到“气体阻气体阻塞塞”这一体征。这一体征。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索v首先警惕、排除危重型急腹症首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。全小肠扭转等）。v多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。真性急腹症）。v充分认识动态观察、充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意留观随访急性腹痛

51、的重要意义（责任）义（责任）。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。误病情、导致医疗纠纷之罹患。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序六、小六、小结结v无论腹内、腹外内科疾病，内科急性无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有腹痛一般有先驱症状；先驱症状；其他部位阳性体征；其他部位阳性体征；v牢记诊断急腹症牢记诊断急腹症/急性腹痛的急性腹痛的“一元一元化化”解释原则；解释原则；v培养、掌握急腹症的培养、掌握急腹症的“定性、定位、定性、定位、定因定因”思维；思维；培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序正常腹部平片正常腹

52、部平片腹壁及腹内器腹壁及腹内器官均为软组织官均为软组织结构，缺乏自结构，缺乏自然对比然对比培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序胃肠道穿孔胃肠道穿孔v病因：病因：胃、十二指肠溃疡（最常见）胃、十二指肠溃疡（最常见）腹外伤腹外伤肿瘤肿瘤炎症炎症培训资料-急腹症临床诊断思维及程序vX线诊断：线诊断：膈下游离气体（新月状）膈下游离气体（新月状）-气腹气腹征征注：注：50ml以上的气体以上的气体X线才能发现线才能发现胃肠道穿孔胃肠道穿孔培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培

53、训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v鉴别诊断：鉴别诊断：间位结肠间位结肠胃泡影胃泡影胃肠道穿孔胃肠道穿孔培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v是否有膈下游离气体就一是否有膈下游离气体就一定有胃肠道穿孔定有胃肠道穿孔v是否没有膈下游离气体就是否没有膈下游离气体就一定没有胃肠道穿孔一定没有胃肠道穿孔？培训资料-急腹症临床诊断思维及程序产生气腹的原因有：产生气腹的原因有：腹部手术后几天内腹部手术后几天内输卵管通气术后输卵管通气术后产气细菌感染的腹膜炎产气细菌感染的腹膜炎孤立性肠壁浆膜下囊肿破裂孤立性肠壁

54、浆膜下囊肿破裂女性剧烈呕吐时女性剧烈呕吐时培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序1 1、肠梗阻的定义、肠梗阻的定义肠梗阻肠梗阻肠内容物肠内容物不能正常运行不能正常运行通过障碍通过障碍培训资料-急腹症临床诊断思维及程序2 2、检查方法、检查方法v立卧位透视及腹平片立卧位透视及腹平片v侧卧位水平投照侧卧位水平投照v碘水、稀钡造影（了解梗阻部位和性碘水、稀钡造影（了解梗阻部位和性质）质）培训资料-急腹症临床诊断思维及程序vX线小肠分组线小肠分组X线检查时，通常将小肠袢按部位分为线检查时，通常将小肠袢按部位分为6组。组。第一组为十二指肠，位于腹上区；第一组为十二指肠，位于

55、腹上区；第二组为空肠上段肠袢，居左腹外侧区；第二组为空肠上段肠袢，居左腹外侧区；第三组为空肠下段，在左髂区；第三组为空肠下段，在左髂区；第四组为回肠上段，盘于脐区；第四组为回肠上段，盘于脐区；第五组为回肠中段，占据右腹外侧区；第五组为回肠中段，占据右腹外侧区；第六组为回肠下段，处于右髂区，腹下区和盆腔。第六组为回肠下段，处于右髂区，腹下区和盆腔。3 3、肠梗阻的、肠梗阻的X X线诊断线诊断培训资料-急腹症临床诊断思维及程序X X线小肠分组线小肠分组培训资料-急腹症临床诊断思维及程序3 3、肠梗阻的、肠梗阻的X X线诊断线诊断vX线检查的目的：线检查的目的：是否有梗阻是否有梗阻梗阻的类型梗阻的类

56、型梗阻的部位梗阻的部位梗阻的程度梗阻的程度培训资料-急腹症临床诊断思维及程序 肠梗阻引起肠腔积气积液而扩张肠梗阻引起肠腔积气积液而扩张v气体来源 吞咽下的气体，肠道内发酵产生吞咽下的气体，肠道内发酵产生v液体来源 消化道分泌的液体培训资料-急腹症临床诊断思维及程序3 3、肠梗阻的、肠梗阻的X X线诊断线诊断O肠梗阻的基本肠梗阻的基本X线表现：线表现：肠管扩张积气肠管扩张积气肠管内有液平肠管内有液平培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v成成常常人人小小肠肠内内见见不不到到气气体体，婴婴儿儿除除外外，肠管不扩张肠管不扩张v立立位位观观：气气液液平平面面，液液平平之之上上呈呈半半圆圆形，倒形，倒“U”

57、形，或阶梯状液平形，或阶梯状液平v密密切切结结合合临临床床，除除外外胃胃肠肠炎炎、灌灌肠肠后后、服泻药等情况服泻药等情况培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v判断有无梗阻：判断有无梗阻：基本基本X线表现线表现注：最好在发病注：最好在发病36h后做后做X线检查线检查3 3、肠梗阻的、肠梗阻的X X线诊断线诊断培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v判断梗阻的类型判断梗阻的类型按原因分按原因分机械性肠梗阻机械性肠梗阻动力性（神经性）肠梗阻动力性（神经性）肠梗阻血运性（血

58、管性）肠梗阻血运性（血管性）肠梗阻3 3、肠梗阻的、肠梗阻的X X线诊断线诊断培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v动力性肠梗阻：动力性肠梗阻：v胃至大肠均有胀气胃至大肠均有胀气v小肠胀气程度不如机械性多小肠胀气程度不如机械性多v肠壁水肿，间距增宽肠壁水肿，间距增宽v盆腔积液，密度增高盆腔积液，密度增高v腹壁线消腹壁线消3 3、肠梗阻的、肠梗阻的X X线诊断线诊断培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v判断梗阻的类型判断梗阻的类型按肠壁血供有无障碍分按肠壁血供有无障碍分单纯性单纯性绞窄性绞窄性3、肠梗阻的、肠梗阻的X线诊断线诊断培训

59、资料-急腹症临床诊断思维及程序单纯性肠梗阻培训资料-急腹症临床诊断思维及程序单纯性小肠梗阻培训资料-急腹症临床诊断思维及程序单纯性小肠梗阻培训资料-急腹症临床诊断思维及程序绞窄性 肠梗阻培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序肠扭转培训资料-急腹症临床诊断思维及程序肠扭转培训资料-急腹症临床诊断思维及程序8字形肠形培训资料-急腹症临床诊断思维及程序同心圆培训资料-急腹症临床诊断思维及程序花瓣征培训资料-急腹症临床诊断思维及程序香蕉征培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v判断梗阻的平面判断梗阻的平面空肠

60、梗阻：空肠梗阻：液平在左中上腹，粘膜呈弹簧状液平在左中上腹，粘膜呈弹簧状(鱼肋状、手风鱼肋状、手风琴样）。琴样）。回肠梗阻：回肠梗阻：液平在右中下腹液平在右中下腹,盆腔盆腔,粘膜呈腊肠样（管壁平坦）粘膜呈腊肠样（管壁平坦）。结肠梗阻：结肠梗阻：液平在两侧腹或中腹，有结肠袋（交指样排列）。液平在两侧腹或中腹，有结肠袋（交指样排列）。3 3、肠梗阻的、肠梗阻的X X线诊断线诊断培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v判断梗阻的程度判断梗阻的程度不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻完全性肠梗阻完全性肠梗阻3 3

61、、肠梗阻的、肠梗阻的X X线诊断线诊断培训资料-急腹症临床诊断思维及程序梗阻的程度梗阻的程度根据结肠内积气情况来定根据结肠内积气情况来定v 多次检查结肠内无气体，小肠梗多次检查结肠内无气体，小肠梗 阻阻 加重加重多为完全性多为完全性v 多次检查结肠内均有少量气体多次检查结肠内均有少量气体 不完全性不完全性v 结肠内气体时有时无结肠内气体时有时无不完全性不完全性培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序多见于多见于2岁以下小儿，病因不明，可能与回盲部淋巴组岁以下小儿，病因不明，可能与回盲部淋巴组织增生和肠动力增快有关。织增生和肠动力增快有关。肠套叠由三条同心管组成：肠套

62、叠由三条同心管组成：套入管套入管反折管反折管套鞘套鞘1 1、肠套叠总论、肠套叠总论培训资料-急腹症临床诊断思维及程序1 1、肠套叠总论、肠套叠总论培训资料-急腹症临床诊断思维及程序2 2、 X X线表现线表现肠管空虚征培训资料-急腹症临床诊断思维及程序空气或钡灌肠空气或钡灌肠A. 钡剂（气钡剂（气柱）头端受柱）头端受阻阻B. 钡剂（气钡剂（气柱）头端杯柱）头端杯口状口状C. 杯口状近杯口状近端圆形充盈端圆形充盈缺损或见软缺损或见软组织块影组织块影培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹

63、症临床诊断思维及程序v空气灌肠复位的指征：空气灌肠复位的指征：A.起病在起病在2448小时内小时内B.一般情况良好一般情况良好C.无腹膜炎和肠坏死征象无腹膜炎和肠坏死征象v空气灌肠复位的操作空气灌肠复位的操作注入空气的压力要缓慢注入空气的压力要缓慢持续压力维持在持续压力维持在810KP可用镇静剂可用镇静剂,手法按摩或全麻手法按摩或全麻3 3、 空气灌肠复位空气灌肠复位培训资料-急腹症临床诊断思维及程序v复位成功的标志复位成功的标志A.杯口状充盈缺损消失杯口状充盈缺损消失B.大量气体进入小肠大量气体进入小肠C.腹部柔软，肿块消失腹部柔软，肿块消失D.小儿症状消失，安静入睡小儿症状消失，安静入睡v

64、复位致肠穿孔的表现：复位致肠穿孔的表现：A.腹部异常透亮腹部异常透亮B.立位膈下游离气体立位膈下游离气体3 3、 空气灌肠复位空气灌肠复位培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序慢性肠套叠慢性肠套叠慢性肠套叠多由肠道肿瘤慢性肠套叠多由肠道肿瘤所引起所引起培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序vX线表现：线表现：1.立位透视或摄片：立位透视或摄片：A.乙状结肠明显胀气，呈马蹄状，内乙状结肠明显胀气，呈马蹄状，内有液平。有液平。B.周围结肠有轻、中度充气，无液平周围结肠有轻、中度充气，无液平C.小肠内无气或有少量气体。小肠内无气或有少量气体。2.钡灌肠：钡灌肠：直肠与乙状结肠交界处阻塞，上端呈直肠与乙状结肠交界处阻塞，上端呈鸟嘴状。鸟嘴状。培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序培训资料-急腹症临床诊断思维及程序