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1、 急 性 腹 膜 炎定义急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的腹膜的急性炎症，是或损伤所引起的腹膜的急性炎症，是外科常见一种严重疾病。外科常见一种严重疾病。 分类分类按病因分类：按病因分类： 细菌性腹膜炎，非细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎，非细菌性腹膜炎按病变范围分类：按病变范围分类： 弥漫性腹膜炎，局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎，局限性腹膜炎按发病机制分类：按发病机制分类： 原发性腹膜炎，继发性腹膜炎原发性腹膜炎，继发性腹膜炎解剖生理解剖生理腹膜血管神经生理功能腹膜 ： 分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内脏悬
2、垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。正常情况下腹膜内仅有约70100ml液体起润滑作用。网膜囊(小腹腔）位于胃及小网膜后的小腔，其上部是平卧位时是腹内腔隙最低的位置。在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。腹膜和腹膜腔腹膜和腹膜腔解剖腹膜腹膜壁层壁层 周围神经支配周围神经支配脏层脏层 内脏神经支配内脏神经支配韧带韧带 系膜系膜 网膜网膜腹膜腔腹膜腔大腹腔大腹腔小腹腔小腹腔(网膜囊网膜囊) 小网膜网膜孔胃十二指肠大网膜胰腺结肠网膜囊小肠系膜子宫子宫直肠窝动脉：来自肋间动脉及腹主动脉的分支。动脉：来自肋间动脉及腹主动脉的分支。
3、静脉：回流入门静脉和下腔静脉。静脉：回流入门静脉和下腔静脉。淋巴：流入腹部淋巴结，再汇合入胸导管。淋巴：流入腹部淋巴结，再汇合入胸导管。神经神经：来源来源系统系统特点特点壁层壁层612肋间神肋间神经和经和1腰神经腰神经的分支的分支体神经体神经敏感性强，疼痛定敏感性强，疼痛定位准确位准确脏层脏层交感神经和迷交感神经和迷走神经末梢走神经末梢植物神经植物神经对疼痛定位差，对对疼痛定位差，对牵拉、压迫敏感牵拉、压迫敏感腹膜的生理功能腹膜的生理功能润润滑滑功功能能：腹腹膜膜表表面面渗渗出出少少量量液液体体，减减少少胃肠道蠕动或其他脏器移动产生的摩擦。胃肠道蠕动或其他脏器移动产生的摩擦。吸收和渗出功能吸收
4、和渗出功能：吸收积液，血液，空气：吸收积液，血液，空气和毒素，渗出大量电解质和非蛋白氮。可和毒素，渗出大量电解质和非蛋白氮。可行腹腔灌注。行腹腔灌注。防御功能防御功能：腹膜渗出大量吞噬细胞，吞噬：腹膜渗出大量吞噬细胞，吞噬和包围进入腹腔的异物颗粒和细菌。和包围进入腹腔的异物颗粒和细菌。修复功能修复功能：腹膜分泌物中的纤维蛋白沉积，：腹膜分泌物中的纤维蛋白沉积，防止感染扩散并修复受损组织，易形成粘防止感染扩散并修复受损组织，易形成粘连。连。 病因血行播散血行播散 原发性上行感染原发性上行感染直接扩散直接扩散急性腹膜炎透壁性感染急性腹膜炎透壁性感染腹腔内器官炎症腹腔内器官炎症继发性破裂继发性破裂穿
5、孔穿孔原发性腹膜炎腹腔内无原发灶称原发性腹膜炎。腹腔内无原发灶称原发性腹膜炎。病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球 菌，肺炎双球菌。菌，肺炎双球菌。临临床床上上较较少少见见，多多发发生生于于儿儿童童，免免疫疫功功能能低低下下，肝肝硬硬化化腹腹水水病病人人以以及及女女性性生生殖殖系系统统感染感染。继发性腹膜炎继发于腹腔内脏器病灶。继发于腹腔内脏器病灶。病病原原菌菌：主主要要为为肠肠道道内内常常驻驻菌菌群群，如如大大肠肠杆杆菌菌最最多多见见，其其次次是是链链球球菌菌，变变形形杆杆菌菌，厌厌氧氧拟拟扩扩菌菌，多为混合感染。多为混合感染。病因病因 1 1 腹腔内脏器
6、损伤腹腔内脏器损伤 2 2 腹内脏器炎症的扩散腹内脏器炎症的扩散 3 3 腹部手术污染腹腔腹部手术污染腹腔急性继发性腹膜炎的常见病因急性继发性腹膜炎的常见病因 原发性与继发性腹膜炎的区别原发性与继发性腹膜炎的区别 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎病灶病灶 腹腔内无原发病灶腹腔内无原发病灶腹腔内有原发病灶腹腔内有原发病灶常见人群常见人群 儿童、久病体弱儿童、久病体弱 任何人群任何人群病原菌病原菌多为溶血性链球菌多为溶血性链球菌 或肺炎双球菌或肺炎双球菌 肠道细菌为主肠道细菌为主感染途径感染途径 血行感染，输卵管血行感染，输卵管逆行感染，腹水感染逆行感染，腹水感染 腹腔内病灶腹腔
7、内病灶 感染腹膜感染腹膜临床是否临床是否常见常见 不常见不常见 常见常见病理腹膜充血，水肿，渗出，包裹。 包裹成功：局限性腹膜炎 包裹不成功：弥漫性腹膜炎转归决定于三个方面决定于三个方面（一）病人全身及腹膜局部防御能力（一）病人全身及腹膜局部防御能力（二）致病病原菌的性质数量和时间（二）致病病原菌的性质数量和时间（三）治疗情况（三）治疗情况转归：转归：1炎症扩散引起多器官功能不全，加重休克炎症扩散引起多器官功能不全，加重休克死亡死亡2炎症局限形成脓肿炎症局限形成脓肿3治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连中医病因病机属腹痛范畴属腹痛范畴感受寒邪感受寒邪饮食不节饮食不节素体阳虚
8、素体阳虚气滞血瘀气滞血瘀临床表现临床表现 四大症状急性腹痛急性腹痛突发或进行性加重突发或进行性加重持续性剧痛持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹始自病变部位；迅即或渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关与深呼吸、咳嗽、体位改变有关临床表现临床表现 四大症状恶心、呕吐恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性（麻痹性 粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻）临床表现临床表现 四大症状发热发热 腹痛腹痛 发热发热临床表现临床表现 四大症状感染中毒症状感染中毒症状 初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗初期：高热、脉搏快
9、速、呼吸浅快、大汗口渴口渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清清临床表现临床表现 全身体征早期：急性病容，表情痛苦早期：急性病容，表情痛苦重症后期：感染性休克表现重症后期：感染性休克表现临床表现临床表现 中医舌脉早期：舌苔薄白早期：舌苔薄白热盛伤津则舌红绛，苔黄燥热盛伤津则舌红绛，苔黄燥湿热瘀阻则舌暗红，苔黄腻湿热瘀阻则舌暗红，苔黄腻热毒炽盛则舌绛紫热毒炽盛则舌绛紫早期脉弦数早期脉弦数热毒炽盛脉洪数或滑数热毒炽盛脉洪数或滑数热急伤阴，阴伤阳脱则脉沉细而弱热急伤阴，阴伤阳脱则脉沉细而弱
10、临床表现临床表现 腹部体征腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张腹胀腹胀腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失叩诊呈鼓音，病灶部位可以有叩击痛叩诊呈鼓音，病灶部位可以有叩击痛肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失移动性浊音阳性移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失直肠指检：直肠前窝有触痛、饱满或波动感，直肠指检：直肠前窝有触痛、饱满或波动感，为盆腔感染或脓肿形成的征象为盆腔感染或脓肿形成的征象辅助检查血血常常规规：白白细细胞胞计计数数及及中中性性粒粒细细胞胞比比例例一一般均增高般均增高立立腹腹：小小肠肠、大大肠肠广广泛泛胀胀气气，穿穿孔孔时时可可见见膈下游离气体膈
11、下游离气体B超超、CT：对对实实质质性性脏脏器器病病变变的的诊诊断断，估估计腹水量计腹水量 腹腔穿刺腹腔穿刺(1)穿刺点：穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交界点之稍外方处交界点之稍外方处脐与腋前线相交处脐与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想 腹腔穿刺腹腔穿刺(2)穿刺针：穿刺针：普通普通7 79 9号注射针号注射针 简便简便( (视腹壁厚薄选用视腹壁厚薄选用) )PotterPotter针针 带带有有针针蕊蕊，且且在在针针刃刃之之后后有有一一侧侧孔孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块
12、堵塞针尖。套管针套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围可经套管置入导管而扩大抽吸范围 腹腔穿刺腹腔穿刺(3) 穿穿刺刺方方法法：排排空空膀膀胱胱（必必要要时时导导尿尿）。向向穿穿刺刺侧侧侧侧卧卧分分钟钟。手手法法要要求求稳稳而而慢慢，手手感感分分明明地地穿穿过过腹腹壁壁各各层层。猛猛力力一一下下穿穿入入易易损损伤伤肠肠管管。获获脱脱空空感感后后回回抽抽。回回抽抽无无内内容容物物时时，可可将将穿穿刺刺针针退退至至腹腹壁壁，改改变变方方向向、深深度度或或变变换换体体位位后后再再次次穿穿刺刺。仍仍为为阴阴性性时时，可可更更换换穿穿刺刺点点或或易易侧侧穿穿刺刺。一一般般以以双侧处穿刺为限。双侧处穿刺为
13、限。腹腔穿刺腹腔穿刺(4)抽出液观察抽出液观察: :不凝血不凝血 内出血内出血血性血性 急性胰腺炎急性胰腺炎 肠梗死肠梗死脓性脓性 阑尾穿孔阑尾穿孔 继发感染继发感染胆汁性胆汁性 胆囊穿孔胆囊穿孔 胆漏胆漏浑浊含消化液浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔粪性粪性 结肠或下段回肠破裂结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。色素定性或尿素定性试验等检查。 腹腔穿刺液的鉴别诊断疾病疾病肉眼外观，嗅味肉眼外观，嗅
14、味显微镜检查显微镜检查原发性腹膜炎原发性腹膜炎脓性脓性,色白色白,黄或草绿黄或草绿,无臭味无臭味中性粒细胞及革兰阳性球菌中性粒细胞及革兰阳性球菌胃胃,十二指肠十二指肠溃疡穿孔溃疡穿孔色黄色黄,含胆汁含胆汁,混浊混浊,碱性碱性,不臭不臭(淀淀粉酶含量可高粉酶含量可高)中性粒细胞，革兰染色细菌很中性粒细胞，革兰染色细菌很少少小肠穿孔或破小肠穿孔或破裂裂色黄色黄,稀粪样稀粪样,混浊混浊,稍臭稍臭大量中性粒细胞及革兰染色较大量中性粒细胞及革兰染色较多阴性杆菌多阴性杆菌肠绞窄坏死肠绞窄坏死血性液血性液,常有腥臭味常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革蓝阴大量中性粒细胞及大量革蓝阴性杆菌性杆菌阑尾炎穿孔阑尾炎穿
15、孔脓性脓性,色白或微黄色白或微黄,混浊混浊,稀稀,稍臭稍臭大量中性粒细胞革兰阴性杆菌大量中性粒细胞革兰阴性杆菌胆囊炎胆囊炎 穿孔穿孔色黄色黄,含较多胆汁含较多胆汁,混浊混浊,无臭无臭大量中性粒细胞革兰阴性杆菌大量中性粒细胞革兰阴性杆菌出血坏死性胰出血坏死性胰腺炎腺炎血性液血性液,一般无臭味一般无臭味(淀粉酶含量淀粉酶含量很高很高)大量中性粒细胞大量中性粒细胞,无细菌无细菌急性结核性腹急性结核性腹膜炎膜炎草黄色渗出液草黄色渗出液,易凝固易凝固,无臭味无臭味粒细胞不多粒细胞不多,浓缩涂片偶可见抗浓缩涂片偶可见抗酸杆菌酸杆菌肝脾破裂肝脾破裂鲜血鲜血,放置数分钟不易凝固放置数分钟不易凝固大量红细胞大量
16、红细胞穿刺误入血管穿刺误入血管鲜血鲜血,放置放置2-3分钟即凝固分钟即凝固大量红细胞大量红细胞穿刺误入肠管穿刺误入肠管黄色粪样黄色粪样,混浊有臭味混浊有臭味无白细胞无白细胞腹腔穿刺腹腔穿刺(5)注意事项注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血腹腔积血500500mlml以上的阳性率可达以上的阳性率可达8080以上。但可以上。但可有有10102020的假阳性率及的假阳性率及20203030的假阴性率，的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及因此在
17、参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。 诊断急性腹痛急性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征压痛、反跳痛、肌紧张压痛、反跳痛、肌紧张重点要明确原发病灶重点要明确原发病灶鉴别诊断内科疾病内科疾病急性肠梗阻急性肠梗阻化脓性阑尾炎穿孔化脓性阑尾炎穿孔胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔急性胆道感染急性胆道感染宫外孕破裂宫外孕破裂治疗目的：目的： 消除引起腹膜炎的病因，控制腹腔感染，消除引起腹膜炎的病因，控制腹腔感染，使腹腔内的脓性分泌物引出或尽快吸收，使腹腔内的脓性分泌
18、物引出或尽快吸收，提高机体抗病能力。提高机体抗病能力。方法：方法： 非手术治疗非手术治疗，手术治疗手术治疗非手术治疗适应症适应症 1 1原发性腹膜炎或大多数盆腔原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜炎。器官感染所致的腹膜炎。 2 2急性腹膜炎有局限化趋势或急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。 3 3 一般情况好，中毒症状轻，一般情况好，中毒症状轻，无休克表现。无休克表现。方法： 1 半坐位 2 禁食，胃肠减压 3 输血输液 4 选用抗生素 5 防止休克手术疗法适应症适应症 1 1 腹腔内严重病变所致的腹膜炎，腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状重，甚至休克。中毒症状
19、重，甚至休克。 2 2 病情严重，一时难于查明原因病情严重，一时难于查明原因的弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征明的弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征明显或穿刺有阳性所见。显或穿刺有阳性所见。 3 3 弥漫性腹膜炎经弥漫性腹膜炎经8 81212小时保守小时保守治疗无好转。治疗无好转。方法： 1 术前准备 2 处理原发病灶 3 清理腹腔 4 腹腔引流 5 术后处理中医治疗内治法内治法辨证论治辨证论治气血骤闭证气血骤闭证血府逐瘀汤加减血府逐瘀汤加减胃肠实热证胃肠实热证大承气汤加减大承气汤加减厥脱证厥脱证清瘟败毒饮和清营汤加减清瘟败毒饮和清营汤加减中医治疗外治法外治法 芒硝外敷芒硝外敷针灸治疗针灸治疗 缓急止痛、行气消胀、促进胃肠蠕动、缓急止痛、行气消胀、促进胃肠蠕动、增强腹膜修复及抗炎能力，促使穿孔脏器增强腹膜修复及抗炎能力，促使穿孔脏器的闭合的闭合分类分类常见病因常见病因临床表现临床表现诊断要点诊断要点腹腔穿刺液性状对应疾病腹腔穿刺液性状对应疾病手术治疗、非手术治疗适应症手术治疗、非手术治疗适应症手术治疗方法手术治疗方法谢谢 谢谢
