《医院内获得性肺炎HAP若干问题ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院内获得性肺炎HAP若干问题ppt课件（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、解读解读解读解读ATSATS和和和和IDSAIDSA对对对对HAPHAP诊治指南的修订诊治指南的修订诊治指南的修订诊治指南的修订1 12005200520052005年年年年2 2 2 2月美国胸科协会（月美国胸科协会（月美国胸科协会（月美国胸科协会（ATSATSATSATS）和美国感染病协会）和美国感染病协会）和美国感染病协会）和美国感染病协会（IDSAIDSAIDSAIDSA）共同颁布了医院内获得性肺炎（）共同颁布了医院内获得性肺炎（）共同颁布了医院内获得性肺炎（）共同颁布了医院内获得性肺炎（HAPHAPHAPHAP）的新）的新）的新）的新指南，新指南是由指南，新指南是由指南，新指南是由指
2、南，新指南是由ATSATSATSATS和和和和IDSAIDSAIDSAIDSA联合委员会所制定，委联合委员会所制定，委联合委员会所制定，委联合委员会所制定，委员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家所组成，更新了所组成，更新了所组成，更新了所组成，更新了1996199619961996年年年年ATSATSATSATS发表的发表的发表的发表的HAPHAPHAPHAP指南，指南，指南，指南，新指南新指南新指南新指南重点阐述了重点阐述了重点阐述了重点阐述了HAPHA
3、PHAPHAP的流行病学、发病机制、病原学、抗的流行病学、发病机制、病原学、抗的流行病学、发病机制、病原学、抗的流行病学、发病机制、病原学、抗生素治疗及治疗后评价等，生素治疗及治疗后评价等，生素治疗及治疗后评价等，生素治疗及治疗后评价等，现介绍如下。现介绍如下。现介绍如下。现介绍如下。2一、医疗机构相关性肺炎（HCAP）的新概念传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎（CAPCAP）和）和）和）和HAPHAP，但还有一些患者不能纳入其中任，但还有一些患者不能纳入其中任，但还有一些患者
4、不能纳入其中任，但还有一些患者不能纳入其中任何一种。新指南提出了何一种。新指南提出了何一种。新指南提出了何一种。新指南提出了HCAPHCAP的新概念，解决了这的新概念，解决了这的新概念，解决了这的新概念，解决了这一问题。一问题。一问题。一问题。3HCAP：HCAPHCAP指的是具有以下特点的肺炎患者：指的是具有以下特点的肺炎患者：指的是具有以下特点的肺炎患者：指的是具有以下特点的肺炎患者：本次感染本次感染本次感染本次感染前前前前9090天内因急性病住院治疗，且住院时间超过天内因急性病住院治疗，且住院时间超过天内因急性病住院治疗，且住院时间超过天内因急性病住院治疗，且住院时间超过2 2天者；天者
5、；天者；天者；住在养老院和康复机构中者；本次感染前住在养老院和康复机构中者；本次感染前住在养老院和康复机构中者；本次感染前住在养老院和康复机构中者；本次感染前3030天内接天内接天内接天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院或透析门诊定期接受血液透析者。或透析门诊定期接受血液透析者。或透析门诊定期接受血液透析者。或透析门诊定期接受血液透析者。4HCAPHCAP的提出弥补了的提出弥补了的提出弥补了的提出弥补了CAPCAP与与与与HAPHAP间的空缺，使肺炎
6、间的空缺，使肺炎间的空缺，使肺炎间的空缺，使肺炎分类更完整与健全。分类更完整与健全。分类更完整与健全。分类更完整与健全。从未插管的从未插管的从未插管的从未插管的HAPHAP患者获取细菌学资料既困难又不准患者获取细菌学资料既困难又不准患者获取细菌学资料既困难又不准患者获取细菌学资料既困难又不准确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎（VAPVAP）的研究，）的研究，）的研究，）的研究，VAP VAP 的诊断和治疗原则同样适用的诊断和治疗原则同样适用的诊断和治疗原
7、则同样适用的诊断和治疗原则同样适用于于于于HAPHAP和和和和HCAPHCAP。5二、HAP的流行病学HAPHAP在美国医院内感染中占第在美国医院内感染中占第在美国医院内感染中占第在美国医院内感染中占第2 2位，发生位，发生位，发生位，发生HAPHAP后平后平后平后平均每位患者住院时间延长均每位患者住院时间延长均每位患者住院时间延长均每位患者住院时间延长7 79d9d，医疗花费增加，医疗花费增加，医疗花费增加，医疗花费增加5 5万万万万美元。美元。美元。美元。HAPHAP的发生率大约是每的发生率大约是每的发生率大约是每的发生率大约是每10001000次住院发生次住院发生次住院发生次住院发生5
8、51010例，例，例，例，气管插管后的气管插管后的气管插管后的气管插管后的HAPHAP的发病率可增加的发病率可增加的发病率可增加的发病率可增加6 62020倍。倍。倍。倍。6HAPHAP占占占占ICUICU内感染总数的内感染总数的内感染总数的内感染总数的25%25%，占，占，占，占ICUICU内抗生素使内抗生素使内抗生素使内抗生素使用量的用量的用量的用量的50%50%。在在在在ICUICU，近，近，近，近90%90%的的的的HAPHAP发生在机械通发生在机械通发生在机械通发生在机械通气过程中。气过程中。气过程中。气过程中。住院的早期，发生住院的早期，发生住院的早期，发生住院的早期，发生VAPV
9、AP的危险性最高，的危险性最高，的危险性最高，的危险性最高，据估计，在机械通气的前据估计，在机械通气的前据估计，在机械通气的前据估计，在机械通气的前5d5d内，内，内，内，VAPVAP的发生率是以的发生率是以的发生率是以的发生率是以每天增加每天增加每天增加每天增加3%3%的速度递增，的速度递增，的速度递增，的速度递增，5 510d VAP10d VAP的发生率可的发生率可的发生率可的发生率可降到每天降到每天降到每天降到每天2%2%，10d10d后危险性就减低到每天后危险性就减低到每天后危险性就减低到每天后危险性就减低到每天1%1%。说。说。说。说明明明明气管插管本身就增加了气管插管本身就增加了
10、气管插管本身就增加了气管插管本身就增加了HAPHAP感染的危险，感染的危险，感染的危险，感染的危险，随着无随着无随着无随着无创机械通气应用的增多，创机械通气应用的增多，创机械通气应用的增多，创机械通气应用的增多，HAPHAP的发生也会减少。的发生也会减少。的发生也会减少。的发生也会减少。7发生发生发生发生HAPHAP的时间是一个重要的流行病学参数。的时间是一个重要的流行病学参数。的时间是一个重要的流行病学参数。的时间是一个重要的流行病学参数。早期的早期的早期的早期的HAPHAP是指住院是指住院是指住院是指住院4d4d内发生的肺炎，通常由敏感内发生的肺炎，通常由敏感内发生的肺炎，通常由敏感内发生
11、的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚期的菌引起，预后好；晚期的菌引起，预后好；晚期的菌引起，预后好；晚期的HAPHAP是指住院是指住院是指住院是指住院5d5d或或或或5d5d以后以后以后以后发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌（发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌（发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌（发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌（MDRMDR），病），病），病），病死率高。死率高。死率高。死率高。8粗略估计，粗略估计，粗略估计，粗略估计，HAPHAP的病死率约为的病死率约为的病死率约为的病死率约为30%30%70%70%，但是大，但是大，但是大，但是大多数多数多数多数HAPHAP患者死于基础病而不死
12、于患者死于基础病而不死于患者死于基础病而不死于患者死于基础病而不死于HAPHAP本身。本身。本身。本身。VAPVAP的归因病死率大约的归因病死率大约的归因病死率大约的归因病死率大约33%33%50%50%，病死率升高与，病死率升高与，病死率升高与，病死率升高与菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素感染、内科疾病而不是外科疾病、不
13、恰当的抗生素治疗等因素相关。治疗等因素相关。治疗等因素相关。治疗等因素相关。9三、HAP的病原学非免疫缺陷者的非免疫缺陷者的非免疫缺陷者的非免疫缺陷者的HAPHAP、VAPVAP和和和和HCAPHCAP通常由细菌感通常由细菌感通常由细菌感通常由细菌感染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病毒引起的感染少见。毒引起的感染少见。毒引起的感染少见。毒引起的感染少见。10常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单常见的致病
14、菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住ICUICU的的的的患者发生。口咽部定植菌（化脓链球菌、凝固酶阴患者发生。口咽部定植菌（化脓链球菌、凝固酶阴患者发生。口咽部定植菌（化脓链球菌、凝固酶阴患者发生。口咽部定植菌（化脓链球菌、凝固酶
15、阴性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属）的过量生长，性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属）的过量生长，性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属）的过量生长，性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属）的过量生长，可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的HAPHAP。11导致导致导致导致HAPHAP的的的的MDRMDR的种类受多种因素影响，如住在哪的种类受多种因素影响，如住在哪的种类受多种因素影响，如住在哪的种类受多种因素影响，如住在哪家医院、基础病、是否接受过抗生素治疗、外科患家医院、基础病、是否接受过抗生素治疗、外科患家医
16、院、基础病、是否接受过抗生素治疗、外科患家医院、基础病、是否接受过抗生素治疗、外科患者还是内科患者，另外者还是内科患者，另外者还是内科患者，另外者还是内科患者，另外MDRMDR还随住院时间的变化而还随住院时间的变化而还随住院时间的变化而还随住院时间的变化而改变。因此要了解改变。因此要了解改变。因此要了解改变。因此要了解MDRMDR，当地实时的、动态的监测，当地实时的、动态的监测，当地实时的、动态的监测，当地实时的、动态的监测非常重要。非常重要。非常重要。非常重要。没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的
17、没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的HAPHAP，但是，但是，但是，但是VAPVAP中厌氧菌所致的感染少见。中厌氧菌所致的感染少见。中厌氧菌所致的感染少见。中厌氧菌所致的感染少见。12实际上，因为没有气管插管，实际上，因为没有气管插管，实际上，因为没有气管插管，实际上，因为没有气管插管，HAPHAP和和和和HCAPHCAP的细菌的细菌的细菌的细菌病原学资料非常少，病原学资料非常少，病原学资料非常少，病原学资料非常少，HAPHAP的病原学资料主要来自的病原学资料主要来自的病原学资料主要来自的病原学资料主要来自VAPVAP的研究。但是大多数作者认为，不行机械通气的研究。但是大多数作者认为，
18、不行机械通气的研究。但是大多数作者认为，不行机械通气的研究。但是大多数作者认为，不行机械通气的患者与行机械通气的患者病原学差别不大。的患者与行机械通气的患者病原学差别不大。的患者与行机械通气的患者病原学差别不大。的患者与行机械通气的患者病原学差别不大。主要的主要的主要的主要的MDRMDR包括：包括：包括：包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷伯菌。伯菌。伯菌。伯菌。
19、13但某些致病菌，如但某些致病菌，如但某些致病菌，如但某些致病菌，如MRSAMRSA和肺炎克雷伯菌更多见于和肺炎克雷伯菌更多见于和肺炎克雷伯菌更多见于和肺炎克雷伯菌更多见于HAPHAP；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌在杆菌在杆菌在杆菌在VAPVAP的患者中更多见。的患者中更多见。的患者中更多见。的患者中更多见。嗜肺军团菌在嗜肺军团菌在嗜肺军团菌在嗜肺军团菌在HAPHAP患者中并不少见，特别是在免疫患者中并不少见，特别是在免疫患者中并不少见，特别是在免疫患者中并不少
20、见，特别是在免疫缺陷者，如器官移植受者、缺陷者，如器官移植受者、缺陷者，如器官移植受者、缺陷者，如器官移植受者、HIVHIV感染者、糖尿病、感染者、糖尿病、感染者、糖尿病、感染者、糖尿病、肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺军团菌，或该院正在进行基础设施建设，则发生肺军团菌，或该院正在进行基础设施建设，则发生肺军团菌，或该院正在进行基础设施建设，则发生肺军团菌，或该院正在进行基础设施建设，则发生嗜肺军团菌致嗜肺军团菌致嗜肺军团菌致嗜肺军团菌致HAPHAP
21、的机会增加。的机会增加。的机会增加。的机会增加。14四、HAP的发病机制HAPHAP的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。HAPHAP的感的感的感的感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器）染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器）染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器）染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器）
22、，且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。，且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。，且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。，且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。15患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAPHAP或或或或VAPVAP的发病有关。的发病有关。的发病有关。的发病有关。16
23、口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是吸入被污染的
24、气溶胶与直接接种并不是吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAPHAP感染的感染的感染的感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAPHAP发病中罕见。发病中罕见。发病中罕见。发病中罕见。17五、HAP发生的危险因素及预防气管插管与机械通气可以增加气管插管与机械通气可以增加气管插管与机械通气可以增加气管插管与机械通气可以增加HAPHAP的发病率的发病率的发病率的发病率6 62121倍，如有可能应尽量避免使用。倍，如有可能应尽量避免使用。倍，如有可能应尽量避免使用。
25、倍，如有可能应尽量避免使用。研究表明，尽量减研究表明，尽量减研究表明，尽量减研究表明，尽量减少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机能减少能减少能减少能减少HAPHAP的发生。使用经口的气管插管和经口的的发生。使用经口的气管插管和经口的的发生。使用经口的气管插管和经口的的发生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAPHAP。1
26、8保持气管插管气囊压力在保持气管插管气囊压力在保持气管插管气囊压力在保持气管插管气囊压力在 20cmH20cmH2 2OO（1cmH1cmH2 2O=0.098kPaO=0.098kPa）以上、对声门下方）以上、对声门下方）以上、对声门下方）以上、对声门下方分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限制镇静剂和麻醉剂的使用）也可降低制镇静剂和麻醉剂的使用）也可降低制镇静剂和麻醉剂的使用）也可降低制镇静剂和麻醉剂的使用）也可降低VAPVAP的发生。的发生。的发生。的
27、发生。呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少VAPVAP的发生。的发生。的发生。的发生。19平卧位引起误吸的可能性大，半卧位（平卧位引起误吸的可能性大，半卧位（平卧位引起误吸的可能性大，半卧位（平卧位引起误吸的可能性大，半卧位（4545）可减少）可减少）可减少）可减少误吸，进而减少误吸，进而减
28、少误吸，进而减少误吸，进而减少HAPHAP的发生。的发生。的发生。的发生。胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越
29、早越好。越好。越好。越好。20但肠内营养却是但肠内营养却是但肠内营养却是但肠内营养却是HAPHAP的危险因素，早期肠内营养的危险因素，早期肠内营养的危险因素，早期肠内营养的危险因素，早期肠内营养（插管后（插管后（插管后（插管后1d1d）比晚期（插管后）比晚期（插管后）比晚期（插管后）比晚期（插管后5d5d）肠内营养发生）肠内营养发生）肠内营养发生）肠内营养发生VAPVAP的危险高。的危险高。的危险高。的危险高。荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养可减少可减
30、少可减少可减少ICUICU相关相关相关相关HAPHAP的发生。的发生。的发生。的发生。21口咽部细菌定植是口咽部细菌定植是口咽部细菌定植是口咽部细菌定植是ICUICU内发生内发生内发生内发生HAPHAP的重要危险因素，的重要危险因素，的重要危险因素，的重要危险因素，因此口腔局部消毒（洗必泰）可降低某些患者因此口腔局部消毒（洗必泰）可降低某些患者因此口腔局部消毒（洗必泰）可降低某些患者因此口腔局部消毒（洗必泰）可降低某些患者HAPHAP的发生。的发生。的发生。的发生。选择性胃肠道清洁（选择性胃肠道清洁（选择性胃肠道清洁（选择性胃肠道清洁（SDDSDD）也可减少）也可减少）也可减少）也可减少HAP
31、HAP的发生，的发生，的发生，的发生，但如果耐药菌的比例比较高，但如果耐药菌的比例比较高，但如果耐药菌的比例比较高，但如果耐药菌的比例比较高，SDDSDD的作用有限，在的作用有限，在的作用有限，在的作用有限，在这种情况下，抗生素的选择压力增高，因此不推荐这种情况下，抗生素的选择压力增高，因此不推荐这种情况下，抗生素的选择压力增高，因此不推荐这种情况下，抗生素的选择压力增高，因此不推荐常规预防使用抗生素。常规预防使用抗生素。常规预防使用抗生素。常规预防使用抗生素。22静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的机会，静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的机会，静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染
32、的机会，静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的机会，但有研究发现，在紧急气管插管但有研究发现，在紧急气管插管但有研究发现，在紧急气管插管但有研究发现，在紧急气管插管24h24h内头孢呋辛可内头孢呋辛可内头孢呋辛可内头孢呋辛可减少早期的减少早期的减少早期的减少早期的HAPHAP的发生。的发生。的发生。的发生。因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但长期因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但长期因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但长期因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但长期使用抗生素耐药菌感染的危险增加。使用抗生素耐药菌感染的危险增加。使用抗生素耐药菌感染的危险增加。使用抗生素耐药菌感
33、染的危险增加。23为预防消化道出血，为预防消化道出血，为预防消化道出血，为预防消化道出血，ICUICU的医生常使用的医生常使用的医生常使用的医生常使用HH2 2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂或制酸剂，但二者均可增加剂或制酸剂，但二者均可增加剂或制酸剂，但二者均可增加剂或制酸剂，但二者均可增加HAPHAP的发生。的发生。的发生。的发生。与与与与HH2 2受体拮抗剂相比，使用硫糖铝导致受体拮抗剂相比，使用硫糖铝导致受体拮抗剂相比，使用硫糖铝导致受体拮抗剂相比，使用硫糖铝导致HAPHAP的风险的风险的风险的风险性小一些，但是致消化道出血的风险则大一些。性小一些，但是致消化道出血的风险则大一些。性
34、小一些，但是致消化道出血的风险则大一些。性小一些，但是致消化道出血的风险则大一些。24同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染的危险增加，因此输血，特别是输全血的适应证要的危险增加，因此输血，特别是输全血的适应证要的危险增加，因此输血，特别是输全血的适应证要的危险增加，因此输血，特别是输全血的适应证要严格把握。如果去除白细胞，仅输红细胞则发生感严格把握。如果去除白细胞，仅输红细胞则发生感严格把握。如果去除白细胞，仅输红细胞则发生感严格把握。如果去除白细胞，仅输
35、红细胞则发生感染的危险性下降。染的危险性下降。染的危险性下降。染的危险性下降。在在在在ICUICU内血糖的控制非常重要，提倡积极使用胰岛内血糖的控制非常重要，提倡积极使用胰岛内血糖的控制非常重要，提倡积极使用胰岛内血糖的控制非常重要，提倡积极使用胰岛素控制血糖在素控制血糖在素控制血糖在素控制血糖在8080110mg/dl110mg/dl水平，这样可减少菌血水平，这样可减少菌血水平，这样可减少菌血水平，这样可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间及降低病死率。症的发生、缩短气管插管的时间及降低病死率。症的发生、缩短气管插管的时间及降低病死率。症的发生、缩短气管插管的时间及降低病死率。25六、HAP
36、的诊断 新指南认为：新指南认为：新指南认为：新指南认为：HAPHAP的临床诊断应包括两层含义，的临床诊断应包括两层含义，的临床诊断应包括两层含义，的临床诊断应包括两层含义，一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病原学。原学。原学。原学。26当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，但影像学没有新出现的浸润影，管
37、分泌物培养阳性，但影像学没有新出现的浸润影，管分泌物培养阳性，但影像学没有新出现的浸润影，管分泌物培养阳性，但影像学没有新出现的浸润影，故只能诊断医院内获得性气管支气管炎，而不能诊故只能诊断医院内获得性气管支气管炎，而不能诊故只能诊断医院内获得性气管支气管炎，而不能诊故只能诊断医院内获得性气管支气管炎，而不能诊断断断断HAPHAP。气管支气管炎可以使患者在。气管支气管炎可以使患者在。气管支气管炎可以使患者在。气管支气管炎可以使患者在ICUICU的时间及的时间及的时间及的时间及行机械通气的时间延长，但病死率并不增加。行机械通气的时间延长，但病死率并不增加。行机械通气的时间延长，但病死率并不增加。
38、行机械通气的时间延长，但病死率并不增加。27与与与与VAPVAP相比，相比，相比，相比，HAPHAP的诊断更加困难，因为没有气管的诊断更加困难，因为没有气管的诊断更加困难，因为没有气管的诊断更加困难，因为没有气管插管，很难获得病原学资料，且怀疑插管，很难获得病原学资料，且怀疑插管，很难获得病原学资料，且怀疑插管，很难获得病原学资料，且怀疑HAPHAP者较少行者较少行者较少行者较少行支气管镜检查。支气管镜检查。支气管镜检查。支气管镜检查。很多医生研究了临床标准对诊断很多医生研究了临床标准对诊断很多医生研究了临床标准对诊断很多医生研究了临床标准对诊断HAPHAP的准确性，影的准确性，影的准确性，影
39、的准确性，影像学见肺部浸润影加一项临床表现（发热、白细胞像学见肺部浸润影加一项临床表现（发热、白细胞像学见肺部浸润影加一项临床表现（发热、白细胞像学见肺部浸润影加一项临床表现（发热、白细胞增高、脓性痰）的敏感性高，但特异性低（特别对增高、脓性痰）的敏感性高，但特异性低（特别对增高、脓性痰）的敏感性高，但特异性低（特别对增高、脓性痰）的敏感性高，但特异性低（特别对于于于于VAPVAP）。）。）。）。28但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加两项临床表现
40、，诊断浸润影加两项临床表现，诊断浸润影加两项临床表现，诊断浸润影加两项临床表现，诊断HAPHAP的敏感性达的敏感性达的敏感性达的敏感性达69%69%，特异性达，特异性达，特异性达，特异性达75%75%；但如果所有临床表现均满足，敏；但如果所有临床表现均满足，敏；但如果所有临床表现均满足，敏；但如果所有临床表现均满足，敏感性会下降，可能会漏诊很多的感性会下降，可能会漏诊很多的感性会下降，可能会漏诊很多的感性会下降，可能会漏诊很多的HAPHAP。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床因此，影像学加两项临床
41、表现是目前最准确的临床诊断标准。诊断标准。诊断标准。诊断标准。29当上述临床表现一项都不存在时，发生当上述临床表现一项都不存在时，发生当上述临床表现一项都不存在时，发生当上述临床表现一项都不存在时，发生HAPHAP的可能的可能的可能的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分
42、压的下降，要警惕发生过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAPHAP的可的可的可的可能。能。能。能。30行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，但如行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，但如行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，但如行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，但如果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的。果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的。果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的。果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的。不推荐对无感染迹象者行常规气道分泌物的细菌培不推荐对无感染迹象者行常规气
43、道分泌物的细菌培不推荐对无感染迹象者行常规气道分泌物的细菌培不推荐对无感染迹象者行常规气道分泌物的细菌培养，因其结果只能产生误导。养，因其结果只能产生误导。养，因其结果只能产生误导。养，因其结果只能产生误导。31HAPHAP病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，从血培养或胸液培养中得到病原学资料的机会非常从血培养或胸液培养中得到病原学资料的机会非常从血培养或胸液培养中得到病原学资料的机会非常从血培养或胸液培养中得到病原学资料的机会非常小。即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感
44、染，小。即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感染，小。即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感染，小。即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感染，而不是来自而不是来自而不是来自而不是来自HAPHAP。32对于对于对于对于ICUICU患者出现发热，怀疑有感染存在，但下呼患者出现发热，怀疑有感染存在，但下呼患者出现发热，怀疑有感染存在，但下呼患者出现发热，怀疑有感染存在，但下呼吸道分泌物培养阴性（近期未更换过抗生素），通吸道分泌物培养阴性（近期未更换过抗生素），通吸道分泌物培养阴性（近期未更换过抗生素），通吸道分泌物培养阴性（近期未更换过抗生素），通常提示常提示常提示常提示VAPVAP不存在，故要寻找其他的
45、感染来源。同不存在，故要寻找其他的感染来源。同不存在，故要寻找其他的感染来源。同不存在，故要寻找其他的感染来源。同样，样，样，样，VAPVAP患者如果某种耐药菌培养阴性，往往表明患者如果某种耐药菌培养阴性，往往表明患者如果某种耐药菌培养阴性，往往表明患者如果某种耐药菌培养阴性，往往表明该菌不是真的致病菌。该菌不是真的致病菌。该菌不是真的致病菌。该菌不是真的致病菌。33很多实验室对于很多实验室对于很多实验室对于很多实验室对于HAPHAP的病原学诊断，是通过痰或气的病原学诊断，是通过痰或气的病原学诊断，是通过痰或气的病原学诊断，是通过痰或气道分泌物的半定量培养获得。痰涂片革兰染色直接道分泌物的半定
46、量培养获得。痰涂片革兰染色直接道分泌物的半定量培养获得。痰涂片革兰染色直接道分泌物的半定量培养获得。痰涂片革兰染色直接镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并与细菌培养结果比较，可提高与细菌培养结果比较，可提高与细菌培养结果比较，可提高与细菌培养结果比较，可提高HAPHAP诊断的准确性。诊断的准确性。诊断的准确性。诊断的准确性。34临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用，这与临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用，这与临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用，这
47、与临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用，这与临床诊断敏感性过高有关。很多临床表现类似临床诊断敏感性过高有关。很多临床表现类似临床诊断敏感性过高有关。很多临床表现类似临床诊断敏感性过高有关。很多临床表现类似HAPHAP的非感染性疾病，也可能接受抗生素治疗，如充血的非感染性疾病，也可能接受抗生素治疗，如充血的非感染性疾病，也可能接受抗生素治疗，如充血的非感染性疾病，也可能接受抗生素治疗，如充血性心力衰竭（性心力衰竭（性心力衰竭（性心力衰竭（CHFCHF）、肺不张、肺栓塞、药物性肺）、肺不张、肺栓塞、药物性肺）、肺不张、肺栓塞、药物性肺）、肺不张、肺栓塞、药物性肺损害、肺出血或损害、肺出血或损害、
48、肺出血或损害、肺出血或ARDSARDS。35为提高临床诊断的特异性，为提高临床诊断的特异性，为提高临床诊断的特异性，为提高临床诊断的特异性，PuginPugin等提出临床肺炎评等提出临床肺炎评等提出临床肺炎评等提出临床肺炎评分（分（分（分（CPISCPIS），这是一种结合症状、影像学、生理学），这是一种结合症状、影像学、生理学），这是一种结合症状、影像学、生理学），这是一种结合症状、影像学、生理学和细菌学的综合性评分系统，和细菌学的综合性评分系统，和细菌学的综合性评分系统，和细菌学的综合性评分系统，CPISCPIS超过超过超过超过6 6分即诊断分即诊断分即诊断分即诊断HAPHAP。36CPIS
49、CPIS评分评分CPIS CPIS CPIS CPIS 评评评评 分分分分0 01 12 2气道分泌物气道分泌物气道分泌物气道分泌物无无无无非脓性分泌物非脓性分泌物非脓性分泌物非脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物胸片胸片胸片胸片无浸润无浸润无浸润无浸润有浸润（除外有浸润（除外有浸润（除外有浸润（除外CHFCHF和和和和ARDSARDS）体温（体温（体温（体温（）36.536.538.438.438.538.538.938.93939或或或或 3636白细胞白细胞白细胞白细胞（mmmm3 3）4000400010 00010 00040004000或或或或11 00011 000
50、40004000或或或或11 000+11 000+杆杆杆杆状核状核状核状核 50%50%PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2240240或出现或出现或出现或出现ARDSARDS240240，无，无，无，无ARDSARDS气道吸出物气道吸出物气道吸出物气道吸出物细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养 （+ +）或）或）或）或没有生长没有生长没有生长没有生长（+ +）（+ +），且同革兰），且同革兰），且同革兰），且同革兰染色结果一致染色结果一致染色结果一致染色结果一致注：注：注：注：FiOFiO2 2：吸气氧浓度：吸气氧浓度：吸气氧浓度：吸气氧浓度37遗憾的是遗憾的是遗憾的是遗憾的是CPISCP
51、IS的敏感性（的敏感性（的敏感性（的敏感性（77%77%）和特异性（）和特异性（）和特异性（）和特异性（42%42%）并不令人满意。并不令人满意。并不令人满意。并不令人满意。但但但但CPISCPIS可用在动态监测上，如果低度怀疑可用在动态监测上，如果低度怀疑可用在动态监测上，如果低度怀疑可用在动态监测上，如果低度怀疑VAPVAP者，者，者，者，经抗生素治疗经抗生素治疗经抗生素治疗经抗生素治疗3 3天后天后天后天后CPISCPIS仍很低，可以比较安全的仍很低，可以比较安全的仍很低，可以比较安全的仍很低，可以比较安全的停用抗生素。停用抗生素。停用抗生素。停用抗生素。38下呼吸道分泌物定量培养的目的
52、是为了区别定植和下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低度怀疑度怀疑度怀疑度怀疑HAPHAP者。者。者。者。39支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BALBAL）的诊断阈值为）的诊断阈值为）的诊断阈值为）的诊断阈值为10104 4cfu/mlcfu/ml，诊断诊断诊断诊断VAPVAP的敏感性为（的敏感性
53、为（的敏感性为（的敏感性为（73187318）%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为（82198219）%。保护性毛刷（保护性毛刷（保护性毛刷（保护性毛刷（PSBPSB）的诊断阈值为）的诊断阈值为）的诊断阈值为）的诊断阈值为10103 3cfu/mlcfu/ml，与，与，与，与BALBAL相比，相比，相比，相比，PSBPSB的重复性较差，敏感性和特异性分的重复性较差，敏感性和特异性分的重复性较差，敏感性和特异性分的重复性较差，敏感性和特异性分别为（别为（别为（别为（66196619）% % 和（和（和（和（90159015）%。因此，因此，因此，因此，PSBPSB对于诊断对于诊断对于诊断对
54、于诊断HAPHAP的特异性高于敏感性，阳的特异性高于敏感性，阳的特异性高于敏感性，阳的特异性高于敏感性，阳性结果可以提高诊断的准确性。性结果可以提高诊断的准确性。性结果可以提高诊断的准确性。性结果可以提高诊断的准确性。40定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定量培养的阈值可以减少假阴性
55、。量培养的阈值可以减少假阴性。量培养的阈值可以减少假阴性。量培养的阈值可以减少假阴性。定量培养也适用于盲法气管插管内吸引、盲法定量培养也适用于盲法气管插管内吸引、盲法定量培养也适用于盲法气管插管内吸引、盲法定量培养也适用于盲法气管插管内吸引、盲法BALBAL和盲法和盲法和盲法和盲法PSBPSB，这在纤维支气管镜技术不普及的医院，这在纤维支气管镜技术不普及的医院，这在纤维支气管镜技术不普及的医院，这在纤维支气管镜技术不普及的医院应用较多。应用较多。应用较多。应用较多。41盲法气管插管内吸引、盲法盲法气管插管内吸引、盲法盲法气管插管内吸引、盲法盲法气管插管内吸引、盲法BALBAL、盲法、盲法、盲法
56、、盲法PSB PSB 的敏感的敏感的敏感的敏感性分别为性分别为性分别为性分别为74%74%97%97%、63%63%100%100%、58%58%86%86%，特异性分别为特异性分别为特异性分别为特异性分别为74%74%100%100%、66%66%96%96%、71%71%100%100%。至于选择哪种方法受专业知识、临床经验、。至于选择哪种方法受专业知识、临床经验、。至于选择哪种方法受专业知识、临床经验、。至于选择哪种方法受专业知识、临床经验、仪器设备和费用的影响。仪器设备和费用的影响。仪器设备和费用的影响。仪器设备和费用的影响。42与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查与接受经验性抗
57、生素治疗相比，接受侵入性检查与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查（纤维支气管镜（纤维支气管镜（纤维支气管镜（纤维支气管镜 PSBPSB、BALBAL）者住院）者住院）者住院）者住院14d14d病死率下病死率下病死率下病死率下降（降（降（降（16% vs 25%16% vs 25%，P P=0.02=0.02），同时），同时），同时），同时28d28d内不使用抗内不使用抗内不使用抗内不使用抗生素的天数延长生素的天数延长生素的天数延长生素的天数延长( 119 ) vs ( 77) d( 119 ) vs ( 77) d，P P0.0010.001。4
58、3七、HAP的抗生素治疗HAPHAP的经验性抗生素治疗不仅要适当（对可能的致的经验性抗生素治疗不仅要适当（对可能的致的经验性抗生素治疗不仅要适当（对可能的致的经验性抗生素治疗不仅要适当（对可能的致病菌有体外活性），且要迅速。延误治疗将导致病菌有体外活性），且要迅速。延误治疗将导致病菌有体外活性），且要迅速。延误治疗将导致病菌有体外活性），且要迅速。延误治疗将导致HAPHAP病死率增加，另外，如果一开始抗生素选择不病死率增加，另外，如果一开始抗生素选择不病死率增加，另外，如果一开始抗生素选择不病死率增加，另外，如果一开始抗生素选择不当，待细菌学结果回报后再调整抗生素，患者的病当，待细菌学结果回报
59、后再调整抗生素，患者的病当，待细菌学结果回报后再调整抗生素，患者的病当，待细菌学结果回报后再调整抗生素，患者的病死率并不会下降。死率并不会下降。死率并不会下降。死率并不会下降。44开始经验性抗生素的选择一方面要根据当地细菌流开始经验性抗生素的选择一方面要根据当地细菌流开始经验性抗生素的选择一方面要根据当地细菌流开始经验性抗生素的选择一方面要根据当地细菌流行病学监测的结果，另一方面要取决于有无行病学监测的结果，另一方面要取决于有无行病学监测的结果，另一方面要取决于有无行病学监测的结果，另一方面要取决于有无 MDRMDR感染的危险感染的危险感染的危险感染的危险 90d 90d 90d 90d前的抗
60、生素治疗史、住院时间前的抗生素治疗史、住院时间前的抗生素治疗史、住院时间前的抗生素治疗史、住院时间5d5d5d5d以上、当地以上、当地以上、当地以上、当地 MDR MDR MDR MDR 分离率高、存在分离率高、存在分离率高、存在分离率高、存在HCAPHCAPHCAPHCAP危险（本次感危险（本次感危险（本次感危险（本次感染前染前染前染前 90d 90d 90d 90d 内在医院住院内在医院住院内在医院住院内在医院住院2d2d2d2d、住养老院或康复医院、住养老院或康复医院、住养老院或康复医院、住养老院或康复医院、本次感染前本次感染前本次感染前本次感染前 30d 30d 30d 30d 接受过
61、静脉抗生素、化疗或伤口护接受过静脉抗生素、化疗或伤口护接受过静脉抗生素、化疗或伤口护接受过静脉抗生素、化疗或伤口护理、定期到医院接受血液透析）、免疫缺陷或接受理、定期到医院接受血液透析）、免疫缺陷或接受理、定期到医院接受血液透析）、免疫缺陷或接受理、定期到医院接受血液透析）、免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗 。45新指南认为，新指南认为，新指南认为，新指南认为，在没有在没有在没有在没有MDRMDR感染危险的感染危险的感染危险的感染危险的HAPHAP、VAPVAP可可可可选择窄谱抗生素治疗，反之则需要选择广谱抗生素，选择窄谱抗生素治疗，反之则需要选择广谱抗生
62、素，选择窄谱抗生素治疗，反之则需要选择广谱抗生素，选择窄谱抗生素治疗，反之则需要选择广谱抗生素，甚至多药联合使用。甚至多药联合使用。甚至多药联合使用。甚至多药联合使用。46没有没有MDRMDR感染危险的感染危险的HAPHAP、VAPVAP经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择可可可可 能能能能 致致致致 病病病病 菌菌菌菌推推推推 荐荐荐荐 抗抗抗抗 生生生生 素素素素MSSAMSSA头孢曲松，头孢曲松，头孢曲松，头孢曲松，肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌或或或或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫
63、西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星革兰阴性肠杆菌（不包括铜绿假单胞菌）革兰阴性肠杆菌（不包括铜绿假单胞菌）革兰阴性肠杆菌（不包括铜绿假单胞菌）革兰阴性肠杆菌（不包括铜绿假单胞菌）或或或或肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦，舒巴坦，舒巴坦，舒巴坦，大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌或或或或克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属ErtapenemErtapenem变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属粘质沙雷菌属粘质沙雷菌属粘质沙雷菌属粘质沙雷菌属注：注：MSSAMSSA：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。
64、47需要覆盖需要覆盖MDRMDR感染的感染的HAPHAP、VAPVAP经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗可可可可 能能能能 致致致致 病病病病 菌菌菌菌抗抗抗抗 生生生生 素素素素 联联联联 合合合合 治治治治 疗疗疗疗上表中的致病菌，加上上表中的致病菌，加上上表中的致病菌，加上上表中的致病菌，加上MDRMDR有抗绿脓活性的头孢菌素（头孢他啶，有抗绿脓活性的头孢菌素（头孢他啶，有抗绿脓活性的头孢菌素（头孢他啶，有抗绿脓活性的头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）或头孢吡肟）或头孢吡肟）或头孢吡肟）或铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有抗绿脓活性的碳青酶烯类（伊米配有抗绿脓活性的碳青酶烯类（
65、伊米配有抗绿脓活性的碳青酶烯类（伊米配有抗绿脓活性的碳青酶烯类（伊米配能，卡巴培能）或能，卡巴培能）或能，卡巴培能）或能，卡巴培能）或肺炎克雷伯菌（产超广谱肺炎克雷伯菌（产超广谱肺炎克雷伯菌（产超广谱肺炎克雷伯菌（产超广谱-内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属-内酰胺类和（或）内酰胺类和（或）内酰胺类和（或）内酰胺类和（或）-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂（哌拉西林剂（哌拉西林剂（哌拉西林剂（哌拉西林/ /三唑巴坦）加上三唑巴坦）加上三唑巴坦）加上三唑巴坦）加上有抗绿脓活性的氟喹喏酮类（环丙沙有抗绿脓活性的氟喹喏酮类（环丙沙有抗绿
66、脓活性的氟喹喏酮类（环丙沙有抗绿脓活性的氟喹喏酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）或星，左氧氟沙星）或星，左氧氟沙星）或星，左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素）加上妥布霉素）加上妥布霉素）加上妥布霉素）加上MRSAMRSA利奈唑烷，或万古霉素利奈唑烷，或万古霉素利奈唑烷，或万古霉素利奈唑烷，或万古霉素嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌* *注：注：注：注：* * * *如果怀疑嗜肺军团菌感染，抗生素的联合治疗应包括一种大环内酯类如果怀疑嗜肺军团菌感染，抗生素的联合治疗应包括一种大环
67、内酯类如果怀疑嗜肺军团菌感染，抗生素的联合治疗应包括一种大环内酯类如果怀疑嗜肺军团菌感染，抗生素的联合治疗应包括一种大环内酯类（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）药物。（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）药物。（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）药物。（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）药物。48临床上要想获得最佳的治疗效果，不但要选择合适临床上要想获得最佳的治疗效果，不但要选择合适临床上要想获得最佳的治疗效果，不但要选择合适临床上要想获得最佳的治疗效果，不但要选择合适的抗生素，还要有合适的剂量及合适的给药方式。的抗生素，还要有合
68、适的剂量及合适的给药方式。的抗生素，还要有合适的剂量及合适的给药方式。的抗生素，还要有合适的剂量及合适的给药方式。为此，必须了解常用抗生素的药代动力学及药效学。为此，必须了解常用抗生素的药代动力学及药效学。为此，必须了解常用抗生素的药代动力学及药效学。为此，必须了解常用抗生素的药代动力学及药效学。49大多数大多数大多数大多数-内酰胺类抗生素的肺组织浓度可达到血浆内酰胺类抗生素的肺组织浓度可达到血浆内酰胺类抗生素的肺组织浓度可达到血浆内酰胺类抗生素的肺组织浓度可达到血浆浓度的一半，而氟喹喏酮类与利奈唑烷的肺组织浓浓度的一半，而氟喹喏酮类与利奈唑烷的肺组织浓浓度的一半，而氟喹喏酮类与利奈唑烷的肺组
69、织浓浓度的一半，而氟喹喏酮类与利奈唑烷的肺组织浓度可达到甚至超过血浆浓度。度可达到甚至超过血浆浓度。度可达到甚至超过血浆浓度。度可达到甚至超过血浆浓度。氨基糖苷类与氟喹喏酮类药物是浓度依赖的杀菌剂，氨基糖苷类与氟喹喏酮类药物是浓度依赖的杀菌剂，氨基糖苷类与氟喹喏酮类药物是浓度依赖的杀菌剂，氨基糖苷类与氟喹喏酮类药物是浓度依赖的杀菌剂，万古霉素与万古霉素与万古霉素与万古霉素与-内酰胺类抗生素也是杀菌剂，但属于内酰胺类抗生素也是杀菌剂，但属于内酰胺类抗生素也是杀菌剂，但属于内酰胺类抗生素也是杀菌剂，但属于时间依赖抗生素。时间依赖抗生素。时间依赖抗生素。时间依赖抗生素。50氨基糖苷类与氟喹喏酮类对革
70、兰阴性杆菌有明显的氨基糖苷类与氟喹喏酮类对革兰阴性杆菌有明显的氨基糖苷类与氟喹喏酮类对革兰阴性杆菌有明显的氨基糖苷类与氟喹喏酮类对革兰阴性杆菌有明显的抗生素后效应，而抗生素后效应，而抗生素后效应，而抗生素后效应，而-内酰胺类抗生素对革兰阴性杆内酰胺类抗生素对革兰阴性杆内酰胺类抗生素对革兰阴性杆内酰胺类抗生素对革兰阴性杆菌就没有明显的抗生素后效应（卡巴培能除外）。菌就没有明显的抗生素后效应（卡巴培能除外）。菌就没有明显的抗生素后效应（卡巴培能除外）。菌就没有明显的抗生素后效应（卡巴培能除外）。时间依赖性抗生素要求一天多次给药，甚至持续静时间依赖性抗生素要求一天多次给药，甚至持续静时间依赖性抗生素
71、要求一天多次给药，甚至持续静时间依赖性抗生素要求一天多次给药，甚至持续静脉点滴；而浓度依赖性抗生素则要求一天一次给药。脉点滴；而浓度依赖性抗生素则要求一天一次给药。脉点滴；而浓度依赖性抗生素则要求一天一次给药。脉点滴；而浓度依赖性抗生素则要求一天一次给药。51气管内滴药与雾化吸入给药只在多粘菌素气管内滴药与雾化吸入给药只在多粘菌素气管内滴药与雾化吸入给药只在多粘菌素气管内滴药与雾化吸入给药只在多粘菌素B B和氨基和氨基和氨基和氨基糖苷类药物有研究。糖苷类药物有研究。糖苷类药物有研究。糖苷类药物有研究。虽然局部给药（妥布霉素）并不降低病死率，但是虽然局部给药（妥布霉素）并不降低病死率，但是虽然局
72、部给药（妥布霉素）并不降低病死率，但是虽然局部给药（妥布霉素）并不降低病死率，但是细菌清除率有所升高。细菌清除率有所升高。细菌清除率有所升高。细菌清除率有所升高。局部给药的顾虑在于这种给药方式不是用于治疗而局部给药的顾虑在于这种给药方式不是用于治疗而局部给药的顾虑在于这种给药方式不是用于治疗而局部给药的顾虑在于这种给药方式不是用于治疗而是用于预防，这样可能增加耐药菌感染的危险。是用于预防，这样可能增加耐药菌感染的危险。是用于预防，这样可能增加耐药菌感染的危险。是用于预防，这样可能增加耐药菌感染的危险。雾化吸入抗生素的另一个副反应是可能引起支气管雾化吸入抗生素的另一个副反应是可能引起支气管雾化吸
73、入抗生素的另一个副反应是可能引起支气管雾化吸入抗生素的另一个副反应是可能引起支气管痉挛。痉挛。痉挛。痉挛。52八、HAP治疗的疗程和疗效LunaLuna等以等以等以等以CPISCPIS为研究工具，研究为研究工具，研究为研究工具，研究为研究工具，研究VAPVAP的抗生素治疗的抗生素治疗的抗生素治疗的抗生素治疗疗程，结果发现，治疗疗程，结果发现，治疗疗程，结果发现，治疗疗程，结果发现，治疗3 35d5d临床就有明显改善。临床就有明显改善。临床就有明显改善。临床就有明显改善。因此，如果经验性抗生素治疗有效，治疗因此，如果经验性抗生素治疗有效，治疗因此，如果经验性抗生素治疗有效，治疗因此，如果经验性抗
74、生素治疗有效，治疗6d6d6d6d就可以就可以就可以就可以达到很好的临床疗效，延长抗生素治疗时间只会导达到很好的临床疗效，延长抗生素治疗时间只会导达到很好的临床疗效，延长抗生素治疗时间只会导达到很好的临床疗效，延长抗生素治疗时间只会导致耐药菌的定植，最终引起致耐药菌的定植，最终引起致耐药菌的定植，最终引起致耐药菌的定植，最终引起VAPVAPVAPVAP的复发。的复发。的复发。的复发。有研究表明，有研究表明，有研究表明，有研究表明，VAPVAP的抗生素治疗，的抗生素治疗，的抗生素治疗，的抗生素治疗，8d8d和和和和14d14d的临床预后相同。的临床预后相同。的临床预后相同。的临床预后相同。53一
75、旦取得细菌学资料（血、痰培养），就要对初始一旦取得细菌学资料（血、痰培养），就要对初始一旦取得细菌学资料（血、痰培养），就要对初始一旦取得细菌学资料（血、痰培养），就要对初始使用的抗生素进行调整。这既包括初始治疗未覆盖使用的抗生素进行调整。这既包括初始治疗未覆盖使用的抗生素进行调整。这既包括初始治疗未覆盖使用的抗生素进行调整。这既包括初始治疗未覆盖的致病菌（主要是耐药菌），又包括初始治疗有效，的致病菌（主要是耐药菌），又包括初始治疗有效，的致病菌（主要是耐药菌），又包括初始治疗有效，的致病菌（主要是耐药菌），又包括初始治疗有效，需要降阶梯换用窄谱抗生素。需要降阶梯换用窄谱抗生素。需要降阶梯换用
76、窄谱抗生素。需要降阶梯换用窄谱抗生素。54初始抗生素治疗无效可能有三种原因：初始抗生素治疗无效可能有三种原因：初始抗生素治疗无效可能有三种原因：初始抗生素治疗无效可能有三种原因：诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是HAPHAP，如肺栓，如肺栓，如肺栓，如肺栓塞、肺不张、肺泡出血、塞、肺不张、肺泡出血、塞、肺不张、肺泡出血、塞、肺不张、肺泡出血、ARDSARDS、肺肿瘤；、肺肿瘤；、肺肿瘤；、肺肿瘤；宿主原因，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死宿主原因，如高龄、机械
77、通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死宿主原因，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死宿主原因，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；细菌因素，初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、细菌因素，初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、细菌因素，初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、细菌因素，初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼不动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼不动杆菌属
78、；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼不动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等。吸道病毒等。吸道病毒等。吸道病毒等。55另外，在治疗过程中可能出现导致发热的并发症，另外，在治疗过程中可能出现导致发热的并发症，另外，在治疗过程中可能出现导致发热的并发症，另外，在治疗过程中可能出现导致发热的并发症，如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等。系感染等。系感染等。系感染等。56对于初始治疗无效者，需扩大鉴别诊断的范围，同对于初始治疗无
79、效者，需扩大鉴别诊断的范围，同对于初始治疗无效者，需扩大鉴别诊断的范围，同对于初始治疗无效者，需扩大鉴别诊断的范围，同时重复下呼吸道分泌物细菌培养。时重复下呼吸道分泌物细菌培养。时重复下呼吸道分泌物细菌培养。时重复下呼吸道分泌物细菌培养。如果发现耐药菌或少见致病菌，就应该根据药敏结如果发现耐药菌或少见致病菌，就应该根据药敏结如果发现耐药菌或少见致病菌，就应该根据药敏结如果发现耐药菌或少见致病菌，就应该根据药敏结果调整抗生素。果调整抗生素。果调整抗生素。果调整抗生素。如果细菌培养阴性，就要考虑其他的并发症或非感如果细菌培养阴性，就要考虑其他的并发症或非感如果细菌培养阴性，就要考虑其他的并发症或非
80、感如果细菌培养阴性，就要考虑其他的并发症或非感染性因素。染性因素。染性因素。染性因素。必要时需要更换深静脉插管，并取导管尖端、导管必要时需要更换深静脉插管，并取导管尖端、导管必要时需要更换深静脉插管，并取导管尖端、导管必要时需要更换深静脉插管，并取导管尖端、导管血进行培养，还要行尿培养。血进行培养，还要行尿培养。血进行培养，还要行尿培养。血进行培养，还要行尿培养。57影像学检查可以帮助发现治疗失败的原因，如：影像学检查可以帮助发现治疗失败的原因，如：影像学检查可以帮助发现治疗失败的原因，如：影像学检查可以帮助发现治疗失败的原因，如：侧位胸片、侧位胸片、侧位胸片、侧位胸片、B B B B超可发现
81、胸腔积液（通过胸水检查可排除脓胸）；超可发现胸腔积液（通过胸水检查可排除脓胸）；超可发现胸腔积液（通过胸水检查可排除脓胸）；超可发现胸腔积液（通过胸水检查可排除脓胸）；腹部腹部腹部腹部CTCTCTCT可帮助发现腹腔内的感染；可帮助发现腹腔内的感染；可帮助发现腹腔内的感染；可帮助发现腹腔内的感染；鼻窦鼻窦鼻窦鼻窦CTCTCTCT可发现鼻窦的气液平面，有助于鼻窦炎的诊断；可发现鼻窦的气液平面，有助于鼻窦炎的诊断；可发现鼻窦的气液平面，有助于鼻窦炎的诊断；可发现鼻窦的气液平面，有助于鼻窦炎的诊断；另外还要特别警惕肺栓塞的可能。另外还要特别警惕肺栓塞的可能。另外还要特别警惕肺栓塞的可能。另外还要特别警
82、惕肺栓塞的可能。如果微生物学和影像学检查均未发现异常，可考虑开胸肺活如果微生物学和影像学检查均未发现异常，可考虑开胸肺活如果微生物学和影像学检查均未发现异常，可考虑开胸肺活如果微生物学和影像学检查均未发现异常，可考虑开胸肺活检。但在肺活检前，可先考虑行纤维支气管镜检查，如果纤检。但在肺活检前，可先考虑行纤维支气管镜检查，如果纤检。但在肺活检前，可先考虑行纤维支气管镜检查，如果纤检。但在肺活检前，可先考虑行纤维支气管镜检查，如果纤维支气管镜检查也无任何阳性发现，可以先经验性的更换抗维支气管镜检查也无任何阳性发现，可以先经验性的更换抗维支气管镜检查也无任何阳性发现，可以先经验性的更换抗维支气管镜检查也无任何阳性发现，可以先经验性的更换抗生素。生素。生素。生素。58谢 谢59
