痛风与高尿酸血症课件

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1、痛风痛风与与高尿酸血症高尿酸血症内四科内四科 陈晓霞陈晓霞 中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、 沿海高于内地趋势HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择 生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略 痛风应严格控制SUA在360mol/L以下，最好到 300mol/L， 并长期维持) 核心信息 对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗流行病学、危害性流行病学、危害性定义、诊断标准定义、诊断标准临临床床表现表现辅助检查辅助检查治疗原则及方案治疗原则及方案1高血压2高血脂3高血糖Add your text in here - Y

2、our text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in hereAdd your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in hereAdd your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here4高尿酸Add your text in h

3、ere - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here高尿酸血症，一个不容忽视的健康问题！高尿酸血症，一个不容忽视的健康问题！流行病学流行病学痛风是常见的代谢紊乱疾病之一，欧美痛风是常见的代谢紊乱疾病之一，欧美国家多见，近国家多见，近2020年来亚洲地区痛风发病年来亚洲地区痛风发病人数逐年增加，预计今后人数逐年增加，预计今后1010年，痛风在年，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢性疾病。性疾病。流行病学流行病学亚洲地区发病率逐年升高，亚洲地区发

4、病率逐年升高，3030岁以上成岁以上成年人年人高尿酸血症高尿酸血症的患病率：的患病率： 男性男性25.825.8，女性，女性15.015.0痛风痛风发病率逐年上升：发病率逐年上升： 0.34%( 0.34%(19981998年上海）年上海） 1.33%1.33%（20042004年南京）年南京）朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，2006邵继红等邵继红等. 疾病控制杂志疾病控制杂志, 2004高尿酸血症（高尿酸血症（HUA)HUA)的流行病学的流行病学HUAHUA的患病率总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，年轻的患病率总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，年轻化趋势化趋势HUAHUA有一

5、定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区高，与该地区人们摄入过多含嘌呤高的其他地区高，与该地区人们摄入过多含嘌呤高的海产品、动物海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关等因素有关中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308；中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084平均 男性 女性30.0%25.0%20.0%15.0%10.0%5.0%0.0%21.8%10.1%13.3%14.2%17.6%7.1%27.9%12

6、.4%9.3%1998上海2003南京2004广州高尿酸血症的多脏器危害高尿酸血症的多脏器危害沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺细胞关节破环/变形终末期肾病尿毒症冠心病/高血压脑卒中糖尿病代谢综合征胰岛素抵抗高尿酸血症对靶器官的危害高尿酸血症对靶器官的危害大量的研究证据显示：大量的研究证据显示： 高尿酸血症与代谢综合征、高尿酸血症与代谢综合征、2 2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素 TheAmericanJ

7、ournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687 美国美国2007-20082007-2008年全国健康营养调查结果年全国健康营养调查结果（注：全国人口痛风患病率3.9%，年龄20岁，平均年龄 47岁） 高血压 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11% 美国全国痛风患者伴发病情况14%10%高尿酸血症对靶器官的危害高尿酸血症对靶器官的危害大量的研究证据显示：大量的研究证据显示： 高尿酸血症与代谢综合征、高尿酸血症与代谢综合征、2 2型糖尿病、高血压、心

8、血管疾病、慢性肾型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素 TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687 美国美国2007-20082007-2008年全国健康营养调查结果年全国健康营养调查结果（注：全国人口高尿酸患病率21.4%，随着血尿酸水平升高，伴发病也逐渐增加。流行病学、危害性流行病学、危害性定义、诊断标准定义、诊断标准临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗原则及方案治疗原则及方案痛风的定义痛风的定义持续、显著的持续、显著的

9、高尿酸血症高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（和状态的单水尿酸钠（MSUMSU）微小结晶析出，沉积于关）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。痛风的属性痛风的属性 代谢性疾病代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies HUAHUA的诊断与分型标准的诊断与分型

10、标准尿酸排泄尿酸排泄mg/(kgh)mg/(kgh)尿酸清除率尿酸清除率ml/minml/min分型诊断分型诊断分型比例分型比例0.486.2尿酸排泄不良型90%0.516.2尿酸生成过多型5-10%0.516.2混合型5%正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸男：血尿酸420mol/L(7mg/dL)420mol/L(7mg/dL)女：血尿酸女：血尿酸360mol/L(6mg/dL)360mol/L(6mg/dL)HUA的诊断标准HUA的分型诊断(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/血尿酸)14 高尿酸血症（高尿酸血症（HUA)HUA

11、)形成原因形成原因l多基因遗传变异:Down综合征，多囊肾获得性因素包括：l肾功能下降（主要）l肾小管尿酸分泌抑制：竞争性离子（糖尿病酮症，乳酸中毒）l肾小管尿酸重吸收增加（脱水，饥饿，胰岛素抵抗，代谢综合征）l药物：小剂量阿司匹林，噻嗪类利尿剂，环孢素A,乙胺丁醇，烟酸l铅中毒肾病l遗传性酶缺陷获得性因素包括：l摄入高嘌呤饮食：l肥胖l造血组织疾病：肿瘤，淋巴细胞骨髓增生性疾病l激烈运动导致ATP转化过多l酗酒导致ATP转化l肿瘤放化疗排泄减少（90%）产生过多（10%）THEAMERICANJOURNALOFMANAGEDCARE，2005，VOL.11,NO.15,SUP443-450痛

12、风临床诊断标准痛风临床诊断标准 急性关节炎一次以上急性关节炎一次以上 的发作的发作 1 1天内炎症达高峰天内炎症达高峰 单关节炎发作单关节炎发作 发红覆盖关节发红覆盖关节 1MTP1MTP疼痛或肿胀疼痛或肿胀 单侧单侧1MTP1MTP关节发作关节发作 单侧跗趾关节发作单侧跗趾关节发作痛风石痛风石（证实证实或可疑）或可疑） 高尿酸血症高尿酸血症X X线关节内偏心性肿胀线关节内偏心性肿胀线皮质下囊肿无侵蚀线皮质下囊肿无侵蚀发作时关节液中发作时关节液中MSUMMSUM微结晶微结晶发作时关节液微生物发作时关节液微生物培养阴性培养阴性须满足至少须满足至少6条或以上标准条或以上标准 2015 2015 年

13、美国风湿病学会年美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟欧洲抗风湿联盟痛风分类标准痛风新分类标准痛风新分类标准- -确定标准（金标准）确定标准（金标准）确定标准( 金标准，无需进行分类诊断) : 偏振光显微镜镜检证实在( 曾) 有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体 Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 痛风新分类标准痛风新分类标准- -适用标准适用标准适用标准( 符合准入标准方可应用本标准) : 存在至少1 次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 痛风新分

14、类标准痛风新分类标准- -分类标准分类标准分类诊断标准中，包含 3 个项目，8 个条目，共计 23 分，满足 8 分即可诊断痛风。评分项目包括临床参数( 第 1 4 条) 、实验 室参数( 第5 6 条) 及影像学参数( 第7 8 条)( 表) 。评分项目可以全面整体地评估患者的临床特征。如果同时满足高低2 项不同的得分，应以分值高者 为准; 每项中分值最高的分类条目均被列在该项目的最后。 Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 最终评分系统最终评分系统最终评分系统: 初始标准总分之和为23，评分8 即可诊断痛风。本分类标准的特殊之处在于

15、有2 个分 类项目为负值。若关节液中 MSU 晶体阴性，则需在总 分中减去2 分; 若血尿酸水平4 mgdl( 240 molL)， 需要在总分中减去4 分当存在上述两 种情况时诊断痛风需谨慎。每个项目中分类的最低分为0，并没有被列入最终的分类标准中。对于血尿酸水平，4 6 mgdl( 240 360 molL) 时分值为0; Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 若没有进行影像学检查， 这个项目的评分也为 0。痛风新分类标准痛风新分类标准- -分类标准分类标准- -临床特点临床特点临床特点临床特点 评分评分受累关节分布: 曾有急性症状

16、发作的关节滑囊部位( 单或寡关节炎)*踝关节或足部踝关节或足部( 非第一跖趾关节非第一跖趾关节) 关节受累关节受累 1第一跖趾关节受累第一跖趾关节受累 2受累关节急性发作时症状: ( 1) 皮肤发红( 患者主诉或医生查体) ; ( 2) 触痛或压痛; ( 3) 活动障碍 符合上述符合上述1 个特点个特点1符合上述符合上述2个特点个特点2符合上述符合上述3 个特点个特点3* 急性症状发作: 外周关节或滑囊发作肿胀、疼痛和( 或) 触痛; Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 痛风新分类标准痛风新分类标准- -分类标准分类标准- -临床临床

17、特点特点临床特点临床特点评分评分典型的急性发作: ( 1) 疼痛达峰 24 h; ( 2) 症状缓解14 d; ( 3) 发作间期完全缓解; 符合上述2 项( 无论是否抗炎治疗)首次发作首次发作 1反复发作反复发作 2痛风石证据: 皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富; 典型部位: 关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱( 如跟腱)没有痛风石没有痛风石 0存在痛风石存在痛风石 4Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 痛风新分类标准痛风新分类标准- -分类标准分类标准- -实验实验室检查室检查实验室检查：实验室检查： 血尿酸水平血尿酸水平: 非

18、降尿酸治疗中、距离发作非降尿酸治疗中、距离发作 4 周时检测，可重复检周时检测，可重复检测测; 以最高值为准以最高值为准 4 mgdl( 240 molL)- 44 - 6mgdl ( 240 - 360 molL) 06- 8mgdl ( 360 - 480 molL) 28 - 10mgdl( 480 - 600 molL)310 mgdl( 600 molL）4Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 关节液分析关节液分析: 由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜镜检光显微

19、镜镜检 未做检查未做检查 0尿酸钠晶体阴性尿酸钠晶体阴性 -2痛风新分类标准痛风新分类标准- -分类标准分类标准- -影像影像学特征学特征影像学特征影像学特征 评分评分( 曾) 有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据: 关节超声“双轨征”*，或双能 CT 的尿酸钠晶体沉积*无无( 两种方式两种方式) 或未做检查或未做检查 0存在存在( 任一方式任一方式)4痛风相关关节破坏的影像学证据: 手足 X 线存在至少一处骨侵蚀( 皮质破坏，边缘硬化或边缘突出) *无或未做检查无或未做检查0存在存在 4 *双轨征: 透明软骨表面的不规则强回声，且与超声探头角度无关，如在 改变超声探头角度后“双轨征”消

20、失则为假阳性; *双能 CT 尿酸钠晶体沉积: 通过80 kV 和140 kV 两个能量进行扫描，采用特定软件 进行物质分解算法，将关节及关节周围的 MSU 晶体标上绿色伪色，需鉴别甲床、亚毫米、皮肤，运动、射线硬化和血管伪影与尿酸钠沉积 的区别; *骨侵蚀需除外远端趾间关节和“鸥翼征”Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 流流行行病学、危害性病学、危害性定义、诊断标准定义、诊断标准临临床床表现表现辅助检查辅助检查治疗原则及方案治疗原则及方案 无无症状高尿酸血症期症状高尿酸血症期 急急性发作期性发作期 间间歇发作期歇发作期 慢慢性痛风石

21、病变期性痛风石病变期痛风病程分期 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 5%18.8%5%18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症发展为痛风 1% 1%痛风患者血尿酸始终不高痛风患者血尿酸始终不高 1/3 1/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不确诊也不排除痛风高尿酸血症既不确诊也不排除痛风高尿酸血症高尿酸血症生化类型生化类型痛风痛风临床疾病临床疾病是痛风

22、是痛风最最常见的、最初的常见的、最初的临床表现临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、骨、骨、 周周围软组织围软组织痛风性关节炎痛风性关节炎（Gouty arthritis)饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药物药物放疗放疗手术（术后手术（术后35天）天）30痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因跖趾关节跖趾关节 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘31痛风性关节炎受累关节痛风性关节炎受累关节 急、快、急、快、重重、单一（戏剧性）、非对称、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节第一跖趾关节多见，多见， 数日可自行缓解数日可自行

23、缓解 反复发作，间期正常反复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成痛风石形成：最常见关节内及其附近，如最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是软骨、粘液囊及皮下组织处。

24、典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石痛风性肾病：痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石尿酸性肾结石：

25、2025并发尿酸性尿路结并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病痛风性肾病痛风临床表现流流行行病学、危害性病学、危害性定义、诊断标准定义、诊断标准临临床床表现表现辅助检查辅助检查治疗原则及方案治疗原则及方案X X线线骨质破坏、彩超、骨质破坏、彩超、CTCT血血肝肾功、尿酸、血脂、血糖肝肾功、尿酸、血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值、值、BLDBLD、PROPRO关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性组织学组织学检查尿酸盐结晶检查尿酸盐结晶辅助检查辅助检查 量增多，外观白色量增多，外观白色 细胞数增多细胞数增多 结晶结晶偏振光

26、显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞 噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光辅助检查辅助检查关节液检测关节液检测X线：线： B超：超： 早期正常早期正常 静脉肾盂造静脉肾盂造影影 软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积辅助检查辅助检查影像学影像学痛痛 风风X X线检查线检查流流行行病学、危害性病学、危害性定义、诊断标准定义、诊断标准临临床床表现表现辅助检查辅助检查治疗原则及方案治疗原则及方案 并发症并发症的治疗的治疗综合性综合性高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗痛风急性期痛风急性期治疗治疗 间歇期

27、间歇期治疗治疗综合性治疗综合性治疗（一）高尿酸血症的治疗高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好的人进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加HUA多与高血压、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病伴发如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等易发人群饮食因素疾病因素药物因素高尿酸血症的诱发因素 改善生活方式改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议高

28、尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识高尿酸血症的治疗建议：高尿酸血症的治疗建议：饮饮 食食 控控 制制饮食控制：饮食控制： 低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜）低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜） 多吃新鲜多吃新鲜蔬菜蔬菜，水果（豆类适量），水果（豆类适量） 避免酒精饮料（避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒）特别要避免饮用啤酒） 多饮水多饮水: :每日饮水每日饮水1.51.5升以上，保证尿量达升以上，保证尿量达2000-2000- 2500ml, 2500ml, 增加尿酸排泄。少喝热性的饮料。增加尿酸排泄。少喝热性的饮料。坚持运动，控制体重坚持运动，控制体重

29、 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识避免应用使血尿酸升高的药物避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类如噻嗪类利尿剂利尿剂、环胞菌素、他克莫司、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并对于需服用利尿剂且合并HUAHUA的患者，的患者，避免避免应用噻嗪类利尿剂应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在水，保持每日尿量在2000ml2000ml以上。对于高以上。对于高血压合并血压合并HUAHUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物的降压药物。 增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的

30、药物 包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等，包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆代表药物为苯溴马隆 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的的HUAHUA患者患者苯溴马隆可用于苯溴马隆可用于Ccr20ml/minCcr20ml/min的肾功的肾功能不全患者能不全患者 防防治尿酸结石的重要措施。治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。- 尿液尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿将尿pH维持在维持在范围最为适宜。范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物

31、为碳酸氢钠。 碱碱 化化 尿尿 液液心血管疾病合并高尿酸血症诊建议心血管疾病合并高尿酸血症诊建议中国专家共识中国专家共识 HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗； 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图 无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病 无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导 3-6月 无效 药物治疗 药物治疗联合生活指导生活

32、指导3-6月 无效 药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常 （二）痛风的治疗无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗 由于应激反应，由于糖皮质激素大量分泌促进尿酸转移和肾由于应激反应，由于糖皮质激素大量分泌促进尿酸转移和肾脏排泄尿酸的增加，有脏排泄尿酸的增加，有11%-49%的的痛风患者急性期血尿酸水平痛风患者急性期血尿酸水平正常正常1 ，急性期之后血尿酸水平明显升高急性期之后血尿酸水平明显升高1.Journal of Family Practice. 2011 ;

33、60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304研究者患者数血尿酸正常率Malik A,et al.8211%Logan JA,et al.3843%Park YB,et al.22612%Schlesinger N,et al.33932%Urano W,et al.4149%血尿酸越低，痛风复发率越低血尿酸越低，痛风复发率越低入选入选267267例例11次痛风发作的患者，次痛风发作的患者，调查调查SUASUA水平与痛风复发率的关系，发现水平与痛风复发率的关系，发现 SUA300mol/L SUA300mol/L患者，复发率患者，复发率

34、10% 360mol/L SUA360mol/L患者，复发率约患者，复发率约 20% 20% SUA420mol/L SUA420mol/L患者，复发率患者，复发率 40% 40% SUA4 SUA480mol/L80mol/L患者，复发率患者，复发率60%60% SUA540mol/L SUA540mol/L患者，复发率接近患者，复发率接近80%80%Arthritis Rheum 2004;51:3215.痛风的治疗痛风的治疗 遗传因素家族易感性 （不可控）环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗非药物治疗+ +药物治疗药物治疗1. 1. 迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效

35、地控制痛风急性发作2. 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功 能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3. 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSUMSU晶体沉积促使已沉积晶体沉积促使已沉积 的晶体溶解，逆转和治愈痛风的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的治疗目的理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物

36、避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗一般治疗一般治疗急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids) 只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（22周）后开始周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上，立即降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上，立即开始降尿酸治疗维持开始

37、降尿酸治疗维持SUASUA在目标范围内。在目标范围内。痛风的治疗路径痛风的治疗路径痛风确诊痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗。痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦混合型：以上单用或联合使用增加剂量或调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现1个痛风石）时，继续预防痛风

38、发作治疗，定期复查SUA（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；2期以上CKD；既往尿路结石病史急性期治疗降尿酸治疗SUA是否达标？否是SUASUA的控制目标的控制目标：SUASUA最低控制目标为最低控制目标为360mol/L360mol/L； 300mol/L300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征更有利于控制痛风的症状和体征间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs在开始降在开始

39、降尿酸治疗的同时尿酸治疗的同时, ,进行降尿酸药物治疗进行降尿酸药物治疗 最小有效剂量，最小有效剂量，1 1个月个月 6 6个月个月降尿酸药降尿酸药物物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药促进尿酸排泄的药物物促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸药物降尿酸药物l已有研究证明别嘌

40、呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原(HLA)-B5801密切相关l白人(仅为2)l中国汉族、泰国人(68)、朝鲜族CKD3期患者(HLA-B5801等位基因频率为12)，发生超敏反应的风险更大。l噻嗪类利尿剂应用和肾功能不全是增加超敏反应的危险因素。密切监测别嘌呤醇的超敏反应密切监测别嘌呤醇的超敏反应密切监测别嘌呤醇的超敏反应密切监测别嘌呤醇的超敏反应 1. .主要主要发生在最初使用生在最初使用 的几个月内。的几个月内。 2. 2.包括包括: :(1)(1)重症多形重症多形红斑斑(2)(2)大疱性表皮坏死松解大疱性表皮坏死松解(3)(3)剥脱性皮炎等，最常剥脱性皮炎等，最常 见的是剥脱性皮炎的

41、是剥脱性皮炎. .( (4 4) ) 死亡率达死亡率达20%25%20%25% 高尿酸血症高尿酸血症痛风复发或痛风复发或 痛风结节者痛风结节者痛风初痛风初次发作次发作无痛风发作但有无痛风发作但有家族史或伴发病家族史或伴发病痛风发作、家族痛风发作、家族史、伴发病皆无史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗 治疗流程治疗流程总结：强化治疗强化治疗 追求临床治愈追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高8080%90%90%高尿酸血症发生的直

42、接机制是肾脏排泄减少高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗最佳治疗方案是非药物治疗+ +药物治疗药物治疗 关注高尿酸关注高尿酸血症，对血症，对高危人群进高危人群进行降尿行降尿酸治疗，目标：酸治疗，目标：357 umol/L357 umol/L以下以下；使使用降尿酸药物时用降尿酸药物时注意大量饮水，保持尿量注意大量饮水，保持尿量2000ml2000ml及碱化尿液，使尿及碱化尿液，使尿pHpH维持于维持于6.56.5左右左右降尿酸需要长期甚至终身使用降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下控制痛风高尿酸长期达标最重要谢谢！谢谢！