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1、依诺肝素在依诺肝素在ACSACS抗凝治疗抗凝治疗专家共识解读专家共识解读12核心专家团和支持媒体核心专家团和支持媒体核心专家团和起草人核心专家团和起草人起草专家：丁荣晶博士起草专家：丁荣晶博士主审专家：胡大一教授主审专家：胡大一教授核心专家团：核心专家团：23位位吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍勇，李小鹰，何奔，万征，李凌韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安陈绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑杨，于波专业媒体支持专业媒体支持：中华内科杂志,3共识将指南中明确的信息提炼出来，很直接地告诉临床医生哪种方式是最好的，哪些是明确禁忌的。低分子肝素的使用较随意，如没有严格计算，
2、缺乏基于年龄、体重及肾功能状况所做的调整，低分子肝素和普通肝素交叉使用，共识一一作了解答。在给出指导意见时充分兼顾了临床使用的安全性，强调了不同情况下，不同人群的使用时机和剂量，并给出了总结性的治疗建议。在选择抗凝治疗的方案时,要考虑选择有充分循证医学证据的抗凝药物，减少出血风险，增加临床获益。专家共识区别于其他指南的特点专家共识区别于其他指南的特点实用性更强实用性更强澄清误区澄清误区强调临床净获益强调临床净获益4内容提要内容提要我国急性冠状动脉综合征抗凝治疗现状1依诺肝素药学特性2依诺肝素在ACS抗凝中的应用3小 结45- -在在UA/NSTEMIUA/NSTEMI药物保守治疗患者的应用药物
3、保守治疗患者的应用- -在在STEMISTEMI溶栓治疗中的应用溶栓治疗中的应用- -在冠状动脉介入治疗中的应用在冠状动脉介入治疗中的应用- -与与GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂的联合抑制剂的联合- -依诺肝素在特殊人群中的应用依诺肝素在特殊人群中的应用依诺肝素在ACS抗凝中的应用3患者接受患者接受UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝治疗的比例在抗凝治疗的比例在75%75%左右左右接受接受LMWHLMWH治疗的比例占治疗的比例占50%50%以上以上依诺肝素和其他低分子肝素应用比例在依诺肝素和其他低分子肝素应用比例在50%50%和和30%30%左右左右低分子肝素在我国低分子肝
4、素在我国ACSACS治疗中应用率较高治疗中应用率较高对不同低分子肝素的应用倾向性不大对不同低分子肝素的应用倾向性不大根据根据2005年年GRACE研究报告研究报告我国我国ACSACS抗凝治疗现状抗凝治疗现状7低分子肝素给药剂量不规范低分子肝素给药剂量不规范用药前缺乏出血风险评估用药前缺乏出血风险评估没有根据肾功能、年龄和体重调整给药剂量没有根据肾功能、年龄和体重调整给药剂量低分子肝素治疗持续时间比较随意低分子肝素治疗持续时间比较随意延长低分子肝素治疗是否有益不明确延长低分子肝素治疗是否有益不明确低分子肝素和普通肝素容易混用，尤其是在冠状动脉介入低分子肝素和普通肝素容易混用，尤其是在冠状动脉介入
5、治疗中交叉应用非常常见治疗中交叉应用非常常见PCIPCI术中低分子肝素如何选择和应用术中低分子肝素如何选择和应用对不同低分子肝素之间的共性、差异性和适用范围存在认对不同低分子肝素之间的共性、差异性和适用范围存在认识不足识不足 临床临床ACSACS抗凝抗凝治疗治疗普遍存在的问题普遍存在的问题8普通肝素与低分子肝素的分子结构差异普通肝素与低分子肝素的分子结构差异普普通通肝肝素素的的分分子子链链通通常常在在18个个糖糖单单位位以以上上，同同时时具具有有灭灭活活IIa和和Xa的作用的作用n低分子肝素的分子链低分子肝素的分子链多数少于多数少于18个糖单位，个糖单位，灭活灭活Xa的作用更强的作用更强而对凝
6、血因子而对凝血因子IIa的作的作用较小，故引起用较小，故引起aPTT延长程度较轻延长程度较轻不同低分子肝素的分子结构不同低分子肝素的分子结构依诺肝素：依诺肝素：依诺肝素依诺肝素是母代肝素通过苯甲酯消除化学裂解制成的低分子肝素，其活性作用位点为独特的1，6-脱水环状（二脱水环状（二环）结构环）结构，使其具有区别于其他低分子肝素的药理学特性Pharmacotherapy.2001;21(6s)62-70.达肝素：达肝素：三种低分子肝素的药代和药理学特性三种低分子肝素的药代和药理学特性低分子肝素低分子肝素半衰期半衰期（minmin）生物利用度生物利用度（% %）分子量分子量（KDKD）达峰时间达峰时
7、间（h h）抗抗Xa/Xa/抗抗IIaIIa比比依诺肝素依诺肝素(Enoxaparin)(Enoxaparin)275275约约1001003.5-5.53.5-5.52.352.353/1-4/13/1-4/1达肝素达肝素(Dalteparin)(Dalteparin)22822890905 53 32/12/1- -3/13/1那屈肝素那屈肝素(Nadroparin)(Nadroparin)20120198983.6-53.6-54-64-63/13/1普通肝素普通肝素(Heparin) (Heparin) 6060808012-1512-152-42-41/11/1依诺肝素、法安明（达肝
8、素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书依诺肝素优于依诺肝素优于UFHUFH的药效学特性的药效学特性1.SMousaandBKaiser.DrugsoftheFuture2004;29(7):751-766.2.QTobu,etal.ThrombosisHaemostasis2005;11(1):37-47.3.GreinacherA.HaemostasisandThrombosis,2006,35(1-2):37-45.4.MirshahiM,SoriaJ,NeuhartE,etal.Haemostasis1988;18Suppl.3:Res1992;65:187-913-15.UA/NSTEMI
9、 保守治疗中保守治疗中依诺肝素的应用依诺肝素的应用13 接接受受保保守守治治疗疗的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患患者者，依依诺诺肝素代替肝素代替UFHUFH作为作为辅助抗凝辅助抗凝治疗药物治疗药物 抗凝持续时间不超过抗凝持续时间不超过8 8天天 不建议延长使用时间不建议延长使用时间建建 议议14抗凝治疗UA/NSTEMIUA/NSTEMI接受接受早期介入治疗？药物保守治疗？15123试验证据试验证据循证证据循证证据90909090年代后期年代后期年代后期年代后期UA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI抗凝治疗全面进入抗凝治疗全面进入抗凝治疗全面进入抗凝
10、治疗全面进入LMWHLMWHLMWHLMWH 时代时代时代时代, , , , LMWH LMWH LMWH LMWH基本取代基本取代基本取代基本取代UFHUFHUFHUFH成为成为成为成为UA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI急性期治疗急性期治疗急性期治疗急性期治疗 的一线药物。的一线药物。的一线药物。的一线药物。依诺肝素与依诺肝素与UFHUFH直接对比的直接对比的6 6个试验中有个试验中有5 5项证实，项证实， 无论接受药物保守治疗还是介入治疗，依诺肝素在降低无论接受药物保守治疗还是介入治疗，依诺肝素在降低20072007年年ACC/AHA ACC/AHA
11、和和ESC UA/NSTEMIESC UA/NSTEMI治疗指南明确推荐治疗指南明确推荐依诺肝素作为依诺肝素作为ACSACS抗凝治疗药物，无论高危或低危抗凝治疗药物，无论高危或低危推荐推荐级别均为级别均为级别均为Ia IaIa UA/USTEMIUA/USTEMI患者死亡或非致死性患者死亡或非致死性MIMI终点事件方面优于终点事件方面优于UFHUFH。？16l根据FRISC研究、FRISC-II研究、FRIC研究、和TIMI 11B研究结果，与急性期应用（8天）相比，出院后延长LMWH治疗（35-90天）未进一步获益，而出血风险增加。l2007 UA/NSTEMI指南给出了解答：延长抗凝治疗暂
12、未纳入2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南治疗推荐建议。UN/NSTEMIUN/NSTEMIUN/NSTEMIUN/NSTEMI患者患者患者患者延长延长延长延长LMWHLMWHLMWHLMWH抗凝抗凝抗凝抗凝治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间延长延长延长延长增增增增加临床获益加临床获益加临床获益加临床获益？17STEMI 溶栓治疗中溶栓治疗中依诺肝素的应用依诺肝素的应用18 依依诺诺肝肝素素代代替替UFHUFH用用于于STEMISTEMI溶溶栓栓和和未未溶溶栓栓患患者的辅助抗凝治疗者的辅助抗凝治疗 疗程至少疗程至少4848小时小时 建议抗凝治疗持续时间最多建议抗凝治疗持续时间最多8
13、8天天建建 议议19一一系系列列研研究究(ASSENT3,ASSENT3 (ASSENT3,ASSENT3 PLUS,HART PLUS,HART II,BAIRD, II,BAIRD, ENTIRE-TIMI23ENTIRE-TIMI23）探探讨讨了了依依诺诺肝肝素素用用于于STEMISTEMI再再灌灌注注治疗后的辅助抗凝问题。治疗后的辅助抗凝问题。20042004年年ACC/AHA ACC/AHA STEMISTEMI指指南南仅仅推推荐荐低低分分子子肝肝素素用用于于STEMISTEMI未未接接受受再再灌灌注注治治疗疗患患者者的的抗抗凝凝治治疗疗，对对低低分分子子肝素用于溶栓后的辅助抗凝治疗
14、认为证据不充分肝素用于溶栓后的辅助抗凝治疗认为证据不充分20072007年年美美国国FDAFDA基基于于ExTRACT-TIMI25ExTRACT-TIMI25ExTRACT-TIMI25ExTRACT-TIMI25研研研研究究究究结结果果良良好好的的临临床床净净获获益益，批批准准了了依依诺诺肝肝素素在在STEMISTEMI溶溶栓栓抗抗凝治疗中的适应证。凝治疗中的适应证。 20循证与指南循证与指南ExTRACT-TIMI25研究共入选发病1212小时，建议在小时，建议在PCIPCI过程中按常规抗凝治疗过程中按常规抗凝治疗7、应应注注意意保保持持导导管管内内充充满满造造影影剂剂，防防止止鞘鞘管管
15、内内血血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用栓形成，必要时增加抗凝药物的使用建建 议议26诸多专家通过研究证实：依诺肝素应用于诸多专家通过研究证实：依诺肝素应用于PCI术中术中抗凝安全有效抗凝安全有效诸多专家通过研究证实：依诺肝素应用于诸多专家通过研究证实：依诺肝素应用于PCI术中术中抗凝安全有效抗凝安全有效 LMWHLMWH由由于于半半衰衰期期长长（4-54-5小小时时），传传统统观观点点认认为为不不适适合合用用于于PCIPCI术术中中快快速速抗抗凝凝。依依诺诺肝肝素素在在这这一一领领域域作作了了有有益的探索益的探索通通过过STEEPLESTEEPLE研研究究、SYNERGYSYNERGY研研究
16、究和和ExTRACT-TIMI-ExTRACT-TIMI-2525研研究究，分分别别探探讨讨在在UA/NSTEMIUA/NSTEMI和和STEMISTEMI择择期期、急急诊诊PCIPCI抗凝中的应用抗凝中的应用依依诺诺肝肝素素获获得得2007 2007 ACC/AHA ACC/AHA UA/NSTEMIUA/NSTEMI、STEMISTEMI指指南南和和20092009中中国国冠冠状状动动脉脉介介入入治治疗疗指指南南推推荐荐，用用于于UA/NSTEMIUA/NSTEMI和和STEMISTEMI择期、急诊择期、急诊PCIPCI术中抗凝术中抗凝29循证与指南循证与指南l依诺肝素用于择期依诺肝素用于
17、择期PCIPCI术中抗凝的主要证术中抗凝的主要证据来自据来自STEEPLESTEEPLE研究。研究。世界第一评价世界第一评价PCIPCI术中术中LMWHLMWH安全有效性安全有效性l次要分析：次要分析：无论治疗开无论治疗开始还是治疗结束时，依诺始还是治疗结束时，依诺肝素抗凝水平达标率显著肝素抗凝水平达标率显著高于高于UFHUFH组（组（19.7%, 19.7%, 两两组比较组比较P0.001P0.001）。）。3030天天和一年随访，死亡、非致和一年随访，死亡、非致死性死性MIMI和急性靶血管重和急性靶血管重建（建（UTVRUTVR）发生率在）发生率在3 3组间均无显著差异。组间均无显著差异。
18、l该研究提示择期该研究提示择期PCIPCI术术中，依诺肝素可替代中，依诺肝素可替代UFHUFH用于用于PCIPCI术中抗凝治术中抗凝治疗，与疗，与GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮受体拮抗剂合用不需调整剂量。抗剂合用不需调整剂量。 l主要分析：主要分析：无论是无论是否接受否接受GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体受体拮抗剂，拮抗剂，4848小时内小时内3 3组轻微出血发生率无组轻微出血发生率无明显差异，严重出血明显差异，严重出血发生率依诺肝素发生率依诺肝素0.5 0.5 mg/kgmg/kg组优于组优于0.75 0.75 mg/kgmg/kg组和组和UFHUFH组。
19、组。lPCIPCI术前随机接受术前随机接受UFHUFH、依诺肝素、依诺肝素 0.75 0.75 mg/kgmg/kg或依诺肝素或依诺肝素0.5 0.5 mg/kgmg/kg静脉注射。静脉注射。30PCIPCI术中的应用术中的应用术中的应用术中的应用非非STST段抬高段抬高MIMI和（或）和（或）UAPUAP患者患者ST段抬高心肌梗死患者31急诊急诊PCIPCI术中的应用术中的应用 321 1、SYNERGYSYNERGY研研究究是是一一项项前前瞻瞻性性、随随机机、开开放放、多多中中心心大大样样本本研研究究，评评估估依诺肝素用于计划接受早期介入治疗的高危依诺肝素用于计划接受早期介入治疗的高危UA
20、UA或或NSTEMINSTEMI患者的疗效。患者的疗效。2、共共纳纳入入高高危危UAUA或或 NSTEMINSTEMI患患者者1002710027例例，PCIPCI前前随随机机接接受受依依诺诺肝肝素素（1 1 mg/kg mg/kg 皮皮下下注注射射，每每1212小小时时1 1次次）或或UFHUFH治治疗疗，按按指指南南使使用用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑抑制制剂剂。结结果果显显示示，依依诺诺肝肝素素组组和和普普通通肝肝素素组组3030天天死死亡亡或或非非致致死死性性MIMI发发生生率率无无显显著著性性差差异异（1414对对14.514.5），3030天天死死亡亡、MIMI或
21、或卒卒中中发发生生率率亦亦无无显显著著差差异异，两两组组PCIPCI术术中中缺缺血血事事件件（包包括括PCIPCI术术中中急急性性闭闭塞塞，威威胁胁生生命命的的急急性性闭闭塞塞，PCIPCI失败或急诊冠脉搭桥术）发生率无差异。失败或急诊冠脉搭桥术）发生率无差异。3、依依诺诺肝肝素素用用于于UA/NSTEMIUA/NSTEMI早早期期介介入入患患者者的的抗抗凝凝治治疗疗和和PCIPCI术术中中抗抗凝凝，疗效至少与普通肝素疗效相当疗效至少与普通肝素疗效相当ACCP-7ACCP-7指指出出在在接接受受LMWHLMWH抗抗凝凝治治疗疗的的NSTE-ACSNSTE-ACS患患者者PCIPCI术术中中连连
22、续续应应用用LMWH,LMWH,不与不与UFHUFH交替使用。交替使用。AHAAHA指南，列为指南，列为IIaIIa类类331 1、ExTRACT-TIMI ExTRACT-TIMI 2525 PCIPCI亚亚组组研研究究中中共共有有21782178例例患患者者在在STEMISTEMI发发生生后后8 8天天内内接接受受了了PCIPCI治治疗疗，其其中中11031103例例使使用用依依诺诺肝肝素素的的患患者者在在接接受受PCIPCI时时，术术中中仍然继续使用依诺肝素。仍然继续使用依诺肝素。2 2、结结果果分分析析显显示示，与与UFHUFH相相比比，接接受受PCIPCI治治疗疗的的患患者者无无论论
23、有有无无糖糖尿尿病病，无无论论是是否否应应用用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂、氯氯吡吡格格雷雷或或溶溶栓栓药药，应应用用依依诺诺肝肝素素都都显显著著降降低低3030天天死死亡亡和和非非致致命命性性心心梗梗的的风风险险达达23%23%，并并显显著著降降低低卒卒中中风风险险，且且不不增增加加严严重重出出血血的的风风险险，PCIPCI术术中中应应用用依依诺诺肝肝素素没没有有导导致致血血栓栓事事件件增加。增加。3 3、本本研研究究证证实实，依依诺诺肝肝素素可可以以单单独独作作为为抗抗凝凝剂剂用用在在PCIPCI术术前前及及PCIPCI术术中中，且不需要额外的抗凝剂或更
24、换药物。且不需要额外的抗凝剂或更换药物。 胡大一等胡大一等 我国NSTEMI患者皮下注射依诺肝素。高润霖等高润霖等冠心病（包括心绞痛和NSTEMI）患者接受标准剂量依诺肝素。贾三庆等贾三庆等 择期PCI中应用0.75mg/kg组抗凝强度优于0.5mg/kg组，临床出血事件未见增加，术后可即刻拔出鞘管。依诺肝素依诺肝素（PCIPCI术中抗凝我国相关研究）术中抗凝我国相关研究） 至少48小时，最后一次注射8h内行介入检查或治疗，不再给抗凝剂，安全有效。 皮下注射至少2次，最后一次注射8小时内直接行介入检查和治疗，安全有效。0.75mg/kg组无血栓事件，0.5mg/kg组血栓事件为6.5%。34有
25、有三三项项研研究究评评价价了了依依诺诺肝肝素素联联合合应应用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑抑制制剂剂与与肝肝素素联联合合应应用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑抑制制剂剂对对高高危危UA/STEMIUA/STEMI的的效效果：果：A to ZA to Z研究、研究、ACUTE II ACUTE II 研究和研究和INTERACTINTERACT研究研究。三三项项研研究究提提示示：高高危危UA/STEMIUA/STEMI患患者者依依诺诺肝肝素素（1mg/kg1mg/kg皮皮下下注注射射，1212小小时时一一次次）联联合合应应用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑抑
26、制制剂剂24-24-9696小小时时，疗疗效效和和安安全全性性至至少少等等于于或或优优于于普普通通肝肝素素联联合合应应用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑抑制制剂剂，PCIPCI术术中中依依诺诺肝肝素素与与替替罗罗非非班班或或埃替非巴肽联合应用是安全的。埃替非巴肽联合应用是安全的。与与GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂的联合抑制剂的联合 35严重肾功能严重肾功能不全不全老年人群老年人群出血高危出血高危人群人群超重超重& &肥胖肥胖依诺肝素依诺肝素特殊人群中的应用特殊人群中的应用 36371 1、最最近近一一项项研研究究显显示示，肾肾功功能能决决定定抗抗XaXa清清除除
27、半半衰衰期期，随随着着肾肾功功能能下下降降，机机体体对对抗抗XaXa的的清清除除逐逐渐渐下下降降 。依依诺诺肝肝素素清清除除减减少少，体体内内蓄蓄积积增增加加，是是慢慢性肾功能不全患者导致出血风险增加的重要原因性肾功能不全患者导致出血风险增加的重要原因2 2、Extract-TIMI25Extract-TIMI25研研究究显显示示肌肌酐酐清清除除率率（CLcrCLcr）30ml/min90ml/minCLcr90ml/min患患者者大大出出血血发发生生率率分分别别为为5.7%5.7%、3.5%3.5%、2.3%2.3%和和1.2%1.2%，中中度度肾肾功功能能不不全全（CLcr30-60ml/
28、minCLcr30-60ml/min）患患者者发发生生临临床床事事件件和和出出血血事事件件的的危危险险性性即即有有增增加加，CLcr CLcr 30ml/min30ml/min大大出出血血发发生生率率增增加加最最明明显显。因因此此在在中中度度肾肾功功能能不不全全患患者者用用药药期期间间应应严严密密监监测测，如何调整剂量目前没有相关研究。如何调整剂量目前没有相关研究。3 3、根根据据Extract-TIMI25Extract-TIMI25研研究究，2007 2007 STEMISTEMI指指南南建建议议严严重重肾肾功功能能不不全全的的患患者（肌酐清除率者（肌酐清除率30ml/30ml/分），依诺
29、肝素应减少给药剂量。分），依诺肝素应减少给药剂量。 严重肾功能严重肾功能不全不全381 1、在在治治疗疗剂剂量量范范围围内内，依依诺诺肝肝素素药药代代动动力力学学与与体体重重相相关关，给给药药剂剂量应根据体重调整。量应根据体重调整。2 2、超超重重或或肥肥胖胖者者根根据据体体重重调调整整的的剂剂量量将将超超出出推推荐荐治治疗疗剂剂量量范范围围，有有研研究究证证实实，肥肥胖胖个个体体按按照照体体重重- -剂剂量量调调整整给给药药方方案案，不不增增加加出出血血风风险险，并并可可显显著著减减少少肥肥胖胖患患者者的的死死亡亡、心心肌肌梗梗死死发发生生率率，因因此此肥肥胖人群按照体重胖人群按照体重- -
30、剂量调整方案给药，无需做额外调整。剂量调整方案给药，无需做额外调整。3 3、研研究究发发现现低低体体重重患患者者( (女女性性45kg,45kg,男男性性57kg)7575岁岁以以上上人人群群应应用用常常规规治治疗疗剂剂量量依依诺诺肝肝素素导导致致中中风风和和颅颅内内出出血血的的发发生生率增加。率增加。2 2、Extract-TIMI25Extract-TIMI25研研究究发发现现应应用用依依诺诺肝肝素素组组轻轻度度出出血血和和大大出出血血发发生生率率分分别别为为2.6%2.6%和和3.1%,3.1%,高高于于UFHUFH的的1.8%1.8%和和 1.4%,1.4%,其其 中中 主主 要要 见
31、见 于于 年年 龄龄 7575岁岁 和和 肌肌 酐酐 清清 除除 率率30ml/min30ml/min患者。患者。3 3、2007 2007 STEMISTEMI指指南南建建议议依依诺诺肝肝素素按按年年龄龄调调整整药药物物剂剂量。量。老年人群老年人群目前没有有效的方法完全中和低分子肝素。一旦发生急性出血事件，应平衡血栓和出血的风险。轻微出血者如病情需要，可在严密监测下继续应用抗凝药物，并考虑剂量减半。严重出血者应停用抗凝药物治疗。失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者，输注晶体液、胶体液和新鲜冷冻血浆和部分红细胞外如系因依诺肝素过量注射导致的大出血，缓慢静脉注射鱼精蛋白可中和以上症状 (1m
32、g(1mg鱼鱼精精蛋蛋白白可可中中和和1 1 mg mg 本本品品产产生生的的抗抗凝凝作作用用) )，鱼精蛋白中和本品抗鱼精蛋白中和本品抗XaXa活性最大达活性最大达6060如何对抗依诺肝素出血如何对抗依诺肝素出血40规范给药方式规范给药方式建建议议皮皮下下注注射射给给药药，禁禁止止肌肌肉肉内内注注射射；血血液液透透析析、体体外外循循环时应通过静脉内给药途径。环时应通过静脉内给药途径。用用药药剂剂量量按按照照年年龄龄、体体重重、肌肌酐酐清清除除率率调调整整。根根据据年年龄龄、肾功能推荐给药剂量如下：肾功能推荐给药剂量如下： 年龄75岁：起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射12h
33、一次。年龄75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射12h一次。无无论论年年龄龄，Ccr30ml/minCcr30ml/min：不不用用起起始始负负荷荷量量，直直接接给给予予1mg/kg1mg/kg皮下注射每天一次。皮下注射每天一次。42对肝素及依诺肝素或其它低分子肝素对肝素及依诺肝素或其它低分子肝素过敏过敏有有低低分分子子肝肝素素诱诱导导的的血血小小板板减减少少症症史史（以以往往有有血小板计数明显下降）血小板计数明显下降）凝血功能障碍凝血功能障碍1 1个月内的个月内的出血性脑卒中出血性脑卒中病史病史有出血倾向的重要有出血倾向的重要器官损伤器官损伤活动性出血活动性出血期间期间4
34、31 1、美美国国第第8 8版版ACCPACCP抗抗栓栓治治疗疗指指南南建建议议，接接受受低低分分子子肝肝素素治治疗疗的的患患者者计计划划手术，应于术前手术，应于术前2424小时停用低分子肝素。小时停用低分子肝素。2 2、接接受受小小手手术术或或侵侵入入性性操操作作的的患患者者，在在保保证证止止血血前前提提下下，建建议议术术后后1212小小时开始应用低分子肝素。时开始应用低分子肝素。3 3、对对接接受受大大手手术术或或高高出出血血风风险险手手术术的的患患者者（如如非非心心脏脏大大手手术术、心心脏脏手手术术），建建议议开开始始抗抗凝凝治治疗疗时时间间至至术术后后48-7248-72小小时时，并并
35、确确定定出出血血已已停停止止，同同时时平平衡获益和出血风险，灵活掌握开始抗凝治疗时间。衡获益和出血风险，灵活掌握开始抗凝治疗时间。4 4、心心脏脏永永久久起起搏搏器器植植入入术术患患者者如如需需抗抗凝凝治治疗疗，当当日日应应停停用用低低分分子子肝肝素素，术后第术后第2 2天重新开始应用。天重新开始应用。5 5、对对长长期期服服用用华华法法令令的的患患者者发发生生ACS,ACS,因因同同时时服服用用阿阿司司匹匹林林和和氯氯吡吡格格雷雷，出出血血风风险险高高，建建议议根根据据临临床床情情况况决决定定是是否否应应用用依依诺诺肝肝素素，如如应应用用依依诺诺肝肝素素抗抗凝凝治治疗疗，需需停停用用华华法法
36、令令，同同时时监监测测INRINR。停停用用依依诺诺肝肝素素时时须须与与华华法法令合用至少令合用至少4 4天，天，INRINR达达2.0-3.02.0-3.0。出血高危出血高危人群人群总总 结结WHO、FDA、ACCP、ACC/AHA均均提提出出，不不同同的的低低分子肝素应视为不同的药物，临床适应证不能互相替换分子肝素应视为不同的药物，临床适应证不能互相替换依依诺诺肝肝素素是是全全球球研研究究最最充充分分、循循证证医医学学支支持持最最多多的的低低分分子肝素子肝素ACS患患者者无无论论接接受受介介入入还还是是保保守守治治疗疗，应应用用依依诺诺肝肝素素临床净获益大于临床净获益大于UFH本本共共识识澄澄清清抗抗凝凝治治疗疗中中概概念念的的混混淆淆，正正确确、合合理理、规规范范使用依诺肝素，进一步提高使用依诺肝素，进一步提高ACS近远期预后近远期预后Thank You45个人观点供参考，欢迎讨论
