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1、类风湿关节炎1概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。概述发病高峰：发病高峰：35-60岁岁 男女发病率之比男女发病率之比 1:3 病因遗传因素：遗传因素：HLA-DR感染因素感染因素内分泌因素内分泌因素其他因素：
2、风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。临床表现关节表现关节表现关节外表现关节外表现关节表现晨僵晨僵持续持续1小时的晨僵有诊断意义小时的晨僵有诊断意义持续时间与关节炎症的程度成正相关持续时间与关节炎症的程度成正相关被视为活动性指标之一被视为活动性指标之一关节表现疼痛与肿胀疼痛与肿胀关节畸形关节畸形骨质疏松骨质疏松Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早早期期RA改改变变梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重不断进展加重Bakers cyst腘窝囊肿腘窝
3、囊肿距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 关节外表现类风湿结节类风湿结节2030关节隆突、受压部位关节隆突、受压部位提示疾病活动提示疾病活动类风湿血管炎类风湿血管炎中小动脉受累多见中小动脉受累多见血管外膜病变为主血管外膜病变为主类风湿结节类风湿结节 关节外表现循环系统循环系统心包炎心包炎心内膜炎心内膜炎心肌炎心肌炎呼吸系统呼吸系统肺间质病变肺间质病变结节样改变结节样改变胸膜炎胸膜炎胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻关节外
4、表现血液系统血液系统贫血贫血Felty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少肾脏肾脏神经系统神经系统淋巴结病淋巴结病高黏综合征表现高黏综合征表现眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症实验室检查血常规血常规贫血贫血血小板增高（活动期）血小板增高（活动期）血沉血沉C反应蛋白反应蛋白自身抗体类风湿因子（类风湿因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。三型。RA患者约患者约7080出现出现RF阳性。阳性。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外
5、表现。注意注意：类风湿因子也出现在：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。自身抗体抗环瓜氨酸肽抗体（抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）抗核周因子抗体抗核周因子抗体抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体关节X线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义对本病的诊断及病程分期有重要意义期期：在在手手、腕腕或或足足早早期期可可以以见见到到关关节节周周围围软软组组织织肿肿胀胀，关关节节附附近近的骨质疏松的骨质疏松期：关节间隙因软骨的破
6、坏呈均匀狭窄期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄期：关节面出现虫凿样破坏性改变期：关节面出现虫凿样破坏性改变IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。其他影像学检查CT、磁共振（、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用且平片难以显示病变者可选用CT检查。检查。CT和和MRI在显示在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，线片，且且MRI还可显示还可显示CT和普通和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内线片所不能显示的
7、关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。水肿和滑膜炎改变。 标标 准准1晨僵晨僵2关节炎（关节炎（ 3个关节区）个关节区）3手关节炎手关节炎4对称性关节炎对称性关节炎5类风湿结节类风湿结节6血清血清RF阳性阳性7影像学改变影像学改变Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 1987年年ACR关于关于RA的分类标准的分类标准诊断诊断受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测
8、(0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨浸蚀早 高滴度RF1/128评估预后不良的指标评估预后不良的指标评估预后不良的指标 全身症状 ESR，CRP 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） 丙种球蛋白24%RA缓解标准晨僵时间低于晨僵时间低于15分
9、钟；分钟；无疲劳感；无疲劳感；无关节痛；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解个月者考虑为临床缓解治疗一般治疗一般治疗 休息、关节制动及关节功能锻炼。休息、关节制动及关节功能锻炼。药物治疗药物治疗非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（diseasemodifyingantir
10、heumaticdrugs，DMARDs）糖皮质激素糖皮质激素植物药植物药非甾体抗炎药作用机理作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。副作用副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。非甾体抗炎药双氯芬酸双氯芬酸美洛昔康美洛昔康塞来昔布塞来昔布注重注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化
11、；的种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；尽可能用最低有效量、短疗程；避免同时服用两种或两种以上避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDs；注意血常规和肝肾功能的定期监测。注意血常规和肝肾功能的定期监测。非甾体抗炎药非甾体抗炎药有消化性溃疡病史者，宜用选择性有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他抑制剂或其他NSAIDs加质子加质子泵抑制剂；泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；心血管高危人群慎选心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；，必要时可
12、选用对乙酰氨基酚或萘普生；非甾体抗炎药非甾体抗炎药起效慢，控制病情发展，并影响血沉、起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。指标的特点。RA一经诊断即开始联合一经诊断即开始联合DMARDs治疗。治疗。育龄妇女使用育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。须调整治疗方案。改变病情抗风湿药甲氨蝶呤甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶柳氮磺氨吡啶来氟米特来氟米特羟氯喹羟氯喹硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素A青霉胺青霉胺反应停反应停改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药甲
13、氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）每周每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至周后起效，疗程至少半年，少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。复。改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日每日2g，分两次服用，从小剂量开始。，分两次服用，从小剂量开始。磺胺过敏者禁用。磺胺过敏者禁用。来氟米特来氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑抑制嘧啶合成，使活化淋
14、巴细胞的生长受抑20mg，每日，每日1次次改变病情抗风湿药抗疟药抗疟药羟氯喹每次羟氯喹每次0.2g，每日，每日2次次与其它与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效湿关节炎早期治疗有效副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼个月进行一次眼科检查。科检查。改变病情抗风湿药青霉胺青霉胺起始剂量起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持个月起效后减量维持
15、不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。及血小板减少等。生物制剂和免疫性治疗生物制剂生物制剂TNF-拮抗剂、拮抗剂、IL-1拮抗剂、拮抗剂、IL-6拮抗剂拮抗剂CD20单克隆抗体、细胞毒单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等）抗体等抗炎，防止骨质破坏，疗效确切抗炎，防止骨质破坏，疗效确切感染，昂贵感染，昂贵生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗免疫性治疗口服诱导免疫耐受：米诺环素口服诱导免疫耐受：米诺环素血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附自体干细胞自体干细胞/同种异体间充质干细
16、胞移植同种异体间充质干细胞移植T细胞疫苗细胞疫苗糖皮质激素适适用用于于关关节节外外症症状状严严重重的的患患者者、及及进进展展迅迅速速的的多多关关节节炎炎发发作作患患者者（慢作用药尚未起效）。（慢作用药尚未起效）。口口服服强强的的松松每每日日量量30-40mg，症症状状控控制制后后递递减减，以以每每天天10mg维维持持，以后逐渐停用。以后逐渐停用。对对于于滑滑膜膜炎炎症症状状严严重重，关关节节积积液液明明显显患患者者可可行行关关节节腔腔穿穿刺刺抽抽液液及及关关节腔内注药。节腔内注药。注意补充钙剂和维生素注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。以防止骨质疏松。植物药制剂雷公藤雷公藤3060mg/d，
17、分，分3次饭后服次饭后服不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。青藤碱青藤碱60mg，每日，每日2次。次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总苷白芍总苷600mg/次，每日次，每日23次次毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。外科治疗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术：髋、膝关节人工关节置换术：髋、膝关节关节融合术关节融合术 不典型类风湿关节炎不典型类风湿关
18、节炎 病例分享病例分享病例一患者，女，患者，女，75岁岁因双膝关节疼痛因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛年余，双手小关节肿痛2月入院月入院 现现病病史史 自自诉诉1年年前前无无明明显显诱诱因因出出现现双双膝膝关关节节疼疼痛痛，以以下下蹲蹲后后起起来来和和下下楼楼时时明明显显，于于我我院院门门诊诊就就诊诊，行行相相关关检检查查，双双膝膝X线线提提示示“双双膝膝关关节节退退行行性性变变”，诊诊断断为为“骨骨关关节节炎炎”，口口服服氨氨基基葡葡萄萄糖糖、双双醋醋瑞瑞因因及及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。病例一病例一现现病病史史 2011年年6月月出
19、出现现左左膝膝关关节节肿肿痛痛加加重重，逐逐渐渐出出现现左左膝膝关关节节活活动动障障碍碍，10月月关关节节镜镜检检查查，予予左左侧侧半半月月板板部部分分切切除除，病病理理切切片片提提示示“慢慢性性化化脓脓性性滑滑膜膜炎炎”。2012年年1月月初初出出现现双双手手第第3、4近近端端指指间间关关节节肿肿痛痛，逐逐渐渐出出现现双双腕腕关关节节肿肿痛痛，伴伴晨晨僵僵，约约1小小时时。起起病病以以来来偶偶有有午午后后手手心心发发热热，无无明明显显发发热热、盗盗汗汗，无无皮皮疹疹、雷雷诺诺现现象象，无无腹腹泻泻、呕呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。吐，精神饮食尚可，体重无减轻。病例一病例一既既往往史史：有有
20、“2型型糖糖尿尿病病”10余余年年，口口服服格格列列齐齐特特缓缓释释片片降降糖糖治治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。病例一病例一 体格检查：慢性病容体格检查：慢性病容，双手双手PIP3-4S（+）T（+），），右腕关节右腕关节S（+）T（+），），左腕关节左腕关节S（-）T（+），），双手握力下降，双手握力下降，左膝关节左膝关节S（+）T（+），弯曲受限，），弯曲受限，双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢轻度凹陷性水肿。 病例一病例一入院拟诊诊断1.骨关节炎骨关节炎2.类风湿关节炎？类风湿关节炎？3.2型糖尿病型糖尿病实验室检查血常规：血常规：三
21、系正常三系正常尿常规：尿比重尿常规：尿比重1.010；肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白40.5g/L，球蛋白，球蛋白36.2g/L血糖：血糖：6.82mmol/L狼疮全套：抗核抗体狼疮全套：抗核抗体1：160（核仁（核仁+着丝点型）着丝点型）抗抗CCP抗体：抗体：86.31Ru/ml RF：26.4IU/ml（正常）；（正常）；CRP:正常正常血沉：血沉：50mm/h；大便常规、电解质、心肌酶、血脂、大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、结核抗、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常体、肝炎全套均正常。 实验室检查胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；胸片
22、：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；心电图：心电图：ptfV1负值增大；负值增大；双膝双膝X线：双膝关节退行性变；线：双膝关节退行性变；双手双手X线：未见明显异常；线：未见明显异常； 实验室检查实验室检查 问 题 老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑增高，是否需考虑“类风湿关节炎类风湿关节炎”的诊断？的诊断？1987年RA诊断标准1.晨僵晨僵1小时，持续至少小时
23、，持续至少6周周2.多关节炎，多关节炎，14个区域中至少个区域中至少3个区域的关个区域的关节受累，持续至少节受累，持续至少6周周3.手关节炎，持续至少手关节炎，持续至少6周周4.对称性关节炎，持续至少对称性关节炎，持续至少6周周5.类风湿结节类风湿结节6.类风湿因子阳性类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变线提示关节骨质破坏等改变Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 七项中符合四七项中符合四项可诊断项可诊断RA RA 根据根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类
24、风湿因子阴性，双手阴性，双手X线无异常，是否支持线无异常，是否支持“类风湿关节炎类风湿关节炎”诊断？诊断？ 问问 题题2009年RA新的诊断标准受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物 (
25、0-1) CRP或或ESR均正常均正常 0 CRP或或ESR增高增高 1 总评分总评分6分及以分及以上可诊断上可诊断RA分析受累关节数为受累关节数为6个，个，3分分抗抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分分病程大于病程大于6周，周，1分分血沉升高，血沉升高，1分分积分大于积分大于6分，诊断分，诊断“RA”成立。成立。根据新老标准，诊断根据新老标准，诊断“RA”成立成立。RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。RF并不是诊断并不是诊断RA必需的。必需的。按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常按类风湿治疗
26、两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常分析分析李某，男，李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余岁，糕点师，双手腕关节肿两年余两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。痛伴活动受限来就诊。病例二病例二体格检查：一般情况可，心肺阴性体格检查：一般情况可，心
27、肺阴性双腕关节肿胀，压痛阳性双腕关节肿胀，压痛阳性实验室检查：血沉、实验室检查：血沉、C反应蛋白正常反应蛋白正常类风湿因子阴性类风湿因子阴性腕关节腕关节B超示双腕关节滑膜稍增厚超示双腕关节滑膜稍增厚腕关节腕关节X线片正常线片正常病例二病例二拟诊：健壮型拟诊：健壮型RA使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显好转。激素治使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治疗疗三月后停止，来氟米特治疗2年，甲氨蝶呤维持治疗年，甲氨蝶呤维持治疗4年，随访年，随访6年腕年腕关节肿胀完全缓解，关节活动基本正常。关节肿胀完全缓解，关节活动基本正常。病例二病例二健壮型
28、RA以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，可见软骨下一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，可见软骨下囊性改变囊性改变出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内压力增高所致出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内压力增高所致总结RA是一种累及周围关节的自身免疫病是一种累及周围关节的自身免疫病新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病新标准有
29、利于早期诊断，新标准有利于早期诊断， RF不是诊断不是诊断RA必需的必需的尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后难治性难治性RA建议早期使用生物制剂建议早期使用生物制剂 湖南省风湿病年会湖南省风湿病年会2012年年10月月26-27在我院召开，有国内和香港的在我院召开，有国内和香港的知名风湿科专家讲课，欢迎参加！知名风湿科专家讲课，欢迎参加！湘雅医院风湿科咨询电话湘雅医院风湿科咨询电话0731-9875-3048, 89753748感谢您的阅览感谢您的阅览【此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改关注我关注我关注我关注我每天分享干货每天分享干货每天分享干货每天分享干货】75
