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1、肺血栓栓塞症及其预防肺血栓栓塞症及其预防 Pulmonary thromboembolism, PTE什么是肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)？什么是肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)？什么是肺梗死肺梗死(PI)(PI)？肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症与肺栓塞及肺梗死肺栓塞及肺梗死的关系？肺肺栓栓塞塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原 因的一组疾病或临床综合症的总称。包括：肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或及其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 是肺栓塞中最常见最常见的
2、类型 占肺栓塞的绝大多数 通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 肺肺栓栓塞塞发生后如肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死，即称为肺梗死肺梗死。 引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深深静脉血栓形成静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT), 深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)。 VTE是涉及多学科领域的一组疾病症候群，包括血管外科；心内、外科；呼吸科；普外科；骨科；甚至妇产科、儿科等科室，由此看来，VTE是交叉学科疾病，应该引起临
3、床各科室的重视与关注。对于它的预防需要多学科的参与与密切协作。发病情况：三高 高发病率、高误诊率、高病死率本病发病率很高，美国估计每年有6070万新发肺栓塞患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和高血压病；未经治疗的肺血栓栓塞症病死率高达2530%，在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第三位。 国内尚无确切的流行病学资料，临床检出率和漏诊病例较多，影响该病的预后。 近年来病例数有增多的趋势，反映了国内临床医生对该病的认识水平及诊断水平的提高。流行病学肺血栓栓塞的危险因素 血栓形成机制尚未阐明。Virchow提出:血流停滞、血液高凝状态、血管内皮损伤是影响血栓形成的三个主要因素。
4、 其病因临床上常分为原发性和继发性两种。 原发性指的是与家族遗传因素有关的病因，如：先天性抗凝血因子的缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、抗凝血酶(AT)缺乏。 继发性指后天获得的易发生静脉血栓形成的病理生理异常，如骨折、创伤、外科手术；慢性心肺疾病、脑卒中；恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗；长期卧床病人；此外，妊娠、产褥期妇女；吸烟、肥胖、长途航空或乘车旅行；各种原因的制动等也可成为肺栓塞的危险因素。栓子脱落的原因尚不清楚，可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增加有关。 原发的危险因素原发的危险因素抗凝血酶缺乏 凝血酶原20210A基因变异先天性异常纤维蛋白原血症 因子缺乏血栓调节因子异常 活性蛋白C
5、抵抗高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原不良血症抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏纤溶酶原激活物抑制因子过量 蛋白C缺乏肺血栓栓塞的危险因素 继发的危险因素继发的危险因素创伤/骨折（髋部骨折和脊髓损伤) 急性心梗外科手术后 恶性肿瘤 脑卒中 肿瘤静脉内化疗肾病综合征 肥胖中心静脉插管 因各种原因的制动/长期卧床慢性静脉疾病 长途航空和乘车旅行吸烟 口服避孕药妊娠/产褥期 真性红细胞增多症血液粘滞度增高 巨球蛋白血症血小板异常 植入人工假体充血性心衰 高龄肺血栓栓塞的危险因素 临床表现 肺血栓栓塞症均不具备特异性，病情表现轻重相差很大，轻的可以无明显临床表现，重的可以休克，甚至发生猝死。典型表现如下： 1.
6、呼吸困难：原因不明的呼吸困难及气短， 尤其在活动后加重，为最常见症状； 2. 胸痛可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛； 3. 咯血常见小量咯血，大咯血少见 4. 烦躁不安、恐惧甚至濒死感 5. 咳嗽 6. 晕厥 可为唯一或首发症状。症状临床上所谓“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。 1、呼吸系统： 呼吸急促、发绀2、循环系统： 急性肺动脉高压和右心 衰竭的体征3、其他： 发热，多为低热。体征深静脉血栓形成的表现深静脉血栓形成的表现1.患肢肿胀、周径变粗、疼痛，行走后易疲劳2.测量双下肢周径肺血栓栓塞的辅助检查 对疑诊病人应进行如下三方面检查： 即
7、疑诊检查、确诊检查及病因检查。(一一)疑诊检查疑诊检查1.动脉血气分析：动脉血气分析： 常表现为低碳酸血症、低氧血症，肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大2.心电图：心电图： 约70%PTE出现心电图改变。但缺乏特异性。心肌缺血的改变，易误诊为冠心病。3.X线胸片：线胸片： 胸片异常的发生率约84%。4.超声心动图：超声心动图： 有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值。5.血浆血浆D-二聚体：（二聚体：（1）对诊断的敏感性高达92100%；但特异性低4043%。（2）如500ug，则可排除急性PTE。 (二)确诊检查确诊检查有如下4项，其中有1项阳性即可确诊。1.肺通气、灌注扫描（肺通气、
8、灌注扫描（ECT）：对PTE的诊断可能性分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有诊断意义；低、中度可能性应结合临床及其他检查确定。2.胸部胸部CT肺动脉造影（肺动脉造影（CT pulmonary angiography, CTPA）:螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72%，特异性为95%。位于中心动脉栓塞诊断价值更高，敏感性与特异性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13%。3.肺动脉造影：肺动脉造影：传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准金标准。4.胸部核磁共振成像胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏
9、的患者（三）病因检查即寻找PTE的成因和危险因素。对症治疗。肺血栓栓塞的诊断肺血栓栓塞的诊断 （一）重视有意义的先兆表现如突然呼吸困难，包括胸闷、气憋； 突然下肢肿胀； 出现胸膜性胸痛； 卧床数日后，下地时呼吸困难； 晕厥。（二）利用症状组合表现由于本症主要累及呼吸系统、循环性虚脱（心悸、晕厥、低血压或休克、意识障碍）、DVT及肺梗死过程。典型的“三联征”尽管仅占20%左右，但是前人依靠临床诊断的一种方法。有人认为DVT的几率仅次于呼吸困难和胸痛，因此有如下症状组出现可有助诊断：呼吸困难、胸痛及DVT；胸膜性胸痛、咯血、发热，反映肺梗死过程，而症状依次出现。出现循环虚脱症状，说明巨大PTE（无
10、基础心肺疾患）或次巨大PTE（有心肺基础疾病）。（三）利用疑诊的5项检查血气分析异常率约80%，血气正常不能排除本症，它不是主要诊断参数；心电图异常率约70%左右，在24小时内出现。主要表现有右心室扩张、肺动脉高压及冠状动脉收缩所致的心肌缺血。心电图正常不能排除本症，但可与心肌梗死鉴别。动态观察更有意义；超声心动图是检查右心室负荷增加的快速、敏感、实用的方法。有右心室负荷增加的表现，如右心室扩张、运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣返流和肺动脉高压。胸片异常率为近80%，正常不能排除本症，但可排除其他疾病；D-二聚体对诊断本症的敏感性高，特异性仅40%。但如正常，本症可能性极少。综合分析各项检查的
11、检查结果，可有助诊断。 （四）分型诊断1.大面积肺栓塞大面积肺栓塞：即肺栓塞栓堵累计2个或2个以上肺叶动脉或肺栓塞所致有休克和（或）低血压的患者。表现为体循环收缩压=40mmHg,持续15分钟以上.并除外新发的心率失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降.表现有突发呼吸困难（包括胸闷、气憋）、胸痛、晕厥等。2.非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞次大面积肺栓塞即血液动力学大致正常,但超声心动图显示右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现病例, 表现有呼吸困难、胸膜样疼痛等。小面积肺栓塞血液动力学正常，无明显症状，可能只有胸闷或劳力后加重的呼吸困难。肺血栓栓塞的鉴别诊断肺血栓栓塞的鉴别诊断 1.冠
12、心病:心肌梗塞2.肺炎:3.原发性肺动脉高压:4.主动脉夹层5.其他原因所致的晕厥6.其他原因所致的休克 肺血栓栓塞的治疗肺血栓栓塞的治疗 （一）一般处理1.严密监护，监测呼吸、心率、血压。静脉压、心电图及 动脉血气变化；绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力。2.氧疗、必要时无创或气管插管正压通气。 3.适当使用镇静、止痛、镇咳药物。4.抗休克治疗（二）抗凝治疗抗凝治疗是本症的基础治疗。首选药物是肝素或低分子肝素（：生物利用度高，半衰期长，出血副作用轻。皮下注射易吸收，使用简便，无需检测），后华法令续惯治疗。需监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）、凝血酶元时间（PT）指标。（三）溶栓治疗溶栓疗
13、法适应于确诊的、病程2周无溶栓禁忌证的大面积肺血栓栓塞者。（四）肺动脉血栓摘除术需要较高技术条件风险大，死亡率高。适用于经积极治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或某些不能接受溶栓治疗病情严重患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗患者。（五）肺动脉碎解和抽吸血栓对于某些不能接受溶栓治疗病情严重患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗患者，可考虑用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时可进行局部小剂量溶栓。（六）放置腔静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。适用于存在抗凝治疗禁忌症或并发症的患者以及尽管充分抗凝治疗血栓仍
14、然再发的患者。肺血栓栓塞的预防肺血栓栓塞的预防 1一般性预防一般性预防 注意饮食结构及生活习惯、防止过度肥胖；积极治疗原发病如高脂血症、糖尿病；避免长期卧床，提倡对高危人群（如外科大手术、围产期妇女、癌症患者等）进行监测，建议检查血小板计数、心电图、X线胸片、甚至下肢静脉血栓、超声心动图等。2. 可对有静脉血栓栓塞病史及有血栓形成倾向的人进行预防性治疗。 虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉，因此，肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染（包括脚癣）和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢减少活动，同时
15、应用抗生素和抗凝剂。手术和创伤后应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动活动，以减轻血液停滞 对于飞行或乘车旅行6小时的人，衣服鞋袜宽松，主动进行下肢运动，多饮水；因为长时间在狭窄的空间内静坐、制动，很容易导致血流瘀滞，血栓形成。慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。对于“原发性”（遗传性）高凝状态或有深静脉血栓形成-肺栓塞家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷，如AT、C蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等。发病后应终生抗凝终生抗凝，积极安装下腔静脉滤器等。 预防肺栓塞关键在于预防原发病。 复习题1、何谓肺栓塞？包括哪些类型？2、肺栓塞常见的症状有哪些？3、何谓“肺梗死三联征”？4、深静脉血栓形成的表现有哪些？5、如何预防肺血栓栓塞症？
