急腹症鉴别诊断与临床思维课件

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1、急腹症的鉴别诊断与临床思维急腹症的鉴别诊断与临床思维1急腹症鉴别诊断与临床思维 这这是是一一类类常常见见的的疾疾病病，有有的的需需要要紧紧急急外外科科处处理理；有有的的则则可可能能是是内内科科疾疾病病，手手术术应应视视为为禁禁忌忌证证。延延误误诊诊治治就就会会造造成成严严重重后后果果或或导导致致病病人人死死亡亡或或终终身身残残疾疾。因因此此，身身处处第第一一线线的的医医师师，责责任任非非常常重重大大，必必须须于于短短时时间间内内安安排排好好各各种种检检查查，要要熟熟练练掌掌握握外外科急腹症的诊断和处理的理论和实践科急腹症的诊断和处理的理论和实践2急腹症鉴别诊断与临床思维定定 义义急腹症是指以急

2、腹症是指以急性腹痛急性腹痛（腹部脏器腹部脏器腹部脏器腹部脏器的急性疾病的急性疾病的急性疾病的急性疾病和和和和表现以急性腹部症状为特征表现以急性腹部症状为特征表现以急性腹部症状为特征表现以急性腹部症状为特征）为主要表现，需要早期诊断和紧急处理为主要表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病的总称。（手术）的腹部疾病的总称。3急腹症鉴别诊断与临床思维急腹症的特点急腹症的特点发病率高发病率高病情危重病情危重诊断困难诊断困难误诊误治、后果严重误诊误治、后果严重4急腹症鉴别诊断与临床思维 发发 病病 率率 高高 在城市或乡村，无论男女老在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据少，随时都能

3、看到急腹症，根据湘雅医院历年统计，急腹症约占湘雅医院历年统计，急腹症约占1/31/31/41/4，在基层医院发病率更，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的高，有时占急症外科病人的1/21/21/31/3。5急腹症鉴别诊断与临床思维 急腹症起病急骤，变化迅速，对急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命。的生命。病病 情情 危危 重重 6急腹症鉴

4、别诊断与临床思维例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等。别等。诊诊 断断 困困 难难 7急腹症鉴别诊断与临床思维诊诊 断断 困困 难难 即使急腹症的诊断已初步明确，如急即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情病情发展很快发展很快，病理变化迅速，可以从单，病理变化迅速，可以从

5、单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命。难于挽救病人的生命。8急腹症鉴别诊断与临床思维诊诊 断断 困困 难难 有许多急腹症，除出现腹痛这有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，没有其它症状，当时体征个症状，没有其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能急性肠系膜动脉栓塞

6、，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗，已出现肠坏死，如耽误手术治疗，则造成极为严重的后果。则造成极为严重的后果。9急腹症鉴别诊断与临床思维诊诊 断断 困困 难难 有些急腹症的症状，牵涉到临床有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、毒、带状疱疹、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别。痛，要仔细进行鉴别。10急腹症鉴别

7、诊断与临床思维 如以上提到的小儿肠套叠，误诊为如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成严重后果。成严重后果。误诊误治、后果严重误诊误治、后果严重11急腹症鉴别诊断与临床思维二、急腹症二、急腹症的的分类

8、分类 1. 1. 按学科分类（四类）：按学科分类（四类）： 内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症12急腹症鉴别诊断与临床思维2 2按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）13急腹症鉴别诊断与临床思维2 2按引起的病变部位不同分为按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病

9、变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）14急腹症鉴别诊断与临床思维4 4按疼痛的性质和主观感觉不同分为：按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 钻顶样腹痛钻顶样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛钝痛（隐痛） 15急腹症鉴别诊断与临床思维急腹症与内科腹痛鉴别急腹症与内科腹痛鉴别16急腹症鉴别诊断与临床思维内科腹痛的特点内科腹痛的特点 发病缓慢，腹痛缓起，可

10、以持续数天、发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈。外科急腹症那样明显和剧烈。发病缓慢，腹痛轻发病缓慢，腹痛轻17急腹症鉴别诊断与临床思维1内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显。症状更为明显。1先发热后腹痛先发热后腹痛内科腹痛的特点内科腹痛的特

11、点18急腹症鉴别诊断与临床思维1内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。体征更为突出。1症状重，体征轻症状重，体征轻内科腹痛的特点内科腹痛的特点19急腹症鉴别诊断与临床思维1内科疾病出现的腹痛，其病理

12、生内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，一个表现，因此，诊断可能比外科诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。急腹症更为复杂和困难。内科腹痛的特点内科腹痛的特点20急腹症鉴别诊断与临床思维外科急腹症外科急腹症的的特点特点特特点点是是发发病病急急，进进展展快快，变变化化多多，病病情情重重，一一旦旦延延误误诊诊断断，抢抢救救不不及及时时，就就可可能能给给患患者

13、者带带来来严严重重危危害和生命危险。害和生命危险。21急腹症鉴别诊断与临床思维急腹症的病理类型急腹症的病理类型4 炎症性急腹症炎症性急腹症4 穿孔性急腹症穿孔性急腹症4 梗阻性或绞窄性急腹症梗阻性或绞窄性急腹症4 脏器扭转性急腹症脏器扭转性急腹症4 出血性急腹症出血性急腹症4 损伤性急腹症损伤性急腹症22急腹症鉴别诊断与临床思维炎症性急腹症炎症性急腹症 起病慢，腹痛由轻转重，呈持起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞

14、增加，核左移。加快，白细胞增加，核左移。23急腹症鉴别诊断与临床思维穿孔性急腹症穿孔性急腹症 腹痛常突然发生或突然加腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。腔渗出液。24急腹症鉴别诊断与临床思维梗阻性或绞窄性急腹症梗阻性或绞窄性急腹症 起病急骤，腹痛剧烈，呈绞起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音。肠梗阻有气过水声、金属音。25

15、急腹症鉴别诊断与临床思维脏器扭转性急腹症脏器扭转性急腹症 起病急、腹痛剧烈，常伴有轻起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。状和中毒性休克。26急腹症鉴别诊断与临床思维出血性急腹症出血性急腹症 如实质性脏器自发性或病理性破如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍性隐痛，

16、腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少。红蛋白和红细胞计数减少。27急腹症鉴别诊断与临床思维损伤性急腹症损伤性急腹症 包括空腔脏器和实质性脏器损包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质流入腹腔常引起严

17、重腹膜炎；实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。腹腔内出血，出现失血性休克。28急腹症鉴别诊断与临床思维四、急腹症的诊断方法四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求： “ “稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “ “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）29急腹症鉴别诊断与临床思维急急 腹腹 症症 诊诊 断断F 病病 史史 采采 集集F 体体 格格 检检 查查F 辅辅 助助 检检 查查30急腹症鉴别诊断与临床思维收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：收集病史是打开诊断门户的钥匙要

18、求： 对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合; ; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防 暗示或诱导暗示或诱导; ;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。真实而又重点突出。31急腹症鉴别诊断与临床思维病病 史史 采采 集集年龄与性别年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；孔

19、、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。蒂扭转、黄体滤泡破裂等。32急腹症鉴别诊断与临床思维病病 史史 采采 集集过去过去史史有手术史、溃疡史、黄疸史有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。本次急腹症的诊断有重要意义。33急腹症鉴别诊断与临床思维腹痛症状腹痛症状 要详细询问腹痛发生的要详细询问腹痛发生的诱因、诱因、腹痛发生的腹痛发生的缓急缓急、腹痛的、腹痛的部位部位、

20、腹痛的腹痛的性质性质、腹痛的、腹痛的程度程度、腹、腹痛的痛的放射放射等。等。病病 史史 采采 集集34急腹症鉴别诊断与临床思维腹痛腹痛-诱因诱因 腹痛多与饮食有关腹痛多与饮食有关 如：如： 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症-进食油腻食物进食油腻食物 急性胰腺炎急性胰腺炎- -过食或过量饮酒过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔-饮食后饮食后 肠扭转肠扭转-剧烈活动剧烈活动 35急腹症鉴别诊断与临床思维 腹痛腹痛-部位部位一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致的部位一致1.上腹部：上腹部：（1）右上）右上 十二指肠

21、溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、 右膈下脓肿右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 （2）中上）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、 裂孔疝裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓 肿肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛左下肺及胸膜炎症、左肾

22、结石或肾盂炎、心绞痛 2.脐周脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹 膜炎膜炎 各种药物或毒素引起的腹痛各种药物或毒素引起的腹痛 3.下腹部下腹部（1）右下）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、 肠梗阻、肠结核、肠肿瘤肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石右输尿管结石 （2）下腹）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛 经等妇科疾病往

23、往偏重于一侧经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石左输尿管结石 36急腹症鉴别诊断与临床思维腹痛腹痛-放射放射躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根 的另一神经分枝传出另一部位疼痛的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射内脏神经内脏反射恶心呕吐恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧内脏运动反

24、射的反射弧腹壁肌肉反射性缩腹壁肌肉反射性缩 躯干性牵涉痛躯干性牵涉痛 举举 例：例： 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎急性胰腺炎-左肩或左右肋缘至背部左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔十二指肠穿孔- 11 12胸椎右旁区胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区下腹、腹股沟区 输尿管下段结石输尿管下段结石-会阴部会阴部37急腹症鉴别诊断与临床思维腹痛腹痛-放射放射患病脏器患病脏器 牵涉痛部位牵涉痛部位胃、胰胃、胰 左上腹、肩胛间左上腹、肩胛间肝、胆肝、胆 右肩部右肩部消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 肩顶部肩顶部输尿管结石输尿

25、管结石 会阴部、大腿内侧会阴部、大腿内侧阑尾炎阑尾炎 上腹部或脐周上腹部或脐周子宫与直肠疾病子宫与直肠疾病腰骶部腰骶部急性心肌梗塞急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部左臂、颈或下颌部38急腹症鉴别诊断与临床思维腹痛腹痛-急缓急缓 开始轻并逐渐加重开始轻并逐渐加重-多为炎症多为炎症性病变性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于：突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、较窄、空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等扭转等39急腹症鉴别诊断与临床思维腹痛腹痛-放射放射性质性质 持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性

26、胰腺炎、肝破裂内出血等如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染40急腹症鉴别诊断与临床思维腹痛腹痛-程度程度 轻：炎症刺激轻：炎症刺激 重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭 转、绞窄缺血、化学刺激等。转、绞窄缺血、化学刺激等。 胆道蛔虫胆道蛔虫-胆绞痛胆绞痛 输尿管

27、及肾结石输尿管及肾结石-肾绞痛肾绞痛 刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔41急腹症鉴别诊断与临床思维病病 史史 采采 集集消化道症状消化道症状 有无恶心、呕吐、有无恶心、呕吐、 排便情况等。排便情况等。42急腹症鉴别诊断与临床思维消化道症状消化道症状-有无恶心、呕吐、有无恶心、呕吐、 厌食：小儿急性阑尾炎厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐：恶心、呕吐： 消化道溃疡穿孔消化道溃疡穿孔-常无呕吐常无呕吐 急性胆囊炎急性胆囊炎-多伴呕吐多伴呕吐 急性阑尾炎急性阑尾炎-呕吐多在腹痛呕吐多在腹痛34小时后小时后 急性胃肠炎急性胃肠炎-早期频繁呕吐早期频繁呕吐 高位小肠梗阻高位小肠

28、梗阻-呕吐早且频繁呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐呕吐晚或不呕吐43急腹症鉴别诊断与临床思维消化道症状消化道症状-有无恶心、呕吐、有无恶心、呕吐、 如：幽门梗阻如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁呕吐物含胆汁 小肠梗阻小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛 减轻减轻 胆道蛔虫症胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻低位肠

29、梗阻-粪水样粪水样 44急腹症鉴别诊断与临床思维消化道症状消化道症状-排便情况排便情况 机械性肠梗阻机械性肠梗阻-停止排气、排便停止排气、排便 急性胃肠炎急性胃肠炎-大量水样便大量水样便 小儿肠套叠小儿肠套叠-果酱样便果酱样便 急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便腹泻、腥臭味血便45急腹症鉴别诊断与临床思维其它伴随症状其它伴随症状 例如有无畏寒发热、黄疸、例如有无畏寒发热、黄疸、尿频尿急、血尿；尿频尿急、血尿；月经史月经史:宫外孕破裂多有停经史宫外孕破裂多有停经史 既往史既往史:消化道溃疡穿孔多有溃疡病史消化道溃疡穿孔多有溃疡病史 粘连性肠梗阻多有腹部手术史粘连性肠梗阻多有腹部手术史

30、老人还要了解有无动脉硬化、心绞痛等细节。老人还要了解有无动脉硬化、心绞痛等细节。病病 史史 采采 集集46急腹症鉴别诊断与临床思维体体 格格 检检 查查 全身检查全身检查 腹部检查腹部检查47急腹症鉴别诊断与临床思维全全 身身 检检 查查 注意病人姿势、表情。腹膜炎病人注意病人姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。此外，还要检查体温

31、、脉搏、巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征，注意有无休克、呼吸血压等生命体征，注意有无休克、脱水。脱水。48急腹症鉴别诊断与临床思维腹腹 部部 检检 查查检查范围包括上至两乳，检查范围包括上至两乳，下至两侧腹股沟。下至两侧腹股沟。检查过程分为望诊检查过程分为望诊、触诊触诊、 叩诊叩诊、听诊四个步骤。听诊四个步骤。49急腹症鉴别诊断与临床思维 有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称，有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块。舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔。包块。舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或

32、消失。全急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。不对称性腹胀或局限性隆起，可能为痹。不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢发生绞窄、局限性扭转的肠袢或部分肠袢发生绞窄、局限性脓肿、或卵巢囊肿蒂扭转；有肠型、蠕动脓肿、或卵巢囊肿蒂扭转；有肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。波为机械性肠梗阻。 望望 诊诊 50急腹症鉴别诊断与临床思维触触 诊诊 检查时病人取仰卧屈膝位，检查时病人取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部位。触诊应着重检查检查病变部位。触诊应着重检查压痛、肌紧张、和反

33、跳痛，三者压痛、肌紧张、和反跳痛，三者出现为腹膜刺激症。出现为腹膜刺激症。51急腹症鉴别诊断与临床思维 触触 诊诊 早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致，且不受意志的支配，是重要客观体征。所致，且不受意志的支配，是重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的；明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出起的；明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高度肌紧张时腹壁呈；高度肌

34、紧张时腹壁呈“板状硬板状硬”，多在胃、，多在胃、十二指肠、胆囊穿孔时，腹膜受到胃酸、胰十二指肠、胆囊穿孔时，腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈刺激所致。液、胆汁的强烈刺激所致。52急腹症鉴别诊断与临床思维触触 诊诊 值得注意的是，老年、幼儿、经值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等病人，腹膜刺激产妇、肥胖和休克等病人，腹膜刺激症常较实际为轻；当腹膜受炎症刺激症常较实际为轻；当腹膜受炎症刺激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛痹而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的病人，腹部体征也常被掩盖。药的病人，腹部体征也常被掩盖。 53急腹症鉴别

35、诊断与临床思维叩叩 诊诊 叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。失，常为消化道穿孔引起的气腹。54急腹症鉴别诊断与临床思维听听 诊诊 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；如有气过水声、金属音是梗阻的表现；如有气过水声、金属音是肠梗阻特有体征。肠鸣音消失，则为腹肠梗阻特有体征。肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、

36、急性膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有震水声。胃扩张、低位肠梗阻时可有震水声。55急腹症鉴别诊断与临床思维直直 肠肠 指指 诊诊 急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊。注意直肠温妇科疾病需作腹壁阴道双合诊。注意直肠温度，指套发现有血迹或黏液，可能是肠套叠、度，指套发现有血迹或黏液，可能是肠套叠、直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷腔触痛；盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛。直肠癌引起肠梗有饱满感、波动感或触痛。直肠癌引

37、起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。 56急腹症鉴别诊断与临床思维（三）辅助检查（三）辅助检查辅助检查是诊断思维的重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。查是诊断的重要依据。57急腹症鉴别诊断与临床思维实验室检查实验室检查 白细胞计数检查白细胞计数检查-有无炎症、中毒有无炎症、

38、中毒 红红细细胞胞及及血血红红蛋蛋白白升升降降-疑疑有有内内出出血血时时连连续续观观察察 尿中红、白细胞增多尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病泌尿系统疾病 尿、血淀粉酶增高尿、血淀粉酶增高-胰腺炎胰腺炎 尿胆红素尿胆红素-胆道有梗阻胆道有梗阻 腹腹腔腔穿穿剌剌液液、引引流流液液的的涂涂片片、培培养养对对确确定定诊诊断断也也 有帮助有帮助58急腹症鉴别诊断与临床思维X线检查线检查 胸胸腹腹透透视视和和拍拍片片-肺肺炎炎、胸胸膜膜炎炎、膈膈下下游游离离 气体、腹腔内积液、结石、钙化影。气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻肠梗阻 时可见肠管扩张、多数液平面。时可见肠管扩张、多数液平面。 钡灌肠钡灌肠

39、-结肠套叠、乙状结肠扭转结肠套叠、乙状结肠扭转 选择性动脉造影选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部消化道或内脏出血的部 位和原因位和原因59急腹症鉴别诊断与临床思维B超检查超检查对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义指引穿剌部位、方向具有决定性意义60急腹症鉴别诊断与临床思维CT检查检查 对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏急性胰腺

40、炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏 死、囊肿形成等诊断具有重要价值死、囊肿形成等诊断具有重要价值61急腹症鉴别诊断与临床思维内镜检查内镜检查对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义出血部位有确定意义用于止血治疗或息肉切除治疗用于止血治疗或息肉切除治疗 62急腹症鉴别诊断与临床思维诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病

41、史不清楚难以明确诊断者更为适用者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用 但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法对对穿穿剌剌抽抽出出的的腹腹腔腔液液需需行行颜颜色色、混混浊浊度度、气气味味及及涂涂片片镜镜下下检检查查，以以及及淀淀粉粉酶酶、胆胆红红素素的的测测定定和和细细菌培养等，对判断病因有意义。菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 （三）辅助检查63急腹症鉴别诊断与临床思维常见急腹症的诊断常见急腹症的诊断（一）首先判断有无外

42、科急腹症？（一）首先判断有无外科急腹症？( (二二) )其次是判断外科急腹症的性质，是属其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因腹痛的病因（三）最后是估计或确定发病的部位和（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官及病情严重程度（或）器官及病情严重程度64急腹症鉴别诊断与临床思维常见急腹症的诊断常见急腹症的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎病史：病史：a. a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即即“转移性右下腹痛转移性右下腹痛”， 占占7080%7080%；b.

43、 b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c. c. 全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。65急腹症鉴别诊断与临床思维体检：体检：a. a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；张、反跳痛；+b. +b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。辅助检查：辅助检查：a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN；b. b. 器械检查：可行阑尾器械检查

44、：可行阑尾B B超或稀钡灌肠超或稀钡灌肠。诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性阑尾炎急性阑尾炎66急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性胆囊炎急性胆囊炎病史：病史： a . a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。67急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性胆囊炎急性胆囊炎体检：体检：体检：体检：a. a. a. a. 右

45、上腹压痛，右上腹压痛，右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)Murphy sign(+)Murphy sign(+)Murphy sign(+)，或伴有，或伴有，或伴有，或伴有 肌肌肌肌紧张，压痛、反跳痛；紧张，压痛、反跳痛；紧张，压痛、反跳痛；紧张，压痛、反跳痛；b. b. b. b. 有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a. a. a. a. 实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCNRT WBCNRT WBCN；b. Bb. Bb. Bb. B超：胆囊大，壁厚或有积

46、脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。确诊。确诊。68急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性胰腺炎急性胰腺炎病史：病史：a.a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。克。69急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性胰腺炎急性胰腺炎急

47、性胰腺炎急性胰腺炎体检：体检：a. a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b. b. 可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+ +）。）。辅助检查：辅助检查：a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，血、尿淀，血、尿淀 粉酶粉酶；b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、CTCT：有助于确诊。：有助于确诊。70急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）病史：病史：a. a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史；

48、 b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d. d. 全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。71急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）体检：体检：a. a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b. b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。辅助检查：辅助检查：a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN；b. b. 器械检查：妇科器械检查

49、：妇科B B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。72急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔病史：病史：a. a. 多有多有“胃病胃病”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；b. b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹；c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。73急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断异位妊娠破裂（女性）

50、异位妊娠破裂（女性） 病史：病史：a. a. 停经：停经：66周或者数月；周或者数月；b. b. 突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；c. c. 阴道少量流血。阴道少量流血。74急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）体检：体检： a. a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)(+)； c. c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿

51、饱满和触痛。痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：辅助检查：a. a. 实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+ +）；）；b. b. 腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。75急腹症鉴别诊断与临床思维病史：病史：a. a. 多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；b. Charcotb. Charcot三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。差。诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎76急腹症鉴别诊断与临床思维体检

52、：体检：a. a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b. b. 黄疸，黄疸，急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现特点：临床表现“Charcot“Charcot三联征三联征+ +休克休克+ + 意识障碍意识障碍”，即五联征。，即五联征。辅助检查：辅助检查：a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，肝功能：异，肝功能：异 常；常；b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、PTCPTC、CTCT有助于诊断。有助于诊断。诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎77急腹症鉴别诊断与临床

53、思维病史：病史： 临床特点临床特点“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。大便闭、矢气闭。诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断急性肠梗阻（特殊类型：腹外急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等）78急腹症鉴别诊断与临床思维体检：体检：a. a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b. b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失；c. c. 绞窄性

54、肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：辅助检查：a. a. 实验室：早期（实验室：早期（- -），后期：血），后期：血RT RT WBCN WBCN，生化异常；，生化异常；b. b. 器械检查；透视、器械检查；透视、X X光片：肠胀气，气液光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。有助于诊断。79急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断肾绞痛肾绞痛 病史：病史： a. a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次或多次 类似发作史；类似发作史； b. b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放突发

55、腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。射伴小便异常。80急腹症鉴别诊断与临床思维诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断肾绞痛肾绞痛体检：体检： “ “体症不符体症不符”症状重、体征少轻，症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：辅助检查：a. a. 实验室：血实验室：血RTRT（- -），尿），尿RT RBCRT RBC（+-+-+）；）；b. b. 器械检查：器械检查：KUBKUB、B B超、超、IVPIVP，有助于，有助于 诊断。诊断。81急腹症鉴别诊断与临床思维常见外科急腹症的处理原则常见外

56、科急腹症的处理原则（一）诊断不明时的处理（一）诊断不明时的处理1 1、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；并非所有并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：可以暂时观察：2 2 观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测压，观测T T、P P、BPBP，纠正水、电解质失调，防治休，纠正水、电解质失调，防治休克；克；3 3 未明确诊断前，未明确诊断前， 三三 禁禁/ 禁食、禁饮禁食、禁饮/ 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁用止痛药

57、（吗啡、杜冷丁等）/ 禁止使用泻药或灌肠禁止使用泻药或灌肠82急腹症鉴别诊断与临床思维4 4 非手术治疗指征：非手术治疗指征：( (1)1)症状及体征已稳定或好转者症状及体征已稳定或好转者(2)(2)起病已超过起病已超过3 3日以上而病情无变化者日以上而病情无变化者(3)(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者腹膜刺激征不明显或已局限化者 5 5 剖腹探查指征：剖腹探查指征： 疑有腹腔内出血不止者疑有腹腔内出血不止者 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者 观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加体征不减轻

58、，一般情况不好转，或反而加重等。重等。（二）诊断明确者，可按外科原则处理（二）诊断明确者，可按外科原则处理83急腹症鉴别诊断与临床思维 外科急腹症手术时机的选择外科急腹症手术时机的选择 （一）需要立即手术：（一）需要立即手术： 腹部贯通伤腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 重症胆管炎重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症等

59、并发症84急腹症鉴别诊断与临床思维 （二）可在严密观察下行非手术治疗（二）可在严密观察下行非手术治疗 腹部闭合伤，腹部闭合伤，B B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现无明显腹腔积血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎一般类型急性阑尾炎 急性单纯性机械性肠梗阻急性单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎，腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，原发性腹膜炎，腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症急性胰腺炎未发生严重并发症 大肠癌所致的慢性肠梗阻大肠癌所致的慢性肠梗阻85急腹症鉴别诊断与临床思维（三）一般不需要手术的外科急腹症（三）一般不需要手术的外科急腹症 麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压手术减压 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻 腹膜后血肿无进行性失血表现腹膜后血肿无进行性失血表现86急腹症鉴别诊断与临床思维87急腹症鉴别诊断与临床思维