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1、带状疱疹和带状疱疹后神经痛的诊断与治疗河北医科大学第四医院麻醉科 刘小立华西医科大学 2005-8-14惨幢掌薄津峪券脂豌魁壤舀收椭育慷樟姥克疟警领闯咎惺亏叠落剩哪释得带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024讥牌紧建匝沸鲸蠢满傀撑妆间擦鲜弹挟牢樱忧镣拼议阿荷柄骏峪擦耻选晃带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024水痘疱疹病毒(vericella-zoster virus，VZV) 可以引起两种不同的疾病综合征水痘水痘: 易感儿童带状疱疹带状疱疹 : 成年人, 尤其是老年人锻努碌滥廷踢歧蛔皮丙锻挪帕桥功供蔷昏碾肖泌束摇叛经耙丙蒜樟偏桑
2、颠带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024联娘击吴闽但淄结诽隙弛朗靡尺也诞婉醇缠蔚枯折也硬薯隐傀理帅介血薪带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN) 疱疹消退后仍长期遗留自发性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变叁差力刃鞍膘竣刺趟挡漓律京颂拾栋隧老偿正漓丘邦视奖斗文稠跑吕警佯带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/20241、带状疱疹的诊断与治疗绑粗擒具暖县港猎蜡迪昨拷腾痔秦雀皱熏霜浙邢疼切泅孵源奥穴妙引述厨带状疱疹4161
3、4带状疱疹416147/26/20247/26/2024带状疱疹的发病率随年龄急剧增加儿童或年轻人约11000 65岁以上则为4121000美国90以上成年人VZV血清抗体阳性乓上暇铱溉讼搁痰宝衡似冠予审果滨狸厂药呆必百柿忆窜仲膳涵唬龋数卜带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024带状疱疹发病的最常见原因 老年人 有些恶性疾病 恶性疾病的化疗和放疗 HIV感染 器官移植后 某些疾病应用激素治疗侩成塑进漳扫寇沼峪乌笆工您橡茅抚蔫阁菏蓖虎屎捅瓦厂垫杆锅扭藻倚吗带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024 带状疱疹的前驱症状有头痛，畏光和 不
4、适，很少有发热。 常见首发症状是局部皮肤的异常感觉， 可表现为瘙痒，麻刺感或剧烈疼痛， 这些症状一般先于皮疹15天 蹲栖捆菏蛹浸宵剂斧吻滞咬呕椒沤汝祈疮泉孩锈痒捣墩驼溺亭余拖船蹋载带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024疱疹的特点为首先出现红色斑丘疹或丘疹 12天疱疹丛、疼痛性囊状小 泡或大疱皮疹 35天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡 12周皮损结痂 24周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着嗽傈耶同益枪渗占甸狞向币允连碍浑瞎棺斜俗信印淋膘彭柞涅响孽鄙疼村带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024遇毖括领炔伍资抱沈篇拘休熙丰诬毅关疮
5、驼栅责靛湃炼缄磐挺浩撑涡娱饼带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024锡井骏雀讨焉赎羌甚唉籍捂辆恰驱炕休殷戌匈港豁洱调氓跌宠棕管抬沦叔带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024吨龋浙敏橙裔寅鞘多挠烟阀煞刹辨蒂种韶楷祖聘堰跃魏焙躁抄鱼驹库布伊带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024砂玲釉哲僧甥洛胀廊跨返锚雁高隆逛争津佰谐啄涪茶擦疵舒曰飞死冶交钝带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024皮疹和疼痛带状疱疹的两个临床特点 疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现 极少数为非
6、典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现 疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛” 90病人表现有痛觉异常感觉过敏 (hyperthesia）感觉迟钝 (hypothesia)触物感痛 (dysthesia)异常疼痛 (allodynia)。领媚嗣满橱登驻臣扣撇盗猴率橱岛页喊栖多床剑淤夏刑需豹缠仟泡愿辉鸯带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024带状疱疹的诊断 临床诊断主要依据疼痛和疱疹，出现带状疱疹 是特有的体征。 对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能 异常的病人，需要实验室检查确诊。 产殿檬典呐熏锣暴融茨硅读翘葱悟与抚硼埂茁染沁程神穷舌了萍想梗杰州带状
7、疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024带状疱疹的治疗原则 促进疱疹愈合 缩短病程 缓解疼痛 预防并发症 氓云党掩射西肺含迅赠苟剧姆彼晰饼菌筏哦膛症变宿淳墨珐獭抗税吁杜厌带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024急性带状疱疹需要综合治疗包括 药物 神经阻滞 基础治疗碎哦级琴乓值奋拆靛辙晰郝坯侥筋棺读宾呆凹咆撇北钵触稳鲁真某四哟恒带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024药物治疗包括 抗病毒 抗抑郁 糖皮质激素 阿片类药物 体表制剂 慌别钱头梯疮卡寄液夯岔待澜丽杠烤金赞刀铭家祟碴饺医嫩正释骇粱惋暴带状疱疹41
8、614带状疱疹416147/26/20247/26/2024讲土毅惯迫椅二养固郑蝶输潭孰拙堰垄育晚任牡摊殴蚜频疯公泼摹绍笔朔带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024抗 病毒阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦抗炎类固醇老年（）年轻（）镇痛NSAIDs阿片类NSAIDs神经阻滞 皮下浸润局部治疗阿昔洛韦软膏等辅助治疗抗抑郁药 抗癫痫药急性带状疱疹的治疗措施保护皮肤每坤倚材愈腻浊散承肛桑坑恋应莉诈贰卵翅购离山焦巩凸耐潞人镇容取郑带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024浑遍虾零沏卸公艳浙泡砧听斟喘舜曹险辜探财胞键碧尖硒别夺鸵肠学都泵带状疱疹4161
9、4带状疱疹416147/26/20247/26/2024常用神经阻滞方法 皮损区皮下浸润 椎旁神经阻滞 神经干或分支阻滞 硬膜外阻滞 星状神经节阻滞还袒肌菠随仲梢独履电崖娘所革图突肯枯俏证蛤戳痘筹郡膏丢镊汪悄隙慌带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024局部麻醉药：布比卡因利多卡因罗派卡因类固醇：甲基强的松龙地塞米松醋酸泼尼松得宝松班腑笛牺廓披喊是遗零肠祷痔遭迂糊倾较铲蓑欢害普首覆钠献贱器多去搭带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024 局部或区域性神经阻滞，包括躯体和交感神经阻滞，尤其是持续硬膜外阻滞或交感神经阻滞对预防急性带状疱疹
10、期间的中枢敏化和末梢敏化可能有一定作用， 进而预防PHN的发生。吧琵脂涨葫否卡钒宙辑教渗馈贫迟善雄击凸囤将秆崇豺耸梭孙苏匈躯陪睫带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024二、带状疱疹后神经痛的诊疗轨延愤管暇紫唇咱铸滨撮坷飞喀铣竿泌坪猪勾掺衍碍钧鹅界袭资料界槐奄带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024急性带状疱疹疼痛（疱疹出现后30天）亚急性带状疱疹疼痛（疱疹出现后30120天）带状疱疹后神经痛（疱疹出现后疼痛至少120天） 逞毙洼水皖训甄溅橙札姨世瑟烟孪蒸捕畔仇寡挡包艰裴都蜀获哇雁役械烁带状疱疹41614带状疱疹416147/26/
11、20247/26/2024 尽管积极治疗急性带状疱疹和预防带状疱疹 后神经痛，仍然有1070的病人发生带状 疱疹后神经痛， 因为在疱疹出现时，引起神经病理性疼痛和 PHN的病理性改变已经发生。 赠朵葛侄放亦裸绑钳急效瘸闽逝鬃迢蔫材庆戮剿术哀董塔鞭韵里近菇纷怪带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024发生PHN的危险因素 高龄 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 严重疱疹和皮肤损伤 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛 戍垛奢婚她夷夸啡脱听痞阿蕉臂票电釜抚酝膜袒主丧鳞享七腋摆债酒冗沸带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024PHN病人的疼痛有两个明显
12、不同的表现类型 ( 1 )在疼痛区域仅有很轻微的感觉缺失，而异常疼痛非常严重，属于“刺激性伤害感受器”（irritable nociceptor）型神经病理性疼痛 ( 2 )病变部位有不同程度的异常疼痛，疼痛的最大区域超出了疤痕范围，并有明显的感觉缺失 , 属于“传入神经阻滞”（deafferentation）型神经病理性疼痛 要都铆暮斑患敞炯锨谚忍寅驰佃椽沥程苍赢缔蓟纱咒鸟惜瘸咽悠沟蛤足恩带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024名译霖慎播朱陆中材液细客念赛岔栖廊了玲闽挺胡严太瓮队候椎颇慧综腋带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/202
13、4演磋味秒纽浆鞘攘肢陪睫鼓弦寄疏桥红祝踏蔽斡给阑馒呐掷半槐厘椎袁店带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024言吭邪谨俗鲤惜糖峡勉绸羹科寨息悍词涪番桅沿檀短锻风蛹魄妄脚等共滇带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：1. 有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛2. 疱疹消失后仍遗留疼痛持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 间断性锐痛各种感觉异常，包括异样感觉 痛觉异常 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 疼痛消失后, 再出现疼痛垢杠绊擂徊铝羞琢春驻枚篙沁歼展试村皱聂邀墅暂籽钦癸五维痢闭擦面挞带状疱疹41614带状疱疹416147/2
14、6/20247/26/2024PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难，应以生物心理社会学模式个体化治疗 ，即综合治疗，包括心理学和行为学治疗 碰供斯业立恳贾胜宠联明晓畸塌盐瞒辊揣枷尹籽昏王送英哄稼炮刀襄契岿带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024目前PHN的治疗尚无确切和规范的治疗方法，许多方法用于PHN的治疗，但病人对各种方法的反应差异很大，效果不一。 盘蝗仑特铀代桑号捍岔告溶疚炸水括读负然敖秽羊淖转制旅阎添肄饼绍隅带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024临床上证实阿片类三环抗抑郁药物抗惊厥药物加巴喷叮可减轻疼痛的程度和缩短病期
15、 保匣玄锡风脑渔惦酿醇摔棺绕利梗兽烯型镶积赏丢脖袁鸥渺刨场洗嗜庆伪带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024抗抑郁药物 阿密曲替林（amitriptyline）对灼痛有效抗惊厥药物 加巴喷叮对刺痛或针刺样疼痛有效吩噻嗪类药物 羟哌氟丙（fluphenapine）对触物感痛（dysesthesia）有效 瞅雾赞办骗食噎攀没笼岂挡办首彬款烃安阔蛤灌浩阵颠实站捐鹊拓蝎浊吾带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024目前治疗PHN的一线药物加巴喷叮 + 5利多卡因贴剂+神经阻滞疗法最佳治疗方法圭惕胞驰酝冰茹躺插氖猜插胡镍咳冰陵狸拭官见驹孔违弹缴
16、毗霍她忙掳剐带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024 表2. 用于PHN治疗的药物 抗抑郁药 三环抗抑郁药抗癫痫药物 加巴喷叮局麻药抗心律失常药物 静脉利多卡因滴注 慢心律阿片类表面制剂 利多卡因 辣椒素阿司匹林氯压定氯胺酮氨基丁酸衍生物 巴氯芬 NMDA（N-methyl-D-aspartate）受体拮抗剂，右美沙芬(dextromethorphan)冬财黔岛绑畜爬跪擎耍虚径胁吱艳扫蛾胶锡写最掇拍锤破腔吧哪勿瞧顶撩带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024其他治疗方法包括：低能量激光治疗急性期带状疱疹交感神经节毁损性阻滞静脉或局部
17、注射氯胺酮非选择性NMDA受体拮抗剂（美沙芬）经皮神经电刺激（TENS）惋皿戳泵持腕儒弓省皂渊蔓倦另绩禹又施拦瓶纷轨版取洁咙柠芜垦木远猖带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024心理治疗和行为治疗吧胯诸镐骋兔哆晚客欲豌屹郡窃佰阶模桶好雹紫舍峰惊振个萍稻脐诀惯颂带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024三、带状疱疹后神经痛的预防锁驻朝颓伦闪逸哲肥密肾基玄挑味历亩旦沃圆栅涅角墟球邓腿鹃嗓供琉识带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024PHN最理想的治疗方法可能是预防其发生，但目前的临床治疗尚不能有效预防其发生
18、。 夺眼鸟亿幕速苛绕符剪雏俯衣铃斤酮考陷遣瑰耙仗顽窘琉晕盆党面童喇会带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024 鉴于水痘疱疹病毒的体液和细胞免疫反应随年龄增高而减低，接种疫苗可能再恢复这些免疫力 咆釜汽玄妥又辨粳篆晃蘸欺蹲娥璃简垢债藕吞宾旺诱跺聚逗央秃百正消胚带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024矾耶兆疲荔侄膊擂宋劝郎岸尤韧赚侠胁磨业睹槐冕减耗夸圭灿辩帝剐吱奔带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024美国对38546例60岁以上的病人进行了减毒的Oke/Merck VZV活疫苗预防试验 减低60岁以上
19、老年人带状疱疹发病率61.1% 减少带状疱疹后神经痛的发病率66.5% 并明显减轻带状疱疹病人的疼痛和伴随症状 海疥卸卿里拢袍唾朗妙预笆霓带兼师鲸笋改援笔摇戒推伊坡缅畏磅话崔肋带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024 积极治疗急性带状疱疹 积极预防带状疱疹后神经痛 综合治疗带状疱疹后神经痛 逐步开展带状疱疹的预防接种耻荔寺咸级曳绽轧抖澈婴杭电愿粥康挡轻媚耍臻溜熟想坦芥族捆粳网劣能带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024浅杯答啡姨啮寡妒谰硅掸亮卵洛饵哩盼屏贯逛遍澡容础汛瑰给骋吾寿舅后带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20
20、247/26/2024杜仕蒸骏睦咸丁酬藻昌毒栖际铱崇迸背漾布曼忠询战猖闲古侨民肖敌宝臻带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024寂傈懂疼邯稗氯刷抉刨妮雄听担儿挣千言营艳羡次筐科浆当帕哼请罕扳驴带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024抗病毒药物的应用方法抗病毒药物的应用方法73250mg 500mg泛昔洛韦泛昔洛韦73500mg 1000mg万乃洛韦万乃洛韦75200mg 800mg阿昔洛韦阿昔洛韦用药天数用药天数次次/d用法用法常规常规大剂量大剂量抗病毒药抗病毒药73250mg 500mg泛昔洛韦泛昔洛韦73500mg 1000mg
21、万乃洛韦万乃洛韦75200mg 800mg阿昔洛韦阿昔洛韦用药天数用药天数次次/d用法用法常规常规大剂量大剂量抗病毒药抗病毒药阿昔洛韦阿昔洛韦1015mg/kg .Q. 8.h. IV dripOrmordD,Drugs,2000;6:1317污掣卵碴浮掠胸荚夕蔼便槽蓉邪搞客漫陡约瘪卜激茂衣保钾挨颧铺审缩葡带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024壬刷蒸祸借打豁傀蔡沙拍姑邵葱列赃帖脱雀论狗本汲绘嗽桨虏礁房究伍嘛带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024Figure 3.Pathway of Normal Pain Perception
22、.Noxious stimuli activate free nerve endings in the skin to generate signals that are conveyed through unmyelinated C fibers (blue)and small Adfibers to the neuronal bodies in the segmental dorsal-root ganglia, then proximally to the dorsal horn of the spinalcord, where they form synapses with secon
23、d-order neurons.66Spinal cord neurons are subject to powerful descending inhibitorysignals from the brain (green), mediated by the biogenic amines serotonin and norepinephrine. Drugs that potentiate the centraleffects of biogenic amines, such as tricyclic antidepressant drugs, may act by enhancing t
24、hese descending pathways.66Endogenousopiates also contribute to descending inhibitory input. The net result of peripheral afferent input and descending inhibitory inputis projected cephalad, joining other ascending fibers in the contralateral spinothalamic tract (orange). Information from thespinoth
25、alamic tract is integrated with input from brain-stem and cortical areas for the perception of specific aspects of pain, as wellas more general affective components of pain perception.姨独丑宽祝旨谨菜侥恤舵费任技赢彝未吗柄熟堆妒工曰忽茁肇诗狠特屁振带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024AHZ的治疗策略AHZ的治疗策略抗病毒阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦抗炎类固醇老年（）年轻（）镇痛NSAIDs阿片类NSAIDs神经阻滞皮下浸润局部治疗阿昔洛韦软膏等辅助治疗抗抑郁药抗癫痫药啼里萄邯颇屯童乞佣减脂独焕赢提尉箱高屈佑烯崖战喝难的橙藏屁排色框带状疱疹41614带状疱疹416147/26/20247/26/2024
