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1、ICU目标性监测概要及管理1ICU的主要医院感染是什么？l耐药菌感染的问题：耐药菌感染的问题：lMRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB、VREl侵入性操作相关感染问题：侵入性操作相关感染问题：l呼吸机相关肺炎VAPl导管相关血流感染CLA-BSIl导尿管相关尿路感染CR-UTIl危重病人与免疫抑制患者感染问题危重病人与免疫抑制患者感染问题l医院感染暴发时有发生医院感染暴发时有发生22024/7/2632024/7/2642024/7/2652024/7/2662024/7/2672024/7/2682024/7/26北医大陈旭岩教授对ICU的概括危重症医学快速发展的负性产品：僵持危重症
2、医学快速发展的负性产品：僵持ICU的出现使“短时间不可能生存”变成“长时间不能死去”ICUICU无意义的末期宿主是产生无意义的末期宿主是产生MDRMDR的最佳温床的最佳温床ICU应该是有时限有分寸的器官支持，赢得时间治疗原发病，不是制造无望但又无尽头的患者对于循证医学和各种指南，陈教授提倡“小指南，大医生”对于如何看待参照药敏试验结果，陈教授又说对于如何看待参照药敏试验结果，陈教授又说 “小药敏，小药敏，大临床大临床”对于现代医疗环境下的医生要求她以“仁智兼养，德理双修”一言蔽之92024/7/26成人及儿童ICU医院感染监测 监测对象：监测对象：l被监测患者必须是住进ICU进行观察、诊断和治
3、疗的患者lICUICU感染：感染：指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期102024/7/26 监测前的培训监测前的培训监测开始前向监测开始前向ICUICU主任及微生物室说明监测的意义主任及微生物室说明监测的意义和方法，取得支持与配合和方法，取得支持与配合l监测ICU的总体感染率l器械使用率及其相关感染发病率：l尿道插管l动静脉插管l呼吸机应用l病原微生物-医院感染诊断的金标准l指导临床合理用药112024/7/26对被监测科室和参与监测的医务人员进行相对被监测科室和参与监
4、测的医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法，配合专关培训，使其掌握正确的监测方法，配合专职人员监测职人员监测lICU护士每日晨8时（或午夜12时）登记“ICU患者日志”l密切观察患者病情变化宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合20092009年卫生部年卫生部医院感染监测规范医院感染监测规范 表格由谁填写？表格由谁填写？122024/7/26表D.2：ICU患者日志日日期期“新住新住进进”患者数患者数(a)在住在住患者数患者数(b)留置导管留置导管患者数患者数(c)动静脉插动静脉插管患者数管患者数(d)使用呼吸使用
5、呼吸机患者数机患者数(e)1233031合计(f)ICUICU科别：内、外、妇、儿、综合、其他科别：内、外、妇、儿、综合、其他监测月份：监测月份：年年月月日日 说明：说明：a: a:指当日新住指当日新住进进ICUICU的患者。的患者。b b：包括新住：包括新住进和已住进进和已住进ICUICU的患者。的患者。c c、d d、e e：均：均指当日使用的指当日使用的患者数。患者数。f f：为：为ICUICU患者患者日志各项的累日志各项的累计。计。132024/7/26监测前的培训（医生）lICUICU医生掌握正确使用导管指征、方法医生掌握正确使用导管指征、方法l在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本在
6、发生或怀疑感染时及时留送微生物标本l标本采集时间：标本采集时间：l血标本、痰标本可疑感染时采集血标本、痰标本可疑感染时采集l尿：插管后第尿：插管后第4 4天、第天、第7 7天、拔管时天、拔管时合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证可以提高病原体培养阳性率和准确率可以提高病原体培养阳性率和准确率142024/7/26152024/7/26162024/7/26172024/7/26对医院感染专职人员的培训统一标准统一标准182024/7/26统一诊断192024/7/26统一VAP诊断标准202024/7/26专职人员的监测方法及要求l每日跟踪观察监测患
7、者每日跟踪观察监测患者l重点观察：重点观察：使用高危器械的情况、医院感染发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况l做好或检查以下监测表格的登记：做好或检查以下监测表格的登记：lICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表l每周每周1 1次（时间相对固定）对正住在次（时间相对固定）对正住在ICUICU患者进行患者进行临床病情等级评定临床病情等级评定l定期检查“ICU患者日志”登记情况，避免遗漏l随访：48小时212024/7/26分类级别分类级别分值分值分分类类标标准准A A类类1 1分分需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的
8、患者手术后只需观察的患者）。这）。这类患者常在类患者常在48h48h内从内从ICUICU中转出。中转出。B B级级2 2分分病情稳定，但需要预防性观察，病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除者因需要排除心肌炎、心肌梗死心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在以及因需要服药而在ICUICU过夜观察。过夜观察。C C级级3 3分分病情稳定，但需要加强护理和病情稳定，但需要加强护理和/ /或监护的患者或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。的患者。D D级级4 4分分病情不稳定，病情不稳定，需要加
9、强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、休克、（但尚未出现昏迷、休克、DICDIC）。）。E E级级5 5分分病情不稳定，且处在昏迷或休克状态，病情不稳定，且处在昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。并需要经常评价护理和治疗效果的患者。评分依据：临床病情分类标准及分值评分依据：临床病情分类标准及分值222024/7/26调整感染发病率调整感染发病率l根据ICU患者病情进行感染率调整后
10、，方能进行不同ICU间感染率的比较为什么做临床病情等级评定？为什么做临床病情等级评定？232024/7/26某月某月ICUICU患者各危险等级登记表及患者各危险等级登记表及平均病情严重程度计算方法平均病情严重程度计算方法临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周合计A101113B213004C311125D420316E501214注：3个病人为A类=31分=3分 4个病人为B类=42分=8分 5个病人为C类=53分=15分 6个病人为D类=64分=24分 4个病人为E类=45分=20分平均病情严重程度平均病情严重程度 （分值）的计算（分值）的计算（3+8+15+24+203+8+15+24+
11、20）/(3+4+5+6+4/(3+4+5+6+4）=3.18=3.18242024/7/26急性生理学和慢性健康状况评分急性生理学和慢性健康状况评分APACHEIIIAPACHEIII在在ICUICU目标性监测中的应用目标性监测中的应用252024/7/26优点由于APACHEIII评分系统包括生理学评分的17项参数：心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血氧分压、红细胞压积、白细胞计数。等客观指标病情分级采用APACHEIII评分可以准确地描述疾病的严重程度，病情评价也有了统一的评定方法，能有效避免因评定人员主观判断采用APACHEIII在ICU目标性监测中对临床病情分组评定所得到调整日医
12、院感染发病率也有利于各医院之间进行比较和学术交流262024/7/26ICU患者日志272024/7/26不同ICU间或不同时段医院感染率的比较？例：本月共发生医院感染例：本月共发生医院感染8 8例例 ，则：，则：282024/7/26日感染发病率发病密度（发病密度（incidencedensityincidencedensity）l队列研究观察的时间比较长，就很难做到研究人口的稳定。如研究对象进入队列的时间可能先后不一；在观察截止前，可能由于迁移它处，其它原因死亡或其它原因退出，造成各种失访；研究对象出现终点结局的时间不同等原因均可造成研究对象出现终点结局的时间不同等原因均可造成每个对象被观
13、察的时间不一样每个对象被观察的时间不一样l此时以总人数为单位计算发病（死亡）率是不合理的，因为提早退出研究者若能坚持到随访期结束，则仍有发病可能。此时需以观察人时为分母计算发病率，用人时为单位计算出以观察人时为分母计算发病率，用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质称为发病密度来的率带有瞬时频率性质称为发病密度。最常用的人时单位是人年，以此求出人年发病（死亡）率292024/7/26调整感染发病率302024/7/26器械使用率计算312024/7/26本月医院感染本月医院感染8例例与留置导尿管相关的泌尿道感与留置导尿管相关的泌尿道感染染3例例与中心静脉插管相关的血流感与中心静脉插管相关的血流
14、感染染2例例与呼吸机相关的肺部感染与呼吸机相关的肺部感染1例例器械使用相关感染发病率计算322024/7/26332024/7/26ICU目标监测数据汇总342024/7/26监测信息资料比较及反馈l及时反馈监测资料：及时反馈监测资料：每3个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测ICU，使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法l监测资料的比较：监测资料的比较：将监测ICU患者的调整感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较。感染率显著增高，应查找引起感染原因；感染率显著降低，应进一步完善调查方法l制定干预措施：制定干预措施：根据监测指标情况，发现
15、ICU医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果352024/7/26监测资料也可能只是一堆数字362024/7/26ICU开展目标监测以来已经改进l预防预防CR-BSICR-BSI：手卫生、大手术铺巾、成人使用锁骨下静脉部位、每天评估插管必要性、洗必泰皮肤消毒l预防预防UTIUTI：严格无菌操作、严格执行手卫生规则、保持尿液引流系统密闭，保持通畅、每天评估是否需要继续留置尿管l预防预防VAPVAP：床头抬高至少30度、每天间断停用镇静剂并评价是否可以撤机、口腔护理每天4次、呼吸机管道的集中处理、防护镜及一次性防护围裙372024/7/26最大的改进是
16、医务人员的意识382024/7/26392024/7/26402024/7/26412024/7/2620112011年的针对年的针对ICUICU培训培训多重耐药菌（MDRO）的预防与控制南院ICUMDRO管理ICU多重耐药菌、标本采集及个人防护知识培训3M培训ICU手消毒互动操演MDROMDRO是是ICUICU感染监测重要内容感染监测重要内容422024/7/26胆囊炎患者住院感染肺炎死亡医院被判赔20万8282岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，不料却在医院感染了肺炎，并因此死亡。昨天，平谷法院当不料却在医院感染了肺炎，并因此
17、死亡。昨天，平谷法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏5 5个子女个子女2020万余元万余元去年8月29日，王氏因患胆囊炎住院治疗。住神经内科病房，次日又转入普外科病房。9 9月月5 5日前后日前后，医院安排81岁的李某李某住在王氏左侧的病床上李某的病情较病房其他人严重，且切除了气管李某的病情较病房其他人严重，且切除了气管，他们曾就李某住他们曾就李某住在普外科病房向医护人员提出质疑在普外科病房向医护人员提出质疑。9月11日出现了咳嗽的症状，病情随之加重，肺
18、部感染、呼吸困难，病情严重，转入了ICU。此后，王氏一直受病痛折磨，最终于今年1月23日在医院病逝20112011年年0606月月2424日日02:5802:58京华时报京华时报432024/7/26双方观点家属认为医院无德：家属认为医院无德：认为医院的过错有两点：第一，是不同的科室混住，且没有进行消毒；第二，患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。王家5兄妹不仅要求医院赔偿经济损失20万余元、精神损害赔偿金50万元，还要求医院为失德行为向他们公开道歉医院承认院内感染：医院承认院内感染：院方指出，王氏的子女们所说的与事实
19、不符，医院根本就没有违规将传染病患者安插到普通病房。王氏的子女们所称的“因肺部感染造成的呼吸性综合征”，医院解释称，王氏死亡原因确实是肺部感染，但是肺炎不都是传染性的。院方说，对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾病，在正常情况下，准许医院内感染、正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在交叉感染发生率在10%10%以内。如果王家以内。如果王家5 5兄妹认为我们违规，就应该提供兄妹认为我们违规，就应该提供证据证据 此外，院方提出，王氏的5个子女除交2400元押金外，还欠医院38万多的医疗费，院方要求王氏的子女们支付拖欠的医疗费442024/7/26法院宣判支持索赔法院认为
20、，医院出具的大致诊疗经过和北京市居民死亡医学证明书能证明，王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。对于医院所提出的对于医院所提出的“准许院内准许院内感染、交叉感染有一定发生率感染、交叉感染有一定发生率”的说法，法院没有采纳的说法，法院没有采纳法院指出，按照医院感染管理办法第14条的规定，医疗医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，因此医院违反规定，存在过错取相应的隔离措施，因此医院违反规定，存在过错，应承担赔偿责任。但法院同时指出，王氏年龄较大。判决北京市平谷区中医医院赔偿王家5兄妹各项损失2
21、0万余元，扣除医院已经支付的8万元，还需要支付12万余元452024/7/26462024/7/26NationalPatientSafetyGoals,Hospital&CriticalAccessHospital,2009l7c. Prevent multiple drug-resistant organisms (MDRO) infections, especially methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Clostridium difficile-associated disease (CDAD)l7d. Pre
22、vent catheter-associated BSI (CABSI)l7e. Prevent surgical site infections (SSI)l13a. Patient involvement in their care: respiratory & hand hygiene on day of admission pt. & family47Dr.HUBijie2024/7/26SpreadofMDROsCanBeControlledBy:1.Good infection control practices(感染控制措感染控制措施）施）2.Meticulous hand hy
23、giene for contact with patient and patients environment of Standard Precautions（仔细的手卫生）（仔细的手卫生）3.Good environmental and equipment cleaning practices（环境和设备清洁）（环境和设备清洁）4.HCW knowledge regarding these organisms and how they are spread5.Judicious use of antibiotics6.Teaching patient and family482024/7/2
24、6Pathogen Survival in the Environment（环境中的病原体生存时间）Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.OrganismDuration of persistence (range)Acinetobacter spp. （不动）3 days-5 monthsClos
25、tridium difficile (spores)5 monthsEscherichia coli1.5 hours-16 monthsEnterococcus spp, including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus, including MRSA7 days-7 months492024/7/26频繁接触（High-touch）设备是应当如何清洁？重视最关键正确的清洁产品正确的表面消毒剂正确的清洁方法清洁度的评估方法清洁人员的合理配备很重要50
26、2024/7/26 正确的产品：MICRO FIBER The “cleaner” cleaning system512024/7/26有效的评价方法ATP 生物荧光监测仪 Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometerUsed in the commercial food preparation industry to evaluate surface cleaning before reuse and as an educational tool for more than 30 years.522024/7/26A
27、TP荧光测试仪对ICU工作人员手表面检测结果未洗手财务结账员未洗手财务结账员未洗手护士未洗手护士未洗手护工未洗手护工 洗手后医生洗手后医生532024/7/26542024/7/26这样的追踪就算完善了吗？这样的追踪就算完善了吗？552024/7/26我们需要关注物体表面消毒1.谁在做：保洁员？培训了吗？2.清洁还是消毒？3.怎么消毒？频次、监测？4.关注哪些地方的消毒？5.重点场所6.高危表面：频繁接触部位7.床单位消毒器？562024/7/26572024/7/26582024/7/26XX科环境微生物采样监测592024/7/26602024/7/26药浴室花洒铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌6
28、12024/7/26药浴室热水器开关铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌622024/7/26药浴室配药桶鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌632024/7/26药浴室浴缸鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌642024/7/26彻底清洁消毒后采样情况652024/7/26值得关注医院快速发展中很多最基础的工作不能忽视？人员配备是否充分考虑了各方面的因素，否则可能发生大问题？新生活公司的工作到底如何监管？-临床科室如何对新生活工人日常工作质量进行监督？-各职能部门如何加强协作做好新生活公司的工作管理？662024/7/26我们监测中关注的问题ICUICU医院感染目标性监测的意义何在？医院感染目标性监测的意义何在？ICUICU执
29、行执行CRBSICRBSI预防预防bundlebundle的最大无菌屏障了吗？的最大无菌屏障了吗？呼吸机肺炎目标性监测中包括无创呼吸机吗？呼吸机肺炎目标性监测中包括无创呼吸机吗？ICUICU物表消毒关键点都有哪些，日常清洁是否要用消物表消毒关键点都有哪些，日常清洁是否要用消毒剂？毒剂？ICUICU医护人员是如何戴手套的？医护人员是如何戴手套的？一次性鞋套对控制一次性鞋套对控制ICUICU医院感染的作用？医院感染的作用？ICUICU昏迷患者如何诊断尿路感染？昏迷患者如何诊断尿路感染？672024/7/26ICU医院感染目标性监测的意义何在？目前，我们各医院都在开展ICU医院感染目标性监测，开展I
30、CU医院感染目标性监测，可以全面监测入住ICU患者的感染情况、发现易感因素、了解医务人员工作中存在的问题、及时采取措施改进等等。还有哪些重要意义呢？请大家发表高见ICU医院感染目标性监测的意义何在？ - 上海国际医院感染控制论坛 -http:/ 了解使用一次性鞋套对控制重症监护病房(ICU)医院感染的作用方法方法 调查一次性鞋套使用与否,对外科ICU环境污染和医院感染的影响结果结果 不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低,差异有统计学意义(P0.05);医院感染发病率使用一次性鞋套组为21.5,不使用一次性鞋套组为17.1结论结论 使用一次性鞋套对改善外科ICU环境质量和控制医院感
31、染无实际意义722024/7/26ICU执行CRBSI预防bundle的最大无菌屏障了吗？732024/7/26ICU昏迷留置导尿患者，如何诊断尿路感染呢，患者无法诉说尿路刺激症状等临床表现，光凭病原学可以诊断吗？我国的医院感染诊断标准中，对无症状泌尿系感染参考诊断如下：无症状性菌尿症：无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染能否可以根据病原学结合尿液是否混浊来判断呢？能否可以根据病原学结合尿液是否混浊来判断呢？尿浊度无法定量也不科学，导致尿液混浊的原因复杂多
32、元。做为线索可以利用，但做为标准，恐怕不当似乎对于ICU尿路感染诊断有时很困难，即便有以上所述的诊断标准，因为需要强烈依据微生物实验室，因为有时微生物实验室结果的准确性的确又受很多因素的影响，所以造成不是遗漏就是过渡诊断742024/7/26三类导管相关感染的诊断时间导管相关血流感染导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染：主要是指患者留
33、置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎：启动MV48h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎（CDC2004CDC2004）VAPVAP有明确插管、切开有明确插管、切开MVMV的时间，而的时间，而CLA-BSICLA-BSI、CR-UTICR-UTI只需只需要带有血管导管或是留置导尿管要带有血管导管或是留置导尿管，有什么区别？有什么区别？VAPVAP的影响因素太多，的影响因素太多， CLA-BSI CLA-BSI、CR-UTICR-UTI的影响因素少，主要的影响因素少，主要由侵入性操作导致？由侵入性操作导致？752
34、024/7/26是污物通道重要还是病室通风重要？l我们医院现在正在造新病房大楼，ICU、新生儿病房、产房、血透室都在其中，如果隔出一条污物通道的话，病室就不通风或者通风效果不好，我个人认为通风比通道更重要，污物可以密闭式由病人通道出来，两者相比通风不良或不通风更容易造成医院感染。请各位老师谈谈自己的看法，帮我支招。谢谢!l通风比污物通道更重要!污物可以密闭转移。而通风是必须的762024/7/26比较加护病房内单间和开放病房比较加护病房内单间和开放病房医院感染情况的研究医院感染情况的研究772024/7/26l两区感染率两区感染率P P值值=0.056=0.056，结果需进一步研究，结果需进一步研究l提出感控教育、手卫生、严遵感控原则等预防院内感染最好的方提出感控教育、手卫生、严遵感控原则等预防院内感染最好的方法法782024/7/26
