急危重症护理管理1

《急危重症护理管理1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急危重症护理管理1（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 急危重症护理管理急危重症护理管理 松滋市中医院护理部 许会琴急危重症护理管理1概 述n急危重症患者是指那些发病急、病情重因而需要紧急抢救的患者。急危重症患者病势危急，护士的任务就是以最佳的技术和最快的速度抢救患者，随着医学领域的不断发展，护理科学也在飞速进步，为增强抢救的有效性，提高抢救的存活率，更大限度地救护急危重症患者，为患者提供最佳的生存条件，急危重症护理基本技能成为每一位护理人员所必须掌握的技术。急危重症护理管理1常见临床表现及应急处理程序 休 克概述 休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的

2、病理过程。其主要临床表现是血压下降、面色苍白、皮肤冰冷、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少和神志淡漠等。急危重症护理管理1 休克的临床表现n休克前期：病人表现为精神紧张、烦躁不安；面色苍白、四肢湿冷；脉搏增快，呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小；尿量正常或减少。n休克期：病人病情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷；脉搏细速（120/min），呼吸表浅，血压进行性下降；尿量减少；浅静脉缩陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。n休克晚期：病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱，血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，

3、可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。急危重症护理管理1休克的应急处置程序n在通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路 ，补充血容量。n遵医嘱给予止血药。n准备好各种抢救物品。n抢救休克期间应每隔15-30min测量生命体征一次，病情稳定后改为1-2h一次，同时应用心电监护。n密切观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色，密切观察病情动态变化。n注意保暖。n及时留取各种标本送检。n安慰患者及家属，给患者提供心理服务。n抢救结束结束6h内内据实准确记录抢救过程。急危重症护理管理1急性左侧心力衰竭n概述 因患者原有心肺功能不良或输液速度过快，短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重所致，形成急性肺

4、水肿。急危重症护理管理1急性左侧心力衰竭应急处理程序n立即减慢输液速度，通知医生共同进行紧急处理。n病情允许可让患者端坐，两腿下垂，以减少下肢静脉血液的回流，减轻心脏负担。n给予高流量氧气吸入。n遵医嘱给予镇静药，扩血管药、平喘、强心和利尿药。n必要时进行四肢轮扎。急危重症护理管理1 咯 血n概述 声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血。 咯血与呕血的临床鉴别咯血与呕血的临床鉴别 鉴鉴 别别 咯咯 血血 呕呕 血血出血途径出血途径 经气管咯出经气管咯出 经食管呕出经食管呕出颜色和性质颜色和性质 色鲜红泡沫状色鲜红泡沫状 暗红和咖啡色、无泡沫暗红和咖啡色、无泡沫伴随物伴

5、随物 混杂食物或胃液混杂食物或胃液 常混有痰液常混有痰液pH 碱性碱性 酸性酸性急危重症护理管理1咯血应急处理程序n使患者头低足高位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，把舌脱使患者头低足高位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，把舌脱出，及时用手或吸引器去除口腔咽喉血块，并请旁边人员帮助出，及时用手或吸引器去除口腔咽喉血块，并请旁边人员帮助呼叫其他医务人员。呼叫其他医务人员。n给患者持续低、中流量吸氧。给患者持续低、中流量吸氧。n迅速建立静脉通路，使用强有效的止血药物，同时准备呼吸兴迅速建立静脉通路，使用强有效的止血药物，同时准备呼吸兴奋药。奋药。n及时补充血容量，纠正休克，并做好输血准备，准备气管插管

6、及时补充血容量，纠正休克，并做好输血准备，准备气管插管等器械。等器械。n绝对卧床休息，取患侧卧位，不能随意翻动。绝对卧床休息，取患侧卧位，不能随意翻动。n患者病情好转，生命体征逐渐平稳之后的护理：患者病情好转，生命体征逐渐平稳之后的护理：n急危重症护理管理1 急性上消化道出血n概述 急性上消化道出血是指Treitz韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑粪，常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致死亡。急危重症护理管理1急性上消化道出血应急处置程序n发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防治呕

7、出的发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防治呕出的血液吸入呼吸道。血液吸入呼吸道。n立即通知医生，准备好急救车等抢救设备，积极配合抢救。立即通知医生，准备好急救车等抢救设备，积极配合抢救。n迅速建立有效的静脉通路。迅速建立有效的静脉通路。n及时清除血迹、污物。清除呼吸道内分泌物。及时清除血迹、污物。清除呼吸道内分泌物。n给予氧气吸入。给予氧气吸入。n做好心理护理。做好心理护理。n严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时行心电监护。严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时行心电监护。n准确记录出入量。准确记录出入量。n熟练掌握三腔管的操作和插管前后的护理。熟练掌握

8、三腔管的操作和插管前后的护理。n进行冰盐水洗胃：进行冰盐水洗胃：n采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素。采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素。n认真做好护理记录，加强巡视和交接班。认真做好护理记录，加强巡视和交接班。急危重症护理管理1 意识障碍n概述 意识障碍是急危重症病人常见的症状，意识障碍可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷病人往往病情危重，应迅速明确诊断，并对症急救。急危重症护理管理1意识障碍应急处理程序n维持呼吸道通畅。n维持循环功能，抗休克。n补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖。n维持水、电解质和酸碱平衡。n对症处理。防治感染，控制高热和抽搐，注意补充营

9、养。n做好护理记录。急危重症护理管理1 误 吸n概述 体弱、年老或意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸，引起呛咳及吸入性肺炎。急危重症护理管理1误吸应急处理程序n发现患者误吸，立即使患者采取俯卧位，头低足高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。n取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，及时清理口腔内痰液、呕吐物等。n监测生命体征和血氧饱和度。n做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。n通知家属，向家属交待病情。n做好护理记录。急危重症护理管理1 呼吸困难n概述 呼吸困难是一个常见的症状及体征，是指病人主观上感到空气不足，客观上表现为

10、呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸机参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。急危重症护理管理1呼吸困难应急处理程序n根据患者喘憋程度及血气改变给予吸氧、半卧位。n建立静脉通道，遵医嘱应用解痉、平喘药。监测血气变化。n监测生命体征及血氧饱和度。n观察神志、精神变化，皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。n补液，维持水电解质和酸碱平衡。n做好护理记录。急危重症护理管理1 空气栓塞n概述 空气栓塞是一种起源于肺的气体栓子阻塞肺血管引起的疾病，是指空气进入血液循环至肺，阻塞肺动脉主要通路，引起严重休克。急危重症护理管理1空气栓塞应急处理程序n发生空气栓塞立即夹住静脉通路，通知医生并配合抢救

11、。n患者取左侧卧位和头低足高位。n密切观察患者病情变化，评估患者症状。n给予患者吸纯氧，有条件进行高压氧治疗。n有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。n做好护理记录。急危重症护理管理1过敏反应n概述 药品中含有致敏物质，患者呈过敏体质，或产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。急危重症护理管理1过敏反应应急处理程序n病人表现为局限性皮肤瘙痒、荨麻疹或红斑时，口服抗组胺药物，继续观察有无异常。n过敏反应严重者，立即停止输入致敏药品或血液，保持静脉通畅，严密观察生命体征。n保持呼吸道通畅，立即给予高流量吸氧。n遵医嘱给予抗过敏药物。n做好护理记录。急危重症护理管理1急腹症n概述 急腹症是一

12、类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点是发病急、进展快、病情重。急危重症护理管理1急腹症应急处理程序n体位：无休克的急腹症病人可选择半卧位或斜坡卧位，已发生休克者，应采取休克体位。注意经常更换体位。n控制饮食与胃肠减压。n纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，保持输液通道通畅，准确记录出入量。n对诊断明确、治疗方案已确定、剧烈疼痛的急腹症病人，用哌替啶类止痛药可以控制疼痛、安定情绪。对诊断未明、仍处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛药，以免掩盖病情。n禁止腹部热敷方法止痛。n必要时手术剖腹探查。急危重症护理管理1发 热n概述 由于致热原的作用使体温调节中枢的调定点上移而引起的调

13、节性体温升高称为发热。急危重症护理管理1发热应急处理程序n观察患者体温变化及有无谵语、肢体抽搐、喘促、不能平卧等伴随症状，烦躁不安者给予保护性措施。n持续高热不退或出汗多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位。n观察患者有无体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况，防低血容量休克。n遵医嘱补液及应用抗生素，维持机体水电解质和酸碱平衡。n给予物理及药物降温，饮食清淡、细软易消化。n做好护理记录。急危重症护理管理1常用急救药品盐酸肾上腺素规格 每支1mg/1ml用法用量n抢救心搏骤停：n抢救过敏性休克：n治疗支气管哮喘：n与局麻药合用：n治疗鼻粘膜和齿龈出血：注意事项急危重

14、症护理管理1盐酸多巴胺 规格 每支20mg/2ml 作用n小剂量使用：n中等剂量使用：n大剂量使用：n使用多巴胺要严格按照医嘱准确配制，合理调节浓度、剂量。n适用于各种类型的休克 注意事项急危重症护理管理1重酒石酸间羟胺规格 每支10mg/1ml作用 升压作用。在临床上主要用于各种休克的早期或低血压状态。 注意事项重酒石酸去甲肾上腺素规格 每支2mg/1ml作用 使心肌收缩力加强，心排血量增高。使血管收缩，血压升高。 口服或胃管内注入治疗上消化道出血。 注意事项急危重症护理管理1异丙肾上腺素 规格 每支1mg/2ml 作用 1、使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速。 2、扩张外周血管，减轻心脏

15、负荷，以纠正低排血量和血管严重收缩的休克状态。 3、使支气管平滑肌松弛，治疗支气管哮喘。 注意事项急危重症护理管理1尼可刹米 规格 每支0.375mg/1.5ml 作用 呼吸兴奋药。能选择性兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深、加快。主要用于各种原因所致的中枢性呼吸及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药中毒等。 注意事项 不良反应少见。大剂量可致血压升高、心律失常、出汗、呕吐、震颤及肌肉强直等，反复给药时易引起惊厥。盐酸洛贝林 规格 每支3mg/1ml 作用 呼吸兴奋药。用于新生儿窒息、CO引起的窒息、吸入麻醉药及其它中枢抑制药中毒，以及肺炎、白喉等传染病引起的呼吸衰竭。 注意事项 不良反应有恶心、呕吐、

16、头痛、心悸等，剂量过大可产生呼吸麻痹和惊厥等中毒现象，必须严格掌握剂量。急危重症护理管理1硫酸阿托品 规格 每支0.5mg/1ml或1mg/1ml 作用 1、消除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，临床可用于治疗迷走神经过度兴奋所致的窦房结传导阻滞等缓慢性心律失常。 2、利用有效松弛内脏平滑肌的作用，治疗内脏绞痛。 3、抗休克，对各种感染性休克，可使用阿托品治疗，能解除平滑肌痉挛，改善微循环。 4、有机磷酸酯类中毒时，阿托品是首选药，用量根据病情的程度而定。 注意事项 1、常见不良反应口干、皮肤潮红、烦躁，严重时可引起惊厥、瞳孔扩大。对体温过高或有心动过速的患者禁止使用。 2、青光眼及前列腺

17、肥大者禁用。 3、不宜与碱性药物配伍使用。急危重症护理管理1硝酸甘油 规格 每支5mg/1ml,每片0.5mg. 作用 1、是防治冠心病心绞痛的常见药物。 2、降低血压，治疗充血性心力衰竭。 3、对急性心肌梗死的治疗也有一定作用。 注意事项 1、常见的不良反应主要由于扩张血管所致，可出现眩晕、虚脱、心悸和体位性低血压表现，因此患者在突然改变体位时，应加以注意。有时还可以出现头痛，为剧痛和呈跳动性、持续性头痛，一般在用药后立即发生，可立即报告医生，酌情处理。 2、对心绞痛发作频繁的患者，在大便前含服，可预防发作。 3、硝酸甘油不可吞服。静脉使用需严格控制给药速度。 4、心肌梗死伴低血压、缩窄性心

18、包炎、脑出血、颅内压增高、严重贫血、青光眼等患者禁用。急危重症护理管理1 去乙酰毛花苷 规格 每支0.4mg/2ml 作用 常用的一种速效洋地黄类药物，能够增强心肌收缩力，增加心排血量，临床用于急性心力衰竭、快速房颤伴心力衰竭者或危重的充血性心力衰竭者。 注意事项 1、过量时可引起恶心、食欲缺乏、头痛、黄视等反应，中毒时可出现心动过缓、房室传导阻滞等。因此在用药过程中必须严密观察血压、心率、心律、心电图及电解质的变化。 2、禁与钙剂、肾上腺素、麻黄素等药物合用。急危重症护理管理1氨茶碱 规格 每支0.25g/2ml 作用 1、对呼吸道平滑肌有直接松弛作用，益于改善呼吸功能，可用于治疗急慢性哮喘

19、及其它阻塞性肺疾患。一般用0.250.5g，加入到5%葡萄糖溶液250500ml中静脉滴注。 2、有扩张冠状动脉、胆管和强心利尿作用，主要用于治疗心功能不全和心源性哮喘、胆绞痛。 注意事项 1、静脉注射过快或浓度过高可引起头晕、心悸，严重时可出现心律失常、血压剧降，抽搐等，甚至引起死亡。 2、静脉注射氨茶碱时，必须稀释后缓慢注射，最好使用输液泵或注射泵，以防止血药浓度瞬间升高。 3、片剂不可暴露在空气中，以免变黄失效。急危重症护理管理1纳洛酮 规格 每支0.4g/1ml 作用 为目前临床应用最广的阿片受体拮抗药。主要用于以下几个方面 1、解救吗啡类镇痛药或其它中枢抑制药所引起的急性中毒，拮抗呼

20、吸抑制，促使患者苏醒。一般为每次1.22mg，静脉注射。 2、解救急性乙醇中毒。重度乙醇中毒时首次0.81.2mg，重复给药时可减至0.40.8mg。 3、纠正休克。成人一般为每次0.40.8mg，肌肉或静脉注射，根据病情的需要可重复给药。 注意事项 不良反应少见，偶可出现嗜睡、恶心、呕吐、心动过速、高血压和烦躁不安等，心功能不全和高血压患者慎用。急危重症护理管理1盐酸多巴胺 规格 每支20mg/2ml 作用 明显增强心肌收缩力和心排血量，主要用于心肌梗死后或心脏手术时心排血量低的休克患者；可改善心排血量低和心率缓慢的心力衰竭患者左心室功能。常用剂量：一般用2040mg加入5%葡萄糖溶液250

21、ml中静脉滴注，以每分钟2.510ug/kg的剂量滴入。 注意事项 1、可有心悸、恶心、头痛、气短等不良反应，减量后即可消失。 2、快速心房颤动的患者禁用。 3、用药期间应监测心电图、血压、心排血量等变化。急危重症护理管理1常见临床症状观察呼吸困难的护理评估和观察要点评估和观察要点1、评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。2、评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。3、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。操作要点操作要点1、提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的

22、环境。2、每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。3、保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。4、根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。5、根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。6、遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和良反应。7、呼吸功能锻炼。8、指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进增加活动量和改变运动方式。急危重症护理管理1指导要点指导要点 1、告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。 2、指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。 3、指导患者合理安排休息和活动

23、，调整日常生活方式。 4、指导患者配合氧疗或机械通气的方法。注意事项注意事项 1、评估呼吸困难的诱因。 2、安慰患者，增强患者安全感。 3、不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。 4、心源性呼吸困难应严格控制输液速度，2030滴/分。 急危重症护理管理1咳嗽、咳痰的护理评估和观察要点评估和观察要点1、评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律与体位的关系、伴随症状、睡眠等。2、评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。4、了解痰液直接涂片和染色镜检、痰培养和药物敏感试

24、验等检查结果。操作要点操作要点1、提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。2、保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3、对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。4、促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。5、记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。6、按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和不良反应。急危重症护理管理1指导要点指导要点 1、指导患者识别并避免诱因。 2、告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。 3、指导患者掌握正确的咳嗽方法。 4、教会患者有效的咳痰方法。 5、指导患者正确配合雾化吸入或蒸气

25、吸入。注意事项注意事项 1、患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。 2、患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。 3、保持口腔清洁，必要时行口腔护理。 4、有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。 5、对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。急危重症护理管理1咯血的护理评估和观察要点评估和观察要点 1、评估患者咯血的颜色、性质及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。 2、评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。 3、了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。操作要点操作要点 1、大咯血患者绝对卧床休息，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。 2、及时清理患者口鼻腔血液，

26、安慰患者。 3、吸氧。 4、建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及不良反应。 5、观察、记录咯血量和性状。 6、床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。 7、保持大便通畅，避免用力排便。急危重症护理管理1指导要点指导要点 1、告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。 2、指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。 3、告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。注意事项注意事项 1、注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。 2、咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。 3、及时清除口腔及气道血液，避免窒息。 4、做好口腔护理。 5

27、、咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。急危重症护理管理1恶心、呕吐的护理评估和观察要点评估和观察要点 1、评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随症状等。 2、评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。 3、了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。 4、呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。操作要点操作要点 1、出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。 2、清理呕吐物，更换清洁床单。 3、必要时监测生命体征。 4、测量和记录每日的出入量、

28、尿比重、体重及电解质平衡情况等。 5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。急危重症护理管理1指导要点指导要点 1、告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。 2、告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。 3、呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。注意事项注意事项 1、呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。 2、呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。 3、口服补液时，应少量多次饮用。 4、注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。 5、剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少食多餐，并鼓励

29、多饮水。急危重症护理管理1呕血、便血的护理评估和观察要点评估和观察要点 1、评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。 2、评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。 3、了解患者血常规、凝血功能、大便隐血、腹部超声、内镜检查等结果。操作要点操作要点 1、卧床，呕血患者床头抬高10-15或头偏向一侧。 2、及时清理呕吐物，做好口腔护理。 3、建立有效静脉输液通道，遵医嘱进行输血、输液及其它止血治疗等抢救措施。 4、监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。 5、根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。 6、判断有无再次出血的

30、症状与体征。急危重症护理管理1指导要点指导要点 1、教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。 2、指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。 3、告知患者缓解症状的方法，避免误吸。 注意事项注意事项 1、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。 2、注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。 3、辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。 4、必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。急危重症护理管理1腹胀的护理评估和观察要点评估和观察要点 1、评估患者腹胀的程度、持续时间、伴随症状、腹胀的原因、排便、排气情况、治疗情况、心理反应、既往史及个人史。 2、了解患者

31、相关检查结果。操作要点操作要点 1、根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。 2、遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和不良反应。 3、合理饮食，适当活动。 4、做好相关检查的准备工作。急危重症护理管理1指导要点指导要点 1、指导患者减轻腹胀的方法。 2、告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。 注意事项注意事项 患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。急危重症护理管理1心悸的护理评估和观察要点评估和观察要点 1、评估心悸的发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。 2、评估患者的生命体征，意识状态等。 3、了解患者血红蛋白、血糖、心电图

32、、甲状腺功能、电解质水平等检查结果。操作要点操作要点 1、保持环境安静。 2、卧床休息，取舒适体位，伴呼吸困难时可吸氧。 3、测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。 4、指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。 5、遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。急危重症护理管理1指导要点指导要点 1、指导患者自测脉搏的方法及注意事项。 2、指导患者识别并避免产生心悸的诱因。注意事项注意事项 1、帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。 2、房颤患者需同时测量心率和脉率。急危重症护理管理1抽搐的护理评估和观察要点评估和观察要点 1、评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因

33、、过程、部位、性质及既往史等。 2、评估患者生命体征、意识状态，有无蛇咬伤、尿失禁等。 3、了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。操作要点操作要点 1、立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿应取出，解开衣扣、裤带。 2、取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。 3、加床档，必要时约束保护，吸氧。 4、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。 5、抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。 6、避免强光、声音刺激，保持安静。急危重症护理管理1指导要点指导要点 1、告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。 2、

34、告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。 3、告知患者避免危险的活动或职业。 4、告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。 5、告知患者和家属切勿自行停药或减药。注意事项注意事项 1、开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。 2、提高患者服药的依从性。急危重症护理管理1疼痛的护理评估和观察要点评估和观察要点 1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱因、伴随症状，既往史及患者的心理反应，应用疼痛评估表评估疼痛的严重程度。 2、评估生命体征的变化。 3、了解相关的检查化验结果。操作要点操作要点 1、根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。 2、给予患者安静、舒适环境。

35、 3、遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和不良反应。 4、合理饮食，避免便秘。急危重症护理管理1指导要点指导要点 告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。注意事项注意事项 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和不良反应。急危重症护理管理1水肿的护理评估和观察要点评估和观察要点 1、评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。 2、观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸腔积液征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。 3、了解相关检查结果。操作要点操作要点 1、轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。 2、监测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。 3、限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。 4、遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及不良反应。 5、观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。急危重症护理管理1指导要点指导要点 1、告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。 2、指导患者合理限盐限水。注意事项注意事项 1、晨起餐前、排尿后测量体重。 2、保持病床柔软、干燥、无皱褶。 3、操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。 4、严重水肿患者穿刺后延长按压时间。急危重症护理管理1急危重症护理管理1